UNIDAD 1

DRA DEVORA FERRANDI “SALUD: OPCIONES Y PARADIGMAS.”

LA SALUD COMO AUSENCIA DE ENFERMEDAD

Desde el siglo XIX en adelante fue consolidándose como hegemónico un modo de concebir la salud
como ausencia de enfermedad. La enfermedad es el efecto de la invasión de un enemigo externo.
El trabajo en salud consiste fundamentalmente en eliminarlo.

La EPIDEMIOLOGÍA tiene la función de identificar al enemigo, para lo que buscará aislar una
variable que vincula a través de una relación causa efecto con la enfermedad. Dicha variable es el
agente enemigo a eliminar.
El enemigo puede ser un microbio, un gen, un virus, una sustancia: el paco, por ejemplo. La
epidemiología argumentara su condición de tal relacionando su frecuencia con la de una
enfermedad, aislando la visión del resto de los fenómenos de la realidad. Y esto se da al punto tal
que si tal agente no se identifica, la tal enfermedad no existe.

La política en salud se diseña en función de negar el carácter político de la producción de la

enfermedad y este reduccionismo biologicista es la base de las políticas focalizadas.

Si el objeto del trabajo es la eliminación del enemigo, lo que se necesita es un ejército.

Y será su estado mayor quien planifique y defina la acción. Planificación normativa para un
problema estructurado, reducido. Para proveer la obediencia debida a la normativa, el ejército
necesita de soldados, y convertir a los trabajadores de salud en tales se constituye en el objeto de
las estrategias de gestión. Se trata de capturar su autonomía en un proceso que los objetiviza al
obligarlos a operar sobre otros humanos como si fueran objetos.

En el nombre de la “necesaria objetividad” se aprende a reducir, a descontextualizar, a

desimplicarse de los sujetos e implicarse con la norma, emanada de un sujeto tácito y omnímodo.
La desequilibrada carga inicial que las ciencias básicas o la anatomía cadavérica tienen al inicio de
la formación de profesionales de la salud da cuenta de este objetivo de la gestión, del mismo
modo que los innumerables rituales de sometimiento al sinsentido que constituyen el currículo no
tan oculto de los programas de residencias médicas. Dispositivos que enseñan a obedecer y a
exigir obediencia, a separar el pensamiento de la acción, el saber del hacer.

Así se “entrena” para la clínica, entendiendo por tal la sucesión de intervenciones sobre un objeto
asumido como suma de partes, sobre las que se actúa para eliminar al enemigo.
Si en la tarea sufre o se pierde el hospedero, el prisionero del enemigo, su rehén: el enfermo, se
trata de un daño colateral legítimo, necesario de asumir: es una guerra, durar es inadmisible para
el soldado: Sobre todas las cosas debe actuar y eliminar.

Tal vez así se expliquen fenómenos como el encarnizamiento terapéutico del intensivismo o la
oncología y la increíblemente baja utilización de tecnologias analgesicas, no curativas que
caracterizan la práctica.
LA SALUD COMO COMPLETO BIENESTAR

La OMS se refiere a la salud como el estado de completo bienestar físico, psíquico y social.
Mafalda de Quino se habría referido a las Naciones Unidas como “esos simpáticos inoperantes” y
es así como suena la definición de la salud de la OMS: SIMPÁTICA E INCAPAZ DE CONVOCAR A LA
ACCIÓN. La salud como un estado que no existe, un ideal inalcanzable.
“La salud es el estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de
enfermedad” con lo que no niega la primer definición y sigue incólume, aunque maquillado el
primer paradigma.

¿Cómo se construye el problema epidemiológico cuando la salud es un concepto referido a algo

que no existe? Deberá construirse un artefacto que refiera a algo que no exista. Y a esos fines
calza perfectamente el concepto de “FACTOR DE RIESGO”.

El riesgo es por definición la diferencia entre la distribución que un determinado fenómeno tiene
en la realidad y la distribución que le hubiera dado el azar. Una distribución que no existe: La
aleatoria, es la referencia con la que se contrasta la realidad.
Cualquier otro fenómeno del que se pruebe según significación estadística una variación similar
es su frecuencia puede asumirse como FACTOR DE RIESGO. La relación entre ambos fenómenos
es probabilística, de ningún modo causal, pero termina aplicándose de modo causaloide según lo
señala Almeida Filho.

El mejor modo de no correr riesgos es estar muerto. Así también es sencillo culpabilizar a las
víctimas: Quienes enferman, algo habrán hecho. Eligieron un estilo de vida incorrecto.

Nuevamente se soslaya lo político como si la capacidad de elegir tuviera una distribución

homogénea entre lo individual que conforman una sociedad y no estuviera determinada por su
inserción en el aparato productivo, las representaciones sociales y las estrategias del grupo social
al que pertenecen.

Este paradigma permite simplificar las explicaciones considerando a los sujetos en el tejido social
como algo que no existen: INDIVIDUOS AISLADOS Y HOMOGÉNEAMENTE LIBRES.
Gestionar el proceso de trabajo en salud con el objeto de alcanzar la nada a través de artefactos
ideales, imponiendo normativas de conducta materialmente inaplicables de artefactos ideales,
imponiendo normativas de conducta materialmente inaplicables para la mayoría de los que sufren
requiere de un tipo especial de agentes cuya formación es el objeto de la gestión en este
paradigma: LOS TECNÓCRATAS.
Sujetos capaces de escribir acerca de lo que debería suceder, recomendar lo que habría que hacer,
alimentar con extensos planes y manuales los cajones y estantes de casa oficina ministerial y
adjudicar a la realidad (según diría Mario Rovere) la responsabilidad del fracaso de tanta enjundia.
LA SALUD COMO CAPACIDAD DE LUCHA

En un barrio de la Matanza, hace más de 20 años surgió de la producción colectiva de un equipo

de Salud y la comunidad la definición de salud entendida como: “La salud es la capacidad de lucha
individual y social contra las condiciones que limitan la vida”

La salud como capacidad de lucha por cambiar el estado de las cosas. Una tarea que requiere de
sujetos. Aun el problema epidemiológico no existe si hay un actor que lo produce al identificarlo
en la distancia entre lo que vive y lo que desea. No hay un modo de construir un problema sin el
deseo, el interés transformador de un actor sobre su propia realidad. La categoría de poder,
implícitamente unidireccional en los modelos descritos, asume un rol central en la explicación del
problema de salud.

Pedro Luis Castellanos, en su texto “Análisis de la situación de salud” desarrolla la construcción

estratégica del análisis de situación de salud como un momento de la planificación estratégica
explicando el problema de sus dimensiones generales, particulares y singulares, la pregunta del
sujeto de la práctica es ¿Quién soy yo y que puedo hacer en relación con este problema? ¿Qué
puedo llegar a poder, es decir, cual es mi/ nuestra potencia, en la medida que mi interés pueda
sumarse al de otros actores?

Cualquier instancia de intervención, aun la clínica singular, es una acción en que se definen
relaciones de poder, se acumulan o desacumulan potencias y la sucesión de hechos produce
acumulaciones capaces en algún momento de cambiar las reglas de juego.

Toda práctica en salud, la construcción del problema, la planificación, la gestión, y la clínica

son prácticas políticas.
La clínica, es una construcción intersubjetiva de un proyecto terapéutico que niegue la
inevitabilidad del statu quo, que se inscriba en la búsqueda de autonomía. Tal vez la única práctica
que merezca llamarse clínica es la que reconoce la condición de sujetos de sus protagonistas. Y es
ante los problemas que construyen en la distancia entre sus circunstancias y su deseo que se
inclinan los saberes y poderes de los terapeutas.

La gestión que conviva de este modo la salud tiene como propósito la constitución de sujetos:
sujetos de los verbos que dirigen sus deseos sujetados en proyectos de compromisos con otros,
para construir la potencia capaz de defender la vida transformando el mundo, desequilibrándolo
en la búsqueda de crecientes grados de libertad.

Las metodologías que constituyen autonomía no son las mismas que las que sujetan.
Existe una gestión para transformar y existe una gestión para reproducir. Cada una con sus
herramientas y sus modos de explicar la realidad. Cada una útil a distintos actores. Cada una
surgida en su historia en función de una peculiar ideología. Es necesario optar, y no confundirse.
Oliva López - Arellano, José Blanco Gil
“MODELO SOCIOMEDICOS EN SALUD PÚBLICA. COINCIDENCIAS Y DESENCUENTROS.”

Se estructura la presentación bajo la idea de MODELOS, en este caso de interpretación de la salud

pública. Reafirmando la idea de modelo donde confluyen perspectivas sociomedicas y
poblacionales. Aquí se encuentra como distribución la posibilidad de leer de manera
"esquemática" la forma de articulación de la teoría social en las dimensiones propuestas:
PERSPECTIVA DEL CONSENSO/ CONFLICTO.

La salud pública representa un campo de estudio muy complejo al abordar el fenómeno salud -
enfermedad como un hecho colectivo en su doble dimensión social - biológica.
La aparición de los modelos para interpretar las condiciones de SE, corresponden a distintos
momentos del desarrollo de la salud pública ligados al desarrollo alcanzando por la sociedad y a
la forma como ésta percibe el fenómeno de SE.

LA CONSTRUCCIÓN DE LO SOCIAL
Teorías del consenso
Tesis conservadora. Equilibrio y funcionalidad del orden social. Estratificación funcional: jerarquía
de valores y sistema social de recompensas. Roles. Regulación del conflicto. Conservación del
estatus quo. Igualdad jurídica.

Teorías del conflicto.

Cambio social resultado de contradicciones entre distintos grupos sociales. Causas de desigualdad:
formas de producción y distribución de la riqueza de una sociedad. Conflicto como motor.
Igualdad social.

PROCESOS SOCIALES (PS) EN LAS CONDICIONES DE SALUD

Teorías del consenso
Los componentes sociales y biológicos tienen igual importancia en la generación de enfermedad.
No se reconocen como instancias distintas con especificidad propia, sino como riesgo o causalidad.
Estudio de la determinación a través de factores causales naturales, ecológicos y sociales. No hay
reflexión sobre la naturaleza diferencial de lo biológico y lo social.

Teorías del conflicto

Los procesos sociales determinan y subordinan a los procesos bio - psíquicos. Los orígenes de la
enfermedad no se localizan en el cuerpo, sino en condiciones externas e influencias
amortiguadoras. Enfermedad como expresión del balance negativo entre los procesos protectores
y los procesos de deterioro.

NECESIDADES EN SALUD
Teorías del consenso
Como carencia que requiere cuidado. Énfasis en los comportamientos y percepciones individuales
de usuarios y prestadores de servicios. Necesidad de salud como condición posible de resolverse
con intervenciones médico- sanitaristas.
Teorías del conflicto
Carácter histórico- social de las capacidades y necesidades humanas, se superan unas a través de
la producción y emergen otras. Hay un doble componente: como carencia y como potencialidad.
Cuidado de la salud núcleo irreductible de necesidades y derecho humano.

PROCESOS SOCIALES EN RESPUESTAS EN SALUD

Teorías del consenso

Respuesta médica e institucional de naturaleza no mercantil. Visión de diada restringida (relación
médico-paciente) y ampliada relación paciente - institución. La respuesta se orienta a reparar las
capacidades y a controlar el desvío (renormalizacion). Condición de salud como prerrequisito
funcional del sistema social.
Teorías del conflicto
Respuestas cuya determinación es economía y político - ideológica. Respuesta médica hegemónica
como reproductora de la dominación y la desigualdad. Se estructuran diferenciales según grupos
sociales. El control de la enfermedad a través de procesos que rebasan el ámbito médico y remiten
a transformaciones de la sociedad.

NIVEL DE ANÁLISIS QUE SE PRIVILEGIA

Teorías del consenso

Se centra en las relaciones de las odiadas médico- paciente e institución - paciente. Es limitada la
visión crítica del papel de la intervención médica. No permite explicar el porqué de las distintas
respuestas. Centra su atención en la medicina alopata y en función positiva de la intervención
médica. Privilegia el nivel de análisis empírico.

Teorías del conflicto

Analiza la relación y articulación de las distintas respuestas frente a la enfermedad. Preeminencia
de la relación y el papel de la respuesta hegemónica con distintas instancias de la sociedad. Centra
su atención en el análisis de las relaciones macro desde la perspectiva sociohistorica. Privilegia las
políticas de salud y de las relaciones del ámbito médico con otras instancias sociales.

PROCEDER EN LA INVESTIGACIÓN

Teoría del consenso

Investigación multidisciplinaria. Privilegio de la exploración empírica y los niveles intermedios de
determinación. Exploración de determinantes próximos (PE, estilos de vida, conductas familiares).
Énfasis en las aproximaciones cuantitativas. Variables clasificatorias. Nivel poblacional como
sumatoria de individualidades.

Teorías del conflicto

Investigación transdiciplinaria. Privilegio de la construcción teórica y los niveles de determinación
macro- sociales. Exploración de determinantes estructurales (PE, clase social, procesos de
producción, condiciones de vida, condiciones de trabajo). Énfasis en las aproximaciones
cualitativas. Variables relacionales. Nivel poblacional cualitativamente distinto a la suma de
individuos.
MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO. LIC SUSANA BELMARTINO

La autora utiliza la noción de modelo como construcción abstracta de la realidad que se analiza,
extrayendo rasgos destacados, dominantes en relaciones dialécticas. Ella se centrara en la noción
de MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO, caracterizando sus rasgos y su crisis. El modelo se construye
no solamente en torno a la profesión médica, sino que nos sirve para pensar las relaciones de
poder que se establecen de forma hegemónica entre trabajadores de la salud, sujetos o usuarios.

¿Qué es un modelo? significa hacer una determinada abstracción de la realidad que uno analiza;
tomar de esa realidad los rasgos más salientes, como dominantes, de manera de encontrar una
cierta racionalidad en la dinámica de esa realidad; tomar rasgos que no aparezcan como aislados,
sino que aparezcan como en una dialéctica de reforzamiento de apoyarse los unos a los otros, y
potenciarse.

Este modelo médico hegemónico se delimita en 4 o 5 grandes rasgos, se dice que parte de una
concepción de la salud y de la medicina, que es individual y biologista. Se dice que es
TECNOCRÁTICO, IATROGÉNICO, MEDICALIZANTE.

Individual y biologista: se parte de la necesidad de atacar la enfermedad en un órgano, en un

aparato, se olvida por lo general al individuo como ser integral a esta necesidad de atacar la
enfermedad lleva a una especialización, fragmentación del conocimiento y del ser humano.

Desvanece las relaciones de esos procesos de enfermedad con la sociedad en que el individuo que
lo sufre está inserto, se ve la enfermedad como un hecho puntual q ataca a un individuo
determinado cuyas causas son cognoscibles. Se olvida que la salud y la enfermedad no son hechos
separables, distinguibles en cada ser concreto, sino que forman parte de un proceso, de una suma
de valores q es muy difícilmente distinguible, en estos términos. Surge como resultado una
excesiva especialización de la práctica, fragmentación del objeto de conocimiento, y una negación
de los factores sociales que influyen.

Tecnocrático: se parte de una concepción de lo científico y lo técnico como proceso que condice
inevitablemente al bienestar del hombre; se parte de una conceptualización de lo técnico como
“neutro”.
Este carácter tecnocrático también surge de la configuración de un monopolio del saber, que
utiliza un lenguaje científico en base a conocimientos que han sido probados y verificados
empíricamente. De esta manera se establece una especie de decisión en la que el médico sabe.
Esta superioridad del médico sobre el paciente basada en el saber configura una relación médico -
paciente en la que el paciente está en una situación de sometimiento, subordinación; El paciente
se constituye como dependiente, el médico es quien va a solucionar su problema, es el que
conoce su problema y el que asegura la posibilidad de salir de él.

Se dice que el modelo médico además de IATROGÉNICO, aliena al individuo del conocimiento de
sus causas y de los procesos sociales asociados con sus procesos de salud - enfermedad, convierte
al individuo en un ser sometido al veredicto técnico de un grupo de personas que monopolizan un
saber, le niegan al individuo y a los grupos sociales la posibilidad de controlar sus condiciones de
salud - enfermedad.

MEDICALIZANTE: Significa que en relación con la totalidad de las prácticas sociales, la medicina
cada vez tiene en mayor medida un campo exterior. Así cada vez invade la totalidad de sus
prácticas sociales, ya no es solo la enfermedad, sino también la psiquis.
Ya el parto ha dejado de ser un fenómeno natural, para convertirse en un hecho médico.
La medicina aparece como aquella ciencia o disciplina capaz de definir lo que es sano y lo que es
enfermo en una sociedad.
Tiene la posibilidad de definir la desviación como enfermedad; también tiene la facultad de
intervenir sobre la desviación y controlarla. Esta es una de las herramientas más poderosas y
peligrosas que el saber médico tiene en sus manos en este momento.

Otro rasgo es que es fuertemente NO IGUALITARIO en la medida en que las condiciones de

excelencia de la práctica se asocian cada vez más con la disposición de conocimiento especializado
y con la disponibilidad de tecnología. El médico cada vez más, a medida que el desarrollo técnico
científico se haga cargo de las prácticas de la salud, está pasando a ser un intermediario entre la
tecnología y la ciencia, controlado por grandes instituciones burocratizadas, y al paciente que
debe someterse a esas revisiones y a esos chequeos.

TRIPLE CRISIS DEL MODELO HEGEMÓNICO.

Se define como crisis de costo, de eficacia y de accesibilidad.

Si la crisis es de costo, es necesario pensar que la mercantilización ha tenido alguna incidencia y
que la tecnificación también ha tenido alguna incidencia en estos costos.

Es de eficacia, si el modelo médico se mostró particularmente eficaz para solucionar el problema

de las enfermedades de la pobreza, se ha mostrado dado su carácter curativo, mucho más
ineficiente e ineficaz en la resolución de lo que se llama las enfermedades de la riqueza, de la
civilización.

A la crisis de accesibilidad hay que pensarla en términos de una población que cada vez demanda
más atención médica, ´por esto de que la medicina absorbe todos los niveles de la vida de la
sociedad, pero también porque hay una mayor conciencia del cuerpo, de las necesidades del
individuo, de las respuestas que la medicina puede dar a estas necesidades y cada vez en función
de la crisis de costo es más difícil garantizar el acceso de la población a la atención.
UNIDAD 2

Carlos H. Acuña & Mariana Chudnovsky

“EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA”

El objetivo de este trabajo es llevar a cabo una revisión de las características generales del sistema
de salud en la Argentina, que permita dar cuenta de la relación existente entre los tres sectores
que lo componen. En este sentido, es necesario recordar que el sistema en general resulta de la
coexistencia de tres subsistemas particulares: el público, el llamado de Obras Sociales y el privado.
La Argentina se distinguió durante muchos años por la eficiencia y calidad de su sistema de salud,
pero hace ya largo tiempo que el área ve disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada
vez más importantes. En las últimas décadas, el sistema público, que está integrado por los
hospitales públicos y los centros de atención primaria de la salud que funcionan bajo la
coordinación de Ministerios y Secretarías de la Salud de las diferentes jurisdicciones (nacional,
provincial o municipal) y que presta servicios de provisión gratuita, sufrió un gran deterioro. A su
vez, esta situación actuó como disparador de un crecimiento expansivo del sistema de seguridad
social (Obras Sociales) que se convirtió en el principal proveedor de servicios hasta que sus
problemas se agudizaron en el transcurso de la década de los ochenta como consecuencia de
múltiples factores: entre ellos, la pérdida de recursos y la debilidad institucional. Sin embargo, un
elemento aún más importante que influyó en la crisis de las Obras Sociales se desprende del
creciente proceso internacional de terciarización del trabajo y la consiguiente pérdida de peso de
los sindicatos. En la Argentina, este problema se hizo visible aunque no se profundizó como era
esperable suponer puesto que, aún ante el incremento cada vez mayor del empleo informal y la
consecuente pérdida de los aportes obligatorios de los trabajadores (que se ligaban a su condición
de trabajadores formales), no se debilitó en igual medida, la cantidad de usuarios de las Obras
Sociales. Para poder comprender este proceso de transformaciones en el área de la salud es
necesario comenzar caracterizando, en primer lugar, cada uno de los subsistemas que la
componen en la actualidad.

I. El área de la salud y los tres subsistemas que lo componen El sistema de salud argentino está
compuesto por tres subsistemas: el público, el de las Obras Sociales y el privado. Un primer
problema que surge al abordar el área de salud, se liga a la heterogeneidad reinante en su interior,
puesto que la fragmentación de las instituciones que lo componen se constituye en su rasgo
distintivo. En el caso del subsector público, tradicionalmente se ha observado la existencia de una
falta de articulación entre las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal). Y, en el
caso de los subsectores de la seguridad social (Obras Sociales) y privado, están compuestos por un
gran número de organizaciones heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan,
cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operación.

I.I El subsistema público Este subsector cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee
servicios de salud de forma gratuita a través de una red de hospitales públicos y centros de salud,
supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca aproximadamente al 30% de la misma,
en su mayoría a grupos sociales de bajos ingresos. A su vez, hay en el país más de mil doscientos
establecimientos públicos con internación, la mayoría de los cuáles son hospitales. La mayor parte
de ellos son provinciales y sólo una mínima proporción depende del nivel nacional.Una
característica central a tener en cuenta para dar cuenta de los rasgos constitutivos de este
subsector, es el doble vínculo laboral que establecen sus recursos humanos (principalmente, los
profesionales y los técnicos) que, en su mayoría, desarrollan actividades en el sector privado en
forma independiente o vinculada a los establecimientos públicos. Simultáneamente a estas
consideraciones de carácter descriptivo, es necesario analizar la dinámica que asume esta área.
Este subsistema opera a través de los Ministerios de Salud (MS) en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal). Hipotéticamente, la Nación en la figura del Ministerio de Saludasume en la
década de los años noventa las funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica. En la
práctica, el rol del nivel central es muy acotado. Prácticamente no interviene en la política de salud
nacional. Asimismo, cabe aclarar que el porcentaje de gasto público que actualmente maneja es
muy pequeño. Por el contrario, en las últimas décadas, se ha visto reforzada la importancia de los
Ministerios o Secretarías de Salud provinciales, los cuales como producto de un progresivo
proceso de transferencia de establecimientos, han tenido que ir haciéndose cargo de muchos de
los hospitales públicos nacionales. Ahora bien, teniendo en cuenta que las provincias cuentan con
autonomía respecto a las decisiones sanitarias en sus jurisdicciones, el poder de decisión del MS
de la Nación se ha visto acotado. En forma paralela a esta situación de restricción de su injerencia
real, la situación de los Municipios se ve también afectada por la transferencia de la Nación a las
provincias, puesto que estas últimas no fueron mayoritariamente descentralizadas a los niveles
locales8. Sin embargo, el MS es el organismo encargado de la regulación de la totalidad del
sistema de servicios de atención médica. Tiene formalmente a su cargo la normatización
regulación, planificación y evaluación de las acciones de salud que se llevan a cabo en el territorio
nacional comprendiendo la promoción, prevención, recuperación, planificación y rehabilitación.

II El subsistema de Obras Sociales El sistema de Obras Sociales en nuestro país, se consolidó como
tal en 1970, bajo el gobierno autoritario del general Onganía, a través de la Ley 18.610. Aunque
estas existían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos. Las
Obras Sociales durante las décadas del 50 y del 60 formaban un conjunto heterogéneo, con
regímenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en parte a través de
servicios propios. Históricamente, el rasgo central de este subsector fue el carácter obligatorio de
la adhesión y la organización por rama de actividad. Está conformado por instituciones que cubren
las contingencias de salud y proveen infraestructura de turismo y asistencia social a los
trabajadores en relación de dependencia (sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y a los
jubilados del régimen nacional de previsión social a través del Programa de Asistencia Médico
Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro social para la protección de los
trabajadores asalariados (y sus familiares directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a través
de las contribuciones tanto del empleador como del empleado. Pese a la existencia de un gran
número de instituciones, los beneficiarios y recursos se concentran en un número relativamente
reducido, influyendo así en la inviabilidad financiera de muchas de ellas. En efecto, aunque el
sistema de seguro social de salud en Argentina está altamente descentralizado y existen muchas
OS, esto no implica que existan simultáneamente, altos niveles de concentración de la oferta. Las
Obras Sociales de régimen nacional, más de 300 instituciones a comienzos de la década del ´90,
son los agentes centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la población con seguro
obligatorio y se encuentran bajo la dirección y coordinación de la Superintendencia de Servicios de
Salud (SSS) desde 1996 (Decreto 446/00). Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que
otorgan cobertura a un 29,41% de esta población, fundamentalmente empleados del sector
público provincial y sus dependientes. La fuente de financiamiento está constituida por
contribuciones de empleados y empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras Sociales de
régimen nacional se establecieron en un 8% de la nómina salarial. Es importante resaltar que este
subsistema se terminó de consolidar como tal cuando en 1970 se extendió de manera obligatoria
a toda la población trabajadora y a los jubilados y pensionados. Pero esta circunstancia le imprimió
una característica peculiar, puesto que en vez de impulsar la provisión directa (centrada en
servicios de su pertenencia) o la participación del sector público en el sistema, a partir de la
sanción de esta leyes se afianzó la tendencia (ya existente) de que las OS concretaran
contrataciones con el sector privado.
Por otra parte, además de nuclear a una gran parte de la población, la importancia de este
subsector radica también en su capacidad de tornarse en un eje constitutivo del sistema de salud
argentino desde 1970. De hecho, el sistema en general ha girado fundamentalmente alrededor
del subsistema de Obras Sociales, que ha sido dependiente de los cambios políticos y del mercado
laboral ocurridos en los últimos cuarenta años. El desarrollo del seguro social bajo jurisdicción
sindical desde los años cuarenta, implicó una redistribución de poder hacia los sindicatos que
ganaron un enorme poder con el control y la administración de los fondos y desde entonces
defendieron fuertemente esta adquisición. Una importante consecuencia de la formación del
sistema de Obras Sociales ligado a la rama de actividad fue la creación de un seguro de salud
basado en la categoría de trabajadores formales y sujeto a la existencia de un mercado de trabajo
que presentase condiciones de pleno empleo y una alta tasa de salarización. Esta fuerte
vinculación entre Obras Sociales y sindicatos ha generado una continua politización de los
conflictos que implica, la mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de esta lucha
política por sobre las necesidades del área de la salud.

III El subsistema privado Bajo la denominación global de empresas de Medicina Prepaga se agrupa
un amplio y muy diverso conjunto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y
servicios cubiertos mucho mayor que el de las Obras Sociales. Las empresas de Medicina Prepaga
con fines de lucro se agrupan en dos cámaras empresariales: la Cámara de instituciones Médico-
Asistencial de la República argentina y la Asociación de Entidades de Medicina Prepaga (que
representa a las empresas sin servicios propios). Este susbsector se financia a partir del aporte
voluntario de sus usuarios que, por lo general, tienen medianos y altos ingresos y que muchas
veces también cuentan con cobertura de seguridad social (“doble afiliación”).
Durante los últimos años, el subsector privado ha evidenciado un rápido crecimiento,
consolidándose como prestador del sistema de las Obras Sociales. Es necesario tener en cuenta
para comprender este subsector que el Estado ha tenido una mínima intervención regulatoria en
el área. La resolución 2181 del año 1980 de la Secretaría de Comercio establece las condiciones
que deben registrarse en los contratos, pero éstas se refieren a características de los convenios
(individual o colectivo); porcentajes de descuentos sobre medicamentos y requisitos para
obtenerlos; normas aplicadas a la provisión de servicios y; forma de pago de las primas y
reintegros.
Asimismo, este subsistema está conformado por un conjunto de instituciones muy heterogéneas,
con gran número de entidades, costos de operación extremadamente altos y escasa transparencia
en las áreas de competencia y protección del consumidor. Por otra parte, en los últimos años, las
condiciones económicas nacionales e internacionales contribuyeron a la aparición de capitales
externos que ingresaron al campo de los servicios privados. Existen situaciones en que una misma
Obra Social establece convenios con más de una empresa de medicina Prepaga. De hecho, la
existencia de estos convenios se convierte en una estrategia de competencia entre OS,
permitiendo a los afiliados acceder, indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina
Prepaga.
Por último, al tratarse de un mercado de altos niveles de saturación la tendencia ha sido preservar
la competencia a través de la diversificación de planes. Para las instituciones privadas con fines de
lucro es importante contar con una cartera creciente de asociados y para ello compiten
diferenciando su producto. Es decir que la competencia por captar un mayor número de asociados
impacta en una permanente expansión de la cobertura.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO El sistema de salud posible de cada
país, deberá estar fuertemente enraizado en su historia, valores culturales, instituciones y
experiencia en el campo de la atención en el área.

1) Modelo descentralizado anárquico:

-Salud: responsabilidad individual y objeto de caridad.
-Amplia y diversa cantidad de instituciones que operaban como respuestas a demandas
puntuales, a corto plazo.
-Función del Estado: subsidiaria. Formación de recursos humanos dedicados a la actividad
sanitaria y la prestación asistencial. Cuidado de la higiene publica, control de epidemias y vigilar la
sanidad de fronteras. Representado por el Departamento Nacional de Higiene que dependía del
Ministerio del Interior y la Comisión Asesora de asilos y Hospitales regionales dependiente del
Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto.
-A mediados del siglo XIX aparecen, espontáneamente, sociedades de socorro mutuos como
antecedentes de las obras sociales, fruto de la inmigración europea.

2) Modelo centralizado (1945-1955):

-Salud: derecho y responsabilidad del Estado.
-Estado en expansión, impulsado desde el gobierno peronista. Nacionalización de
establecimientos públicos, desplazando a las sociedades de beneficencia. También se desarrollo
una red de centros de atención ambulatoria, a la vez que se llevaron a cabo una gran cantidad de
programas dirigidos a problemáticas sanitarias especificas. Se generó una fuerte dependencia del
sector del presupuesto central. La Secretaría de Trabajo promovió el funcionamiento de la
solidaridad grupal de los organismos gremiales. Se transforma el Departamento Nacional de
Higiene en Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social. En 1946 se crea la Secretaría de
Salud Publica y en 1949 el Ministerio de Salud Pública.
-Políticas con rasgos universalistas. Política tendiente a consolidar el apoyo de los sectores
populares al gobierno, satisfaciendo sus aspiraciones de mejores condiciones de vida y mayores
niveles de consumo. Ampliación de la cobertura asistencial dirigida a sectores sociales que, hasta
entonces, habían tenido un acceso limitado y marginal. Crecimiento de los servicios públicos y del
equipamiento. Con la gestión de Ramón Carrillo el hospital público se convirtió en un centro
formador de nuevos profesionales y en un lugar de atención medica para todos.
-Existen coberturas mutualistas con tendencias a reagrupar a los trabajadores por rama de
producción, sentando las bases de las Obras Sociales.
-En un contexto de agitación social (Cordobazo 1969), el gobierno militar buscó fortalecer su
relación con la dirigencia sindical ´dialoguista´ y tender un puente hacia el sindicalismo a través de
una ley que constituiría como un importante recurso de poder: las obras sociales.

3) Modelo descentralizado (1955-1978):

-Con la Revolución Libertadora y el derrocamiento de Perón, comienza un proceso de
descentralización y aumentan las privatizaciones. Se realizan las primeras transferencias de
hospitales nacionales a las provincias.
- Los aportes para la cobertura de atención médica de las obras sociales se establecían en las
convenciones colectivas. Fuerte diferenciación y fragmentación del sistema como consecuencia de
los diferenciales de fuerza de cada sindicato que determinaban la forma de funcionamiento de sus
respectivas obras sociales. Las más pequeñas tenían convenios con el sector privado. Cada
sindicato desarrolló su esquema prestacional circunscripto a las necesidades de sus afiliados.
 -Durante el gobierno de Ongania (1966) se sanciona la ley prosindical a través de la cual se
intentó fortalecer las estructuras sindicales más pragmáticas y proclives al dialogo y a la
negociación, con el objetivo de desactivar el conflicto social. Involucraba obras sociales estatales,
paraestatales, organismos desentralizados, de empresas del Estado y obras sindicales. Los recursos
provendrían de una contribución de empleadores del 2% de la nómina salarial, un aporte de los
trabajadores del 1% de sus remuneraciones y un 1% adicional para quienes poseyeran una o más
personas a su cargo, y un 2% de los haberes previsionales de jubilados y pensionados que se
incorporarán al sistema. Las obras sociales serían conducida por los mismos sindicatos que
recaudarían los fondos sin intermediación. Se creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS)
con el fin de promover, coordinar e integrar las actividades de las mismas.
-En 1974, con la violenta reapertura democrática que permitió al peronismo retomar el poder en
el 73, se creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), con el propósito de conformar un
Sistema Único de Salud con el propósito de conformar un Sistema Único de Salud en pos de un
acceso igualitario a la salud para toda la población. Pero este proyecto no suscito el interés de las
obras sociales ni de la mayoría de las provincias.

4) Modelo de descentralización orientada por las relaciones financieras entre la nación y las
provincias (1978 en adelante):
-Declinación de la participación pública en salud pública.
-Grandes transferencias sin compensación presupuestaria.
-Fijación de aranceles en los servicios asistenciales públicos.
-Sanción de la ley 29269 de Obras Sociales en 1980, que aumentó el poder de la Secretaría de
Seguridad Social.
-Desarrollo de un mercado de servicios de salud como consecuencia de la reducción de la
capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado, que llevó a un uso indiscriminado e innecesario
de recursos tecnológicos; y por último, la mpliación de lo que primero de llamó Comité Federal
(1972) y luego reuniones de Autoridades de Salud que implicaban encuentros periódicos de
autoridades provinciales y nacionales en un ente mayor, el Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA).
-Hacia la nueva reapertura democrática, en 1983, se había reforzado el deterioro del Sistema de
salud y aun ms por la crisis económica.
-A fines del 87, cuando se discutió la redacción de una nueva ley de coparticipación, se decidió
incrementar el porcentaje de la distribución primaria correspondiente a las provincias, en una
proporción equivalente al costo de los servicios transferidos en el 78.
-En el 88 se sancionaron 2 leyes: la 23660 de Obras Sociales y la 23661 de Seguro Nacional de
Salud. La primera no introdujo grandes cambios salvo porque se eliminó la clausura de adhesión
obligatoria a la Obra Social por rama de actividad.
AÑOS 90
-Reformas de 2° generación impulsadas por el BM y el BID que tras la primer ola de reformas
macroeconómicas, en muchos países de América Latina, intentaron modificar sus mandatos en
una dirección que acentuará la necesidad de la participación de la sociedad civil, de transparencia,
de fiscalización en las operaciones y, sobre todo, con el objetivo de asegurar las condiciones
político institucionales y sociales funcionales a la sustentabilidad de las reformas
macroeconómicas. La segunda ola se dirigió a modificar cuestiones tales como los servicios de
salud, la flexibilización del mercado laboral, el mejoramiento del transporte y la gestión pública,
así como a fortalecer y mejorar la capacidad institucional del gobierno.
-Después de la crisis de 1989 el nuevo paradigma penetró en las instituciones del Estado y se
difundió en la opinión pública que depositó sus expectativas en las privatizaciones a la hora de
mejorar los servicios y de liberar recursos estatales. En 1991 se transfirieron 19 establecimientos y
hacia finales de los 90 solo quedaban, en manos Estatales, 7 establecimientos con internación y 9
sin; la lógica que motivó las transferencias fue lograr un equilibrio fiscal en las cuentas nacionales.
-Interés en redefinir y especificar las funciones del Estado, por fortalecer sus capacidades de
gestión y garantizar la aplicación de sanciones efectivas al incumplimiento de sus mandatos, por la
preocupación en establecer el punto de equilibrio adecuado entre regulaciones y competencia y,
por el predominio de perspectivas integradoras que se expresaron en formulas de diferente
formato pero que transmiten un mensaje parecido: competencia administrativa o gerenciada,
mercados regulados, mercados internos, contratos de gestión, incentivos y lineamientos de
practicas, organización de la demanda, etc.
-Hubo un intento de transformación de la modalidad de gestión financiera de los hospitales y
programas financiados externamente, focalizados en grupos con NBI insatisfechas.
-El gasto público en salud no supera el 2% del PBI.

-En 1996 el ejecutivo se compromete, ante el BM, a llevar a cabo ciertas ´políticas básicas´
expuestas en el Decreto 1269/92 tendientes a:
*Mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención médica.
*Reducir los riesgos evitables de morbilidad y mortalidad.
*Reformular y reorientar el papel del Estado en el sector de salud.

En función de estos objetivos, con el fin de lograr el pleno ejercicio del derecho a la salud de la
población, se definieron estrategias sectoriales ligadas a la regulación y planificación estratégica
del Estado; la búsqueda de un consenso con las jurisdicciones provinciales; la elaboración de un
modelo de prestaciones que le diera prioridad a los servicios y que asumiera una mayor eficiencia
en cuanto a costos, a la construcción de indicadores confiables que permitieran monitorear y
evaluar los programas de ejecución; la reducción del financiamiento del lado de la oferta para
suplantarlo con el lado de la demanda y, por último, a la elaboración de una política de asignación
de recursos que asegurara un control de costos.
-Priorización de la atención materno-infantil.
-Modernización del Hospital Público a través de la figura de los HPA (Hospitales Públicos
de Autogestión) y la creación de un Registro Nacional de los mismos.

Hospitales Públicos de Autogestión La autogestión hospitalaria fue impulsada desde el nivel

nacional y se necesitaba no sólo la adhesión de las provincias sino también de medidas concretas
tendientes a aumentar el margen de autonomía para la administración de los hospitales. El
hospital público de autogestión (HPA) tiene antecedentes en antiguos proyectos tendientes a
modernizar y agilizar la administración de los establecimientos públicos. Entre ellos se encuentran
los “hospitales de reforma”, una experiencia piloto desarrollada en la década de los años sesenta
en la provincia de Buenos Aires que procuró desarrollar la descentralización administrativa, la
participación de la comunidad y del personal en las decisiones y fuentes alternativas de
financiamiento, dada la creciente intervención de las Obras Sociales en la financiación de la
atención médica. Se estableció que las Obras Sociales debían pagar a los hospitales los servicios
recibidos por sus beneficiarios, y un mecanismo para deducirles automáticamente de las
transferencias que reciben por concepto de cotizaciones, aquellas deudas que contrajeran los
hospitales. En este sentido, una de las principales innovaciones del régimen de Autogestión
consiste en el sistema de débito automático que garantiza el pago de las Obras Sociales de las
prestaciones que sus beneficiarios demanden a los HPA. La introducción de este sistema resulta
relevante, en tanto los hospitales tenían frecuentes dificultades para cobrar sus facturas a las
Obras Sociales, que priorizaban la cancelación de sus compromisos con los prestadores privados.
Otra innovación que trajo aparejada esta reforma fue la intención del MS de trasladar
paulatinamente el “subsidio a la oferta” por el “subsidio a la demanda”. Esto implicó que todo
paciente que concurriera al hospital público contaría con algún tipo de financiación, ya sea de
seguridad social, de las empresas Prepagas o del Estado.
En cuanto al apoyo y a la cooperación técnica necesarias para la implementación del HPA y para la
formación y capacitación de sus recursos humanos, se estableció que ésta sería canalizada a través
de la Secretaría de Salud del MS. Para asistir técnicamente el desarrollo del modelo del HPA, el
Estado nacional gestionó un préstamo del banco Mundial que financió el Programa de Reforma del
Sector Salud.
Asimismo, después del cambio de gobierno en 1999 el régimen de Hospitales de Autogestión fue
reemplazado por el de Hospitales de gestión Descentralizada. Sin embargo, no existieron
modificaciones sustantivas respecto del mecanismo de cobro. Por último, es importante tener en
cuenta los datos de población cubierta por OS en cada
Provincia de manera de poder analizar la potencialidad de los HPA en el cobro a terceros
pagadores. Si en alguna provincia casi toda la población se atiende en el hospital público, no
habrían muchas posibilidades de recaudar fondos extras por este medio. Por ende, el impacto del
HPA sería diferencial según los casos. La principal motivación para la reforma de los
establecimientos fue de corte financiera, de manera que el régimen de HPA no promovió
efectivamente cambios sustantivos en la administración de los hospitales. Solamente amplió las
posibilidades de recaudar recursos de fuentes alternativas. Cabe remarcar que, paradójicamente,
ni siquiera se han alcanzado resultados mínimamente aceptables en materia de captación de
recursos adicionales, puesto que este esfuerzo se dirige mayoritariamente al recupero de pagos
por servicios prestados por entidades -las Obras Sociales- que también están sujetas a problemas
presupuestarios. En síntesis, la reforma del subsector público en función de la
descentralización transferencia de hospitales nacionales a jurisdicciones provinciales y promoción
de la figura de los HPA- no fueron características de la década de los años noventa, sino que
reconocen antecedentes que se remontan a la década de los años sesenta.

La reforma del subsistema de Obras Sociales Desde sus inicios, las Obras Sociales han sido una
fuente de poder económico para el liderazgo sindical y contribuyeron al mismo tiempo a sostener
su poder político. Durante la década de los años noventa, el gobierno, junto con las organizaciones
de empleadores y el Banco Mundial propuso con insistencia la necesidad de mejorar la eficiencia
de los servicios de salud para los asalariados y para esto sostuvo la necesidad de permitir a las
firmas de seguro privado ofrecer cobertura en salud en forma simultánea a las Obras Sociales, de
manera que los trabajadores pudieran elegir libremente entre unas y otras. Este proyecto de
desregulación de las Obras Sociales erosionó el monopolio de los sindicatos en la provisión y
financiamiento de la cobertura de salud de los asalariados. Evidentemente, la concreción de esta
reforma, hubiera atentado directamente contra uno de los recursos de poder más importantes del
sindicalismo puesto que hubiera desviado los aportes hacia las firmas privadas. En consecuencia,
la reacción del sindicalismo fue de una resistencia activa contra estas medidas. Justamente, por la
importancia que tenía para ellos el control de las Obras Sociales.
Aunque la desregulación total no llegó a legislarse, hubo un importante avance en este sentido a
través de un decreto en el año 1993 que habilitó a los trabajadores a optar por una Obra Social
que no perteneciera a la actividad económica de empleo. Esto permitió el desplazamiento de las
afiliaciones hacia aquellas Obras Sociales donde, aprovechando algunas ambigüedades de la
legislación, los sindicatos habían acordado con empresas de medicina Prepaga la transferencia de
contribuciones patronales y personales. En la práctica, la conjunción de estos factores permitió la
ampliación de la participación del sector privado en el sistema de cobertura de salud de los
asalariados.

Componentes relevantes de la reforma de las Obras Sociales Frente a la necesidad de mejorar el

funcionamiento del sector, la administración menemista, se dedicó a trazar un programa de
reformas que contaron con financiamiento de los bancos multilaterales de desarrollo. Estas
apuntaron, principalmente, a abrir la competencia entre las Obras Sociales para luego incorporar
también a la medicina Prepaga. Una de las estrategias más importantes de intervención consistió
en debilitar la relación entre corporaciones como trama institucional a cargo de la regulación del
sistema de servicios y reemplazarla por relaciones de competencia en un mercado abierto. La
medida de “Libre elección de las Obras Sociales” atentaba contra la modalidad clásica de inserción
del sindicalismo, actor cuyo poder global se vería drásticamente disminuido. Es un hecho
característico de nuestro país, el que haya sido cada sindicato de rama el gerenciador y
administrador del seguro. Esto explica el alto número de entidades existentes. En este esquema,
cada entidad expresaba la capacidad de compra promedio de la rama igualando en su interior a los
trabajadores de distintas franjas salariales. Se trataba de una “solidaridad fragmentada” desde su
origen, pues la redistribución operaba sólo en el interior de cada rama, pero existía un esquema
redistributivo progresivo, ya que aún en el interior de cada Obra Social las diferencias salariales se
tornaban en idéntica capacidad de “compra” y acceso a los servicios. Una forma de explicar que la
reforma de desregulación aún no haya sido completada, es pensar que los Gobiernos prefieren
preservar este espacio, desde el cuál estos grupos confrontan y se acomodan con el proyecto
oficial, porque el hecho de tener el poder sobre “algo” que los sindicatos no quieren perder,
puede constituirse en una condición que facilite el tránsito hacia la política estratégica del período.
La prioridad gubernamental era la flexibilización del mercado laboral. En consecuencia, se utilizó la
amenaza de la desregulación de las Obras Sociales para negociar con los sindicatos y lograr
implementar aspectos de la reforma laboral. En 1993 se promulgó el decreto de desregulación de
las Obras Sociales. Sin embargo, durante el período 1993-1995 no entró en vigencia, entre otras
cuestiones, por las necesidades electorales del gobierno. Solamente las presiones ejercidas por el
Banco Mundial que otorgó dos prestamos de reforma en 1995, activaron las medidas de
desregulación de las OS. Sin embargo, este proceso se llevó a cabo en forma discontinua y con
fuerte oposición del sindicalismo. Hacia fines de 1996, se avanzó más en la descentralización del
sector salud. Hasta ese momento se establecía la libertad de elección de la Obra Social para los
afiliados del sistema; la posibilidad de que las Obras Sociales contrataran en forma directa con
prestadores individuales y la obligación de las instituciones del sistema nacional de salud de pagar
los servicios brindados por los hospitales públicos a sus afiliados. Asimismo, a través de los
decretos dictados en 1995, se establecía que: 1) se diera una distribución automática de los
recursos del Fondo Solidario de Redistribución, 2) que se eliminarán las coberturas múltiples y se
unificaran los aportes a las Obras Sociales, 3) la libre elección por parte de los afiliados al INSSJP
entre el Instituto y las Obras Sociales, 4) mecanismos de financiamiento que aseguren la cobertura
de salud para trabajadores part time y 5) la reestructuración y disolución de los "Institutos de
Servicios Sociales". En ese mismo decreto se establecía la creación del Programa Médico
Obligatorio para todos los beneficiarios del Sistema Nacional de Seguridad Social. Esta situación se
mantuvo, entonces, con cierta estabilidad hasta que en 1998 el Gobierno retrocedió de nuevo a
través de la promulgación de un nuevo marco regulatorio que le dio al sindicalismo una nueva
cuota de poder, otorgándole derechos de aprobar o rechazar los pedidos de traspaso entre Obras
Sociales, situación que les permitió evitar una gran pérdida de afiliados y contener el avance de la
medicina Prepaga.
En síntesis, los elementos claves del proceso de reforma a tener en cuenta son: i) que la historia de
la misma tiene tantos capítulos como decretos del Poder Ejecutivo Nacional que la
instrumentaron; ii) que la desregulación como tal comienza en 1993 al permitirse la libre elección.
Simultáneamente, otra pieza clave de la reforma se vincula con; iii) la reducción de la alícuota de
las contribuciones del empleador del 6% al 5% lo que implicó una pérdida de recursos para el
sector equivalente a un año entero de la recaudación de las Obras Sociales (excluyendo a los
jubilados); iv) la redefinición del Fondo Solidario de Redistribución ;v) la incorporación de un flujo
financiero que compensa los subsidios indirectos del subsector público a las Obras Sociales a partir
de la creación del régimen de HPA; vi) la regulación de la medicina Prepaga (que aún no entró en
vigencia) y; vii) la apertura de la libre competencia entre Obras Sociales y empresas de medicina
Prepaga por la captación de los trabajadores. Con la desregulación, las empresas Prepagas
lograrían captar a aquellos sectores de trabajadores que tuvieran los niveles más altos de ingreso,
con lo cuál estos sectores más pudientes probablemente abandonarían el sistema provocando la
quiebra de la lógica redistributiva, que aunque insuficiente sigue existiendo. En este sentido, el
modelo de reforma que prevalece tiende a acotar el acceso a la salud a la capacidad adquisitiva
individual. Aunque la implementación de un Plan Médico Obligatorio garantizara un piso solidario,
la desregulación de la provisión de salud con vistas a fortalecer un lógica de mercado corre el
riesgo de debilitar lo que queda del sistema de salud argentino.

Conclusiones El sistema de salud argentino se encuentra fuertemente fragmentado y

desarticulado. Asimismo, la historia del formato actual se remonta a la década de los años
cuarenta y a la constitución de un sistema sustentado en un modelo de desarollo económico
basado en el mercado interno y en el pleno empleo. En este contexto, el subsector público se
conforma como tal bajo una fórmula universalista de atención que va encontrando, con el paso de
los años, serias limitaciones en su impacto real. Simultáneamente a este proceso, nos
encontramos con la conformación del subsistema de seguro social que se torna un elemento
central y constitutivo del sistema de salud argentino. Este subsector también se forma con el
supuesto del pleno empleo y pretende dar cobertura de salud a los trabajadores por rama de
producción. Asimismo, se asocia con la constitución de un actor clave en la arena política
argentina de los últimos cincuenta años: el sindicalismo. Entonces, tenemos un sistema de salud
conformado por un sector público que pretende dar cobertura médica a toda la población y no
logra llegar a los sectores más carenciados, un subsector de Obras Sociales que pretende dar
cobertura a los trabajadores pero que no asegura a aquellos que engrosan el creciente grupo de
los desempleados y, sobre todo, de trabajadores informales. Y, por último, un subsector privado,
que apunta naturalmente a los estratos sociales con mayor capacidad adquisitiva, pero que -como
consecuencia no buscada de la acción/inacción de las Obras Sociales - está logrando una cada vez
mayor inserción como prestador del subsector de OS, por lo que se desdibuja como competidor y,
por ende, como fuente de una mayor eficiencia sistémica. En el caso argentino, la
descentralización consistió –básicamente- en el otorgamiento de una mayor autonomía de gestión
a los Hospitales Públicos (HPA). Sin embargo, la reforma tuvo su principal impacto sobre el vínculo
entre el subsector público y el de las obras Sociales. En efecto, el objetivo de lograr una mejora de
los Hospitales incorporando la recuperación indirecta del gasto producido por las prestaciones
brindadas a personas con capacidad de pago para las mismas, impactó directamente sobre las
Obras Sociales que se vieron obligadas a revisar sus finanzas por la reducción del presupuesto. En
este sentido, la descentralización y redefinición del subsistema público muestra un mayor acento
en sus aspectos de "ajuste" que de "reforma".
Por otra parte, en el caso de las Obras Sociales, su potencial desregulación corre el riesgo de
impactar severamente sobre el conjunto del sistema. Sin embargo, su reforma definitiva se
encuentra estratégica y momentáneamente demorada por razones principalmente políticas. Los
sindicatos no tienen capacidad de frenar la reforma y están preocupados por perder el control de
unos de sus recursos organizacionales y financieros principales. En consecuencia se aferran a las
Obras Sociales, librando una batalla que se torna fundamental para mantener su poder global. A la
vez, el Gobierno, se guarda esa "carta bajo la manga" (la desregulación total) para negociar otras
políticas coherentes con la estrategia económica imperante, puesto que tener el control de un
bien tan preciado para el actor sindical lo posiciona en un lugar privilegiado para la negociación. En
función de lo analizado en el trabajo surgen entonces, como problemas fundamentales, en primer
lugar, la deficitaria capacidad de gestión del MS nacional tanto para asegurar el funcionamiento
efectivo de los HPA como para neutralizar la capacidad de veto de poderosos actores (con
intereses comunes) como los sindicatos y las Prepagas. Por otro lado, no sólo la obvia
fragmentación entre Nación y Provincias, sino también a la existente entre Provincias, por un lado,
y entre éstas últimas y Municipios, por el otro. Es en este último sentido, que cabe resaltar el peso
de la fragmentación como factor clave en la explicación de la debilidad del sistema del salud. En
tercer y último lugar, cabe resaltar también la falta de capacidad ministerial de articular o
coordinar el sistema. Por ende, la institucionalidad del sector de la salud en la argentina reproduce
la desarticulación entre subsistemas y entre jurisdicciones y traba la posibilidad de una reforma
efectiva.Hoy, frente a la demanda explícita por parte de los gobernadores y del subsector privado
y de los sindicatos de desmantelar el Ministerio a nivel nacional, los únicos actores que levantan
un llamado a la cautela y en defensa de la necesidad de resguardar la función del Ministerio de
Salud como tal son, paradojalmente, organismos multilaterales como la Organización Mundial de
la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En síntesis, la dinámica político-
institucional del sector salud demuestra como la lógica de intereses y toma de decisiones públicas
es incapaz de responder a las prioridades y necesidades de salud. Por otra parte, ilustra aspectos
centrales la conflictiva relación entre las necesidades más urgentes de nuestras sociedades y el
papel de los organismos multilaterales.

Spinelli Hugo
¿SISTEMA O CAMPO? La palabra sistema se queda corta, es una manera simplificada, expresa la
idea de un todo que se divide en tres sectores: público, obras sociales y privado. La palabra campo,
con la que se trata de redefinir esta área, es mucho más compleja porque la definen componentes
como: la convergencia de actores, recursos, problemas e intereses que conforman una red de
relaciones, con autonomía relativa, en el que los diferentes agentes luchan por la consolidación, o
por la apropiación y el predominio de uno o más capitales. (Bourdieu).
Los principales capitales en juego en un campo son: el capital económico (se interviene en función
de intereses económicos); el capital social (se interviene en función de relaciones sociales); el
capital cultural (se interviene en función de prestigio y/o conocimientos) y el capital simbólico (se
interviene según la capacidad de manejar y/o imponer significaciones de manera legítima). De allí
que se compita por acumularlos y en función de ellos tratan de construir, profundizar, dar
continuidad o producir rupturas de las estructuras del campo, en procesos de colaboración, de
acuerdos o de clara confrontación.
El campo de la salud -en Argentina como en otros países–, se caracteriza por la complejidad,
producto de la combinación de la alta concentración de capital económico; los problemas de
financiamiento; la corrupción –macro y micro–; la persistencia de estructuras administrativas
arcaicas en el Estado, que atentan contra quienes intentan dar cuenta de otras institucionalidades;
las bajas capacidades de gobierno/gestión; la falta de regulación en la formación de profesionales;
el significativo número de trabajadores que componen la fuerza de trabajo; la autonomía de los
mismos y el destacado valor social de los temas sobre los cuales se desarrollan las prácticas.
10% del producto bruto interno del país (en 2010) se destinaba a salud, más bien a la enfermedad,
medicamentos de no tan buena opción, o sin control de calidad, o falsificados, etc. Hay una
asimetría entre el gasto público en salud y los niveles de salud de la población, cuando en varios
países de América Latina obtienen mejores indicadores de salud para sus poblaciones, con menor
gasto.
Los modelos de atención del Proceso salud-enfermedad-atención (PSEA) pueden generar
desigualdades y exclusión al interior del propio campo. Hay un amplio abanico de prestaciones,
pero los agentes interesados en el capital económico se centran en los que presentan alta
rentabilidad (prestaciones que les dejen ganancias). Se inviabilizan algunos modelos de atención,
dejando a muchos sin cobertura social del Estado a nivel nacional, provincial o municipal, se puede
otorgar entonces y únicamente medicina para pobres, mal llamada “Atención primaria de la salud”
cuando en realidad es “atención primitiva de la salud”.
La fuerte presencia del capital económico en el interior del campo determina mecanismos de
solidaridad invertidos tales como el pobre financiando al rico, o lo público financiando al seguro de
salud privado. Acá es donde sectores que prestan servicios se desligan de personas sin
capacidades de compra de seguros, de poblaciones que requieren prestaciones de alto costo o
padecen enfermedades o problemas crónicos. Todos ellos quedan bajo responsabilidad del Estado
nacional, provincial o municipal. Esas jurisdicciones quedan a cargo de las prestaciones y la
financiación. Pero hay casos de patologías de alto costo (hemodiálisis, discapacidad, internación
psiquiátrica, internación geriátrica, medicaciones de alto valor económico, y/o trasplantes), que las
prestaciones quedan a manos de diferentes agentes posicionados en nichos de alta rentabilidad, y
la financiación viene por parte del Estado (En Argentina hay aproximadamente 25.000 pacientes
en diálisis, y más del 95% es tratado por prestadores privados, pero el 90% es financiado con
fondos públicos, PAMI, INSSJP, PROFE u obras sociales provinciales).
En la dinámica señalada, el campo de la salud aparece como inviable a mediano plazo –al menos
desde lo económico– y su viabilidad solo podría asegurarse sobre la base de mayores
desigualdades y una progresiva exclusión de numerosos grupos sociales del acceso a la atención,
configurando un escenario donde se podrá asistir progresivamente a una medicina para ricos, otra
para pobres y a un porcentaje importante de la sociedad fuera de toda cobertura de salud. Es
indudable que todo esto no es una buena noticia para aquellos que necesitan de un Estado que
marque presencia frente a sus problemas de salud.
HUELLAS DEL CAMPO: LOS PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS
En 1960 con la idea de progreso, se instaló el concepto de transición epidemiológica. Se planteó el
paso de viejas enfermedades (infecciosas, “propias” del tercer mundo) a enfermedades nuevas
(crónico-degenerativas: cardiovasculares, diabetes, cánceres, "propias" de los países más
desarrollados). En resumen este paso fue puro concepto, porque a día de hoy han perdurado las
viejas enfermedades y se han “acumulado” con las nuevas (La leishmaniosis, tuberculosis, mal de
Chagas, sífilis congénita, etc.), haciendo una mezcla de enfermedades de primer y tercer mundo.
Como a día de hoy aún perduran estas enfermedades, pero no son rentables simplemente, los
tratamientos de las mismas son denominados “medicamentos huérfanos” porque no se los oferta
en el mercado o su producción es discontinua. La vigencia de estas enfermedades no se debe a la
ausencia de conocimientos para controlarlas y erradicarlas sino a que afectan a individuos sin
acceso a la ciudadanía, y que por lo tanto no tienen capacidades de colocar sus problemas en la
agenda del Estado. Esto no es solo un problema de enfermedad, sino social, e ignorar esto es
recurrir a tan famosa medicalización (foucault) por ignorar sus raíces sociales (las desigualdades
sociales; la falta de controles sobre el medio ambiente y sobre los alimentos que consumimos; la
falta de acceso a niveles básicos de educación, al agua potable y obras de saneamiento básico; la
ausencia de una vivienda digna; la carencia de empleo o empleos precarizados). Los niveles de
pobreza y exclusión social vigentes así lo demuestran. “la miseria del pueblo es la madre de todas
las enfermedades" de Johan Peter Frank.

¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?
La reforma de la Constitución Nacional de 1994, la salud es un bien público esencial, una ley, se
debe garantizar su accesibilidad a toda la población. Pero no se cumple, y no se debe a la huella
del campo, sino a que no hay agentes, actores, capaces de representar y actuar –en función de
otros intereses– para poder hacer cumplir y alcanzar esa legalidad. Estos agentes deberían poner
todas las enfermedades como la tuberculosis, la leishmaniasis, el mal de Chagas, etc.
anteriormente mencionadas. El campo de la salud ha cambiado en argentina desde la creación del
ministerio en 1946, duplicando cantidad de camas, camas hospitalarias en el país y éxitos, como
por ejemplo, el control y la cuasi erradicación del paludismo. Argentina se distingue en américa
latina por una extensa oferta asistencial, una elevada capacidad técnica y un alto nivel de gasto (a
pesar de la desigualdad entre provincias, hospitales, etc.). Pero se cometen los mismos errores
desde la década de los '60 en la Planificación Normativa de políticas, programas y/o propuestas
estructuradas en el “debe ser" (concebidas con lógicas de soluciones y no de análisis de
problemas). Por ejemplo: la atención primaria de la salud, el médico de familia, la prevención y
promoción de la salud, la participación, los seguros de salud públicos, las necesidades de
regulación, etc. Se anuncia lo que se debe hacer, entonces se busca el cómo, promulgando una
razón instrumental, se hace hegemónico ese paradigma y se ignora el saber "qué", "por qué",
"para qué", "con quién" y/o "para quién”. Es un sentido común dominante.
Se constituye así una racionalidad (en cuanto modelo de conocimiento) que impide cualquier
proyecto transformador. Se pasa a depender de los efectos de "las políticas" concebidas como
universales y que por lo tanto desconocen las singularidades. Se configura una política sin sujetos,
o sujetos devenidos en objetos extraños para esa universalidad, no se comprende su singularidad.
Esas políticas suelen provenir de enlatados fabricados en serie por los Organismos Internacionales
(OI) en ciertas ocasiones, son criticados y enfrentados por otras áreas del gobierno, pero el campo
de la salud aparece como "neutro", no se problematiza. Es un campo de control social, es
fundamentalmente biopolítica, en tanto control sobre la vida y la muerte, pero ya no de los
individuos sino de las poblaciones (17-19). Los gobiernos progresistas de América Latina parecen
no poder escapar a la lógica de la biopolítica.
Si no hay espacio para "el hacer" se debe trabajar con "lo hecho" (critica a países del norte y OI).
Entonces la política deviene como norma universal en tanto técnica aplicada. Arturo Jauretche
señaló en el Manual de Zonceras Argentinas, la zoncera que enfrentaba a las "Políticas Criollas con
las Políticas Científicas", donde lo científico era lo que venía de afuera. La zoncera sigue vigente.
Los OI y la complicidad de funcionarios nacionales, dejan sin financiación a las jurisdicciones que
pretendan buscar "otros caminos". Lo que significa un alto presupuesto para esas jurisdicciones y
entonces abandonan sus ideales en pos de la viabilidad del proyecto o de meras ambiciones
personales, sumado a las debilidades propias de sus capacidades de gobierno. Todo en su
conjunto, induce al acatamiento y al silencio de los funcionarios en las reuniones nacionales y/o
internacionales.
Los OI continúan con sus lógicas de reformas, ello insisten en colocar a las prácticas de salud
como prácticas de mercado, esa mercantilización tiene como propósito una expansión del
dominio del capital económico sobre cualquier otra lógica. Se busca, con la idea de mercado,
obturar y/o eliminar la idea de derechos.
La política no aparece como pensamiento, ese acto es potestad de la filosofía política. La política
pierde así su dimensión emancipadora y se limita a una mera propuesta tecnocrática o a una
oposición altamente ideologizada y por lo tanto no ligada a la acción de los sujetos en situación.
Acá hace críticas a los “planes” en la medida que miran hacia el futuro, y dejan de lado el presente,
dejándolo en manos de alguien que realiza el plan, que a fin de cuentas es quien terminaría por
definir, o al menos eso se cree, la acción que el trabajador realizará. La supuesta certidumbre
sobre el futuro es la mayor debilidad de la planificación, ya que desconoce que la certidumbre
pertenece a lo imaginario, y por el contrario, es la incertidumbre lo constitutivo de lo real. De esas
certidumbres devienen las políticas sectoriales y sus programas, todos estructurados en lógicas
verticales (arbóreas) que fragmentan y atomizan el territorio, el cual en una lógica más cercana al
plano (rizoma), pierde la potencialidad para la construcción de vínculos y el ejercicio del control
social, de esos conjuntos sociales sobre las políticas y programas que dicen tenerlos como
objetivos.
Desarman el concepto de planificación en dos: plan (política) y acción (metapolitica). Se trata de
planificACCIÓN. Proponen centrarnos en la acción, reconociendo que no siempre es racional, que
siempre está ligada a intereses y que es necesario pensarla.
Metapolitica como “solo es política el proceso de la construcción colectiva de un singular con
miras a la gestión o transformación de lo que es”. si no es así, la política es solo un ente, se le
niega su capacidad de producción por actores/agentes en un momento histórico en función de
ciertos intereses. Solo hay posibilidades de cambiar las estructuras del campo si los espectadores
devienen agentes de su propia historia, pensada por ellos, en sus propios contextos, se necesitan
actores, ciudadanías plenas y solidarias si se quiere pensar otra salud. “Mario Testa señala que los
sectores dominantes utilizan el poder que tienen para crear formas organizativas, en cambio los sectores
dominados solo disponen del poder de las organizaciones que consiguen crear, para lo cual no tienen otro
recurso que la conciencia en torno de los problemas que enfrentan, junto con el poder político (transitorio)
que se deriva de ello”. Esto último no es política, es metapolítica.

Por lo tanto pensar las soluciones en términos de "regulación" es falso, dado que el problema es la
ausencia de actores e instituciones, o la debilidad de estas, y no se resolverá en la medida que no
nos atrevamos a pensar la política, negándole cualquier normatividad.

LOS TERRITORIOS: EL TRABAJO, LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y EL GOBIERNO

se trabaja con un objeto que no se puede definir, la salud; sus organizaciones son al decir de
Mintzberg "las más democráticas de la sociedad" (31), dado que los niveles de menor jerarquía
tienen altas dosis de autonomía; una gran parte de esas organizaciones deben funcionar las 24
horas del día, los 365 días del año; se trabaja con el dolor, la vida y la muerte de las personas y los
trabajadores pueden poner en juego valores e ideologías como parte del proceso de trabajo. Son
pocas las organizaciones de la sociedad que cumplen estas condiciones.
En las organizaciones de salud se asiste a una realidad constituida, no creen que pueda cambiar
dicha realidad, porque operan al interior de las organizaciones y de los trabajadores "tres falsos
supuestos":

• una falsa concepción del sujeto: se lo concibe como sujeto cartesiano (racional).

• una falsa concepción del trabajador: se lo concibe como un trabajador manual.

• y una falsa concepción de la organización: se la concibe como una estructura piramidal,

una burocracia mecánica (en el lenguaje de Mintzberg).
Es necesario hacer estructurantes otras lógicas y procesos, no únicamente desde el gobierno o
gestión, sino que el trabajo y el trabajador, como también los usuarios… tienen un rol central.
También es un espacio de metapolitica, pensado en términos de potencia (de trabj, como
usuarios) sobre el control e influencia sobre la institución, a manera de asegurar los derechos y
poner límite a corporaciones, que bajo reclamos salariales, amenazan la institucionalidad de lo
público (anestesistas por ejemplo, son vulnerados).
TOGG (trabajo, organización, gestión y gobierno) como respuesta a lo de arriba, y en ese mismo
orden, al contrario de GGOT (gobierno, gestión, organización y trabajo), son diferentes dinámicas
y poderes. Togg como un proceso de acumulación de fuerzas institucionales en el tiempo, y ggot
como un facilitador de togg en algún momento determinado. La transformación depende de un
proceso de construcción/reflexión del TOGG, se basa en la acción, reconociendo a priori que sus
logros no son inmediatos y no pueden evaluarse en término de objetivos, sino de procesos, ya que
tienen fuertes contenidos de cultura organizacional y dependen de las nuevas construcciones de
subjetividades (sujeto como tarea, y no como dato). Saben que esta transformación es difícil, pero
no se basan en si es fácil/difícil sino en necesario/innecesario, si algo es necesario pero imposible,
hay que cambiar las reglas del juego.
TRABAJO
La etimología viene Tripalium, un método de tortura en la edad media. Para Marx el trabajo es
alienación, pero también construcción del trabajador (transforma la realidad y por ende, a sí
mismo). Esa relación dialéctica entre trabajo y trabajador es la que pretendemos recuperar.
La propuesta es centrarnos en el trabajo –en tanto hacer– para preguntarnos "¿qué hago?, ¿qué
hacemos?" en la salud, los trabajadores tienen más autonomía en la base de la organización, en
tanto son trabajador del conocimiento y por ende el lenguaje –verbal y no verbal– es central en su
proceso de trabajo. Cuando se comunica trabaja y cuando trabaja se comunica. Se transforma en
un trabajador nómade, dado que el trabajo puede producirlo en cualquier lado, a diferencia del
trabajador manual que necesita estar al lado de la máquina (Taylor).
Poner el trabajo en discusión nos lleva a problematizar dos conceptos relacionados: empleo y
trabajo (remuneración en el primero, no siempre presente en el segundo). Esto nos posibilita
generar un cuadro de doble entrada, donde podemos considerar las combinaciones de empleo (sí
o no) y trabajo (sí o no).

La celda A: expresa el trabajo doméstico, entre otros.

La celda B expresa la exclusión social.
La celda C señala la inclusión laboral (con o sin explotación).
La celda D personas que tienen empleo pero no tienen trabajo.
A estos últimos les dicen “ñoquis” (jajaja), pero no siempre lo son. Objetivamente son sujetos
alienados que han perdido el sentido y el significado del trabajo (por ejemplo; algunos pierden el
empleo, otros pierden la capacidad de trabajar). La alienación expresa la pérdida del "para qué" y
el "por qué" del trabajo. Significa no tener una historia donde reflejarse, ni tampoco horizontes de
sentidos.
La alienación en los trabajadores se expresa de diferentes maneras: en la pérdida de vínculos con
la organización (no siente pertenecer, ni que le pertenezca); con el trabajo (pierde el significado y
el sentido de lo que hacen); con los equipos (no hay identidad) y con los usuarios (no construye
vínculos). Paradójicamente tienen consecuencias en la salud de los trabajadores (de la salud), es
un tema tabú al interior de las organizaciones, pero los trabajadores tienen la certeza de que está
relacionado al trabajo ("carpeta psiquiátrica", problemas de adicciones y muertes de no pocos
compañeros/as). A esto se denomina el "silencio hospital".
La propuesta para no alienarse, es colocar el tema del trabajo en la centralidad de cada equipo (en
tanto singularidad), hablar del trabajo en el trabajo y de la familia en la familia, y no viceversa. La
idea es alcanzar la elucidación "saber lo que se piensa y pensar lo que se hace" (castoriadis).
Según el "Triángulo del desempeño de la organización", en nuestros países, las estructuras
mentales de los trabajadores influyen fuertemente sobre sus procesos de trabajo y a su vez estos
determinan las formas organizativas (sorpresa, somos personas y no recursos), mientras que estas
últimas influyen muy poco sobre las estructuras mentales de los trabajadores. Dando cuenta con
esto la posibilidad de transformación las organizaciones de trabajo. De allí la importancia de la
micropolítica del trabajo en salud y su relación con el modelo de atención en las dimensiones del
cuidado.
ORGANIZACIÓN
Las teorías sobre las organizaciones y el trabajo constituidas a inicios del siglo XX, a partir de los
aportes de Taylor y Fayol, concibieron a las organizaciones como estructuras verticales
(pirámides) dominadas por la racionalidad y la concentración de poder en la cúpula. Necesita un
trabajador manual y la comunicación se limita a la orden y a lo escrito ("pásemelo por escrito”).
Después de cien años, siguen teniendo vigencia en los saberes y discursos de directivos y
trabajadores de las organizaciones de salud, no tanto en sus prácticas.
Los trabajadores tienen un habitus que muchas veces les dificulta entrar en conflicto entre lo que
piensan y hacen, el trabajador no sabe lo que sabe y su utilidad. Es decir que el trabajador piensa
al TOGG de una manera, pero trabaja de otra. Y no lo sabe porque nunca fue jerarquizado por el
“saber científico”, de allí que no lo puede valorizar. Acá vuelve a hablar básicamente del campo
(en términos de boudieu) y como muchos actores (no todos) no saben las reglas del juego,
pensando que el poder se concentra en cúspide de la pirámide, pero en realidad es una burocracia
profesional (BP), con una muy importante y significativa concentración de poder en la base. Hasta
se lanzaron postulados de la BP a mediados de los 70’s, pero así y todo, muchos (trabajadores y
directivos de las organizaciones de salud) desconocen el concepto.
Las organizaciones se siguen pensando a partir de "organigramas" y "misiones y funciones". No
saben que no saben y entonces hacen lo que saben, y lo único que conocen son las lógicas
taylorista y fayolista, a través de sus propios procesos de socialización aprendidos en
organizaciones con características verticales como la iglesia, la escuela, el ejército o la fábrica.
¿Pero qué son entonces las organizaciones de salud? Son redes de conversaciones. Y da un
ejemplo de que si quisieran hacer una huelga, vayan al trabajo y se tapen la boca con cinta, quizás
ello serviría para que esos mismos trabajadores pudieran entenderse como trabajadores del
conocimiento y por lo tanto como trabajadores que hacen cosas con palabras. (Para lograr por
ejemplo, que el paciente se siente, se acueste, se quite la ropa, etc.)
Es así que la articulación de mística (valores, mitos, tradiciones, leyendas, identificaciones) +
narraciones ("por qué" y un "para qué) + conversaciones de alta calidad (que lo que se diga, se
haga, por el contrario sería de baja calidad), es central para que una organización se constituya
como una red de conversaciones con alto impacto de sus acciones. Que “se constituya”, aun con
continuidades y rupturas, con conflictos y con procesos instituidos e instituyentes en una relación
dialéctica (El jubilarse, debe constituir mucho más que un mero trámite administrativo).

¿Cómo pensamos a una organización? ¿Cómo un organigrama en tanto sistema de autoridad

formal o como un sistema de comunicación informal donde la gente se agrupa con sus pares en
función de ciertas afinidades personales y/o profesionales de manera independiente de las
jerarquías y de esa manera desarrolla buena parte de sus procesos de trabajo?.
GESTIÓN
Es en la gestión y/o en el gobierno (las dos G del TOGG) donde el sentido común hace descansar
las grandes esperanzas de cambios en el campo y en sus instituciones. Es allí también donde el
avance de la racionalidad empresarial y de mercado es más fuerte a través de "sus soluciones",
proceso por el cual convierten sus herramientas en políticas.
En américa latina se desprecia la gestión, asociándola a la burocracia. Así se llega a enfrentar a la
política con la gestión, como si fueran dos cosas distintas, o como si la política pudiera
implementarse sin gestión.
Las experiencias de gestión, suman más fracasos que éxitos si las analizamos desde una lógica de
objetivos y no de procesos, por ejemplo, trabajadores que han sido transferidos de una gestión a
otra declaran "me sentí un bombero, me la pasaba apagando incendios", o "me la pasaba tapando
agujeros". Lo urgente desplaza a lo importante de la gestión de instituciones (con bajas
responsabilidades), dado que el espacio de la acción está siempre ocupado por las rutinas, las
urgencias y la improvisación.
Es frecuente escuchar entre trabajadores "acá hace falta un plan" o "si yo fuera director”,
retomando la dinámica del organigrama, como decíamos en la temática anterior. (las misiones,
funciones y el organigrama).
La gestión implica trabajar con problemas, entendiendo por ello la diferencia entre la situación en
que se está y la que se quisiera estar. Trabajar en la gestión y tener quejas es no entender los
recursos de poder que se tiene en ese lugar (político, técnico o administrativo). Si los problemas
son más grandes y/o complejos de lo que se pueden manejar, ello puede estar significando que
estamos enfrentando a actores/agentes más poderosos y debemos entender que ello expresa
crecimiento y no problemas de la gestión. También hay que reconocer que los problemas no son
técnicos ni políticos, sino tecnopoliticos, variable entre ambos, pero nunca puro.
Otras dos dificultades centrales en la gestión son: el tiempo y la comunicación. El gestor –
influenciado por lógicas faraónicas– tiende a concentrar acciones y problemas que no puede
realizar y entonces se lamenta por la falta de tiempo. No entra en su lógica que los problemas se
resuelven mejor donde tienen más relevancia, y ello no siempre es sinónimo de su escritorio. Por
ello una buena gestión será aquella capaz de generar olas, de desencadenar procesos y/o de abrir
espacios.
Con relación a la comunicación, se la interpreta bajo los viejos paradigmas de "emisor, mensaje y
receptor". Una lógica tan simple como irreal, que desconoce los desarrollos teóricos sobre la
complejidad del lenguaje y la comunicación. Se sostiene bajo la premisa de que el orden es
comunicación, pero Sartre dice que “el orden no existe”, dada la complejidad e incertidumbre en
la que se da toda acción en situación y que exige ciertos grados de libertad por el que ejecuta la
acción.
Para Carlos Matus, la gestión descansa en un Triángulo de Hierro: la agenda del dirigente, la
gerencia por operaciones y un sistema de petición y rendición de cuentas (SPRC). En la agenda del
dirigente Matus piensa “¿a qué destina el tiempo el gestor?” para analizar que puede hacer el
gestor y que derivar, para ganar tiempo e intervenir en las conversaciones de la organización,
caminándola, entrando en contacto con trabajadores para conocer de primera mano los
problemas, las dudas y los interrogantes y evitar que la comunicación sea dominada por "radio
pasillo”. La gerencia por operaciones guarda similitud con la propuesta de adhocracia de
Mintzberg y propone que todos los integrantes del colectivo pasen por situaciones de máxima
responsabilidad, asumiendo el compromiso de liderar el abordaje de un problema, de manera que
conozcan la complejidad de su resolución, como también sientan el reconocimiento personal a sus
capacidades y compromisos por parte de la organización. SPRC afirma que una organización donde
nadie pide cuentas y nadie rinde cuentas se caracterizará por la baja responsabilidad, un SPRC
total seria donde todos pidan cuentas y todos rindan cuentas, a diferencia del taylorismo, donde
piden cuentas los directivos y rinden los trabajadores. Con esto pasa de lógicas de cumplir de
órdenes a una lógica de cumplir compromisos; como también pasar de una lógica de monitoreo de
procesos a una lógica de monitoreo de conversaciones. Es necesario comprender que los tiempos
culturales son distintos a los tiempos técnicos. En resumen: la administración concibe a personas
como objetos, la gestión los concibe como sujetos.

GOBIERNO
En las cuestiones de gobierno, tres elementos confluyen en una combinación peligrosa para la vida
y el desarrollo democrático en América Latina:
 • La debilidad institucional acumulada históricamente y agravada por las políticas
neoliberales en el marco de un fuerte desprestigio de todo aquello que fuera entendido
como estatal y/o público.

• Las bajas capacidades de gobierno configuradas en lógicas que las desprecian, suponiendo
que las mismas se superan al subordinarlas al proyecto político.

• y la idea de que solo basta con la política para dar cuenta de los problemas de nuestras
sociedades.
Las situaciones del gobierno han sido reducidas a conflictos de intereses, donde la categoría de
poder se basa en el "uno" que explica el "todo". Pero le negamos a esto el carácter de totalidad
explicativa.
Matus ha ocupado diversos cargos políticos y a manera de autocrítica y reflexionando encontró un
común denominador en dichos cargos: la incapacidad para llevar a cabo la promesa política
realizada, producto de una debilidad institucional a la cual se sumaba la falta de equipos para
gobernar y un desconocimiento de técnicas y métodos de gobierno, lo cual no era subsanable por
la experiencia.
“Las diferencias ideológicas entre los partidos políticos son mayores durante los procesos
electorales que en los períodos que gobiernan. No solo se debe a que se enfrentan actores
poderosos que no se tuvieron en cuenta en la promesa electoral, sino a la incapacidad de llevar
adelante las políticas.” (Tremendo esto)
Para Matus los problemas de la democracia estaban "en la cabeza" y no "en los pies" y el mal
residía en la baja capacidad de gobierno.
Para entender el pensamiento de Carlos Matus, es útil abordar la idea de "Triángulo de Gobierno"
con sus tres vértices (Ese triángulo debería ser equilátero):

• El proyecto político (los problemas que se van a abordar).

• Las capacidades de gobierno (experiencia, conocimientos y capacidad de liderazgo).

• La gobernabilidad (Consenso de distintos actores sobre las acciones de gobierno).

En los últimos años ha habido avance científico, pero contrastan la acumulación de problemas
sociales. Las ciencias no parecen tener impacto relevante en el enfrentamiento de los problemas
sociales y en la calidad de la gestión pública en el continente más desigual. “No hay teoría para
una práctica tan compleja de gobernar y ningún título universitario da ese conocimiento”. (Un
buen médico no es necesariamente un buen ministro de salud, ni un buen maestro es un buen
ministro de educación). La idea de los más capaces parece ser reemplazada por la de los más
audaces. No se trata solo de los problemas derivados de la pesada herencia del gobierno anterior,
sino del pobre capital de capacidades de gobierno con el cual se llega. De vuelta “No saben que no
saben, y entonces hacen lo que saben”, Entonces, si es un universitario desarrollará su experticia
profesional en su tiempo de gestión/gobierno, y si es un político desarrollará sus experiencias de
"la política" como forma de lidiar con los problemas de la burocracia. Conocer las limitaciones
implica no repetirlas, pero existe un problema de carácter cognitivo/epistemológico.
Hoy las organizaciones públicas son organizaciones de baja responsabilidad, donde domina la
improvisación, donde nadie pide cuentas y nadie rinde cuentas y donde se desconoce la
posibilidad de establecer SPRC (sist. de petición y rendición de cuentas).
Todo el esfuerzo está puesto en conquistar el poder y poco o nada en resolver el tema del
gestionar/gobernar. Ese pragmatismo impregna las acciones del gobierno y lo deja preso de las
urgencias, de las improvisaciones, de los rituales burocráticos y protocolares.
La sensación de imposibilidad de cambiar el aparato de gobierno es generalizado entre quienes
hayan pasado por alguna experiencia de gestión/gobierno. El saber científico aporta poco y nada
ante esta problemática.
Es necesaria una Reforma del Estado, pero que rompa –en tanto formulación– el molde neoliberal
que preconiza un Estado chico y eficiente. El tema del Estado no es una cuestión de tamaño, es un
problema de concepción. Esta discusión exige la participación de los trabajadores, ya que la
Reforma debe dejar de ser pensada desde una lógica externa, es decir una ley que atraviese a las
instituciones y defina de manera normativa los contenidos de la reforma, para ser pensada en
tanto reforma interna (dando lugar a que los trabajadores puedan pensar y discutir el sentido y el
significado de sus trabajos, los "por qué" y los "para qué").
Para que haya una nueva masa crítica, que permita poner a estas organizaciones al servicio de las
necesidades reales de la población y bajo el control social de las mismas, es necesario meterse
con las estructuras mentales de esos trabajadores en su relación con el trabajo, buscando crear
otra cultura organizacional. Esta propuesta se basa en reconocer que las estructuras mentales y la
cultura organizacional tienen influencia decisiva sobre las prácticas de trabajo y que dichas
estructuras organizacionales operan con la calidad permitida por sus subsistemas. Hay que abrir
espacios y desencadenar procesos. En resumen, METAPOLITICA.

SALIRSE DE LA HUELLA
La lógica del campo y las distintas dimensiones del mismo abordadas hasta aquí, siguiendo
distintos autores, tiene como propósito acercar discusiones y pensamientos para poder
pensar/hacer otra salud (imposible sin la act, de los trabajadores en salud y destinatarios). Todo
ello demanda deconstruir lógicas en ambos (estructuras de gobierno y sociales-laborales) y para
ello habrá que poner en debate la idea de salud y del PSEA, sin soluciones a priori y en un proceso
que tiene fuertes contenidos culturales (no será ni fácil, ni rápido). Hay que resistir, porque esto es
ruptura y la ruptura es acción en situación. Se trata de hacer, o de intentar hacer. Sobran planes,
soluciones y recomendaciones, falta acción. Y toda ruptura comienza para el que se compromete
con ella, por una ruptura consigo mismo. Arriesgarse es salir de las huellas del campo. Es andar sin
certidumbres. Se trata de volver a "Pensar en salud” como metapolítica impulsada por la
solidaridad y la energía del deseo. Y así permitirnos nuevos territorios para la acción y las
microprácticas de trabajo con el propósito de construir nuevos y más capitales, nuevos y más
agentes/actores.
María Felicitas Elías
Expondrá sobre Derechos Humanos, Salud y Trabajo Social. Busca dar cuenta de su relación e
imbricación en la práctica social y profesional, recuperando para ello, la evolución y actual estado
de situación en la Argentina.

En el primer campo, salud, la ley 23343 constitucional en su artículo 13 declara responsabilidad de

los Estados Partes en brindar las mejores condiciones de salud posibles. Señalaba especialmente,
cuidados para los niños y las embarazadas. Esta incitación de condiciones sanitarias (higiene,
hábitat, agua potable, vivienda digna) requieren y demandan de efectores que satisfagan las
demandas poblacionales, que brinden condiciones de accesibilidad universal a todos los servicios.
Pero estamos en un sistema de salud articulado en diferentes niveles de complejidad, inserto en
un mercado de servicios de salud, mas motivado por el mercantilismo, la venta de atención
sanitaria para atender la enfermedad, que la promoción y conservación de la salud.
Para pensar en la salud como un derecho, es necesario tener claro que ello se afirma en un
sistema que lo abastezca y sostenga. Para quienes que trabajamos en salud, es imprescindible el
conocimiento y permanente análisis del sistema sanitario y sus condiciones prestacionales, de
accesibilidad, etc. En argentina hay políticas y estrategias internacionales que la OMS desarrolla
desde 1946 que impactan en el sistema y los que trabajan en él.

Sist de salud en argentina nació de la lenta evolución del sector público, los montepíos, hospitales
de comunidades y sistemas mutualistas, en el presente se lo caracteriza integrado por tres
subsectores: Público, Privado y de Obras Sociales.
El primero de ellos con prestaciones universales, está conformado por efectores de distinta
complejidad sean éstos municipales, provinciales y nacionales. El segundo constituido por el
aporte de sus usuarios exclusivamente, reconoce su punto de inicio y crecimiento a partir de los
años 60 aunque podemos encontrar sus orígenes en los médicos de cabecera o familiares. El
tercero: las Obras Sociales, con el origen que mencionamos, creció en recursos, infraestructura y
aportantes a partir del desarrollo que cobraron las organizaciones obreras en la Argentina de
1945.
¿El sistema público es el responsable de garantizar el cuidado de la salud? sí. Ramón Carrillo
(1946-1952) da el ejemplo, desde la Secretaría de Salud Pública primero y desde el Ministerio de
Salud luego, planificó y ejecutó políticas sanitarias que tendieron a asistir, promover, proteger y
prevenir la salud de la población. Él definió y planificó, con anticipación para su época, trabajó
para erradicar la TBC, paludismo y el mal de Chagas. Articuló asistencia, rehabilitación, promoción,
prevención y educación para la salud. Y fundamentalmente, dio el puntapié para el armado de un
sistema sanitario donde podía consagrarse tanto el derecho a la salud, como la participación en el
logro de las mejores condiciones de salud de la población. Su base fue prevista en un todo
articulado que acrecentó capacidad instalada y complejidad de efectores.
Esta política sanitaria, sumada a condiciones de pleno empleo, políticas públicas de orden
redistributivo y definiciones de gobiernos posteriores -como el vademécum básico propuesto por
el Dr Oñativia en 1963- sentaron pilares para la titularización de lo que hoy reconocemos como
derecho a la salud, en condición de ciudadanos plenos.
El sistema de salud se mantuvo fuerte hasta 1970, se hizo evidente la fragmentación y traspaso de
recursos de un subsector a otro (de sectores públicos y obras sociales al privado)
fundamentalmente a través del uso y venta de tecnología. Resulta en perjuicio de un subsector
público universalizado y daño a las condiciones de accesibilidad en todo el país de forma gradual.
76-83, época militar, Camiones recolectores de basura llevaban escrita una frase que es fiel reflejo
de la época: El silencio es salud marca insoslayable de la perversión de una época por la que
transitamos.
Organización Mundial de la Salud organiza un evento (en los 80’s aprox) sobre la Atención Primaria
de Salud (APS), y nos recuerda que la salud es un derecho humano básico y nos proponía arribar al
año 2000 con Salud Para Todos. En el acuerdo internacional la participación comunitaria es uno de
los ejes sobre los que se asientan tanto la Atención Primaria de la Salud como el Derecho Humano
a la Salud, y los estados partes deben proveer tecnología y procedimientos acordes.
Argentina tenía el sistema público fragmentado y disperso, Fue un periodo de violaciones
violentas a los derechos humanos fundamentales. Durante la dictadura el objetivo fue destruir las
relaciones de poder existentes hasta el año 1976, el “empate hegemónico” que se había generado
(fundado por una base social homogénea, el pueblo) , y que atentó contra intereses
conservadores y liberales evidentes en el período 45-70. Esta base organizada y esas relaciones de
fuerza, constituidas por la actividad política ideológica y económica del peronismo, impedían
establecer aquello que hoy claramente vemos y padecemos: economía terciarizada, flexibilización,
desempleo, destrucción de la industria nacional, globalización, achicamiento, restricción y
fraccionamiento de gremios y organizaciones populares. También la época dictatorial se constituye
con fractura de lazos solidarios, la concreción de prácticas sociales, desaparición o cooptación y
ruptura de organizaciones populares, despolitización y reflujo de la participación en partidos
tradicionales y en lo cultural, políticas de globalización, multiculturalismo, individualismo y
aislamiento son también rasgos que afectan la temática de debate en esta mesa: Derecho a la
Salud, Trabajo Social y Derechos Humanos. Luego de esto, en la década del 80, el achicamiento
del estado más lo de arriba, produjeron serias transformaciones en las políticas públicas
argentinas, y en las formas de ser concebidas.
Luego de esto, en cuanto al sistema sanitario se refiere, el saldo es:
a) vaciamiento del sistema público y consecuente achicamiento
b) descentralizaciones, provincialización y municipalización de efectores de alta y baja
complejidad sin una reorganización normativa y programática que cubriese la demanda
satisfactoriamente equilibrando complejidad;
c) privatización de efectores públicos, arancelamiento, bonos voluntarios (que resultan
compulsivos) en ciertos efectores, etc.
 d) crecimiento del subsector privado.
e) fragilización, vaciamiento (en ocasiones quiebra) del subsector de obras sociales.

Éstas y otras condiciones plasmaron un serio perjuicio en el sistema y en el servicio a brindar a la

población usuaria.
Frente a este panorama, el cambio en las políticas quedó expreso en focalización en la atención de
la salud (población vulnerable o en riesgo), programas financiados y orientados por Organismos
Internacionales, cuestión que sumada a políticas descentralizadoras -carentes de articulación- son
promotoras del desistimiento y desatención, a la vez que va en contra del derecho a la salud,
reconocido en nuestra Constitución.
Los trabajadores del campo de la Salud y los trabajadores sociales evaluamos que son deficitarias
las condiciones de salud (sumatoria de condiciones sanitarias, sociales, culturales y económicas),
ejemplo: Aumento de la mortalidad infantil de causas evitables, acrecentamiento de nacimientos
de niños con bajo peso, acentuación de enfermos de tuberculosis y Chagas, déficit en la
institucionalización de partos, etc. Ts como “hermana menor” de medicina y derecho,
comúnmente asociada al control social, y no a plasmación de derechos individuales, sociales y
ciudadanos.
Acá empieza a hablar mucho del ts y nuestro rol, como que promueven los derechos de los
pueblos, justicia, transformador de la desigualdad en igualdad (ante la Ley, ante los servicios de
salud, ante la educación, etc.), emancipador, etc. Buscamos Derechos Humanos, apelación a la
vida, verdad y justicia. Ts se constituyen en natural plataforma de acción y reflexión (discursiva
como de actuación) ocupamos un lugar de consagración que refuerza el discurso y la práctica
social en torno a la integralidad que supone la cuestión social actual.
El Derecho a la Salud, se constituye como cuestión social a demandar. La situación crítica de
programas y políticas sanitarias muestran un estado ambulancia que desarticula desatiende y se
desentiende frente a las evidencias que muestran los índices sanitarios. El ts tiene una histórica
asociación con el sistema sanitario, y con el cuidado de la salud. El profesional debe conocer el
valor de la salud que representa, puesto que parte de nuestra identidad peculiar es: la acción y la
promoción.
Al Trabajador Social le cabe proponer que no hay política sanitaria sin política social, entendiendo
la salud como derecho de los pueblos. Debemos formarnos, reconvertir nuestras debilidades para
prever y anticipar problemas sociales.
 UNIDAD 3
Mántaras
“apuntes y herramientas para la epidemiologia y demografía”
DEMOGRAFÍA Y EPIDEMIOLOGIA
PRIMERA PARTE
DEMOGRAFIALa estadística es una asistencia en los procesos de investigación científica. Estadística
Descriptiva: se dedica a diseñar los métodos más adecuados de recolección, ordenamiento,
descripción, visualización y presentación numérica y gráfica de datos: Inferencia Estadística: se
aplica en situaciones específicas.Ambas, integran la Estadística Aplicada y utilizan los resultados de
la estadística matemática, que constituye la base teórica de este campo de conocimiento.
La DEMOGRAFIA: estudia las poblaciones, sus variaciones y transiciones, mientras que la
epidemiología estudia la multiplicidad de aspectos de los procesos de salud-enfermedad de tales
poblaciones. Tiene como objeto de estudio a la(s) población(es) humana(s), sus variaciones y
transiciones. Recién en el siglo XVII comienzan a aparecer investigaciones que van a permitir el uso
sistemático de datos demográficos, sobre todo en los trabajos de Graunt y Petty. La Demografía
describe numérica y gráficamente a las poblaciones y también hace estimaciones de la población
en el pasado y en el futuro (Proyecciones de población).Entre otras cosas, los datos de la evolución
de una población, permiten estimar los problemas de salud que se pueden esperar así como los
requerimientos para atenderlos: por nombrar Ejemplos: el tamaño y composición de la población
es una base necesaria (pero no suficiente) para estimar la capacidad hospitalaria necesaria y la
calidad y cantidad de recursos humanos que se requieren. Además permiten: i) elaborar tasas y
otros indicadores de salud, ii) Estimar la demanda alimentaria y de otros recursos como el agua
potable, datos que permiten anticipar riesgos; iii) contribuir a diseñar y ejecutar Estudios
epidemiológicos, etc. Ej: Conocer la población por sexo y edad de una institución como una Obra
Social Universitaria permite prever ciertas tendencias de las necesidades y uso probable de sus
recursos. Una población, puede ser contada en cierto lugar y momento, con algunos de los
atributos de cada uno de los sujetos que la integran. Este procedimiento de “conteo” o registro”
se denomina: Censo de Población. Siempre teniendo en cuenta las pautas culturales y las
condiciones en que viven los “censados”.

PIRAMIDES DE POBLACION:
Las Pirámides son representaciones gráficas que se construyen teniendo en cuenta a la cantidad
de personas que han cumplido cierta edad en el año del censo. Para una descripción mas
desagregada se dividen dichos grupos según el sexo, lo que da una base de datos de dos columnas
(una por cada sexo) y un número de filas igual a los grupos de edades que se hayan definido (en
este caso 18 agrupamientos etéreos). Se considera que las transiciones demográficas (procesos
por los que se van modificando la estructura etérea y de género de una población) se evidencian al
comparar varias PIRÁMIDES DE POBLACIÓN en el tiempo y/ en el espacio.
Son tres los tipos de pirámides de población que en general se utilizan como referencia:
a) la de tipo PROGRESIVA (de base ancha – muchos niños y jóvenes- y cima pequeña – escaso
número de ancianos-), Ver grafico 2
b) a REGRESIVA (de base más estrecha que el centro – ha habido pocos nacimientos en un período
relativamente largo de tiempo y cima relativamente ancha – la población vive más años_) Ver
grafico 3
c) a ESTABLE (que es proporcionada en todos sus escalones). Cuando las tasas de natalidad y
mortalidad se mantienen constantes durante un periodo de tiempo relativamente largo, la
pirámide se estiliza. Ver Grafico 1
Pero pueden también encontrarse Pirámides “DESESPROPORCIONADAS” cuando muestran
algunos estratos fuera de toda regularidad, lo que puede deberse tanto a la composición según
sexo como a la de edades. Ver grafico 4

TRANSCICION DEMOGRAFICA Identificamos la existencia de transiciones demográficas cuando las

pirámides, comparadas entre momentos más o menos distantes, se ven estructuralmente
diferentes. Todo análisis de transición demográfica tiene en cuenta la tendencia de la fecundidad y
mortalidad, los factores determinantes de las mismas y las diferencias entre áreas y grupos
sociales.

INDICADORES DEMOGRAFICOS Con el objetivo de asistir a una mejor descripción de la población,

según género y edad, se suelen utilizar indicadores demográficos, cada uno de los que pretenden
sintetizar algún rasgo que pueda servir a los fines comparativos, en el tiempo o con otras
poblaciones. Dichos indicadores se obtienen con fórmulas simples que, en general, utilizan los
datos censales.
Indicadores más relevantes.
PROMEDIO DE EDAD.
Se calcula tomando en cuenta el promedio de los valores centrales de los estratos de edades
multiplicando por las frecuencias de cada grupo. (por ejemplo en el estrato de edades de 30 a 34
se tomará 32 años, que multiplicada por el número de personas del estrato dará un total, que
sumado a los otro totales de los diversos estratos dará una cifra que se dividirá por el total de
población. El resultado es el Promedio de Edad o Edad Promedio, o Media de edad.
MEDIANA.
La Mediana corresponde a la edad en que queda un número igual de personas por sobre y debajo
de la misma. Es un indicador más variable que el promedio. Sin embargo es un algo menos
sensible a cambios estructurales.
HIJOS POR MUJER EN EDAD FECUNDA (IC). Número de niños nacidos en los últimos 5 años
dividido el total de mujeres en edad fértil, que se consideran a quienes son > 15 años y <50. No es
siempre un buen indicador en países con alta tasa de mortalidad infantil, pero si vale como dato
de niños en edad preescolar.
TASA GENERAL DE FECUNDIDAD (GF). Se obtiene dividiendo el número de nacidos vivos por la
población femenina en edad fértil (15-49 años). Expresa el número de hijos que, en promedio,
tendría una cohorte virtual de mujeres no expuestas al riesgo de morir desde el nacimiento hasta
el término de la edad fértil.
ÍNDICE DE MASCULINIDAD (IM). Número de personas de sexo masculino por cada 100 de sexo
femenino. Se puede calcular para cada grupo de edades.
ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO (IV). Total de población >65 (en algunos casos se toman > 70 años)
sobre el total de personas que no superan determinada edad (en general se toma los < 14 años).
Es importante usar siempre las mismas edades a fines de compara índices iguales.
ÍNDICE DE DEPENDENCIA (ID). % de personas consideradas dependientes (ancianos, niños). Suele
usar mayores de 65 y menores de 15. Se proporcionan con el resto de la población, o sea los
mayores de 15 hasta 65 años – o 70 en algunos países. Se considera que este grupo es el que
genera ingresos y sostiene al grupo de “dependientes”.
ÍNDICE DE ESTRUCTURA DE POBLACIÓN ACTIVA (IS). Indica el mayor o menor envejecimiento de
la población en edad activa. Se toma el total de población que esta en los estratos entre 40 y hasta
65 años, que vienen a representar los grupos generacionales de mayor edad (en actividad). Dicho
total se divide por la cantidad de personas de los grupos activos más jóvenes (o sea mayores de 15
y menores de 40.
ÍNDICE DE REEMPLAZO DE LA POBLACIÓN EN EDAD ACTIVA (IR) Se divide el total de personas que
están en el último quinquenio de edad activa (60 a 64 años- o 65 a 70) por el total de los que están
en el primer quinquenio (15 a 19 años). Índice muy variable, especialmente en poblaciones en
transición acelerada o con altos niveles de migración, en cualquier sentido.
ÍNDICE DE FRIZ (IF) Mide una relación entre dos grupos de edades: el grupo en su primera etapa
de vida de 0 a 19 años, en comparación con los de edades intermedias de 30-49 años. Se iguala a
100 al grupo de edad intermedia. Una población es considerada “JOVEN” si el Índice es mayor a
160, “MADURA”, si es menor que 160 pero mayor que 60; y es definida como “VIEJA” si no llega a
60.
ÍNDICE DE SUNDBARG (IS) Toma a la población de 15-49 años como base 100 y la compara con
otros grupos. Por una parte el que integran los estratos hasta 14 años, por otro es de los estratos
de personas de mayores de 50. Si la proporción de los menores de 15 supera a la de los mayores
de 50 la población es de carácter PROGRESIVA. Si las proporciones son similares entiende que la
población es ESTACIONARIA, mientras que si el grupo mayores de 50 supera al de menores de 15
es REGRESIVA.

TABLAS DE MORTALIDAD Los indicadores de natalidad y los de mortalidad son confiables cuando
se toman en cuenta grandes grupos de población. Sin embargo también pueden serlo cuando se
quieren comparar tasas urbanas y rurales o alguna situación específica de cierta localización. Las
tasas de mortalidad, muchas veces, pueden ser comparadas cuando hay estructuras poblacionales
similares. Aquí estamos refiriéndonos a Tablas de mortalidad (o tablas de vida), que son utilizadas
para el análisis de la mortalidad de cada grupo de edad y de género. Las tablas de mortalidad se
utilizan para identificar las causas o grupo de causas de muerte. Los años de esperanza de vida
perdidos (AEVP) se basan en el mismo principio. Una tabla de mortalidad tiene como resultado
final la extinción de sus miembros y la diferencia entre tablas la representa el ritmo o velocidad
con que se estima que se llegara a que el número de integrantes del grupo sea cero. Hay dos tipos
de cálculo de tablas de mortalidad: la de “cohorte” y la “actual”. La de “cohorte” representa el
seguimiento de una generación desde su nacimiento hasta su completa extinción y presenta una
serie de dificultades prácticas.La tabla de mortalidad “actual” es un estimador que usa los datos de
mortalidad y supervivencia a todas las edades de una población durante un período. Es un modelo
que refleja la experiencia de mortalidad de una población durante un año determinado aplicado
sobre una cohorte de nacidos vivos.
AÑOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS (AVPV)
El Indicador de Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) pretende dar una medición relativa de
las diferentes consecuencias de las causas de defunción. Estimar los APVP sirve para establecer
algún indicio de lo que se puede considerar nivel de mortalidad prematura, es decir la que ocurre
antes de la edad en que se espera que la persona muera. La manera de medir los APVP consiste en
calcular la diferencia entre la edad de muerte de cada persona y el número de años que se supone
que dicha persona hubiera podido vivir.

DEMOGRAFÍA Y EPIDEMIOLOGIA
SEGUNDA PARTE
EPIDEMIOLOGIA Epidemiología: deviene de tres palabras griegas: "epi" (encima / sobre), demos"
(pueblo / población) y "logos" (estudio/pensamiento/conocimiento/saber), unidas significaría
etimológicamente “estudio o conocimiento de/sobre la población" o “saber acerca de la
población”. Nuestra propuesta: la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y
determinantes de las condiciones de los procesos salud-enfermedad en las poblaciones humanas
así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales para atenderlas. Investiga para
informar sus resultados, con el objetivo de proponer opciones a los problemas que identifica.Para
la epidemiología, el concepto condiciones de salud no implica sólo la ocurrencia de enfermedades.
Su campo incluye (pretende incluir) la totalidad de los factores vinculados directa o
indirectamente con la articulación multifactorial que ocurre en los procesos salud-enfermedad,
tomando ambos conceptos (salud-enfermedad) en sus sentidos más extensos.
A la epidemiologia le interesa:
c) Identificar, establecer e informar sobre la distribución, frecuencia y determinantes de las
enfermedades y sus consecuencias;
d) Identificar, establecer e informar sobre la distribución y frecuencia de las manifestaciones
preclínicas o tempranas de situaciones, hechos, sucesos, que representan pasos previos al
establecimiento de la enfermedad propiamente dicha.
e) Identificar, establecer e informar sobre la distribución, frecuencia y determinantes de los
riesgos sobre la salud de la población;
f) Identificar, establecer e informar sobre las formas de atender y controlar las enfermedades, sus
causas y consecuencias y las de los riesgos de padecerlas,
g) Identificar, establecer e informar las modalidades de las respuestas adoptadas para atender
todos estos eventos y la de sus resultados.
Epidemiología descriptiva: Describe el fenómeno epidemiológico en tiempo, lugar y persona,
cuantificando la frecuencia y distribución del fenómeno mediante medidas de diversos eventos
como la mortalidad, letalidad, incidencia y prevalencia.
En esta rama se ubican los siguientes diseños:
INDIVIDUALES: estudios de casos, de series de casos, y de cortes transversales descriptivos.
POBLACIONALES: Estudios ecológicos y Análisis de situación.
Epidemiología analítica: Estudios para identificar posibles relaciones causa efecto entre "factores"
a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan.
En esta Rama se ubican los siguientes diseños:
OBSERVACIONALES: Estudios de cohorte, de casos y controles y cortes transversales analíticos.
EXPERIMENTALES: ensayos clínicos controlados; de campo y comunitarios.
Milton Terris, convencido de las interrelaciones estrechas entre la epidemiología, la salud pública y
la política, ha resumido las funciones de la epidemiología como sigue:
1. Descubrir el agente, el huésped, y los factores ambientales que afectan la salud, para presentar
la base científica de la prevención de las enfermedades y las lesiones y la promoción de salud.
2. Determinar la importancia relativa de las causas de las enfermedades, de la discapacidad y de la
muerte para establecer las prioridades de la investigación y de la acción.
3. Identificar aquellos sectores de la población que corren los mayores riesgos de enfermarse por
causas específicas [y obtener los mayores beneficios de las intervenciones], para poder dirigir
adecuadamente la acción indicada.
4. Evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud preventivos y terapéuticos para
mejorar la salud de la población.
A los que otros agregan:
5. El estudio de la historia natural de la enfermedad desde sus estadíos precursores pasando por
sus manifestaciones y desenlace clínico.
6. Llevar a cabo la vigilancia de la ocurrencia de enfermedades y lesiones en poblaciones y de los
niveles de los factores de riesgo en forma pasiva (recepción de informes) y activa (realizar
Encuestas, observaciones, etc.).
7. Investigar brotes (infecciones hospitalarias, brotes de enfermedades, infecciones transmitidas
por alimentos, el agua, el aire) para identificar sus fuentes de origen y controlar las epidemias
(sarampión, rubéola, enfermedad coronaria aguda, obesidad).

Indicadores e Índices de Salud

¿Qué es un indicador? Es una expresión que resume o refleja un determinado aspecto de una
población en lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los
primeros son difíciles de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los únicos que se
pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural. Los indicadores cuantitativos
son una expresión matemática que busca reflejar en forma resumida, oportuna, sensible y
especifica las características de un factor de riesgo, de un factor de protección, o de un problema
de salud específico en una población en lugar y tiempo determinado. Las medidas que más
frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razón, proporción, etc.
¿Qué es un índice? Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos. Algunos
autores reservan este último
término para una expresión matemática resumen elaborado en base a dos o más indicadores. Por
ejemplo, el Índice de Nivel Económico-Social (NES) se basa en tres indicadores: nivel educacional,
ingresos y ocupación.
USO E INDICADORES EN EPIDEMIOLOGIA Proporciones, Tasas y Razones: Un rasgo actual y
característicos de los estudios epidemiológicos, es poder medir las relaciones causales postuladas
entre eventos. Además las relaciones causales entre eventos, tratan de establecerse en términos
probabilísticos. Esto quiere decir, que los Indicadores tratan de ayudar a estimar la mayor o menor
posibilidad de que el evento ocurra o no y que la ocurrencia se debe precisamente a los factores
que se sospecha que intervienen y no al simple azar. “Casos ocurridos” (ocurrencias) y “casos
posibles” (en riesgo). Los epidemiólogos usan tres tipos de cuantificadores básicos: proporciones,
tasas y razones. Para todos ellos se necesita información cuantitativa de “casos ocurridos” y “casos
posibles”. Se denomina Frecuencia absoluta a la cantidad de personas que están contadas como
casos o incluidas en un evento.Si queremos comparar datos absolutos comenzamos a acercarnos
al uso de indicadores relativos, que pueden ser también útiles para comparar situaciones
diferentes.Pasemos, a un tema muy importante: el levantamiento o recolección de la información
necesaria para establecer indicadores.Los cuantificadores requieren de un “conteo” de casos
(ocurrencias): cantidad de personas que tienen determinado(s) atributo(s) (sexo, edad, residencia,
etc.) o pueden ser registradas por haber participado personalmente en cierto(s) evento(s) (nacer,
enfermarse, morirse, vacunarse, fumar, tener sobrepeso, tomar alcohol, ingerir un medicamento,
etc.). Este “conteo” se denomina “frecuencia”. y se formaliza en tablas de frecuencia, que a la vez
sirven para “dibujar” funciones de distribución de frecuencia.

PROPORCIONES: Una proporción es el cociente entre dos cifras que expresa cual es la relación o
peso de una respecto de la otra. Por ejemplo. Varones respecto a población total, o niños respecto
a total, etc. Una proporción expresa la frecuencia relativa con la que ocurre un “caso” o casos
dentro de un estrato(o evento) en relación con la población total en que puede ocurrir. Se calcula
contando el número de casos y dividiendo esa cifra por el total de la población en la que
ocurrieron.
TASAS:Las tasas son proporciones que se calculan tomando, por una parte, un numerador que
representa a la cantidad de casos que han sido contados como poseedores del atributo indagado
(muerte, enfermedad, fumador, vacunado, etc.) y como denominador a la cantidad de personas
que, en el mismo período de tiempo, estuvieron expuestas a la posibilidad de poseer ese atributo
o de sufrir el evento, incluidas las que forman parte del numerador.

RAZONES: Las Razones indican una relación entre dos magnitudes comparables. Se diferencian de
las tasas por que el numerador no está incluido en el denominador y no hacen referencia a una
población expuesta. En éste caso, el resultado no es una estimación de probabilidad, sino
simplemente un dato. Son magnitudes que relacionan dos eventos de una misma población, o un
evento en dos poblaciones.

INDICADORES, MEDICIONES Y APLICACIONES: La medición es un paso que la práctica

epidemiológica no puede soslayar. Tenemos entonces una serie de medidas que se refieren a
distintas situaciones del proceso salud-enfermedad, en síntesis se pueden enumerar:
a) Medidas de presencia: Prevalencia -. Incidencia
b) Medidas de Riesgo: Riesgo y posibilidad (ventajas – disparidad - )
c) Medidas de efecto: Riesgo absoluto - Riesgo relativo
La totalidad de los sujetos de una población susceptibles a enfermedades se denomina población
en riesgo.

VARIABLES: Las variables son el o los elementos que se van a tener en cuenta para medir cada
ocurrencia (o no ocurrencia) en el “conteo” de los sujetos. Según sea la articulación o relación que
se postule hipotéticamente entre ellas las variables son clasificadas en: Variables independientes
(causas, o variables explicativas) y variables dependientes (efecto o variables explicadas o
respuestas).
En epidemiología las enfermedades o los eventos vinculados a ellas, son (en general) tomados
como variables dependientes. Las causas o factores que posibilitan la ocurrencia, la cantidad en
que se producen y la distribución de dichas ocurrencias serán consideradas variables
independientes.
La identificación y uso de variables sirven para formular “mecanismos” de articulación que, una
vez verificados utilizados a los fines de establecer “probabilidades” sobre los procesos salud-
enfermedad de las personas de una población.

TASA DE LETALIDAD:Esta Tasa mide la proporción de casos mortales respecto a la población que
padece una enfermedad, en determinado plazo de tiempo. Necesita los siguientes datos: casos
diagnosticados con la enfermedad y casos de muertes debidos a la enfermedad.

MEDIDAS DE MORBILIDAD (Ocurrencia de la enfermedad) Prevalencia. La prevalencia mide la

proporción de individuos que padecen la enfermedad respecto a la población total. La prevalencia
es una proporción que indica la frecuencia de un evento. Estima la probabilidad de enfermar. Se
suele simbolizar (P).
Como los datos corresponden a cierto momento, se denomina prevalencia puntual. Pero, si se
analiza en distintos momentos, la prevalencia puede descender o crecer.
Los datos de prevalencia no son prueba definitiva de causalidad, pero sirven para ir
identificándolas, y son - sin duda- de cierta utilidad para poder estimar los requerimientos para
atender a los enfermos.
INCIDENCIA: La tasa o valor de incidencia es algo más dinámica. Muestra la aparición de nuevos
casos en cierto periodo determinado y la velocidad con que dichos casos han aparecido. Es una
medida de probabilidad en el tiempo. Pretende medir el flujo de aparición de casos nuevos. Indica
la frecuencia con que ocurren nuevos eventos.
El cálculo de incidencia se establece de dos maneras: una se denomina tasa de incidencia (que
toma en cuenta la medida tiempo-persona) y otra es la incidencia acumulada (que toma en cuenta
el número de personas (y personas-tiempo) en riesgo).

MEDIDAS DE RAZÓN: Estas medidas también cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de

enfermedad en grupos que difieren en la presencia o no de cierta característica. Como se señaló
antes, una razón puede calcularse tanto para dos eventos en una misma población como para un
solo evento en dos poblaciones.

UNIDAD 4

Lic. Susana Cazzaniga. “TRABAJO SOCIAL E INTERDISCIPLINA: LA CUESTIÓN DE LOS EQUIPOS DE

SALUD”

Las profesiones son producto del movimiento modernizador de las sociedades. La complejización
de la vida social, trae aparejada la necesidad de la racionalización del saber de las prácticas
sociales. Se está frente a un modo nuevo de dar respuesta a diferentes problemas y esta búsqueda
de los medios más adecuados para el logro de fines supone una expansión paralela del saber
racional, un saber técnico acerca de los medios. Este saber moderno desplaza al conocimiento
empírico conocimiento obtenido en forma práctica, que es característico de las comunidades
tradicionales tales, desplazamiento que como bien sabemos, no es eliminación.

Si bien las profesiones van surgiendo en distintos momentos, responden a necesidades y urgencias
sociales que estructuran un objeto específico de cómo un conjunto de saberes explica
científicamente un recorte de la realidad en el que cada objeto particular se configura y otorga las
herramientas necesarias en el plano metodológico para el conocimiento y la acción.

El programa de la ciencia moderna, de donde las ciencias naturales durante mucho tiempo han
ejercido su hegemonía, favorece el procesamiento de las profesiones, marcando los territorios de
conocimiento y de ejercicio profesional.

Un análisis en particular merecen las profesiones que intervienen en el campo de lo social por la
problemática que deriva de la inserción de las mismas en las ciencias sociales.

En efecto, si pensamos que las ciencias naturales, le llevan a las ciencias sociales casi 200 años de
diferencia en su aparición en el escenario de la vida social, rápidamente podríamos decir, que se
trata en todo caso de procesos de consolación diferenciales. Desde el punto de vista
epistemológico, se trata de una acusación desde las ciencias naturales hacia las sociales que niega
el carácter científico de las mismas.
 ● Imposibilidad de la objetividad ya que el objeto de estudio (el hombre en sentido
genérico) es de la misma naturaleza que aquel que intenta conocerlo (el investigador)
● La multiplicidad de métodos que se utilizan en el proceso de construcción del
conocimiento
● Las dificultades internas para llegar a consensos respecto de las teorías.
En el siglo XIX, y de la mano de COMPTE se encuentra la primera salida a esta problemática. El
positivismo que él confiere a las ciencias sociales otorga a las mismas la posibilidad de homologar
su estatus al de las ciencias naturales ya que según el autor es factible utilizar el mismo método
(experimental) e incorporando conceptos de la física y de la biología, entrega a estas ciencias la
posibilidad de intervenir en pos del orden y el progreso.

Una segunda vía, viene de la mano de las corrientes antipositivistas que separan a ambos campos
científicos, reconociendo diferencias epistemológicas entre ellos sin que esto anule el criterio de
cientificidad para las ciencias sociales mientras que estas últimas comprenden la realidad social,
las ciencias naturales explican en términos de leyes universales sus objetos que cada su naturaleza
permite este tipo de especulación.

Lo interesante de resaltar en este punto es que a las circunscripciones de "objetos" según

disciplinas se le suma a las profesiones inscriptas en las ciencias sociales la constante lucha por su
estatus.

Ts, participa de estas determinaciones. Su aparición como una nueva práctica de intervención en
el espacio social asistencial, ese campo híbrido entre lo público y privado, que la única en la
incomodidad (para darle un nombre) dr trabajar con un sector social, pero respondiendo en su
calidad de prof asalariado a un tercero (estado, instituciones privadas, ONG, etc) la más de las
veces con un mandato de parte del empleador de control social la enfrenta a nudos de gran
complejidad que tensionan su práctica cotidiana.

Respecto de su objeto de intervención: este verdadero desvelo (al igual que la cuestión del
método) está más ligado a esa preocupación por la cientificidad heredada del pensamiento de la
ciencia hegemónica, que por identificar esa “mirada particular que permite decir y hacer con vos
propia” y desde allí dialogar con otros saberes.

Este nudo no es simple, ya que su ambigüedad trae aparejado esa especie de condición de
todólogos que en la práctica cotidiana se transforma para los ts, en un hacerse cargo de todo
aquello que no es objeto de intervención de los demás profesionales, donde el adjetivo de
“social” que portamos en nuestro título habilita a resolver todo aquello que entraña marginación,
pobreza y exclusión. El punto de debate radica, en despejar teóricamente el concepto de lo
social.

Respecto de la presentación como técnica que nos legó el positivismo: la naturaleza interventiva
de trabajo social y la fuerte influencia del positivismo instala a la profesión como técnica, esto es
como mero hacer, provocando por una parte una división entre el conocer y la acción, relegando a
trabajo social a una destreza en el manejo de técnicas e instrumentos, y colocándolo en un lugar
subsidiario respecto de lo teórico. Ese lugar de técnicos coloca a los ts, como auxiliares de otras
profesiones, levantando las “evidencias” que surgen de la vida cotidiana de los sujetos para poder
diagnosticar “el tipo de caso” en que se está trabajando y en los proyectos de investigación
 terminamos siendo los mejores encuestadores. El punto de debate se centra en la resignificación
de la naturaleza de ts, o en todo caso qué entendemos por intervención.

Respecto de los desplazamientos de los atributos benefactores y caritativos de las prácticas

asistenciales históricas, hacia el trabajo social: el trabajo social como profesión es una nueva
práctica que se formaliza en un momento histórico particular (la consolidación del sistema
capitalista), y presenta diferencias sustantivas respecto de aquellas ya que el carácter racionalista
y científico aparece como significativos.

La fuerte presencia de las otras prácticas de asistencia y el encomendar preponderantemente a las

mujeres esta misión por los atributos construidos respectos de las mismas en la sociedad
patriarcal, produce una operación de desplazamiento hacia la profesión. De esta manera en el
propio imaginario del ts, el necesario compromiso se convierte en la imposibilidad de poner los
límites a las demandas y la aceptación medianamente pasiva de los bajos salarios, o la
incorporación a una institución en carácter de ad honorem, se reinterpretan en una serie de
identificación con los que menos tienen. Estas identificaciones suponen una homologación de
prácticas y la posibilidad de pensar que cualquier persona de buena voluntad puede ocupar ese
lugar. Aquí el punto de debate tiene que ver con una diferenciación clara entre ética y
voluntarismo o “moral sacrificial”

❖ EL CONCEPTO DE LO SOCIAL: (2 modos de conceptualizarlo)

Por una parte si entendemos lo social como toda actividad o relación intersubjetiva que teje la
vida colectiva no existiría división tajante entre las prácticas profesionales, e incluso entre las
diferentes prácticas científicas ya que el trabajo y la producción que las mismas realizan son
actividades eminentemente sociales. Están insertas en una red de relaciones sociales de donde
emergen los problemas que ellas tratan de resolver sea, vía intervención o investigación y sus
resultados vuelven a esa misma red.

Si consideramos lo social como ese conjunto de prácticas que surgen en relación con la existencia
de ciertas poblaciones con necesidades básicas insatisfechas, “pobres”, o que presentan
obstáculos para su reproducción social, y la necesidad de hacerse cargo de ellas, ese espacio que
se articula expresándose como diferente de la esfera económica y política, entre lo público y lo
privado, entonces estaríamos frente a un hecho que podríamos llamar “LO SOCIAL ASISTENCIAL”

Se trata de recortar esa mirada particular que se constituye en las condiciones de vida de los
sujetos involucrados en la intervención tanto materiales como simbólicas que permiten la
construcción teórica del objeto de intervención.

El objeto de intervención no es algo dado de antemano, sino una problematización teórica que
se realiza en relación con una referencia empírica, en este caso las condiciones de vida de los
sujetos que demandan la intervención.

❖ EL CONCEPTO DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL: en la intervención siempre está presente, y más

todavía, antecediendo, una matriz teórica que operando como régimen de la mirada, estructura
los procedimientos (le dan contenido) en relación con la intencionalidad que se pretende. El
método en todo caso es una mediación entre teoría y empiria, y presenta una coherencia
intrínseca.
 De esta manera se requiere de un examen constante de las categorías que usamos, reconocer la
trama teórica que le da contenido a fin de ponerla en tensión con la realidad que abordamos, y
buscar la pertinencia de los instrumentos con que contamos para no caer en la racionalidad
instrumental, esa que pone énfasis en los medios sin tener en cuenta los fines últimos.
La realidad no habla por sí misma, excepto que le preguntemos desde algún lugar teórico, pero
tampoco se trata de hacer contestar a la realidad lo que queremos que ella diga. Es un ejercicio de
tensión, de retraducción permanente entre categorías teóricas y empiria.

❖ DIFERENCIACIÓN ENTRE ÉTICA Y VOLUNTARISMO: Trabajo social reconoce desde sus inicios el
lugar de la dignidad humana. Seguramente que este valor tan importante no siempre ha tenido
para los trabajadores sociales el mismo contenido, es más, la autora considera que ciertos valores
que estructuraron la práctica profesional desde siempre, en no pocas oportunidades fueron
tomados desde lo abstracto y de este modo han impedido reconocer las causas últimas que están
a la base de los problemas sociales que manifiestan los sujetos. Se cree pertinente recuperar que
una postura ética desde la profesión significa otorgar contenido a estos valores reconociendo las
cuales por las cuales cierto segmento de la población se encuentra en condiciones de necesidad y
de asistencia instalando el tema de los derechos.
Y es en este plano que se cobra importancia la actitud profesional desplegando todos nuestros
saberes y la dimensión política para reconocer y dar lugar a los “otros”, el derecho de ejercer
derechos, así como defender nuestros propios derechos como trabajadores.

El tema de lo interdisciplinario presenta larga data. Según Follari, lo interdisciplinario es la

conjunción de lenguajes diferentes, que hablan de cosas distintas, en términos diferentes y por lo
tanto implica un arduo esfuerzo, mancomunado puntos de vista, acercar diferencias de significado
de las palabras y construir un marco.

Nora Elichiry, afirma que el vocablo “inter” da cuenta de un nexo que se espera cierta totalidad,
partiendo del objeto real y no de las disciplinas dadas.

Algunas dificultades que se presentan respecto de lo interdisciplinar son:

➔ La fuerte estructuración que presentan las disciplinas en relación con el legado de la

ciencia hegemónica,que se traduce en las formaciones académicas de los profesionales.
➔ La organización administrativa de las instituciones públicas donde en los organigramas,
que responden a las lógicas tayloristas (separación y jerarquización), encontramos
generalmente la división de departamentos, direcciones o secciones que agrupan por
profesionales (departamento de servicio social, de psicología, etc) lo que estructura una
forma de trabajo que favorece la parcelación.
➔ Las diferentes consolidaciones que las disciplinas y por ende las profesiones presentan en
los campos de intervención. Estas diferencias se encuentran en relación con los estatus
adquiridos en el ámbito científico, los prestigios, las “presentaciones”, que se han hecho
de ellas en la sociedad y las representaciones sociales que circulan acerca de las mismas.

Estos obstáculos no siempre de fácil remoción, ameritan una fuerte autocrítica entre todos los
actores a fin de llegar a diálogos profundos entre los diferentes saberes.

Por otra parte es interesante repensar el campo de intervención de los equipos interdisciplinarios
en el ámbito público. Los objetos complejos deben abordarse con herramientas complejas. Los
problemas sociales presentan de por sí una gran complejidad, acentuada en la actualidad dadas las
transformaciones operadas en el contexto.

Aquí se hace necesario volver al concepto de lo SOCIAL como ese conjunto de prácticas que surgen
en relación con la existencia de sectores sociales que manifiestan necesidades insatisfechas y la
voluntad institucional de hacerse cargo de ellas.

Este campo se manifiesta en el espacio público estatal y/o público societal, y en él participan todos
los profesionales que trabajan en el mismo, por lo tanto todos estos actores tienen como
horizonte de intervención este social asistencial, que se expresa en los llamados “problemas
sociales”.

De este modo, la comprensión de las situaciones que se abordan merecen un análisis complejo
que ponga en juego las especificidades de los saberes profesionales en clave de integralidad, para
luego identificar las intervenciones particulares desde una perspectiva de complementariedad.
Desde esta perspectiva habría una “mirada disciplinar” que se hace cargo de ciertos aspectos de
lo social.

Los equipos interdisciplinarios en el campo de la salud pública reproducen las determinaciones

antes mencionadas y se encuentran atravesadas a su vez por las transformaciones sometidas hace
más de dos décadas:

❏ Los cambios de enfoque acerca de las políticas públicas que se han dado en los últimos
años (de políticas sociales universalistas a las focalizadas) la retirada del estado de los
espacios de protección social, los problemas de financiamiento, han devaluado a la salud
pública. Cada dia parece queda más claro la existencia de 2 andariveles: un grupo reducido
que concentra la riqueza, producto del pacto entre los dominantes, y la inmensa mayoría
que queda como “excedente” sin posibilidades de concertación. Esta situación expone
peligrosamente a la población Arg interpela la noción misma de sociedad.
❏ En segundo lugar, las instituciones en general y las de salud en particular, viven una
especie de estallido junto a las dificultades apuntadas que se traducen en escasez de
personal, partidas insuficientes, problemas de infraestructura, etc. No solo se incorpora el
sector social que sufre la movilidad social descendente, sino que se diversifica el tipo de
demanda, apareciendo situaciones recalificadas en tanto conflictividad y magnitud (malos
tratos, violentaciones diversas , etc)
❏ En tercer lugar, resulta conveniente decir que hoy no pocas oportunidades, ese “otro” con
el que trabajamos, se convierte un espejo en el que vemos reflejados precarizados,
sufrientes, angustiados, lo que incorpora un “plus” subjetivo a una práctica de por sí
dificultosa.
La interdisciplina en estos “nuevos escenarios”, no sólo da cuenta de una improntas positivistas,
sino que se convierte en condición de posibilidad para abordar la complejidad de las demandas, y
a su vez permite la contención grupal de los profesionales tanto como la elaboración de
alternativas políticas de conjunto.

Para el trabajo social, cuando se trabaja en los espacios hospitalarios es frecuente que al ts se le
asigne la misión de conectarse con los familiares del paciente, provea de pasajes, resuelva la
cuestión de los medicamentos, reinserte en “algún lugar” al que fue dado de alta, realice diversos
trámites frente a la justicia, etc.
En el primer nivel de atención, lo que en alguna oportunidad se pensó como ATENCIÓN PRIMARIA
DE LA SALUD, pareciera que existe un espacio de mayor libertad. Desde el punto de vista de
Cazanigga, es imperioso reconsiderar nuestras estrategias de intervención en clave
interdisciplinaria, independientemente de los espacios en los que trabajamos y de la presencia de
otros profesionales.

Por una parte, en los lugares donde las “misiones” están establecidas, al ts, le cabe desplegar sus
conocimientos teóricos a fin de expresar con claridad esa “mirada particular que permite decir y
hacer con voz propia, y desde allí dialogar con otros saberes”.

Son las prácticas sociales diferentes las que logran remover las representaciones sociales, por lo
que las prácticas profesionales fundadas y coherentes permitirán recuperar otro lugar a Trabajo
social en un equipo de salud.

Por otra parte, en los espacios institucionales donde se cuenta con otros profesionales, el desafío
radica en construir el equipo, trabajando interinstitucionalmente. En la practica del dia a dia, es
muy común que realicemos articulaciones con profesionales de diferentes instituciones u
organizaciones, el punto sería trascender la “articulación” (interconsulta o derivación) hacia una
construcción interdisciplinaria.

En síntesis, la interdisciplina constituye una herramienta necesaria para intervenir en lo social hoy.
No es desde la soledad profesional que se pueda dar respuestas a la multiplicidad de demandas
que se presentan a las instituciones, como tampoco es posible mantener una posición subalterna
dentro de los equipos.

Tanto la impotencia como la omnipotencia se constituyen en actitudes duales que niegan el

carácter complejo de la vida social y en consecuencia obstruyen la posibilidad de intervenciones
coherentes, creativas y contenedoras de la utopía.

Mario Rovere “Atención primaria de la salud en debate”

Palabras clave: Atención primaria de la salud; Equidad, estrategia.

Resumen: deconstruir el concepto de la atención primaria, elaborar estrategias para los

trabajadores del área que está cada vez más mercantilizada.

La atención primaria de la salud (aps) ha atrevesado en los últimos 35 años a la salud pública, pero
el personal, la tecnología, insumos, financiamiento va lentamente cada vez más hacia servicios de
“primer nivel”. La notable vigencia de la APS puede ser curiosamente la consecuencia de una alta
imprecisión y vaguedad del concepto que parece contener propuestas distintas, algunas de ellas
complementarias y otras francamente contrapuestas, bajo una denominación que se constituye en
un ‘nombre paraguas’, por ejemplo: extensión de la cobertura, puerta de entrada, accesibilidad,
remoción de barreras culturales, reducción de costos, autocuidado, personal comunitario,
tecnologías apropiadas, desconcentración, descentralización, primarización de servicios, auto o
cogestión, medicina general, pueden convivir en lo que a priori parece un conjunto armónico y
exento de contradicciones.
 Origen, contenido y alcance

‘Declaración de la Conferencia Internacional’ sobre APS de 1978. Un posible origen de la misma

como “salud para todos” (para el año 2000 recién) contemplando un amplio abanico de
expectativas sociales. ¿Es esto una manera fragmentada 1 de hacer medicina? ¿Es una unión entre
sectores populares/culturales y movimientos sociales de la época? ¿es una forma de demostrar
que se pueden cambiar indicadores sanitarios sin tanta distribución de ingresos?

Fortaleza

La reivindicación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS frente a cada

aniversario de Alma Ata2 con renovaciones y actualizaciones ¿es una muestra de la importancia o
de la potencialidad aun no desarrollada de la APS o expresa más bien una cierta ausencia de
liderazgos y de una agenda pensada para los tiempos que corren? ¿Se reitera el intento de la
construcción de consensos sobre la base de las indefiniciones y las interpretaciones libres y
múltiples de un mismo concepto o se busca polemizar a través de un constructo ideológicamente
posicionado? ¿Por qué las izquierdas latinoamericanas descreen del potencial de la APS?

Vigencia

¿Es realmente más necesaria que nunca?, como lo expresa la OMS (2008). Es difícil de definir
porque las APS son simplemente aquello que cada uno quiere que sea… lo que hace bastante
estéril cualquier forcejeo sobre sus ejes y sentidos.

Resultados

Para el año 2000 se buscaba un grado de salud que les permita llevar a las personas una vida social
y económicamente productiva, se puede hablar de logros, pero a su vez de fracasos, hubo
importantes cambios en las estructuras y funcionamientos de la salud. Esto ha sido sustentado por
el esfuerzo de los trabajadores y por las organizaciones de base, y que ha sido apoyado en forma
discontinua durante tres décadas por organismos internacionales.

se le atribuye que posiblemente tuvo estos impactos:

• cambios relevantes en algunos indicadores sanitarios a escala mundial;

• incremento significativo del personal de salud que se desempeña profesionalmente fuera
de los hospitales y una inclusión progresiva de nuevas categorías laborales especializadas
en el trabajo comunitario;

1 Si se tiene en cuenta a botinelli sobre esto, se entiende como áreas que se desarrollan aisladamente, por
ende siempre con miradas alternativas a comparación de lo hegemónico.
2 Conferencia de atención primaria de la salud, donde según Alma Ata, es la Asistencia Sanitaria basada en

métodos y tecnologías sencillas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, que estén al

alcance de los individuos, familias y comunidad; a un coste aceptable por la comunidad y el país para que
pueda cubrir cada una de las etapas del desarrollo.
 • cierta redefinición de prácticas profesionales de salud, incluyendo la medicina con nuevas
especialidades (generalistas, médicos de familia) o desconcentrando las especialidades
transversales (pediatría, clínica, obstetricia, psiquiatría, geriatría), las nuevas prácticas
odontológicas, psicológicas, de enfermería, etc;
• cambios relevantes en algunos indicadores sanitarios a escala mundial;
• incremento significativo del personal de salud que se desempeña profesionalmente fuera
de los hospitales y una inclusión progresiva de nuevas categorías laborales especializadas
en el trabajo comunitario;
• cierta redefinición de las prácticas de muchas profesiones de salud, incluyendo la propia
medicina con nuevas especialidades (generalistas, médicos de familia) o desconcentrando
las especialidades transversales (pediatría, clínica, obstetricia, psiquiatría, geriatría), las
nuevas prácticas odontológicas, psicológicas, de enfermería, etc;
• incorporación de personal de origen en sus propias comunidades para hablar de
promotores, agentes sanitarios, trabajadores comunitarios, etc. Muchos de ellos
trabajando en escenarios de práctica coincidentes con los ámbitos en donde su propia
población vive, estudia, trabaja o se reúne; incluso en ocasiones acompañando a las
poblaciones cuando esta es nómada o migrante;
• puente de dialogo entre la salud pública, la medicina y otras carreras de salud que no
había ocurrido con otros campos de conocimiento, más herméticos o más elitistas;
• el desarrollo de algunas ‘tecnologías apropiadas’, desde aquella de impacto masivo en el
período: sueros de hidratación oral, nuevas vacunas como la triple viral, nuevos sistemas
de potabilización de agua, hasta una cierta tendencia en el complejo médico industrial por
desarrollar tecnologías ‘portátiles’ revirtiendo en algo la tendencia a la concentración
tecnológica en los hospitales;
• la multiplicación de los centros de salud, de experiencias programáticas y otras
instalaciones desconcentradas incorporándose como equipamiento social cerca de las
poblaciones más vulnerables;
• la presencia de experiencias de participación social de carácter autogestivo, co-gestivo o
de control social o comunitario al funcionamiento de los sistemas de salud;
• el desarrollo de experiencias locales articuladas con otros sectores como medio ambiente,
agricultura, educación, vivienda,
• alimentación, economía social, protección a la infancia, cultura, entre otros.

La atención primaria mucho antes del alma ata

Antecedentes de las APS: iniciativas sanitarias por fuera o en paralelo con el surgimiento del actual
hospital moderno.

Enfermeras visitadoras o de Salud Pública

Origen remoto: En el siglo 19 “bajo impulsos iluministas” se tiene el “deseo de mejorar la situación
de salud de los pobres, proveyéndoles con información que pueda facilitar que se ayuden a sí
mismos”.
En el siglo 13 estaba la visita del agente de salud a domicilio como un privilegio, luego bajo la carta
magna en el 1215 se establece que el agente tiene mas poder que el rey, por poder entrar a la
casa de las personas (cosa que el rey no hacia). Un acto que prevalecía en caso alguna conducta
doméstica o privada ponga en riesgo la salud pública.

El protestantismo, el iluminismo racional y el mercantilismo creaban una sinergia donde se

producía difusión de la educación, la misma… como herramienta para llegar a tus propios fines,
con esto se pretendía avanzar en la salud de madres y niños con la educación.

Surge la idea de las promotoras, pero con cuerpo humano: “Entre 1854 y 1856 la Sociedad de
Epidemiología de Londres promovió un plan para entrenar mujeres pobres adecuadas para ir a las
comunidades y cuidar de los pobres. Se entendía que si la cuidadora era de la misma clase social que los
pacientes, ‘ella’ sería capaz de hacer su trabajo en forma más efectiva. (ROBLES; POZO, 1999, p. 20).”

Esto condiciono en las primeras experiencias de conformación de: Enfermera de Salud Pública,
visitadoras de higiene, obstétricas, trabajadoras sociales, nutricionistas, entre otras.

Modelo epidemiológico vectorial

Aprovechando el descubrimiento precoz realizado por Carlos Finlay, sobre la participación

necesaria del vector aedes aegypti en la transmisión de la fiebre amarilla, hubo una invasión
norteamericana a cuba. Organizaciones con influencia militar llevaron a cabo un “campañas”
sanitarias para limpiar zonas de difícil drenaje, por ende, mosquitos, etc haciendo que zonas
tropicales donde solía ser epicentro de enfermedades, disminuyera cantidad, tuvo éxito. Se llego
a pensar que las zonas naturales y tan asociadas a las enfermedades, podían ser superadas. Se
abren paso las vacunas (significo una nueva función de los agentes de salud) para estos objetivos,
pero hubo resistencia de los pueblos, países, etc. (La vacunación obligatoria contra la viruela en
1910) ya que esto significaba pasar de intervenciones en el ambiente a aquellas en el cuerpo,
algo en la época admitido con reservas a médicos y enfermeras (SCLIAR, 2004).

Para entonces, en lugares tropicales, se asoció la salud pública a la guerra, la estrategia.

Programas integrales con personal comunitario

Una buena parte de la terminología de los programas de salud, incluso los no vectoriales, quedó
impregnada de esos orígenes. Términos como campaña, población objetivo, impacto, operaciones
y brigadas se hicieron habituales.

Cuando las enfermedades empiezan a retroceder, quedan ejércitos con capacidad ociosa,
derivando en “medicina simplificada”, un trabajador rural que es absorbido y profesionalizado,
como en URSS, Argelia o de Salud Rural (Argentina y otros países de América Latina) con agentes
sanitarios ahora polivalentes trabajando casa por casa, con acciones de inmunizaciones, control de
crecimiento y desarrollo en niños menores de cinco años, nutrición, detectando y controlando
malaria, tuberculosis, etc (todo esto entre 1950 y 1960). En 1980, luego de la declaración del
Alma-Ata por el de programas de APS, muchas de estos programas cambiaron sus nombres.
 La perspectiva misional: el Consejo Mundial de Iglesias

Los organismos internacionales tienen un carácter casi religioso en sus enunciados y en algunas de
sus implementaciones, cosa que el Consejo Mundial de Iglesias (CMI) reclama, porque en 1968,
inventaron el concepto de atención primaria de salud bastante antes de aquella conferencia (alma
ata), efectivamente, Los estudios realizados (1973-75) para preparar Alma Ata recurrieron a varios
de sus programas (del CMI).

Combinando tradiciones

Una serie de elementos conceptuales, doctrinarios y teóricos se entremezclan en el espíritu y en la

letra de Alma Ata capitalizando la experiencia de casi tres siglos de historia sanitaria: la ‘policía
sanitaria” (control cuando la salud peligra), la extensión y la multiplicación de las vacunas (1976 a
1977), extensión de la lucha contra vectores, el movimiento de atención médica primaria con el
desarrollo de médicos generalistas o de familia, la biopolítica implícita en la intervención sobre la
sexualidad (medicalización del embarazo, parto, pautas de crianza, etc), el desarrollo de
tecnologías ‘apropiadas’ utilizando los mismos permisos en zonas rurales o poco desarrolladas,
etc.

Entendiendo la reunión de la alma ata

Básicamente, después de 200 años de reconocimiento de la ciencia, y en contextos de guerras

frias, la urss regresa a la OMS con resultados sanitarios. El director de la OMS en 1970 exclama que
“parecía más proclive a hablar de justicia redistributiva”. Países exportadores de materias primas,
al ganar terreno en mejores precios, prometían liberar recursos para la inversión social.

Al recordarse los 25 años de Alma Ata, Edward Kennedy evocaba: (parafraseado) “137 países y 67
organismos internacionales acordaron que es inaceptable que la amplia mayoría de la población
del mundo carezca de cuidados básicos, había heterogeneidad entre la salud de niños de países
centrales y periféricos. Muchos están en peligro de muerte. Brindar cuidados de salud decentes es
una oportunidad única de lograr aquel sueño largamente anhelado”

El concepto de salud para todos y el de atención primaria

La meta ‘Salud para Todos en el año 2000’ pareció un acierto político y comunicacional
introducido por la OMS en 1975, para ello, La idea de la APS como un medio o una estrategia para
alcanzar Salud para Todos conformaba un binomio inseparable, pero el énfasis en el año 2000
paso de fortaleza A debilidad al acercarse y atravesar esa fecha limite. Lo cierto es que
independizada de un compromiso por la equidad y por el derecho a la salud, la APS ha sido
instrumentada como un componente más de carácter compensatorio dentro de sistemas de salud
fragmentados y no universales.
La denominación APS en español, que es una mala traducción de “primary health care”, esto
impulsa a malos entendidos, Mario testa dice “primario o primitivo” a modo de crítica, pero en lo
lingüístico lo primario remite a dos acepciones, contradictorias: “Primitivo, poco civilizado, y
Principal, o primero en orden o grado”. Por las percepciones simplistas del lenguaje, fue más fácil
entenderlo por la primera acepción, cuando el espíritu de Alma Ata parecía referirse a la segunda.

Dimensiones políticas de la atención primaria de la salud

Tras varias décadas, miles de experiencias se cobijaron bajo el nombre APS, tanto sobre su
adaptabilidad como sobre su potencial transformador. PERO, a dos años de la histórica
conferencia Alma Ata (A.A) , Ronald Reagan asumió la presidencia de los EEUU junto a Margaret
Thatcher, primer ministro de Gran Bretaña, encabezaron una revolución conservadora que logro
desmontar los avances del nuevo Orden Internacional.
Los mismos organismos internacionales fueron instrumentados por este eje conservador,
redefiniendo el rol de instituciones como Bretton Woods (Banco Mundial y FMI), poniendo en
riesgo a la UNESCO, rompiendo el lazo de UNICEF con la OMS, que daba sustento institucional a la
reunión A.A.

El concepto de APS era potente, por la meta de salud para todos en 2000, el carácter idealista
parece inherente a los org. Internacionales, pero bien sabemos que tuvo sus influencias religiosas
del CMI.

La paradoja en este caso es que la denominada ‘estrategia’ de APS no estaba formulada en

términos estratégicos, ya que omitió cualquier identificación de actores o fuerzas sociales, de
referencias a intereses en juego, de cálculo de conflictos potenciales, de mapas de posibles
aliados, etc.

A nivel político, se posibilitaron reuniones en Kazajistan, bajo la idea de una conjunción política
humanística, democracia social, el apoyo de EE.UU (Jimmy carter) con una polit. internacional de
defensa de derechos humanos, negociaciones de desarme de la guerra fría, términos de
intercambio entre países del sur y norte.

Para 1979, Walsh y Warren promovieron el concepto de APS selectiva: una estrategia para el
control de enfermedades en los países en desarrollo. Cinco años después, ellos mismos reportaron
la Conferencia llamada por la Fundación Rockefeller en su centro de Bellagio, Italia, y afirmaban en
el prólogo que: “La declaración de Alma Ata ha parecido a muchos que presenta dificultades que
imposibilitan los objetivos de salud a los países más pobres […]”.
A comienzo de la década de los 1980, la agencia de Cooperación de los EEUU, la USAID, había
descubierto una curiosa traducción de la APS coincidente con sus principios doctrinarios. La APS
podría constituir una nueva agenda para el sector público que finalmente encontraría temas
pertinentes de que ocuparse.( se retira entonces la prestación directa de servicios de salud de
segundo y tercer niveles para dejarlo en manos del sector privado). Años después se impondría
esta idea a muchos países con la ‘ayuda’ de los organismos financieros internacionales.

En promedio, en los 80 se perdió la velocidad de los cambios propuestos por alma ata. En
Argentina, como en otros países que vivieron en dictadura durante buena parte de las décadas de
1970 y 1980, la APS fue posteriormente rescatada y revestida de sus componentes expresamente
reprimidos (participación social, intersectorialidad, interdisciplina), especialmente a través de
actividades académicas y políticas.

1986 en Brasil hay una reforma constitucional colocando el derecho a la salud y la responsabilidad
del Estado en garantizarlo al más alto nivel constitucional, realizando cambios profundos en el
continente. Sistema Único de Salud del Brasil (SUS) tenía una “tarea civilizatoria”( acceso a los
servicios de salud). El SUS y el desarrollo del Programa de Salud de la Familia constituyen lo que en
Brasil se denomina Atención Básica (médicos, enfermeras, odontólogos, agentes comunitarios de
salud y otros).

Hay una resistencia, una lucha, y que evidentemente que la atención de la salud de los sectores
de bajos ingresos no es un buen negocio para la inversión privada. Se creó un juego, estrategia
para cerrar estos servicios públicos: subsidio a la demanda, si no funciona subsidiándolo, es
porque es clientelar e ilegitimo, dando argumento para cerrarlo. Alma Ata no pudo prever, ni
mucho menos preparar, a los actores comprometidos con Salud para Todos para enfrentar
semejantes presiones y sofisticadas estrategias en contra de ellas. El campo parecía entonces, y
aun ahora, tensarse entre diferentes tendencias, todas las cuales se percibían a sí mismas como la
verdadera APS.

Modelos (de aps) en conflicto

Cada flecha puede tener diferente

tamaño/poder dependiendo el lugar
donde se encuentre.

La sustentabilidad de la APS depende

de que los pueblos se movilicen y se
apropien de herramientas para la
autogestión, para la cogestión y para
el control social de las acciones gubernamentales

el Movimiento por la Salud de los Pueblos, es una voz alternativa de alerta y de movilización
enfrentando, mayoritariamente, el complejo médico industrial y las entidades académicas que le
resultan más funcionales el ‘redescubrimiento’ de la APS selectivas como una verdadera reserva
de mercado. En el año 2003 se festejaron los 25 años de Alma Ata, se celebró la supervivencia de
las aps pero sobre todo el fracaso político-económico del neoliberalismo en 1990.

La tarea de redefinir los ejes, de construir las alianzas, de generar iniciativas sustentables, de
garantizar el derecho a la salud para muchos de nuestros países recién comienza y aun hay
mucho que recuperar y aprender.

Atención primaria de la salud en debate: panorama reciente y perspectivas

El Fondo Monetario Internacional (FMI) promovió el Programa de Ajuste Estructural con todo tipo
de privatizaciones, lo que provocó escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y debilitó el
compromiso con la estrategia de atención primaria. Algunos organismos de las Naciones Unidas
(unicef, aparentemente) pasaron a un enfoque ‘selectivo’ de la atención primaria de salud.

La deconstrucción de la APS es una tarea imprescindible para perfilarla como una herramienta de
transformación social en los tiempos que corren, el surgimiento de nuevas experiencias sociales y
políticas en la mayor parte de los países de América Latina son elementos útiles, pero no
suficientes como para apenas agregarle algún ‘re’ (‘re’ vitalización, ‘re’ lanzamiento) a la APS.

se puede monitorear las diversas experiencias que se están dando en América Latina,
ponderando, entre otros (a fin de impulsar las APS):

- los aportes de la ‘cooperación técnica cubana’, que está redireccionando con sentido
Norte Sur, la solidaridad con los países y localidades más pobres a través de la diplomacia
médica, de las misiones de profesionales y con la formación en las Escuelas
Latinoamericanas de Educación Médica;
- la ‘experiencia boliviana’ de formación en interculturalidad (residencias en salud familiar
comunitaria e intercultural) resulta consistente con su política de descolonización del
estado;
- la fase actual del programa de Salud de la Familia de Brasil, la experiencia de mayor
escala de cobertura poblacional en tiempos recientes orientado por la APS;
- experiencias con dimensiones fuertes de participación y protagonismo comunitario,
como la recuperación de la APS del primer sandinismo y sus mecanismos de rendición de
cuenta ‘de cara al pueblo’ en Nicaragua.

Un cierre con forma de apertura

Aca hace una banda de preguntass sin respuesta, para deconstruir y construir posibilidades de las
APS, preguntas que tienen que ver con: Articulacion, poder de la población, relación entre salud y
aps, personal comunitario fuera de carreras universitarias, explotación del promotor de salud,
equilibrio entre infraestructura y financiamiento, promover, instalar y sostener procesos de
investigación independiente y docencia transformadora en los escenarios del primer nivel de
atención, etc. Lo pueden encontrar en la pagina 194/5 del libro, aunque la hoja dice 340.

“Programa de Capacitación en Análisis e Implementación de Políticas de Atención Primaria de la

Salud. Módulo 3.1. Evolución Histórica de un concepto polisémico.S/R” (no tiene autor en si)
EL SURGIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

En la Asamblea General de la OMS desarrollada en 1977, se plantea la necesidad, transformada

luego casi en una consigna institucional, de garantizar la "Salud para todos en el año 2000". Para el
logro de esta meta era necesaria una estrategia específica, que se definió como atención primaria
de la salud (APS) estrategia a la que adhirió el estado argentino. Esta propuesta surge y es
aceptada universalmente en función de un diagnóstico global que alertaba sobre la gran
desigualdad existente en la condición de la salud de las personas, especialmente entre los países
desarrollados y en desarrollo y, también, dentro de cada nación. Así, a partir del reconocimiento
universal de la salud como derecho y objetivo social, y en el convencimiento de que a la misma
debe llegarse de forma contextualizada, es decir, considerando las condiciones concretas de
existencia de cada región, los organismos sanitarios internacionales proponen a la estrategia de
APS como el instrumento idóneo para transformar los sistemas de salud y mejorar las condiciones
de salud generales. De esta manera, la Declaración de Alma Ata define a la APS como el cuidado
esencial de la salud en base a métodos científicos y socialmente aceptables y a tecnologías
universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad a través de una participación
plena y de unos costos que estén al alcance de la nación y la comunidad, para que mantengan en
todas las etapas de su desarrollo el espíritu de autonomía e independencia. Es el primer nivel de
contacto de la persona, la familia y la comunidad con el sistema sanitario nacional, que lleva los
servicios de salud lo más cerca que sea posible de los lugares en que viven y trabajan las personas
y constituye el primer elemento del proceso constante del cuidado de la salud.

Algunas características de la APS serían según la Declaración:

a) se origina y evoluciona a partir de las condiciones económicas y de las particularidades socio-

culturales y políticas de cada país y sus comunidades y, tiene por fundamento, la aplicación de los
resultados de la investigación de los servicios sociales biomédicos y de salud, y la experiencia en
salud pública.

b) Trata los principales problemas sanitarios de la comunidad, proporcionando los

correspondientes servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación.

c) Incluye al menos: la educación en cuanto a problemas predominantes en salud, los métodos

para prevenirlos y controlarlos, la promoción de alimentos necesarios y nutrición adecuada, la
atención de la salud materno infantil, incluyendo la planificación familiar, la inmunización contra
las enfermedades infecciosas, prevención y control de enfermedades endémicas de la región,
tratamiento adecuado de enfermedades y lesiones comunes, provisión de medicamentos
esenciales y promoción de la salud mental y bucal.

d) Además del sector salud, incluye a todos los demás sectores y aspectos relacionados con el
desarrollo nacional y comunitario, especialmente de agricultura y ganadería, alimentación,
industria, vivienda, obras públicas, comunicaciones y otros, y exige coordinación en la gestión de
todos esos sectores.
e) Requiere y promueve la máxima autonomía comunitaria e individual y la participación en la
planificación, ejecución, control y evaluación de los programas de APS haciendo el mayor
aprovechamiento de los recursos disponibles nacionales, locales y de otras partes, con este fin y
mediante la educación, capacita a sus comunidades para la participación activa.
f) Debe estar apoyada por sistemas de referencia funcionales y de colaboración recíproca que
conduzcan a mejorar progresivamente la atención de la salud en general, dando prioridad a las
personas más necesitadas.
g) En los niveles locales y de referencia está apoyada por trabajadores de la salud, que incluye
médicos, enfermeras, trabajadores sociales, obstetras, auxiliares y los agentes sanitarios que
correspondan como también los agentes tradicionales que se necesiten, con capacitación social y
técnica para trabajar en equipos y para responder a las necesidades sanitarias expresas de la
comunidad.

La expresión niveles de atención indica una forma escalonada de organización y prestación de los
servicios de salud para lograr un equilibrio en la cantidad y variedad de atención disponible para
satisfacer las necesidades de la población. El concepto de Niveles de Atención se basa en: 1) el
análisis epidemiológico de los problemas de salud, 2) la consideración de los recursos tecnológicos
y 3) de la relación entre complejidad y frecuencia (problemas complejos requieren respuestas
complejas, problemas frecuentes requieren respuestas menos complejas).

De esta forma, un sistema conformado por distintos niveles de atención queda constituido de la
siguiente manera:
1. El primer nivel de atención se refiere a las acciones más elementales o básicas del sistema
2. El segundo y tercer nivel de atención se refieren a agrupaciones de respuestas de diferente
grado de complejidad y especialización ascendente que actúan sobre la base de referencia
detectada en el primer nivel de atención.
Los niveles de atención son, en síntesis, planos o instancias tecnológicas para la atención de los
problemas de salud, que se distinguen entre sí por la combinación de contenidos. El primer nivel
de atención no es sinónimo de APS, pero su desarrollo condiciona la conformación y la
organización de los otros niveles. Además, la determinación de los niveles de atención variará
según las características contextuales.

Aspectos más importantes que debe cumplir todo programa de APS:

1. Integralidad: implica sustituir el tratamiento por enfermedad de cada individuo por la atención
continua del mismo, dentro de un ámbito familiar y social, complementando esfuerzos curativos
con acciones de fomento y mantenimiento de la salud.
2. Flexibilidad: es la capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades cambiantes de la salud
de la población.
3. Uso de tecnología adecuada: la calidad de la respuesta a cada problema de salud dependerá de
que el nivel de tecnología utilizado sea apropiado a las características del problema específico y
compatible con los valores y aspiraciones de la comunidad. En este sentido, el sistema de salud
debe garantizar que toda la población tenga acceso oportuno a todas las posibilidades
tecnológicas.
4. Universalidad: derecho que toda persona tiene a que el Estado y las instituciones le garanticen
igualdad de oportunidades para la búsqueda y el logro de su desarrollo físico, social y laboral. Esto
implica un 100% de cobertura a la población.
5. Descentralización y desconcentración: implica transferencia de funciones, autoridad y capacidad
de decisión a niveles locales.
6. Regionalización: implica el conocimiento de la situación de salud de la población en un
determinado espacio geográfico.
7. Intersectorialidad e interjurisdiccionalidad: significa un principio de colaboración y coordinación
entre todos los órganos relacionados con la salud directa o indirectamente, permanente o
temporalmente.
8. Participación comunitaria: se debe impulsar la participación social, en el proceso de
planificación, implementación, control y evaluación de los programas de salud.
9. Trabajo en equipo: el abordaje de los problemas de salud deberá realizarse a través de equipos
interdisciplinarios conformados por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, entre
otros, a los que deberán sumarse los miembros de la propia comunidad.
10. Capacitación de recursos humanos: contempla la necesidad de una redefinición de los roles
individuales y colectivos de los profesionales y no profesionales que trabajan en el sector salud.

Preguntas y respuestas

¿QUÉ SIGNIFICÓ LA CONFERENCIA DE ALMA ATA? La Conferencia Internacional sobre Atención

Primaria de la Salud, realizada en Alma Ata, Kasajistán, reunió en 1978 a 134 países y 67
organismos internacionales (China fue el gran ausente). Esta conferencia definió y otorgó
reconocimiento internacional al concepto de atención primaria de salud (APS), como una
estrategia para alcanzar la meta de "Salud para Todos" en 2000, según indica la Declaración con la
que se concluyó la conferencia.
¿QUÉ ES LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD?Según la Declaración de Alma Ata, la atención
primaria de salud, es "asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación".
¿CUÁL FUE EL MARCO SOCIAL DE LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA? La década del setenta se
caracterizó, en lo sanitario, por los esfuerzos nacionales para ampliar el acceso a los servicios de
salud. El advenimiento de la APS y el compromiso de Salud para Todos 2000 significó para la
región de las Américas un reforzamiento de las políticas y estrategias para la ampliación de la
cobertura en toda la Región. Así nació la APS, como una política de ampliación de la cobertura
para resolver lo que en aquella época se llamó la crisis de accesibilidad, principal signo de una
crisis mayor, la de los sistemas de salud.
¿CUÁL ERA EL CONTEXTO POLÍTICO Y DEMOGRÁFICO EN EL QUE SE INSTRUMENTÓ LA APS? El
contexto económico era crítico. En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con
un enfoque centralista. La APS promovió el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y
de capacidades locales (que en muchos países se denominaría nivel primario de atención) y que
posteriormente servirían de base a nuevos enfoques de políticas sociales.
¿CÓMO SE INSTRUMENTÓ LA APLICACIÓN DE LA APS EN LOS PAÍSES DE LAS AMÉRICAS? La
definición original de APS la planteaba de manera implícita como una estrategia para el desarrollo
de la salud, así como también un nivel de atención de servicios de salud. En las Américas, la
atención primaria de salud fue adoptada y adaptada por cada país de acuerdo a sus propias
realidades y condiciones sanitarias y socioeconómicas. Bajo esta perspectiva, numerosos países
han concebido la APS como un nivel primario de atención, es decir, como el punto de contacto con
la comunidad y puerta de entrada de la población al sistema de salud. Otros la interpretaron
exclusivamente como una herramienta de justicia social: la posibilidad de brindar atención de
salud a las poblaciones pobres y marginadas, sin acceso a los servicios, proceso que se denominó
"APS selectiva".
¿CUÁL FUE EL IMPACTO DE LA APS EN LA SALUD DE LAS AMÉRICAS? Desde una perspectiva
histórica, la estrategia de APS se constituyó en elemento central de las políticas nacionales de
salud y las respuestas sectoriales a los problemas de salud en los países de las Américas en los 25
años transcurridos desde Alma Ata.
¿EN QUÉ PAÍSES FUE MAYOR EL IMPACTO DE LA APS? El impacto de la aplicación de esta
estrategia ha sido mayor en aquellos países con menor desigualdad en la distribución de su
ingreso, y mucho menor en países pobres y con alta desigualdad en la distribución del ingreso.
¿CUÁLES FUERON LAS GRANDES ENSEÑANZAS DE LA APLICACIÓN DE LA APS? En las Américas, la
APS se constituyó en una experiencia pionera de desarrollo de políticas de salud y marcó el inicio
de un cambio de paradigmas en la práctica de la salud pública. También los países utilizaron la
estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud. Por otra parte, la APS
priorizó la promoción de la salud, reivindicando el carácter anticipatorio y preventivo de la acción
sanitaria y desmedicalizando la salud pública.
¿POR QUÉ SE CONSIDERA QUE NO SE ALCANZÓ LA META DE SALUD PARA TODOS? Aunque la
revisión y evaluación de la meta de Salud para Todos para 2000 observó importantes avances en la
salud de las poblaciones de las Américas, también persisten condiciones adversas para el logro
pleno de la meta. Por eso, es necesario renovar la vigencia del lema de Salud para Todos, como
poderosa visión de salud requerida para orientar las políticas sanitarias y lograr niveles de salud
que permitan alcanzar una vida social y económicamente productiva para todos los habitantes de
las Américas. La renovación de este lema exige revisar los principios de la APS y reafirmar su
adopción como estrategia fundamental para el desarrollo de la salud, ya que sus valores siguen
vigentes.
¿CUÁLES SON LOS PASOS FUTUROS? 1) garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la
universalización de acceso, a la vez que priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la
reducción de desigualdades en salud; 2) mejorar la salud de la población con reducción de la
mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida; 3)
alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y comunidades, y en la
cual participen todos ellos; 4) el desarrollo articulado de los distintos proveedores de salud; y 5) el
fortalecimiento de la infraestructura y de las capacidades institucionales para el desempeño
adecuado de las funciones esenciales de salud pública.
¿EN QUÉ CONTEXTO SOCIAL Y SANITARIO SE DESARROLLA LA APS DEL SIGLO XXI? Las
transformaciones en los perfiles demográficos y epidemiológicos en la Región. En particular, la
urbanización y el envejecimiento demográfico; las enfermedades crónicas, la violencia y las
discapacidades; el sida y otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras
circunstancias de impacto ambiental; la diversidad cultural, étnica, de género, de modos de vida y
el impacto de otros macro determinantes de la salud: la descentralización político administrativa,
los cambios en los modelos de atención y de gestión de los servicios de salud y la diversificación de
las respuestas sanitarias tradicionales.
¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE APS Y LAS METAS DE DESARROLLO DEL MILENIO? Las Metas de
Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las naciones del mundo para mejorar el
bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobreza, la mortalidad infantil y materna y
la propagación del VIH para 2015. En el marco mayor de la APS como estrategia de desarrollo
orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y
favorecer la equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y
ajustados con estas metas. Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de salud, la APS
puede constituirse en una estrategia básica para el logro de estos objetivos internacionalmente
acordados.

Sistemas locales de salud (SILOS) La OMS plantea que con el objetivo de permitir la
implementación de la APS, surge como táctica operacional los sistemas locales de salud (SILOS). Se
establece en dicha propuesta que en la medida en que se desarrolle la capacidad de análisis de la
situación de salud del nivel local y se conocen y coordinan de manera directa los recursos para la
producción de servicios, se está en condiciones de ofrecer una mejor respuesta a las necesidades y
problemas de salud que experimenta la población. De esta manera, la propuesta de desarrollo de
los SILOS es una propuesta global de reordenamiento y reorganización de todo el sector salud.
Estos Silos asumen la responsabilidad de la atención de los individuos, las familias y los grupos
sociales, las comunidades y el ambiente, con capacidad de coordinar los recursos disponibles ya
sean del sector salud o extrasectoriales, de facilitar la participación social y de desarrollarse dentro
del sistema nacional de salud, al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad. En consecuencia,
un SILOS se concibe como un conjunto de recursos de salud interrelacionados, ya sean sectoriales
o extrasectoriales, responsable del desarrollo de la salud de una población definida, en un área
geográfica determinada. Las formas y mecanismos de interacción de la población con los servicios,
así como su propio comportamiento para proteger su salud y en búsqueda de solución a sus
problemas de salud son componentes fundamentales del sistema. Los SILOS deben verse como
unidades primarias organizativas de una entidad global plenamente articulada que es el sistema
nacional de salud. Es decir, los SILOS constituyen el punto focal de la planificación y gestión
periférica de los servicios de salud, bajo la influencia integradora y normativa de la coordinación
nacional del sistema de salud, nivel en el que se formulan políticas globales y definen los sistemas
de apoyo logístico, técnico y administrativo, que requiere la ejecución de programas y la
prestación de servicios a nivel local. Dentro de este esquema nacional, los SILOS conforman las
bases para los sistemas regionalizados, ya sea de salud o desarrollo social. En ambos casos,
atención a las personas y al medio, los SILOS deberán establecer las relaciones con otros niveles
que puedan apoyar necesidades de atención no posibles de atender en el nivel local. Sin embargo,
no es posible definir específicamente todas las características, ya que dependen de las condiciones
históricas, políticas y administrativas del sector salud de cada país. Estos cambios deben lograrse
en el contexto de la APS y no consisten únicamente en una nueva división de tareas
administrativas del sector salud. Son una táctica de acción que se presenta como respuesta del
sector salud a la necesidad de lograr el objetivo de "salud para todos". La XXXIII Reunión del
Consejo Directivo de la OPS estableció los diez componentes principales requeridos para analizar
el proceso de fortalecimiento de los SILOS: 1. Reorganización a nivel central, 2. descentralización y
desconcentración, 3. participación social, 4. desarrollo de la intersectorialidad, 5. readecuación de
los mecanismos de financiamiento, 6. desarrollo de un nuevo modelo de atención, 7. integración
de programas de prevención y control 8. fortalecimiento de la capacidad administrativa y
gerencial, 9. capacitación de los recursos humanos, 10. Desarrollo de la investigación.
Atención Primaria de la Salud y focalización: Al iniciar este apartado, es necesario afirmar que el
pasaje de la formulación teórico ideológica a la implementación política de la estrategia de APS no
ha sido sencillo.
En este contexto, pensar la política de salud en términos de sistemas nacionales en donde el
Estado asume un rol preponderante y cuyas políticas de carácter universal tienden a alcanzar una
cobertura del 100% de la población como lo propone la estrategia de APS, se transforma en una
visión de la política sanitaria carente del consenso social y político necesario para su
implementación. De esta forma el término APS deja de tener un único significado. En la
actualidad, bajo el mismo rótulo, empiezan a esconderse diversas maneras de entender la APS:
como una estrategia, como un nivel de atención, como un programa específico. Así, programas de
APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin conexión alguna con la red sanitaria
pública, convierten a esta estrategia en una atención médica de segunda categoría. La atención
primaria deviene en "atención primitiva de la salud". Se empieza a plantear la necesidad de una
atención primaria selectiva. Es decir, que concentre todos sus esfuerzos en algunas
intervenciones, dirigidas a grupos de población precisos y en donde se maximiza la eficiencia en el
uso de los recursos. Agregan que sería un método de intervención poco oneroso y de probada
eficacia, una manera provisional de mejorar la salud del mayor número de personas posible hasta
que se pueda poner a disposición de todos, un sistema de APS integral. El enfoque multicausal y
de largo plazo en salud es reemplazado por un enfoque de problemas (patologías) concretado en
una yuxtaposición de programas restringidos, verticales y de corto plazo. Así, a través de las
intervenciones selectivas se plantea ejecutar programas específicos sin abordar la necesaria
reorganización de los sistemas de salud tal como lo propicia la APS. Es decir, busca mejorar
determinados indicadores sanitarios en base a acciones puntuales y no en función de un cambio
sistémico de los servicios de salud.

Eventos importantes en el desarrollo de la APS

• 1978: conferencia internacional sobre atención primaria de salud en ALMA ATA, URSS
(OMS/UNICEF). APS: principal estrategia para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.
• 1986 la primera conferencia internacional sobre la promoción de la salud reunida en Ottawa el
día 21 de noviembre de 1986 emite una carta dirigida a la consecución del objetivo "salud para
todos en el año 2000.
• 1988, el XXXIII consejo directivo de la OPS aprobó la resolución XV Desarrollo de los Sistemas
Locales de Salud (SILOS) basados en la APS, extensión de cobertura.
• Década del 90: las reformas y el ajuste. Informe del Banco Mundial "Invertir en Salud"
• 1994 Conferencia sobre población y salud reproductiva (El Cairo).
• 2000: Objetivos de desarrollo de la ONU para el milenio.
• 2003: OPS 44° Consejo Directivo - Resolución CD44. R6 - APS a 25 años de ALMA ATA: reflexión
sobre la vigencia de APS como estrategia para enfrentar los desafíos sobre el futuro de la salud.
• 2004: la OPS/OMS creó el "Grupo de Trabajo Sobre APS".
• 2005 OPS-OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", documento de
posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS.

Después de Alma Ata ¿qué pasó con la participación de la comunidad? La Declaración de Alma
Ata insiste en la importancia de una fuerte participación y autodeterminación de la comunidad.
Hay tres principales razones:
Primero, tanto para los individuos, familias o comunidades como para las naciones, la
participación directa en las decisiones que influyen en su bienestar es parte de lo que significa
estar sano. Salud y autodeterminación están entrelazadas de manera inseparable. La segunda
razón es pragmática. Nunca podrá haber suficientes médicos, enfermeros o incluso trabajadores
de la salud formados profesionalmente para cubrir las necesidades sanitarias de todos. Por lo
tanto, para que las mejoras en la salud sean sostenibles, la propia comunidad necesita implicarse
en el mantenimiento de su salud. En tercer lugar, la salud está determinada en gran parte por los
niveles de igualdad y justicia social. Una salud mejor depende de progresos en las condiciones de
vida, la nutrición y otras necesidades básicas. Para afrontar los determinantes sociales y políticos
 de la salud, la Declaración pide que los trabajadores sanitarios y los ministerios de salud asuman
su responsabilidad con el pueblo, y garantías sociales para asegurar que sean cubiertas las
necesidades básicas -incluyendo las necesidades alimentarias- de todas las personas.

La renovación de la APS Tal como ya se describiera, desde Alma Ata hasta la actualidad, se han
desarrollado diversas propuestas de reformas del sector salud. Las mismas son: la APS como
estrategia que tiene la meta de Salud para todos en el año 2000, la APS integral, la APS selectiva, la
implementación de programas verticales sobre poblaciones y enfermedades, la promoción de la
salud (Ottawa 1986), el movimiento de Ciudades
Saludables, los Sistemas locales de salud, la construcción de redes, los procesos de
descentralización, la participación social, la reforma del Estado y del sector y la Renovación de la
APS del año 2005.
El concepto de APS ha sido interpretado de diversas maneras en los últimos 25 años: como
prevención primaria sin atención, primer nivel de atención, puerta de entrada al sistema de salud,
paquete básico de prestaciones para población vulnerable, atención para pobres, atención basada
exclusivamente en la comunidad y atención primaria de baja sofisticación y calidad inferior. En el
año 2003, el 44 Consejo Directivo de OPS resuelve solicitar a los Gobiernos miembros que hagan
esfuerzos por desarrollar la APS en sus países renovando su compromiso de fortalecerla a mediano
y largo plazo. En el año 2004 se crea el Grupo de Trabajo en APS cuya misión fue realizar una serie
de recomendaciones para que los países puedan fortalecer sus sistemas de salud con base en la
Atención Primaria de la Salud. Este Grupo elaboró un Documento de Posición para la Renovación
de la APS que fue ratificado en una Consulta Regional.
A partir de estos cambios la OPS define la APS como:
- Un sistema basado en la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-
efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria.
- Un sistema basado en la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de
atención, basada en los recursos disponibles.
- Un sistema basado en la APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en
desarrollo.
- Los sistemas de salud basados en la APS contribuyen a la igualdad en términos de indicadores de
salud
- La APS es menos costosa y más efectiva para los individuos y la sociedad
- La APS libera recursos para los menos favorecidos.

¿Por qué renovar la APS? Cambios en el contexto desde la Declaración de Alma Ata:

1978 2007
DEMOGRAFÍA
Población joven Envejecimiento de la población
Alta fertilidad Reducción de la fertilidad
Población urbana y población rural Elevada migración
Intensa urbanización
EPIDEMIOLOGÍA
Predominio de enfermedades infecciosas VIH/SIDA
Malnutrición Enfermedades cardiovasculares
Morbilidad materna e infantil Cáncer
Diabetes
Salud mental
 Drogadicción
Violencia
GLOBALIZACIÓN
Flujo limitado de personas, negocios, Fuertes influencias transnacionales en
tecnología y capital economía, comercio, viajes, fuerza laboral,
seguridad alimentaria, medio ambiente.
ECONOMIA
Limitado crecimiento económico Creciente desigualdad de ingresos
Elevada deuda externa Elevado desempleo y empleo informal o en
Elevada inflación negro
MEDIO AMBIENTE
Grandes áreas inexploradas Progresiva degradación medio-ambiental
Pérdida de bio-diversidad
Contaminación de recursos vitales
Cambios climáticos
TECNOLOGÍA
Tecnologías rudimentarias para la Internet
información, el trabajo y las Registros e imágenes electrónicos
comunicaciones Terapia y mapeo genéticos
Trasplante de órganos
Tecnología de comunicación
DESARROLLO
Escasa comprensión de la relación entre Mayor comprensión de la relación salud
desarrollo y salud -desarrollo
Pocos actores en el ámbito del desarrollo La salud ocupa un lugar en la agenda de
desarrollo internacional
Concepto de salud pública global
Foco sobre la equidad

El concepto de APS ha tenido diversas interpretaciones.

I N C O R R E C TA S: La APS es selectiva. Incluye intervenciones de bajo costo. La APS es para los
pobres. La APS es un programa de salud. La APS es el primer nivel de atención a la salud. La APS es
atención básica de baja calidad. La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo. Atención
reparativa de ciertas enfermedades, de bajo costo y por eso de segunda o tercera clase para los
estratos periféricos más pobres de la población y prestados en programas paralelos al resto del
sistema de salud y sin participación activa, directa y efectiva de las personas.
C O R R E C TA S: Un sistema basado en la APS se dirige a toda la población, prioriza las
intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención
primaria. Un sistema basado en la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad
de atención basada en los recursos disponibles.
Un sistema basado en APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en
desarrollo. Cuidado integral de la salud para todos y por todos, multisectorial y multidisciplinario,
promocional y preventivo, participativo y descentralizado.
¿Qué significa la renovación de la APS? La renovación de la APS implica revitalizar la capacidad de
los gobiernos para la formulación e implementación de una política integral que permita resolver
los problemas de salud que aún persisten.
La renovación de la APS:
• Se basa en un enfoque razonado y fundamentado en la evidencia para lograr atención universal,
integrada e integral.
• Relaciona los servicios de salud con los objetivos de la Declaración del Milenio
• Entrena a los trabajadores de la salud para la APS.
¿Cuáles son las razones para la renovación de la APS?
1. Aparición de nuevos desafíos epidemiológicos.
2. Corregir las debilidades e inconsistencias de muchos de los actuales y divergentes enfoques de
APS.
3. desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas que la APS debe
capitalizar para ser más efectiva.
4. reconocimiento de que la APS es una herramienta que ayuda a fortalecer las capacidades de la
sociedad para reducir las inequidades en salud.
5. consenso en torno de que la APS es un enfoque poderoso para tratar con los determinantes
sociales de la salud y la desigualdad.
¿Cuáles han sido los logros de la APS?
• La mortalidad infantil se redujo en casi un tercio.
• La mortalidad por todas las causas ha disminuido en un 25 % en términos absolutos.
• La esperanza de vida ha aumentado en promedio en seis años.
• Las muertes por enfermedades contagiosas y del sistema circulatorio han caído en un 25%.
• Las muertes por condiciones perinatales han decrecido en un 35 %.
¿Cuáles son los cambios económicos y sociales que tienen impacto sobre la salud?
• El envejecimiento de las poblaciones.
• Cambios en los estilos de vida relacionados con las dietas y con la actividad física.
• Difusión de información.
• Urbanización creciente y deterioro de las estructuras y apoyos sociales.
Percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del sistema social y de salud La revisión de
las experiencias, desde Alma Ata hasta la actualidad, demuestra que la APS puede ser interpretada
e implementada de muy diversas y contradictorias maneras. La En Europa y los países
industrializados: Primer nivel de atención de atención de los servicios de salud dispuestos para
toda la población. Países en desarrollo: APS selectiva: concentra sus esfuerzos en pocas
intervenciones de alto impacto que han tomado como blanco a las causas más prevalentes de insil
y algunas enfermedades infecciosas. Conjunto limitado de actividades de los servicios de salud
para pobres. Países en desarrollo: Enfoque integral de APS: una estrategia para organizar los
sistemas de atención de salud y la sociedad para promover la salud.
¿Qué características debe tener un Sistema de Salud basado en la APS? Un sistema de salud
basado en la APS implica que el derecho a la salud y los valores de equidad y solidaridad social
orientan todo el sistema.

VA L O R E S: Derecho a la salud. Equidad. Solidaridad.

P R I N C I P I O S: Respuesta a las necesidades de la población. Orientación a la calidad.
Compromiso de gobierno. Justicia social. Sostenibilidad. Participación social. Intersectorialidad.
E L E M E N T O S: Atención integral e integrada. Orientación familiar y comunitaria. Basada en la
población. Relevancia. Accesibilidad y aceptabilidad. Recursos humanos adecuados. Cuidado
adecuado y efectivo. Prácticas óptimas de organización y gestión.
Cobertura universal. Recursos adecuados a las necesidades. Programas y políticas pro equitativas.
Sostenibilidad financiera. Mecanismos de participación activa. Énfasis en la promoción y en la
prevención. Marco institucional. Relación con las Funciones Esenciales de Salud Pública.
Además, un sistema de salud basado en la APS debe:
• Contar con un marco de referencia institucional y político y legalmente aceptable.
• Tener un conjunto consistente de políticas de salud con el desarrollo de un conjunto de normas
y estándares que posibilitan la adaptación y la innovación.
• Conectar con la función de Rectoría del sistema de salud.
• Un sistema de planeación.
• Un presupuesto que permita la provisión de una atención integral, preventiva y curativa de alta
calidad.
• Cobertura universal que permita cubrir a toda la población más allá de su capacidad de pago.
• Compromisos y acuerdos políticos a largo plazo.
• Contar con recursos humanos apropiados.
• Realizar acciones intersectoriales sin descuidar la especificidad.
¿Cuáles son los beneficios de un Sistema de Salud basado en la APS? Mejores y más equitativos
resultados de salud. Más eficientes. Costos de atención más bajos. Más satisfacción del usuario.
¿Cuáles son los factores identificados como barreras a la implementación efectiva de la APS? La
incapacidad para transformar el sector salud y sus prioridades desde los enfoques curativos a los
enfoques preventivos; compromiso político insuficiente; coordinación inadecuada, a veces con
objetivos contradictorios, entre las comunidades y las entidades locales, nacionales e
internacionales; débil desarrollo de mecanismos para el logro de equidad; esfuerzos de reforma
que acarrean inequidades en salud; utilización inadecuada de la información en la definición de
políticas, planes y prioridades; carencia de coordinación intersectorial; ideologías políticas y
económicas cambiantes; y volatilidad de las condiciones macroeconómicas que conducen a una
baja inversión en los servicios y los sistemas de salud.
¿Cuáles son los objetivos a seguir por la estrategia renovadora de la APS?
1. Completar la puesta en marcha de la APS en donde quiera que este proceso no haya sido
culminado (agenda pendiente de salud)
2. Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos
3. Posicionar la APS en una agenda más amplia de equidad y desarrollo humano mediante la
articulación de la nueva concepción de la APS con esfuerzos tales como los Objetivos de Desarrollo
del Milenio
La APS renovada también permite identificar diferentes dimensiones:
1. La dimensión ética: que implica considerar a la salud como un derecho humano fundamental e
incorporar un principio de justicia social (salud para todos).
2. La dimensión política: considera a la salud un espacio de construcción de ciudadanía,
propiciando la participación ciudadana y el protagonismo social.
3. La dimensión sistémica: que define una propuesta para la organización de los servicios de salud
a través de la reorientación de los mismos con criterio de promoción, un modelo de atención
integral, calidad de la atención y sostenibilidad de las transformaciones.