Versión 2.

2021

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR

1. FORMULARIO Y CLASE DE VINCULACIÓN
Fecha Diligenciamiento 04/14/2023 Ciudad Colombia Sucursal KFC Tipo Solicitud
EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro

2. INFORMACIÓN BÁSICA
PRIMER APELLIDO Osorio SEGUNDO APELLIDO Valdés NOMBRES Rodolfo TIPO DOCUMENTO PASAPORTE

NÚMERO AQ3454V FECHA DE EXPEDICIÓN 07/06/2026 LUGAR DE EXPEDICIÓN Colombia FECHA DE NACIMIENTO 06/10/1998

NACIONALIDAD 1 Colombiana NACIONALIDAD 2 E-MAIL

LUGAR DE NACIMIENTO Colombia TELÉFONO 4454536 CELULAR 4454536 DIRECCIÓN (Residencia) Las olas, 453 calle 6

CIUDAD Bogotá DEPARTAMENTO BOGOTA ACTIVIDAD PRINCIPAL CIIU (cod)

SECTOR Y TIPO DE ACTIVIDAD Industrial ¿Cual? Si el Tipo de Actividad es "Otro" OCUPACION Trabajo CARGO Cocinero

EMPRESA KFC DIRECCIÓN (Oficina) la 64 calle 4 y vuelta CIUDAD Colombia DEPARTAMENTO BOGOTA

TELÉFONO (Oficina) 3734567 ¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes) Comida

ACTIVOS (Pesos) 400.00 INGRESOS MENSUALES (Pesos) 400.00

PASIVO (Pesos) 200.00 OTROS INGRESOS (Pesos) 500.00

PATRIMONIO (Activos - Pasivos, Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos) 300.00

CONCEPTO OTROS INGRESOS

¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)?. (Ver definición en ¿Existe algún vínculo familiar, civil y/o asociación entre usted y una PEP?
el pie de página) SI NO (Ver definición de vinculado en el pie de página) SI NO

Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PEP y vinculados

¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? SI NO ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otros país o grupo de paises? SI NO

¿Realiza operaciones internacionales? SI NO Indique:

Si su respuesta fue afirmativa, indique

¿Es responsable del RUT? SI NO
su código de responsabilidad.

Si su respuesta fue afirmativa, indique su correo electrónico registrado en la DIAN

DOCUMENTOS REQUERIDOS:
- Fotocopia del documento de identidad.
·- Certificado de existencia y representación legal expedido por la autoridad competente no mayor a 30 días,
·- Estados Financieros y/o Declaración de Renta

Adicionalmente la aseguradora podrá requerir otros documentos de acuerdo con sus políticas en el marco del conocimiento intensificado del Cliente.

2.2 DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS / RIQUEZA

Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a mantenerla actualizada conforme sea requerida por la entidad.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas, ni armas de destrucción masiva.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio):

Origen de Fondos: Mi trabajo y mi tienda

3. INFORMACIÓN DE LOS ASEGURADOS Y/O BENEFICIARIOS DISTINTOS AL TOMADOR

(De acuerdo a la clase de vinculación, si marcó Tomador, Intermediario u Otro, sírvase diligenciar la siguiente información)
¿Es Persona Expuesta Políticamente (PEP) o vinculado ¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en
Nombres y Apellidos / Razó Social Tipo de ID Número de ID
con una de ellas? otros país o grupo de paises?

Si respondió que el asegurado y/o beneficiario distinto del tomador tiene obligaciones tributarias en otros países, indique en qué país

1. Persona Expuesta Políticamente (PEP): Se consideran PEP los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y
territorial, cuando en los cargos que ocupen, tengan en las funciones del área a la que pertenecen o en las de la ficha del empleo que ocupan, bajo su responsabilidad directa o por delegación,
la expedición de normas o regulaciones, la dirección general, la formulación de políticas institucionales y adopción de planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o
valores del Estado y la administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias. funciones pueden ser a través de ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de proyectos
de inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles. Se considera PEP desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.
2. PEP de organizaciones internacionales: Son aquellas personas que ejercen funciones directivas en una organización internacional. Se entienden por PEP de organizaciones internacionales
directores, subdirectores, miembros de juntas directivas o cualquier persona que ejerza una función equivalente. Tendrán esta calidad desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar
su cargo.

3. PEP extranjeros: Son aquellas personas que desempeñan funciones públicas destacadas en otro país. Se entienden por PEP extranjeros: (i) jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros,
subsecretarios o secretarios de Estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no
admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales; (v) embajadores, encargados de negocios y altos
funcionarios de las fuerzas armadas, y (vi) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal. Tendrán esta calidad desde su
nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.

Definición de vinculado:
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos).
2. Primero de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados).
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociado cercano se refiere a que es socio, accionista, administrador o miembro de Junta Directiva de una persona jurídica, o es beneficiario de un
patrimonio autónomo o fiducia. usted no es una PEP, asociado cercano es cuando usted sea socio o accionista con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación
directa entre Personas Naturales.

4. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de
Colombia y los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha
disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por
lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.
3.Que los principios sobre protección de datos serán aplicables a los datos personales de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 2 de la ley 1581 de 2012.
4. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo asegurable y reasegurable se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008 según el caso.
5. Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente:
AUTORIZACIÓN
Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es) del siguiente listado y con las que efectivamente se suscriban contratos de seguros:

Compañía - Dirección - Teléfono Compañía - Dirección - Teléfono Compañía - Dirección - Teléfono

SBS Seguros Colombia S.A. Allianz Aseguradora Solidaria

Avenida Cra 9 No. 101 - 67, Piso 7 Carrera 13 A No. 29-24 Calle 100 No. 9A-45
Teléfono: (1)3138700 Teléfono: (1)5600600 Teléfono: (1)6464330
BBVA Seguros Cardif JMalucelli Travelers Seguros S.A
Carrera 15 No. 95 65 Piso 6 Carrera 7a No. 75 - 66 Calle 98 No. 21-50
Teléfono: (1)2191100 Teléfono: (1)7444040 Teléfono: (1)7039052
CHUBB Confianza S.A. Bolívar
Carrera 7 No. 71 - 21 Torre B, Piso 7, Edificio BVC Calle 82 No. 11-37 Av. Dorado No. 68B-31
Teléfono: (1)3266210 Teléfono: (1)6444690 Teléfono: (1)3410077
Aurora Colmena Seguros Seguros Mundial
Carrera 7 No. 74-21 P 1 Y 3 Av. Calle 72 No. 10-71 P4 Calle 33 No. 6B-24
Teléfono: (1)7425119 Teléfono: (1)3241111 Teléfono: (1)2855600
HDI Seguros S.A. Global Seguros La Equidad Seguros
Carrera 7 No. 72-13 Carrera 9 No. 74-62 Carrera 9A No. 99-07
Teléfono: (1)3468888 Teléfono: (1)7440084 Teléfono: (1)5922929
La Previsora Liberty Mapfre
Calle 57No. 9-07 Calle 72 No. 10-07 Carrera 14 No. 96-34
Teléfono: (1)3485757 Teléfono: (1)3103300 Teléfono: (1)6503300
Metlife Pan American Life Positiva
Carrera 7 No. 99-53 Calle 116 No # 23 - 06 / 28 Piso 7 Av. Carrera 45 No.94-72
Teléfono: (1)6388240 Teléfono: (1)3267400 Teléfono: (1)6502200
BMI Segurexpo Seguros Alfa
Carrera 11 No. 84-09 Costado Sur Piso 9 Calle 72 No. 6-44 Av Calle 24A No. 59-42
Teléfono: (1)5187700 Teléfono: (1)3266969 Teléfono: (1)3446770
Suramericana S.A Seguros del Estado Skandia
Carrera 64b No 49A - 30 Medellín Colombia Carrera 11 No. 90-20 Av. 19 No. 109A- 30
(4)2002100 Teléfono: (1)6019330 Teléfono: (1)6584300
AXA Colpatria Nacional de Seguros Coface
Carrera 7 No. 24-89 Calle 94 No. 11-30 P 4 Calle 91 No. 11-29, Edif 91.11, Piso 5
Teléfono: (1)3364677 Teléfono: (1)7463219 Teléfono: (1) 6231631
Berkley Zurich Solunion
Carrera 7 No. 71-21 TB Oficina 1002 Calle 116 No. 7-15 Oficina 1401 Calle 7 sur No. 42-70 Oficina 815, Medellín
Teléfono: (1)3572727 Teléfono: (1) 5188482 Teléfono: (4) 4440145

OTRA: OTRA: OTRA:

y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la(s) sociedad(es) matriz de la(s) sociedad(es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros.

Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ___________________________________________________________________________________________,
Dirección____________________________________________________________,Teléfono ________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o
indirectamente, por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s)

Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que trata la consideración 4 de la Cláusula de Autorización del presente documento, la cual
leí y comprendí cabalmente.
SI NO
Declaro expresamente:

1. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministro mis datos personales para todos los fines
precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora.

2. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:

I. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Mis datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes finalidades: i) El
trámite de mi solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la
determinación de primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de siniestros. vi)
Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboración de
estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información relativa a la educación financiera,
encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre satisfacción en los
servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales
suscritos por Colombia, xii) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo. xiii) Consulta, almacenamiento, actualización, conservación, compilación, modificación,
eliminación, administración, transferencia, ofrecimiento, grabación, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes
al comportamiento crediticio,y comercial.

II. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.
III. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que
tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento
de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compañías de
asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. iv) Las personas
con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF,
personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad
Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
IV. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las
finalidades del tratamiento.
V. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En
consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los datos
biométricos. En todo caso, para efectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración lo correspondiente en la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera
de Colombia.
VI. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado a
responderlas.
VII. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el
derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.
VIII. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS,
cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o
divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán:
a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: [email protected] Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: [email protected] Tel. 2320105 de la ciudad de
Bogotá D.C.

Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en el numeral v del numeral 3 denominado “usuarios de la
información”, especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como
la elaboración de estudios estadísticos actuariales
SI NO
Para efectos de la verificación específica de las políticas internas sobre el tratamiento de datos personales, como titular de la información acudiré a las páginas web de los responsables y
encargados que estoy autorizando en el presente escrito.

3. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los
mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en este documento.

5. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

_______________________________________________________________________________________________________
FIRMA CLIENTE O APODERADO
Huella Dactilar

6. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN y/o ENTREVISTA (en caso de aplicar)

Fecha de Verificación: Día ____ Mes ____ Año ________

Lugar de Verificación: __________________________________________________________________

Hora de Confirmación: _________________

Nombre y Cargo de Quien Verifica _________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Intermediario _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Asesor ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Este formulario contiene las disposiciones establecidas en la Circular Básica Juridíca de la Superintendencia Financiera de Colombia
 ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE
En cumplimento de la regulación vigente, si es considerado una Persona Expuesta Políticamente (PEP) o está vinculado a una PEP, sírvase diligenciar los siguientes campos:
¿Tiene o maneja
cuentas financieras en
Vinculo/ Nombres y Apellidos de Tipo de No de Fecha Fecha
Tipo de PEP Nacionalidad Entidad Cargo otros países distintos a
Relación* la PEP Identificación Identificación Vinculación Desv
Colombia? En caso
afirmativo, ¿Dónde?

* Vinculo/Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos).
2. Primero de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados).
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociado cercano se refiere a que es socio, accionista, administrador o miembro de Junta Directiva de una persona jurídica, o es beneficiario de un patrimonio
autónomo o fiducia. usted no es una PEP, asociado cercano es cuando usted sea socio o accionista con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación directa entre Personas
Naturales.

IDENTIFICACIÓN DE VINCULADOS A PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

Si es usted una PEP, identifique a las Personas Naturales y Personas Jurídicas vinculadas a usted. Si usted es vinculado a una PEP no diligencie esta sección:

Vinculo/Relación* Nombres y apellidos o Razón Social Tipo de Identificación No de Identificación Nacionalidad