Revista Mexico Gastroenterologia

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RGMX-886; No. of Pages 20 ARTICLE IN PRESS

Revista de Gastroenterología de México xxx (xxxx) xxx---xxx
REVISTA DE
´
GASTROENTEROLOGIA
´
DE MEXICO
www.elsevier.es/rgmx
GUÍAS Y CONSENSOS
Visión actual sobre el diagnóstico y los cuidados

integrales en la encefalopatía hepática
F. Higuera-de-la-Tijera a,∗ , J.A. Velarde-Ruiz Velasco b , R.H. Raña-Garibay c ,
G.E. Castro-Narro d , J.M. Abdo-Francis e , R. Moreno-Alcántar f , J.L. Pérez-Hernández a ,
A. Torre g , R. Contreras-Omaña h , A. Cano-Contreras i , M. Castillo-Barradas j ,
J. Pérez-Escobar k , J.M. Aldana-Ledesma b , E. Cerda-Reyes l , N.J. Fernández-Pérez m ,
J. Meza-Cardona c , N.C. Flores-García d , M. Reyes-Bastidas n , J.E. Lira-Vera o ,
E.S. García-Jiménez b , D. Santana-Vargas p , V.M. Páez-Zayas a , N.C. Chávez-Tapia q
y E. Márquez-Guillén d
a
Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México, México
b
Departamento de Gastroenterología, Hospital Civil de Guadalajara «Fray Antonio Alcalde», Guadalajara, Jalisco, México
c
Hospital Español, Ciudad de México, México
d
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
e
Hospital Ángeles Acoxpa, Ciudad de México, México
f
Departamento de Gastroenterología, Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda del Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México, México
g
Centro Médico ABC, Ciudad de México, México
h
Centro de Educación e Investigación en Enfermedades Hepáticas y Toxicológicas (CEIHET), Pachuca, Hidalgo, México
i
Centro de Investigaciones Médico Biológicas, Universidad Veracruzana, Veracruz, Veracruz, México
j
Departamento de Gastroenterología, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional «La Raza»,
IMSS, Ciudad de México, México
k
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) «Ismael Cosío Villegas», Ciudad de México, México
l
Departamento de Gastroenterología, Hospital Central Militar, Ciudad de México, México
m
Hospital Ángeles León, León, Guanajuato, México
n
Instituto Mexicano del Seguro Social, Culiacán, Sinaloa, México
o
Hospital Central «Dr. Ignacio Morones Prieto», San Luis, Potosí, México
p
Clínica de Trastornos del Sueño, Departamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina,
UNAM, Ciudad de México, México
q
Médica Sur, Cuidad de México, México
Recibido el 8 de octubre de 2022; aceptado el 8 de marzo de 2023
PALABRAS CLAVE Resumen La primera guía clínica sobre la encefalopatía hepática se publicó en el año 2009,
Encefalopatía a casi 14 años de esta primera publicación, numerosos avances en el campo del diagnóstico,
hepática mínima; tratamiento y cuidados en condiciones especiales, han ocurrido; por ello, a iniciativa de la
∗
Autor para correspondencia. Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga». Dr.
Balmis No. 148, Col. Doctores, C.P. 06726, Cuauhtémoc, Ciudad de México, México. Teléfono: +27 89 2000.
Correo electrónico: [email protected] (F. Higuera-de-la-Tijera).
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2023.03.001
0375-0906/© 2023 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: F. Higuera-de-la-Tijera, J.A. Velarde-Ruiz Velasco, R.H. Raña-Garibay et al., Visión actual
sobre el diagnóstico y los cuidados integrales en la encefalopatía hepática, Revista de Gastroenterología de México,
https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2023.03.001
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F. Higuera-de-la-Tijera, J.A. Velarde-Ruiz Velasco, R.H. Raña-Garibay et al.
Asociación Mexicana de Gastroenterología AC presentamos este manuscrito elaborado por 24

Encefalopatía expertos que han trabajado en 6 mesas de trabajo analizando, discutiendo y resumiendo los
hepática manifiesta; siguientes tópicos: Definición de encefalopatía hepática, clasificaciones que se recomiendan
L-ornitina utilizar, panorama epidemiológico mundial y en México, herramientas para el diagnóstico, con-
L-aspartato; diciones que ameritan hacer un diagnóstico diferencial, tratamiento y profilaxis primaria y
Rifaximina; secundaria. Así mismo, esta guía hace énfasis en el manejo de ciertas condiciones especiales
Lactulosa; como encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda y en falla hepática aguda sobre
Amoníaco; crónica y cuidados específicos en pacientes con encefalopatía hepática como medicamentos
Puntaje psicométrico que se deben evitar, por ejemplo, uso de analgésicos permitidos y no permitidos, y en caso de
para encefalopatía sedación para procedimientos cuales se permiten o sugieren y cuáles no.
hepática; © 2023 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Publicado por Masson Doyma México S.A.
Frecuencia crítica de Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
parpadeo; licenses/by-nc-nd/4.0/).
Prueba de
interferencia
semántica
KEYWORDS Current vision on diagnosis and comprehensive care in hepatic encephalopathy

Minimal hepatic
Abstract The first clinical guidelines on hepatic encephalopathy were published in 2009.
encephalopathy;
Almost 14 years since that first publication, numerous advances in the field of diagnosis, treat-
Overt hepatic
ment, and special condition care have been made. Therefore, as an initiative of the Asociación
encephalopathy;
Mexicana de Gastroenterología A.C., we present a current view of those aspects. The manus-
L-ornithine
cript described herein was formulated by 24 experts that participated in six working groups,
L-aspartate;
analyzing, discussing, and summarizing the following topics: Definition of hepatic encepha-
Rifaximin;
lopathy; recommended classifications; epidemiologic panorama, worldwide and in Mexico;
Lactulose;
diagnostic tools; conditions that merit a differential diagnosis; treatment; and primary and
Ammonia;
secondary prophylaxis. Likewise, these guidelines emphasize the management of certain spe-
Psychometric hepatic
cial conditions, such as hepatic encephalopathy in acute liver failure and acute-on-chronic
encephalopathy
liver failure, as well as specific care in patients with hepatic encephalopathy, such as the use
score;
of medications and types of sedation, describing those that are permitted or recommended,
Critical flicker
and those that are not.
frequency;
© 2023 Asociación Mexicana de Gastroenterologı́a. Published by Masson Doyma México S.A. This
Stroop test
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introducción imprescindible, ya que en este periodo se ha acrecentado

el acervo científico resultando en múltiples novedades en
La encefalopatía hepática (EH) es una afección compleja con cuanto a herramientas diagnósticas y terapéuticas que son
diversos grados de gravedad, que tiene un impacto negativo actualmente fundamentales para la práctica clínica diaria.
en la calidad de vida de los pacientes, y además se asocia Por este motivo la Asociación Mexicana de Gastroenterología
con carga significativa en materia de salud y asistencia no AC (AMG) ha tomado la iniciativa de elaborar una guía clí-
solo para los pacientes, sino también para sus cuidadores nica actualizada sobre la EH, que permita integrar los nuevos
primarios. Además, la prevalencia de la cirrosis, el factor conceptos sobre epidemiología, diagnóstico, tratamiento y
de riesgo más común para la ocurrencia de la EH, ha aumen- seguimiento de los pacientes que padecen esta enfermedad.
tado constante y gradualmente durante los últimos años; por En la tabla 1 se resumen las recomendaciones emitidas en
tanto, se espera un repunte de las cargas clínica y asisten- esta guía clínica.
cial relacionadas con esta complicación en los próximos años
que impactará en los sistemas de atención a la salud1 . Metodología
En México, como antecedente, se publicaron las «Guías
clínicas de diagnóstico y tratamiento de la EH» en el año En marzo de 2022, la mesa directiva de la AMG en coordi-
2009 en 3 fascículos divididos en 1) generalidades2 , 2) fisio- nación con el comité científico de la misma, presentaron la
patología y diagnóstico3 y 3) tratamiento y perspectivas a iniciativa de actualizar la Guía Clínica sobre EH, la cual fue
futuro4 . Desde entonces no ha habido una actualización de aprobada. Se designó a 2 profesionales expertos para fungir
las mismas, lo cual a cerca de 14 años de distancia resulta como coordinadores de esta guía, cuyas funciones fueron:
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Tabla 1
Recomendación Nivel de Grado de
evidencia recomendación
Definiciones y clasificación
1. La EH se define como la disfunción cerebral causada por insuficiencia NA NA
hepática y/o derivación portosistémica; manifestada por un amplio espectro
de anormalidades neurológicas o psiquiátricas, que van de las alteraciones
subclínicas, al coma.
2. La EHM es una disfunción neurocognitiva y motora imposible de diagnosticar NA NA
en un examen físico estándar, y que únicamente puede detectarse mediante
pruebas psicométricas y/o neurofisiológicas.
3. La EH puede clasificarse con base a diversos criterios: 1) etiología, 2) NA NA
gravedad de las manifestaciones, 3) presentación a través del tiempo y 4)
factores precipitantes.
4. Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su gravedad en encubierta (EHM NA NA
o grado I de WH) y manifiesta (a partir del grado II de WH).
Mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y factores precipitantes
5. La fisiopatología de la EH es multifactorial. La hiperamonemia (un factor NA NA
determinante en su patogénesis) conduce a una disfunción cerebral
asociada con complicaciones neuropsiquiátricas y neurológicas.
6. La inflamación sistémica, estrés oxidativo, alteraciones en la permeabilidad NA NA
intestinal y en la composición de la microbiota intestinal, sarcopenia,
deficiencia de zinc y disfunción de la unidad neurogliovascular son otros
factores que contribuyen a la presencia y gravedad de la EH.
7. La EH se caracteriza por alteraciones neurológicas, neuropsiquiátricas y NA NA
musculoesqueléticas con presentación clínica en grado variable y
heterogéneo.
Herramientas para el diagnóstico de la EH, y diagnóstico diferencial
8. La clasificación de West Haven, se utiliza para graduar la gravedad de la EH II-B 1
clínicamente manifiesta y guía la decisión terapéutica.
9. La determinación rutinaria de amonio en el diagnóstico y en el seguimiento II-C 2
de la EH no está indicada.
10. El PHES se considera accesible, sensible y costo-efectiva para el II-B 1
diagnóstico de la EHM, además está estandarizado.
11. La FCP y la prueba de interferencia semántica (Stroop test) son pruebas II-B 1
objetivas que pueden ser útiles para el diagnóstico de la EHM.
12. En el diagnóstico diferencial del paciente con cirrosis y EH se recomiendan II-B 1
estudios de laboratorio (electrolitos séricos, marcadores de infección,
función renal, función hepática, equilibrio acido-base, análisis de líquido
peritoneal y cefalorraquídeo), de imagen (TC, RMN de cráneo) y
microbiológicos (cultivos).
Tratamiento y profilaxis
13. En pacientes con EH debe asegurarse un aporte calórico y proteico II-B 1
suficiente para evitar la malnutrición y la sarcopenia.
14. La lactulosa es la estrategia terapéutica de primera elección para la EH I-A 1
manifiesta.
15. Lactulosa es útil como estrategia en profilaxis secundaria después de un I-A 1
primer episodio de EH manifiesta.
16. La lactulosa puede recomendarse como profilaxis primaria en pacientes I-A 1
con cirrosis que presentan factores de alto riesgo para desarrollar la EH
manifiesta episódica.
17. La lactulosa puede recomendarse como tratamiento en pacientes con EHM. I-A 1
18. Rifaximina es útil como adyuvante a la lactulosa en pacientes con EH I-A 1
manifiesta y respuesta clínica subóptima; y administrada de esta misma
forma, también en el contexto de profilaxis secundaria, particularmente
tras un segundo episodio de EH manifiesta.
19. L-ornitina L-aspartato es una estrategia terapéutica efectiva en pacientes I-A 1
con EH manifiesta, tanto en monoterapia como en forma coadyuvante a
lactulosa y rifaximina.
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Tabla 1 (continuación)
Recomendación Nivel de Grado de

evidencia recomendación
20. L-ornitina L-aspartato puede utilizarse como profilaxis primaria y I-A 1
secundaria para evitar el desarrollo de EH manifiesta en condiciones de alto
riesgo.
21. L-ornitina L-aspartato es una estrategia superior al placebo para tratar la I-A 1
EHM y podría prescribirse como alternativa a la lactulosa o a la rifaximina.
22. La suplementación con aminoácidos de cadena ramificada puede mejorar II-A 2
las manifestaciones clínicas de la EH.
23. No hay evidencia suficiente actualmente para recomendar el uso de zinc, II-A 2
L-carnitina, probióticos o trasplante de microbiota fecal.
24. El polietilenglicol ha demostrado eficacia en el tratamiento para la EH, I-A 2
pero se requiere mayor evidencia para poder recomendarlo.
Condiciones especiales: la EH en insuficiencia hepática aguda y en ACLF
25. La aparición clínica de la EH es criterio para el diagnóstico de la IHA. II-B 1
26. En el contexto de la IHA, se recomienda un abordaje diagnóstico de II-B 1
exclusión de otras causas de alteración neurológica.
27. Los pacientes con IHA que presentan niveles de amonio sérico > 200 ␮M/l II-B 1
presentan mayor riesgo para desarrollar edema cerebral e hipertensión
intracraneal.
28. El manejo de la EH en pacientes con IHA grave debe contemplar el uso de II-B 1
medidas anti-edema cerebral.
29. La presencia de la EH en un paciente con ACLF confiere un pronóstico II-B 1
adverso, aumentando el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.
Cuidados específicos adicionales en pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática
30. En pacientes con cirrosis el uso de algunos fármacos puede precipitar la II-B 1
EH.
ACLF: falla hepática aguda sobre crónica; EH; encefalopatía hepática; EHM: encefalopatía hepática mínima; FCP: frecuencia crítica de
parpadeo; IHA: insuficiencia hepática aguda; NA: no aplica; PHES: puntaje psicométrico de encefalopatía hepática; RMN: resonancia
magnética nuclear; TC: tomografía computada; WH: West Haven.
1. Realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura en las Panorama epidemiológico

siguientes bases de datos: Pubmed, Embase, Medline,
Trip Database, Clinical Evidence y Cochrane Library con A nivel mundial, la incidencia acumulada de EH en pacien-
el fin de recopilar toda la información actualizada y rele- tes cirróticos, a 1, 5 y 10 años varía entre el 0 y 21%, el
vante. Los criterios de búsqueda incluyeron los términos: 5 y 25% y el 7 y 42%, respectivamente. Dentro de los 2
EH, EH mínima (EHM), definición, clasificaciones, pano- años posteriores a la derivación portosistémica intrahepá-
rama epidemiológico mundial y en México, fisiopatología, tica transyugular (TIPS), la incidencia de EH va del 20 al
factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, 55%. Hablando de la EHM la prevalencia oscila entre el 20 al
diagnóstico diferencial, tratamiento, profilaxis primaria 80% en función del grado de descompensación de la cirro-
y secundaria. Condiciones especiales: EH en insuficiencia sis. En pacientes con cirrosis, los principales factores de
hepática aguda (IHA) y en falla hepática aguda sobre cró- riesgo para desarrollar EH manifiesta incluyen: EHM, sarco-
nica (del inglés: acute-on-chronic liver failure [ACLF]). penia, hiponatremia, epilepsia, diabetes tipo 2, creatinina
Cuidados específicos en pacientes con EH: medicamen- elevada, bilirrubina elevada e hipoalbuminemia1 .
tos que se deben evitar, uso de analgésicos permitidos y Como la EH manifiesta es una manifestación de insuficien-
no permitidos, en caso de sedación para procedimientos cia hepática descompensada, tiene un impacto negativo en
cuales se permiten o sugieren y cuáles no. la supervivencia. Estudios de cohortes demuestran que los
2. Se conformó un panel de 24 expertos, que fueron divi- pacientes con cirrosis que presentan EH manifiesta tienen
didos según su área de mayor experiencia en una de una mediana de supervivencia de solo unos pocos meses y un
6 diferentes mesas de trabajo, que se encargaron de riesgo de mortalidad 2 veces mayor a un año de seguimiento
elaborar los diferentes enunciados y recomendaciones; en comparación con los pacientes cirróticos sin EH6,7 .
así como de calificar la evidencia existente mediante el En pacientes mexicanos con cirrosis, la prevalencia de
sistema Grading of Recommendations Assessment, Deve- EHM se ha reportado en 11.5%8 . De acuerdo con un comuni-
lopment, and Evaluation (GRADE) (tabla 2)5 . cado de prensa de octubre de 2018, la EH representa el 10%
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Tabla 2 Grado de recomendación y grado de evidencia (GRADE modificado)
Grado de recomendación
Fuerte a favor de la intervención: influyen en la fuerza de recomendación y la calidad de la evidencia, de la cual derivan
resultados importantes positivos para el paciente o para costos.
Débil a favor de la intervención: variabilidad en preferencias y valores, o incertidumbre. Poca evidencia o de baja calidad
que demuestre beneficio al paciente, o requiere altos costos o consumo de recursos.
Grado de evidencia
I-A. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados
II-A. Ensayos clínicos sin aleatorización
II-B. Estudios observacionales: cohortes o casos y controles
II-C. Estudios observacionales: series de casos. Experimentos no controlados
III. Opinión de expertos
Fuente: Manterola et al.5 .
del total de ingresos hospitalarios en un centro de referencia Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%
de tercer nivel en la Ciudad de México9 .
De acuerdo con la enfermedad hepática subyacente, la
EH se puede clasificar como11 :
Definiciones y clasificación
• Tipo A, que es aquella que resulta de una IHA.
• Tipo B, que resulta de CPS.
1. La EH se define como la disfunción cerebral causada
• Tipo C, que es originada por la presencia de cirrosis.
por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica;
manifestada por un amplio espectro de anormalidades
Por su presentación en el tiempo, la EH puede ser11 :
neurológicas o psiquiátricas, que van de las alteraciones
subclínicas, al coma.
• Episódica, que es aquella que se presenta en eventos de
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100% corta duración generalmente desencadenados por infec-
La disfunción cerebral puede ocurrir bajo múltiples con- ción, deshidratación o transgresión dietética, y que se
diciones con o sin enfermedad hepática. Por lo tanto, distancian entre sí por más de 6 meses.
la EH no debe definirse por síntomas específicos, sino • Recurrente, en la cual los episodios se presentan de
más bien, por la presencia de cirrosis o IHA y la presen- manera más frecuente, a intervalos menores de 6 meses.
cia de hiperamonemia, el agente causal. Muchos otros • Persistente, con presencia de alteraciones del patrón de
cofactores pueden actuar sinérgicamente con la hipe- conducta durante todo el tiempo, que se intercalan con
ramonemia para producir o agravar la EH, pero por sí recaídas de EH manifiesta que suceden en días o semanas.
mismos o en forma aislada los expertos no los conside-
ran causantes exclusivos de la EH; es decir, en ausencia Por su factor precipitante, se clasifica como11 :
de hiperamonemia10 . Los pacientes con cortocircuitos
porto-sistémicos (CPS) sin enfermedad hepática pueden • No precipitada, en la que no es posible identificar el factor
también cursar con disfunción cerebral asociada a hipe- desencadenante tras un interrogatorio adecuado y estu-
ramonemia a pesar de contar con un hígado funcional o dios de laboratorio pertinentes.
normal11 ; estos pacientes también pueden beneficiarse de • Precipitada, en la que la etiología logra identificarse,
terapias específicas que detoxifiquen amoníaco/amonio. misma que debe tratarse adecuadamente con el fin de
mejorar el episodio de EH. Los principales factores pre-
2. La EHM es una disfunción neurocognitiva y motora impo- cipitantes son infecciones, sangrado de tubo digestivo,
sible de diagnosticar en un examen físico estándar sobredosis de diuréticos, ingesta insuficiente de líquidos,
y únicamente puede detectarse mediante pruebas psico- alteraciones electrolíticas, estreñimiento y transgresión
métricas y/o neurofisiológicas. dietética.
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 100%
4. Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su grave-
La forma más leve de EH es la EHM, esta es relevante dad en encubierta (EHM y grado I de West Haven [WH]) y
ya que influye negativa y significativamente en la calidad manifiesta (a partir del grado II de WH).
de vida, el pronóstico y la incidencia de complicaciones.
En el diagnóstico se utiliza una amplia gama de pruebas Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%,
psicométricas y neurofisiológicas que se abordarán en esta parcialmente de acuerdo 9%
guía en detalle más adelante. El tratamiento se basa en
los mismos principios que en la EH manifiesta o clínica12 . En general, la clasificación inicial que sugerimos aplicar
consiste en distinguir entre los pacientes con EHM y aquellos
3. La EH puede clasificarse con base a diversos criterios: 1)
con signos o síntomas francos, llamada EH «manifiesta»; esta
etiología, 2) gravedad de las manifestaciones, 3) presen-
última debe además graduarse de acuerdo con los criterios
tación a través del tiempo y 4) factores precipitantes.
de WH en etapas de la II a la IV13 (tabla 3).
5
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Tabla 3 La EH oculta y manifiesta, y su integración con la escala de West Haven

West Haven ISHEN Descripción Criterios
Sin alteración Sin EH actual, Pruebas neuropsicológicas y
sin historia exploración física normales
previa de EH
Mínima Alteraciones psicométricas o Aún sin criterios universales para el
neuropsicológicas sin evidencia diagnóstico. Depende de experiencia
clínica de cambios en el estado local y herramientas disponibles
mental
Grado I Oculta Pérdida de interés, euforia o A pesar de estar aún orientado en
ansiedad, atención disminuida, tiempo y espacio, el paciente
alteración en la capacidad de realizar muestra cambios cognitivos y de
operaciones aritméticas simples, comportamiento con respecto a su
cambios en el ciclo sueño-vigilia, estado habitual
confusión
Grado II Letargo o apatía, desorientación EN Síntomas antes
TIEMPO, cambios notorios de mencionados + desorientación en al
personalidad, comportamiento menos 3 de los siguientes: día del
inapropiado, dispraxia, asterixis mes, día de la semana, mes actual,
estación del año, año actual
Grado III Manifiesta Somnolencia a estupor, confusión, Síntomas antes
desorientación marcada EN LUGAR, mencionados + desorientación en al
comportamiento extraño, pobre menos 3 de los siguientes: país,
respuesta a estímulos verbales o estado o región, ciudad, lugar actual
táctiles fuertes
Grado IV Coma Escala de Coma de Glasgow < 8, sin

respuesta a estímulos dolorosos
EH: encefalopatía hepática.
Fuente: modificada de Weissenborn13 .
Mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones posteriormente este es convertido nuevamente a glutamina

clínicas y factores precipitantes por los astrocitos para ser reutilizado14 .
En la enfermedad hepática crónica se observan altera-
ciones del metabolismo de la urea y la glutamina. En los
5. La fisiopatología de la EH es multifactorial. La hipera-
hepatocitos hay disminución de la capacidad de eliminación
monemia (un factor determinante en su patogénesis)
de amonio a través del ciclo de la urea, lo cual conduce
conduce a una disfunción cerebral asociada con compli-
a hiperamonemia que estimula la síntesis de glutamina en
caciones neuropsiquiátricas y neurológicas.
tejidos extrahepáticos (músculo, cerebro, corazón y pulmo-
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, nes). La glutamina es degradada a amonio a nivel intestinal
parcialmente de acuerdo 9% y renal logrando su excreción parcial15 . A nivel cerebral,
la hiperamonemia condiciona aumento de la actividad de
Los principales factores precipitantes que en pacientes la glutamina sintetasa y al exceder la capacidad metabó-
con cirrosis suelen contribuir al desarrollo de la EH se mues- lica del astrocito condiciona alteraciones de la osmolaridad
tran en la figura 1. intracelular con posterior edema, citolisis y liberación de
Los niveles elevados de amonio, citocinas proinfla- citocinas proinflamatorias. Estos cambios celulares inhiben
matorias y la acumulación de falsos neurotransmisores, la síntesis de glutamina y la expresión de los receptores
entre otros, son factores involucrados en el desarrollo de de glutamato disminuyendo su captación neuronal desen-
la EH. La hiperamonemia se considera como el principal cadenando desequilibrio del ciclo glutamato-glutamina con
factor etiológico. El amonio es producto del metabolismo consecuente aumento del flujo sanguíneo cerebral, edema e
de sustancias nitrogenadas, derivadas principalmente de incremento de la presión intracraneal, lo cual conlleva a las
proteínas, y su principal vía de eliminación es por medio manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas y neurológicas
del ciclo de la urea en los hepatocitos. Existen otras vías observadas en la EH16 .
metabólicas, la enzima glutamina sintetasa presente en
varios tejidos realiza la conversión de amonio con glutamato
a glutamina, logrando su excreción renal por medio de la 6. La inflamación sistémica, estrés oxidativo, alteraciones
síntesis de urea a partir de la glutamina. Por otro lado, a en la permeabilidad intestinal y en la composición de
nivel cerebral las neuronas metabolizan la glutamina pro- la microbiota intestinal, sarcopenia, deficiencia de zinc
veniente de los astrocitos a glutamato (neurotransmisor) y y disfunción de la unidad neurogliovascular son otros
6
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Figura 1 Factores precipitantes que contribuyen al desarrollo de la EH.
factores que contribuyen a la presencia y gravedad de hallazgos sugieren que LOLA puede ser eficaz para mejorar
la EH. la sarcopenia23 .
El zinc, un centro activo de coenzimas para más de 300
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%,
tipos de enzimas que median las funciones celulares, es un
parcialmente de acuerdo 9%
oligoelemento esencial. La prevalencia de deficiencia de
zinc en pacientes con enfermedad hepática avanzada por
aumento de la excreción urinaria y disminución de la absor-
La fisiopatología de la EH es compleja. La hiperamonemia ción es de hasta el 80%. El zinc juega un papel importante en
es el detonante cardinal de una serie adicional de alte- el metabolismo del amonio y su detoxificación hepática24,25 .
raciones que perpetúan y agravan la EH; por ejemplo, el Otros factores que contribuyen al desarrollo de EH son el
estrés oxidativo, la inflamación sistémica, la disfunción de lactato y el exceso de manganeso26 .
la unidad neurogliovascular y la microglia, el aumento en
la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, el edema 7. La EH se caracteriza por alteraciones neurológicas, neu-
astrocitario y también la hiponatremia17,18 . ropsiquiátricas y musculoesqueléticas con presentación
La disbiosis juega también un rol en la EH. Comparado clínica en grado variable y heterogéneo.
con sujetos sanos, se han observado cambios en la micro-
biota intestinal de pacientes con cirrosis y presencia de EH; Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 83%,
por ejemplo, la traslocación de Stenotrophomonas pava- parcialmente de acuerdo 5%, parcialmente desacuerdo
nii y Methylobacterium extorquens hacia sangre periférica 12%
aumenta el riesgo de la EH17 .
La sarcopenia es una complicación importante en la El diagnóstico de EH primordialmente es clínico, y para
cirrosis, y casi entre el 50 y el 70% de ellos desarrollan su estadificación se agrupan las características clínicas en
sarcopenia19 . La sarcopenia en pacientes con cirrosis base a los criterios de WH25 (tabla 3).
también incrementa el riesgo de EH20 . Dasarathy et al. han La EH encubierta, que engloba a la EHM (detectable solo
demostrado además, que los niveles elevados de amonio mediante la alteración de pruebas neuropsicométricas que
sérico y miostatina contribuyen a la sarcopenia en la se detallarán más adelante en esta guía) y a la EH grado I
cirrosis21 . Se desarrolla entonces un círculo vicioso cuando de WH, se asocia con caídas frecuentes, alteración en habi-
un paciente cirrótico desarrolla sarcopenia ya que la elimi- lidades motrices por ejemplo en conducción, presencia de
nación de amonio disminuye en pacientes sarcopénicos, lo fatiga, desinterés, distracción con atención fluctuante y res-
que a su vez conduce a un mayor riesgo de desarrollar hipe- puestas lentas a las solicitudes son típicas. Los pacientes se
ramonemia y EH22 . La detoxificación de amonio mediante ven afectados en capacidades cognitivas como la memoria,
la administración de L-ornitina L-aspartato (LOLA) en un motricidad fina, atención y cálculo25,27 .
modelo murino de sarcopenia y esteatohepatitis, mejoró Dentro de las manifestaciones neuromusculares de la
significativamente la masa corporal magra, la fuerza pren- EH, el signo más característico, de patogenia desconocida,
sión manual y el diámetro promedio de la fibra muscular del es la asterixis o flapping tremor. Existe progresión al
grupo suplementado con LOLA vs. el grupo placebo. Estos estupor, que requiere de un gran estímulo nocivo a menudo
7
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para obtener una respuesta sostenida. En esta etapa, los es controversial, ya que no es específico para diagnosticar
pacientes tienen taquipnea, con pérdida del control habi- EH; por tanto, la evaluación clínica es lo más importante. Sus
tual de la respiración, que a menudo conduce a problemas valores no se correlacionan con la gravedad y se ven fácil-
respiratorios de alcalosis. En pacientes no comatosos con mente influenciados por el método utilizado para medirlo.
EH, se pueden observar anomalías del sistema motor, como Por lo tanto, los niveles altos de amonio en sangre no añaden
hipertonía, hiperreflexia, y signo de Babinski positivo. ningún diagnóstico, estadificación, o valor pronóstico en
Por el contrario, en el coma pueden disminuir, e incluso pacientes con EH y un valor normal requiere reevalua-
desaparecer, los reflejos profundos del tendón28 . ción diagnóstica. Niveles de amonio elevados sin síntomas
En pacientes con IHA el desarrollo de EH es un proceso o signos de EH no deben ser por si solos indicativos de tra-
de deterioro cognitivo y confusión abrupto, y rápidamente tamiento para la EH30,31 .
progresivo, con extremidades rígidas y resistencia a los A pesar de lo anterior, evidencia mucho más reciente
movimientos pasivos. Una postura extensora, sugiere daño revela que, además de ayudar en el diagnóstico diferen-
estructural cerebral, ocurre característicamente en la EH cial de la EH, los valores normales de amonio, aunque
grado IV de WH y puede ser completamente reversible des- posibles en la EH, pueden justificar la reconsideración del
pués de corrección de la hiperamonemia. Las pupilas de los diagnóstico32,33 . La prueba de amonio sérico brinda poco
pacientes con EH temprana son normales y las respuestas beneficio adicional en escenarios clínicos con una probabili-
pupilares están conservadas; pero en EH grados III o IV, la dad previa a la prueba alta o baja para la EH. Sin embargo, si
reacción pupilar se vuelve lenta y se acompaña de mirada la probabilidad previa a la prueba de EH es incierta, un nivel
periódica lateral, desconjugada o mirada fija. Pueden ade- bajo de amoníaco puede reducir la probabilidad posterior a
más ocurrir movimientos musculares involuntarios o espas- la prueba de EH. En este escenario, se deben explorar otras
mos en las extremidades y puede fusionarse con mioclonos11 . etiologías de alteración del estado mental33 .
La amonemia también podría ser un marcador pronóstico
Herramientas para el diagnóstico de no solo en pacientes con EH, sino también en pacientes sin
síntomas neurológicos, lo que sugiere un posible papel tóxico
encefalopatía hepática y diagnóstico
del amoníaco más allá del cerebro32 . Tranah et al. realizaron
diferencial un estudio de cohorte prospectivo que evaluó la asociación
de los niveles de amonio en sangre en 754 pacientes con
8. La clasificación de WH, se utiliza para graduar la grave- cirrosis compensada en 3 unidades hepáticas independien-
dad de la EH clínicamente manifiesta y guía la decisión tes, encontrando que la hiperamonemia fue un predictor
terapéutica. independiente, incluso superior al puntaje de Child-Pugh
Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1 y al puntaje del Model for Endstage Liver Disease (MELD),
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, del desarrollo de diversas complicaciones relacionadas a la
parcialmente de acuerdo 4% enfermedad hepática y mayor mortalidad; esto se confirmó
en una cohorte independiente de pacientes34 .
La clasificación o criterios de WH, tradicionalmente se Finalmente, enfocarse en la amonemia mientras se moni-
han utilizado para diagnosticar y graduar la gravedad de torea la respuesta terapéutica podría ser una forma de
la EH clínicamente manifiesta, sin embargo, es una herra- mejorar los resultados en pacientes con HE32 . Así que si
mienta subjetiva, con limitada fiabilidad inter-observador, bien, por el momento la determinación rutinaria de amo-
sobre todo para el grado I, su mayor utilidad es a partir nio no puede recomendarse, concordamos con otros grupos
del grado II de la EH y para grados mayores. Se tiene que expertos en que la investigación futura debe centrarse en
complementar con la escala de coma de Glasgow; pero a desarrollar un enfoque estandarizado para la recolección,
pesar de ello sigue siendo de utilidad y tiene valor en la el procesamiento y la interpretación del amoníaco sérico33 .
práctica clínica por su simplicidad y utilidad para guiar la
decisión terapéutica. Idealmente los grados III y IV de WH 10. El puntaje psicométrico de encefalopatía hepática
deberían ser atendidos en la unidad de cuidados intensivos; (PHES) se considera accesible, sensible y costo-efectivo
particularmente por la potencial necesidad de intubación para el diagnóstico de la EHM, además está estandari-
orotraqueal para proteger la vía aérea mientras el estado zado.
neurocognitivo se encuentre deteriorado29,30 . Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1
9. La determinación rutinaria de amonio en el diagnóstico parcialmente de acuerdo 4%
y en el seguimiento de la EH no está indicada.
Nivel de evidencia: II-C, Grado de recomendación: 2 PHES tiene valores estandarizados y ajustados por edad
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, y nivel de instrucción, requiere que el paciente sepa leer
totalmente en desacuerdo 4% y escribir, y explora la atención y habilidad motora fina y
se utiliza para el cribado de la EHM. PHES ha sido validado
El amonio juega un papel central en la fisiopatología de en controles sanos vs. cirróticos con y sin EH. Cada paciente
la EH, pero su papel en el diagnóstico y en el seguimiento puede obtener una calificación entre −15 y +3. El límite que
de estos pacientes en la práctica clínica, es relativamente define la existencia de EHM es −4 puntos. En el resultado
incierto. Clásicamente se considera que no se debe usar debe considerarse la edad del paciente y los años de escola-
como método de escrutinio para diagnóstico en pacientes ridad. El puntaje se obtiene tras realizar zinco pruebas, de
asintomáticos, y en pacientes con signos o síntomas de EH lápiz y papel, por lo tanto, es accesible y costo-efectivo35 .
8
+Model
11. La frecuencia crítica de parpadeo (FCP) y la prueba de tórax y cultivos. Adicionalmente puede ser útiles marca-
de interferencia semántica (Stroop test) son pruebas dores indirectos, como leucocitos séricos, procalcitonina,
objetivas que pueden ser útiles para el diagnóstico de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular,
EHM. etc. No olvidar que la hiponatremia e hipokalemia son los
desequilibrios hidroelectrolíticos más comúnmente asocia-
Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1
dos al desarrollo de la EH episódica; por tanto, contar con
determinación de electrolíticos séricos es de utilidad40 .
Dentro del diagnóstico diferencial cobran relevancia
otros estudios como gasometría arterial (equilibrio ácido-
La medición de la FCP ha mostrado útil en el diagnóstico base, oxemia y carboxemia), determinación de glucemia,
de la EHM. El paciente debe presionar un botón cuando nota azoados40,41 .
el parpadeo de un punto luminoso en el interior de un visor. El diagnóstico diferencial debe de hacerse en pacien-
Si la frecuencia detectada es superior a 39 Hz (en el pro- tes con datos clínicos atípicos que sugieran focalización
medio de 10 mediciones) la prueba se considera normal, en (hemiparesia facial o afectación de algún par craneal, hemi-
cambio, los cirróticos con EHM registran un promedio menor paresia o hemiplejia, falta de respuesta a estímulos súbita,
a 3936 . La sensibilidad de la FCP es del 83.3% comparado crisis convulsivas, afasia, postura de decorticación, signo
con otras pruebas psicométricas como criterio diagnóstico. de Babinski), antecedente de traumatismo, o en aquellos
Cabe señalar que la concordancia entre la FCP y PHES no en quienes a priori existen en la exploración neuroló-
es absoluta y un tercio de los pacientes presentan alteradas gica datos sugestivos de otras alteraciones estructurales
sólo una de las pruebas. El resultado de la FCP tiene la ven- del sistema nervioso central; así como, en aquellos que
taja de no ser influido por la edad o el nivel de instrucción y no muestran mejoría tras terapia con medidas antiamo-
no presenta fenómeno de aprendizaje, la desventaja es que nio. Dentro de los hallazgos imagenológicos más frecuentes
existen muy pocos equipos en el país37 . que hacen parte del diagnóstico diferencial se encuentran:
Otra prueba cognitiva recientemente validada para la Evento vascular cerebral, hemorragia intraparenquimatosa
EHM es la prueba de interferencia semántica (en inglés: y tumoraciones40,41 .
Stroop test), se realiza en algún dispositivo inteligente como Marcadores de encefalopatía infecciosa: Considerar aná-
smartphone o tableta electrónica en donde se descarga la lisis de líquido cefalorraquídeo para determinación de
aplicación (EnchephalApp strooptest); consta de diferentes leucocitos, proteínas, glucosa y microbiología40,41 .
etapas que incluyen tiempos de practica «on» y tiempos de Un pequeño porcentaje de las alteraciones neurológicas
realización «off», combina signos, palabras y colores que pueden ser explicados por ingesta de tóxicos. De acuerdo a
van cambiando y el paciente debe apretar el botón corres- la accesibilidad y, en conjunto con el interrogatorio, se reco-
pondiente, al final se obtiene una puntuación que se carga mienda realizarlo de forma dirigida. Finalmente, trastornos
en la página https://www.encephalapp.com/test1.html, en psiquiátricos como el delirio hipo e hiperactivo, particular-
donde se ingresa la edad del paciente, años de escolaridad y mente en adultos mayores debe ser parte a considerar en el
sexo, para obtener una calificación final y el diagnóstico o no diagnóstico diferencial40 .
de EHM, su sensibilidad es del 85%, es una prueba disponible
y objetiva38 .
Tratamiento y profilaxis
El electroencefalograma y los potenciales evocados audi-
tivos y visuales no se utilizan de forma rutinaria en el
13. En pacientes con EH debe asegurarse un aporte calórico
diagnóstico de la EHM, la mayor utilidad de ambas pruebas
y proteico suficiente para evitar la malnutrición y la
es en protocolos de investigación39 .
sarcopenia.
12. En el diagnóstico diferencial del paciente con cirrosis y Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1
EH se recomiendan estudios de laboratorio (electrolitos Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo
séricos, marcadores de infección, función renal, fun- 100%
ción hepática, equilibrio ácido-base, análisis de líquido
peritoneal y cefalorraquídeo), de imagen (tomografía La sarcopenia se presenta con frecuencia en los pacien-
o resonancia magnética de cráneo) y microbiológicos tes con cirrosis, con una prevalencia alta entre el 65 y el
(cultivos). 90%42 . Los factores que han sido identificados en la géne-
sis de la sarcopenia se encuentran: ingesta inadecuada de
Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1 nutrientes, absorción de nutrientes comprometida y pobre
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo metabolismo y utilidad de los nutrientes secundario a la
100% insuficiencia hepática43 . Aunado a esto, la necrosis hepática
con liberación de citocinas, biomoléculas del hospedero que
Deben identificarse factores precipitantes de EH y corre- incluyen patrones moleculares asociados al daño y asociados
girlos siempre que sea posible (fig. 1). Las infecciones se han a patógenos (DAMP y PAMP) y los CPS; todos ellos contribuyen
identificado como el factor precipitante más común para a la hiperamonemia y endotoxemia, a los cuales se suma la
desarrollar la EH, donde la peritonitis bacteriana espontá- causa de la hepatopatía propiamente dicha, contribuyendo a
nea, las infecciones del tracto respiratorio y urinario son las la resistencia anabólica, en la cual los nutrientes y la activi-
más relevantes. Para identificar de forma oportuna proce- dad física son incapaces de incrementar la síntesis proteica
sos infecciosos, se recomienda realizar examen general de y disminuir la proteólisis44 . Una vez que el hígado es inca-
orina, análisis citológico y citoquímico de ascitis, radiografía paz de metabolizar el amonio, solo los astrocitos y las células
9
+Model
musculares son capaces de metabolizarlo y transformarlo en 15. La lactulosa es útil como estrategia en profilaxis secun-
glutamina a través de la enzima sintetasa de la glutamina; daria después de un primer episodio de EH manifiesta.
sin embargo, con la sarcopenia el mecanismo compensa-
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1
dor del metabolismo muscular del amonio está disminuido
teniendo un papel relevante en favor de la EH. En el estu-
dio de Nardelli et al.45 , la sarcopenia se encontró en hasta el
58% de los pacientes; y la historia de EH estuvo presente con
más frecuencia en los pacientes con sarcopenia, comparado La EH recurrente se observa entre el 47 y el 57% al año
con los que no tenían sarcopenia (43 vs. 15%, respectiva- y se relaciona con un mal pronóstico en los pacientes con
mente; p = 0.02), al igual que los niveles de amonio en sangre cirrosis, por lo que es un objetivo controlarla. Una revisión
(62.6 ± 17.7 vs. 41.4 ± 16.1 ␮g/dl; p < 0.001), así como EHM sistemática y un metaanálisis en red, que incluyeron un total
(73 vs. 18.5%; p < 0.001). En cuanto al tratamiento, este de 1,828 participantes, demostraron que la lactulosa fue
debe ser guiado y monitorizado de preferencia por un servi- eficaz para prevenir episodios de EH manifiesta, con efectos
cio especializado en nutriología. La ingesta calórica debe ser adversos gastrointestinales leves55 .
por lo menos 35 kcal/kg para el paciente no obeso y de 500 a Una revisión sistemática y metaanálisis52 que consideró
800 kcal/día en el paciente obeso (también se puede estra- ocho ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (705 participan-
tificar la ingesta de acuerdo con el índice de masa corporal tes) con bajo riesgo de sesgo, mostró un efecto benéfico
[IMC]: 30-40 kg/m2 , 25-35 kcal/kg; con IMC > 40 kg/m2 , 20- de los disacáridos no absorbibles vs. placebo/ninguna inter-
25 kcal/kg. En cuanto a la ingesta de proteínas en el paciente vención sobre la mortalidad (razón de riesgos [RR]: 0.63;
con cirrosis, la cantidad necesaria para evitar la pérdida de intervalo de confianza [IC] al 95%: 0.41-0.97). En compa-
masa muscular o revertir la ya existente es de 1.2-1.5 g/kg, ración con placebo/ninguna intervención, los disacáridos
siempre que sea posible debe preferirse la vía oral o enteral no absorbibles se asociaron con efectos benéficos sobre la
por sobre la vía parenteral46 . EH (RR: 0.58; IC al 95%: 0.50-0.69; 1,415 participantes; 22
ECA; I2 = 32%). Los análisis adicionales mostraron que los
disacáridos no absorbibles pueden ayudar a reducir los even-
14. La lactulosa es la estrategia terapéutica de primera tos adversos graves asociados con la enfermedad hepática
elección para la EH manifiesta. subyacente, incluida la insuficiencia hepática, el síndrome
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1 hepatorrenal y la hemorragia por várices (RR: 0.47; IC al 95%:
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 96%, 0.36-0.60; 1,487 participantes; 24 ECA; I2 = 0%). Los disacá-
parcialmente de acuerdo 4% ridos no absorbibles se asociaron con eventos adversos no
graves, principalmente gastrointestinales. En cuanto a los
ingresos recurrentes por EH, se destaca la importancia de
La lactulosa es el disacárido no absorbible más utilizado titular la dosis de la lactulosa en cada paciente, dado que
para el tratamiento de la EH. El mecanismo de acción de hasta en un 22% de los reingresos a 30 días pueden evitarse50 .
la lactulosa se ha atribuido a la supresión de las bacterias
proteolíticas al favorecer un aumento de las bacterias aci- 16. La lactulosa puede recomendarse como profilaxis pri-
dófilas (p. ej., Lactobacillus), la captación del ión amonio maria en pacientes con cirrosis que presentan factores
gracias a la acidificación del contenido colónico (aumento de alto riesgo para desarrollar EH manifiesta episódica.
del ritmo deposicional y efecto osmótico por la disminución
del pH) y a la alteración del metabolismo del nitrógeno de Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1
las bacterias, estimulando que estas utilicen el amonio para Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%,
la síntesis proteica47 . Todos ellos mecanismos que explican parcialmente de acuerdo 13%
su eficacia48,49 .
Una serie de ensayos clínicos aleatorizados50---53 , así como Se ha demostrado que la lactulosa es eficaz en la pre-
estudios observacionales, han demostrado el beneficio de la vención de la EH en pacientes con cirrosis y hemorragia
lactulosa frente a la ausencia de terapia, aunque no existen variceal (HV). La relación entre la hemorragia gastrointesti-
verdaderos estudios doble ciego, ya que es extremadamente nal y el aumento de amonio sérico está bien establecida y es
difícil cegar el efecto laxante y el típico sabor dulce de la considerada multifactorial. Un estudio aleatorizado abierto
lactulosa. Dentro de estos estudios, un ensayo clínico alea- de un solo centro mostró que el tratamiento con lactulosa
torizado abierto mostró que los pacientes que se habían redujo significativamente la incidencia de EH en pacientes
recuperado de un episodio de EH manifiesta y estaban reci- con hemorragia digestiva (14 vs. 40%; p < 0.03), sin ningún
biendo lactulosa tenían un riesgo de recurrencia a los 14 efecto sobre la supervivencia (8.5 vs. 14%; p = NS)56 . Otro
meses del 20 vs. 47% entre los que no recibieron lactulosa50 . estudio aleatorizado abierto también demostró que la lac-
Por lo general, la lactulosa se administra como jarabe tulosa disminuyó de forma significativa la incidencia de EH
por vía oral (15-30 ml) con dosis tituladas para un objetivo (3.2 vs. 16.9%; p < 0.02); dentro de los factores que se aso-
de 2 a 4 deposiciones blandas por día. La lactulosa tam- ciaron de forma independiente con la aparición de EH, el
bién se puede administrar por vía rectal (300 en 700 ml puntaje de Child-Pugh fue de los más relevantes57 . En un
de solución salina), lo que se prefiere en aquellos en quie- ensayo clínico mexicano, aleatorizado, doble ciego, contro-
nes la administración oral se ve dificultada (EH grados III o lado con placebo que incluyó a pacientes cirróticos con HV,
IV)54 . Los efectos secundarios comunes de la lactulosa inclu- sin EH manifiesta ni EHM al ingreso, se comparó el uso de lac-
yen flatulencia, malestar abdominal y diarrea, lo que puede tulosa y otros tratamientos antiamonio (rifaximina, LOLA)
determinar falta de adherencia en algunos pacientes. contra placebo, la frecuencia con respecto al desarrollo de
10
+Model
EH fue menor en el grupo con lactulosa vs. placebo (27.3 vs. disminuyeron las admisiones hospitalarias relacionadas a
54.5%, respectivamente); la diferencia tuvo tendencia a la EH en el 33 al 34% comparado con lactulosa67 . Un estudio
significación clínica (razón de momios [RM]: 0.3; IC al 95%: aleatorizado demostró reducción en la mortalidad (p < 0.05)
0.09-1.0; p = 0.06) y además, no hubo diferencia significa- con el uso de rifaximina más lactulosa vs. lactulosa sola. La
tiva entre los tres grupos que recibieron cualquier terapia mayoría de los pacientes tenían un MELD de 24.6 y el 81.7%
antiamonio; pero sí se presentaron mayores efectos adver- EH grados III o IV en la clasificación de WH68 .
sos gastrointestinales en el grupo tratado con lactulosa58 .
Falta evidencia de calidad suficiente para poder emitir una 19. L-ornitina L-aspartato es una estrategia terapéutica
recomendación respecto a la profilaxis con lactulosa en el efectiva en pacientes con EH manifiesta, tanto en
contexto de procesos infecciosos activos, así como en el monoterapia como en forma coadyuvante a lactulosa
escenario post-TIPS; por lo tanto, los autores de esta guía y rifaximina.
consideran oportuno evaluar el caso en forma individua-
lizada valorando riesgo-beneficio de la administración de Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1
lactulosa en estos contextos clínicos. Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%,
incierto 4.5%, parcialmente desacuerdo 4.5%
17. La lactulosa puede recomendarse como tratamiento en
pacientes con EHM. Un ensayo clínico realizado por Ahmad et al. demostra-
ron que la administración de LOLA en monoterapia a dosis de
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1 20 g al día/por 5 días fue superior al placebo para mejorar
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%, el estado mental en pacientes cirróticos con hiperamone-
parcialmente de acuerdo 9% mia y EH manifiesta69 . Dos ensayos clínicos más recientes,
doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo eva-
Se ha encontrado que los pacientes con cirrosis que des- luaron la eficacia de LOLA 30 g al día/durante 5 días por
arrollan EHM mejoran la calidad de vida relacionada con la vía intravenosa. En el primero, adicionada a lactulosa y
salud, las variables neurofisiológicas y el rendimiento psico- ceftriaxona (cuidado estándar) versus placebo más cuidado
métrico después de la terapia con lactulosa, de acuerdo a estándar en la reversión de episodios de EH manifiesta en
diversos ensayos clínicos; sin embargo, no mostraron dis- pacientes con cirrosis. El grado de EH manifiesta fue sig-
minución en la mortalidad59---61 . Tanto la lactulosa como nificativamente menor en el grupo LOLA, en comparación
el lactitol tienen efectos sobre la microbiota intestinal y con placebo, desde las primeras 24 a 48 h y sostenidamente
se consideran prebióticos intestinales. La lactulosa puede hasta el día 4. El tiempo medio necesario para la recupe-
producir un efecto bifidogénico relacionado con un efecto ración fue menor en el grupo LOLA en comparación con el
favorable sobre el metabolismo del amonio en el colon62 . grupo placebo (1.92 ±0.93 vs. 2.50 ± 1.03 días; p = 0.002; IC
En un análisis en red de 25 ensayos y 1,563 participantes, al 95%: −0.852 a −0.202). El amonio venoso en el día 5 y
la lactulosa fue un tratamiento efectivo para revertir la EHM, la duración de la estancia hospitalaria fueron significativa-
reducir niveles de amonio y mejorar la calidad de vida con mente más bajos en el grupo LOLA70 . El segundo, demostró
efectos adversos tolerables55 . que LOLA en combinación con lactulosa y rifaximina fue
superior al cuidado estándar exclusivo con lactulosa más
18. Rifaximina es útil como adyuvante a la lactulosa en rifaximina, logrando mayor reducción en las cifras de amo-
pacientes con EH manifiesta y respuesta clínica subóp- nio, interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral alfa
tima; y administrada de esta misma forma, también en (TNF␣) séricos. Se observaron tasas más altas de mejoría
el contexto de profilaxis secundaria, particularmente en el grado de EH (92.5 vs. 66%; p < 0.001), menor tiempo
tras un segundo episodio de EH manifiesta. de recuperación (2.7 ± 0.46 vs. 3.0 ± 0.87 días; p = 0.03) y
menor mortalidad a los 28 días (16.4 vs. 41.8%; p = 0.001) en
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1 el grupo LOLA en comparación con placebo71 .
20. L-ornitina L-aspartato puede utilizarse como profilaxis
primaria y secundaria para evitar el desarrollo de EH
La prevalencia de la EH manifiesta al momento del manifiesta en condiciones de alto riesgo.
diagnóstico de cirrosis es 10-14% en general, 16-21% en
cirrosis descompensada y 10-50% en pacientes con TIPS. Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1
La prevalencia acumulada indica que entre el 30-40% de Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 91%,
los pacientes con cirrosis podrán presentarla a lo largo de incierto 4.5%, parcialmente desacuerdo 4.5%
su evolución clínica63,64 . Rifaximina ␣, es un antibiótico
pobremente absorbido, que ejerce su función en la EH, En un ensayo clínico, aleatorizado, abierto, Bai et al.
disminuyendo las bacterias productoras de amonio en el encontraron que LOLA administrada a dosis de 30 g/día por
intestino65 . Recientemente, un ECA demostró la eficacia de vía intravenosa/durante 7 días posterior a la colocación de
la combinación de rifaximina más lactulosa vs lactulosa sola TIPS, redujo de forma significativa el amonio al día 4 y 7,
en pacientes con EH manifiesta grados II a IV, demostrando tanto en ayuno como posprandial, en comparación con el
una alta probabilidad de resolución de la EH, acortamiento placebo. Durante el período de estudio, los pacientes en el
de la estancia hospitalaria y mejoría en la sobrevida66 . Un grupo LOLA tuvieron mejor desempeño en las pruebas psi-
estudio de dos bases de datos estadounidenses con 11,205 cométricas en comparación con el grupo control; a pesar de
pacientes con EH tratados con rifaximina más lactulosa, que no se observó diferencia en cuanto al desarrollo franco
11
+Model
de EH manifiesta durante el tratamiento, sí hubo una ten- 22. La suplementación con aminoácidos de cadena ramifi-
dencia a menor frecuencia de la misma en el grupo que cada puede mejorar las manifestaciones clínicas de la
recibió LOLA (un paciente del grupo LOLA y 3 pacientes del EH.
grupo placebo; p = 0.331). La administración de LOLA fue
Nivel de evidencia: II-A, Grado de recomendación: 2
segura, ya que no hubo diferencias en las complicaciones,
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo
los eventos adversos o la mortalidad entre los 2 grupos72 .
82.6%, parcialmente de acuerdo 13%, incierto 4.3%
La HV es otra condición de riesgo, donde hasta el 40% de
los pacientes con esta complicación desarrollan además EH,
Higuera-de la Tijera et al. encontraron que administrar LOLA Los aminoácidos de cadena ramificada (AACR), sirven
en este contexto clínico a dosis de 10 g/día por vía intrave- como sustrato para la síntesis de proteínas en el mús-
nosa/durante 7 días fue capaz de prevenir el desarrollo de culo esquelético, los 3 principales son: leucina, isoleucina
EH de forma más eficiente que el placebo (22.7 vs. 54.5%; y valina. El metabolismo de los AACR se asocia con un
OR: 0.2; IC al 95%: 0.06-0.88; p = 0.03), y no fue inferior incremento en la actividad de la glutamina sintetasa, favo-
administrada en monoterapia a otras medidas antiamonio reciendo la formación de glutamina y con ello la subsecuente
(lactulosa o rifaximina; p = 0.94)58 . detoxificación de amonio76---78 .
Respecto a profilaxis secundaria, Varakanahalli et al. Existe evidencia relacionada con la utilidad del uso de
realizaron un ECA, doble ciego, controlado con placebo, los AACR en la prevención de la recurrencia de la EH76---80 .
que consistió en administrar 6 g de LOLA por vía oral/3 En una revisión de Cochrane publicada en 2015 en la que
veces al día/ durante 6 meses a pacientes con recuperación se incluyeron 16 estudios con un total de 827 pacientes,
reciente de un episodio de EH manifiesta. La recurren- se comparó la utilidad de AACR con lactulosa, neomicina,
cia de EH manifiesta fue significativamente menor en el dieta, placebo o no intervención, Gluud et al. reportaron
grupo que recibió LOLA vs. el placebo (12.3 vs. 27.7%; un efecto benéfico a favor de los AACR en EH, sin embargo,
p = 0.02). En este mismo estudio, adicionalmente se demos- estos beneficios no se observaron en desenlaces como cali-
tró una mejoría objetiva en diversos parámetros de EHM y dad de vida, mortalidad o parámetros nutricionales80 . Es por
en las cifras de amonio sérico en el grupo que recibió LOLA ello que se ha propuesto su uso solo como una alternativa o
vs. placebo: PHES (2.53 ± 2.18 vs. −0.01 ± 1.92; p < 0.001), de forma adicional en pacientes con EH refractaria11 .
amonio (−23.58 ± 14.8 vs. 1.41 ± 13.34 ␮mol/l; p < 0.001),
FCP (5.85 ± 4.82 vs. 0.58 ± 4.53; p < 0.001) y puntuación 23. No hay evidencia suficiente actualmente para recomen-
mediante el cuestionario de perfil de impacto de la enfer- dar el uso de zinc, L-carnitina, probióticos, o trasplante
medad (−7.89 ± 5.52 vs. -0.95 ± 4.25; p< 0.001)73 . de microbiota fecal.
Nivel de evidencia: II-A, Grado de recomendación: 2
21. L-ornitina L-aspartato es una estrategia superior al pla-
parcialmente de acuerdo 8.7%, incierto 4.3%
cebo para tratar la EHM y podría prescribirse como
alternativa a la lactulosa o a la rifaximina.
El zinc es un cofactor en las reacciones enzimáticas aso-
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 1 ciadas con la conversión de amonio en urea vía ornitina
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, transcarbamilasa en el hígado y vía glutamina sintetasa en
incierto 13% el músculo esquelético. Tomando como referencia dos revi-
siones sistemáticas con meta-análisis, Chávez-Tapia et al.
evaluaron los estudios publicados respecto al uso de zinc
En el estudio de Mittal et al. la administración de LOLA comparado con no tratamiento o placebo, el uso de este, se
6 g por vía oral/3 veces al día/durante 3 meses fue superior asoció con mejoría en la ejecución de la prueba de cone-
al placebo para mejorar las alteraciones neuropsicométricas xión numérica en los pacientes con EH, sin mejoría respecto
propias de la EHM, reducir las cifras de amonio sérico y mejo- a otros desenlaces clínicos o bioquímicos81 .
rar la calidad de vida de pacientes con cirrosis; así mismo, en Shen et al. evaluaron estudios en los que se utilizó la
este estudio no hubo diferencia entre LOLA y el estándar de suplementación de zinc comparada con placebo u otros tra-
tratamiento; es decir, lactulosa74 . Sharma et al. reportaron tamientos, concluyendo que la combinación de zinc más
un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo en lactulosa de 3 a 6 meses también mejora la ejecución de
donde evidenciaron mejoría de parámetros neuropsicomé- la prueba de conexión numérica, comparada con el uso de
tricos evaluados mediante la prueba de conexión numérica lactulosa sola, en pacientes con EHM82 .
A (del inglés: Number Connection Test-A [NCT-A]), prueba La acetil-L-carnitina (ALC) es un éster endógeno de la
de conexión de figuras A (del inglés: Figure Connection Test L-carnitina que se ha asociado con una disminución en las
-A [FCT-A]) y prueba de símbolo de dígito (del inglés: Digit concentraciones de amonio en sangre y cerebro. La apli-
Symbol Test [DST]) y mediante la FCP en comparación con cabilidad de las formulaciones orales o intravenosas de
placebo y sin ser inferior a rifaximina (en este estudio no se L-carnitina, fueron evaluadas en una revisión de Cochrane
comparó con lactulosa)68 . lvares-da-Silva et al. reportaron publicada en 2019, en la que se incluyeron 5 estudios que
que la proporción de pacientes que progresaron de EHM a la compararon el uso de la L-carnitina contra la terapia están-
forma de EH manifiesta fue significativamente menor en el dar en pacientes con EH. Sin embargo, a pesar de que el uso
grupo que estuvo recibiendo LOLA a dosis de 6 g/3 veces al de ésta parece estar asociada con disminución en los niveles
día por vía oral/durante 6 meses vs. el placebo (5 vs. 379%; séricos de amonio, no mostró beneficio sobre placebo en la
p = 0.016)75 . disminución de la fatiga o calidad de vida. No existen datos
12
+Model
que evalúen efectos adversos, readmisiones hospitalarias o puntuación HESA de grado 0 a las 24 h (RR = 4.33; IC al 95%:
mortalidad83 . 2.27-8.28; p < 0.001) y un menor tiempo hasta la resolu-
El potencial benéfico en el uso de probióticos para el ción del grupo EH (DM = −1.45; IC al 95%: −1.72 a −1.18;
manejo de la EH, se basa en el efecto que ejercen a tra- p < 0.001) a favor de los pacientes tratados con PEG93 .
vés de la disminución de la carga de bacterias intestinales Un metaanálisis más reciente que incluyó un total de
patogénicas promoviendo una barrera intestinal sana y ate- 434 pacientes que participaron en 7 estudios aleatorizados,
nuando el efecto tóxico de la traslocación bacteriana. La encontró que hubo una ventaja significativa de la terapia
mayor parte de los estudios han evaluado la aplicabilidad de con PEG versus lactulosa en el aumento de la eficacia clí-
VSL3 (Visibiome® )84 . Sin embargo, a pesar de que en fases nica (RR = 1.46; IC al 95%: 1.26-1.68; p = 0.001; I2 = 0%) y la
tempranas el uso de probióticos mostró resultados promete- disminución de la estancia hospitalaria (DM = −1.78; IC al
dores, no han mostrado evidencia suficiente que demuestre 95%: −2.72-0.85; p = 0.001; I2 = 90.1%). No hubo diferencias
mejoría en la cognición de los pacientes con EH. Una revi- significativas en la incidencia de eventos adversos ni en el
sión de Cochrane publicada en 2017 en el que se evaluaron nivel de amoníaco sérico después de 24 h entre los 2 gru-
21 estudios (más de 1,400 pacientes), concluyó que los pro- pos. Por tanto, se propone que PEG puede conducir a una
bióticos parecen no tener un efecto benéfico en EH cuando resolución de EH más rápida durante las primeras 24 h y
se comparó con placebo, es importante mencionar que la acortar la duración de la estancia sin aumentar la tasa de
mayor parte de la evidencia se consideró de baja calidad85 . efectos adversos. Sin embargo, los mismos autores de dicho
Además, aún existe la inquietud de conocer si el uso de pro- meta-análisis indican que hay varias limitaciones que deben
bióticos se asocia con alteraciones en la composición del tenerse en cuenta. En primer lugar, este meta-análisis está
microbioma que pueda favorecer resistencias. limitado por el número pequeño y la calidad deficiente de
El trasplante de microbiota fecal (TMF) fue propuesto por los ensayos incluidos. En segundo lugar, todavía existe una
primera vez como reporte de caso en 2016, sin embargo, el heterogeneidad significativa en los resultados de los estu-
efecto benéfico reportado parece haber sido transitorio en dios, y la fuente de heterogeneidad puede incluir la edad,
un paciente con EH grados I a II86 . Un año más tarde se llevó el sexo, la cultura y muchos otros factores correspondien-
a cabo un ensayo clínico que tuvo como objetivo evaluar el tes. Además, sólo se realizó el seguimiento a corto plazo en
efecto terapéutico del TMF de forma combinada con lactu- estos estudios incluidos. En el futuro, se deben realizar más
losa y rifaximina en 10 pacientes, comparados con 10 en los estudios prospectivos con el seguimiento a largo plazo94 .
que solo se usó rifaximina y lactulosa, mostrando diferen-
cia significativa en el número de hospitalizaciones asociadas
con EH recurrente y mejoría global en la cognición87 . Este
Condiciones especiales: encefalopatía
estudio dio paso a un ensayo similar sin antibióticos pre- hepática en insuficiencia hepática aguda y en
tratamiento y usando una cápsula de TMF en lugar de vía falla hepática aguda sobre crónica
enema, a pesar de mostrar seguridad y buena tolerancia,
no tuvo el poder estadístico para evaluar la eficacia de ésta 25. La aparición clínica de EH es criterio para el diagnóstico
modalidad respecto a la mejoría en la EH88 . de IHA.
24. El polietilenglicol ha demostrado eficacia en el tra- Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo
tamiento para EH episódica, pero se requiere mayor 95.7%, parcialmente de acuerdo 4.3%
evidencia para poder recomendarlo.
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 2 La IHA es un síndrome caracterizado por el deterioro
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo rápido del funcionamiento hepático normal posterior a un
82,6%, parcialmente de acuerdo 13%, incierto 4,3% insulto agudo en un paciente sin patología hepática pre-
viamente conocida95 . Se caracteriza por el deterioro en las
El polietilenglicol (PEG) es un laxante osmótico seguro. pruebas de funcionamiento hepático, con potencial involu-
Varios ECA evaluaron la efectividad de PEG versus lactu- cro y disfunción en otros órganos. El desarrollo clínico de
losa en el tratamiento de EH episódica; sin embargo, los la insuficiencia hepática involucra la presencia de ictericia,
resultados han sido inconsistentes89---92 . Una primera revi- coagulopatía y EH.
sión sistemática con meta-análisis incluyó cuatro ensayos La definición más aceptada de la IHA es la establecida
con 229 pacientes. El algoritmo de puntuación de EH (del por OǴrady y se divide en 3 tipos acorde al inicio de la EH.
inglés: Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm [HESA]) Estas definiciones son importantes dado que en virtud de la
combina indicadores clínicos con los derivados de pruebas forma del diagnóstico se establece la posible etiología y el
neuropsicológicas simples, e intenta estandarizar y objetivar pronóstico95 :
la clasificación de los diferentes grados de EH; sin embargo,
aún le falta mayor validación. En comparación con la lac- a. Hiperaguda: EH en los 7 días posteriores al inicio de
tulosa, de acuerdo a HESA, el tamaño del efecto agrupado la ictericia. Causas como acetaminofén, hepatitis A,
demostró una puntuación media significativamente menor hepatitis E, hipoperfusión hepática. Suele presentarse
a las 24 h (diferencia de medias [DM] = −0.68; IC al 95%: con aumento importante de transaminasas, coagulopa-
−1.05 a −0.31; p < 0.001), una mayor proporción de pacien- tía severa, riesgo importante de edema cerebral y alta
tes con reducción de la puntuación de HESA en ≥ 1 grado mortalidad sin trasplante.
a las 24 h (cociente de riesgos [CR] = 1.40; IC al 95%: 1.17- b. Aguda: EH que se presenta entre los 7 y 28 días de ini-
1.67; p < 0.001), una mayor proporción de pacientes con una ciada la ictericia. Atribuida principalmente a hepatitis B.
13
+Model
Presenta moderada elevación de transaminasas, bilirru- 29. La presencia de EH en un paciente con ACLF confiere
binas y coagulopatía, con riesgo intermedio de edema un pronóstico adverso, aumentando el riesgo de morta-
cerebral, y mejor sobrevida comparado con la forma lidad a corto y largo plazo.
hiperaguda.
c. Subaguda: EH que se presenta entre los 28 días y
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo
26 semanas de iniciada la ictericia. Atribuido a daño
100%
hepático idiosincrático por fármacos. Se manifiesta por
leve elevación de transaminasas, importante elevación
de bilirrubinas, bajo riesgo de edema cerebral y baja ACLF es un síndrome dinámico que involucra pun-
mortalidad96 . tajes pronósticos para establecer el diagnóstico. Los
aparatos, sistemas y órganos involucrados en el mismo
26. En el contexto de IHA, se recomienda un abordaje son: Hígado, riñón, cerebro, coagulación, circulación y
diagnóstico de exclusión de otras causas de alteración respiratorio101 . Un modelo pronóstico se ha desarrollado
neurológica. para estratificar a los pacientes con ACLF, se denomina
puntaje CLIF-C-ACLF (del inglés: Chronic Liver Failure-
Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1 Consortium-Acute-on-Chronic Liver Failure; disponible en:
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo http://www-clifconsortium.com), y para los pacientes
95.7%, parcialmente de acuerdo 4.3% que no cumplen criterios de ACLF se denomina CLIF-C-
AD (del inglés: Chronic Liver Failur ---Consortium-Acute
El diagnóstico diferencial debe ser hecho principalmente Decompensation)102 . A nivel cerebral se establece 1 punto
con etiologías infecciosas como malaria, leptospirosis, den- en pacientes con EH grado 0 de WH, 2 puntos grados I a II, y
gue, rickettsia, fiebre tifoidea, síndrome hemofagocítico, 3 puntos para grados III a IV. Se ha establecido que dos fac-
así como enfermedades neurológicas que cursen con estado tores en particular, la presencia de lesión renal aguda y la
mental alterado, coagulopatía e ictericia97 . falla cerebral, en pacientes con ACLF son predictores inde-
pendiente de mortalidad a 28 y 90 días103 ; estimándose así
27. Los pacientes con IHA que presentan niveles de amonio que la mortalidad en pacientes con ACLF grado 1 va del 23
sérico > 200 ␮M/l presentan mayor riesgo para desa- al 41%, en pacientes con ACLF grado 2 va del 31 al 55%, y en
rrollar edema cerebral e hipertensión intracraneal. pacientes con ACLF grado 3 va del 74 al 78% a 28 y 90 días,
Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1 respectivamente104 .
parcialmente de acuerdo 8,7%, parcialmente en desa-
cuerdo 4,3%.
Cuidados específicos adicionales en pacientes
con cirrosis y encefalopatía hepática
El edema cerebral en los pacientes con IHA causa incre-
mento en la presión intracraneal (PIC). Los pacientes con 30. En pacientes con cirrosis el uso de algunos fármacos
alto riesgo de aumento en la PIC son aquellos con fenotipos puede precipitar EH.
hiperagudos o agudos, que se caracterizan por período más Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1
corto de presentación de EH una vez aparecida la ictericia, Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo
aunado a edad joven, compromiso renal e incremento en 100%
los niveles de amonio. La elevación persistentemente arriba
de > 200 ␮m/l, inclusive posterior al inicio del tratamiento y
medidas anti-edema es altamente sugestivo de incremento Los pacientes con cirrosis habitualmente son sometidos
en la PIC98 . a estudios endoscópicos. La esofagogastroduodenoscopia
(EGD) es crucial en los pacientes con cirrosis para el escruti-
28. El manejo de EH en pacientes con IHA grave debe con- nio y seguimiento de las várices esofágicas o gástricas, que
templar el uso de medidas anti-edema cerebral. son manifestaciones de la hipertensión portal. El midazolam
es el fármaco que suele utilizarse para la sedación de los
Nivel de evidencia: II-B, Grado de recomendación: 1 pacientes que serán sometidos a EGD, ya que puede hacer
Nivel de acuerdo del panel: Totalmente de acuerdo 87%, que olviden las molestias durante el procedimiento debido
parcialmente de acuerdo 13% a la amnesia anterógrada con una sedación adecuada. Sin
embargo, dado que el midazolam, y la mayoría de las ben-
Los pacientes con IHA, EH y riesgo de aumento en la zodiacepinas se metabolizan principalmente en el hígado,
PIC deben ser manejados en un ambiente tranquilo, con su tasa metabólica puede disminuir en pacientes con cirro-
vigilancia del sodio sérico (manteniendo niveles entre 140 sis. Además, el midazolam se ha reportado como un factor
y 145 ␮m/l), y medidas para manejo de EH con lactulosa de riesgo para desarrollar EH manifiesta y encubierta105 . Por
y rifaximina. Dentro de las medidas generales se sugiere otra parte, el propofol es un fármaco que puede utilizarse
levantar la cabecera a 30 grados, evitar fiebre, hipoglice- como sedante para la endoscopia y no se sabe que tenga
mia o hiperglicemia. Se debe monitorizar la PIC la cual se diferencias farmacocinéticas en pacientes con insuficiencia
debe mantener entre 20 y 25 mmHg, con una presión de per- renal o hepática. El propofol ha demostrado no producir
fusión cerebral arriba de 50 mmHg99 . Cuando la PIC es mayor cambios cognitivos significativos, un periodo de recupera-
a 25 mmHg se debe agregar al tratamiento bolos de solución ción más corto en comparación con el midazolam, y un mejor
salina hipertónica o manitol intravenoso al 20%100 . perfil de seguridad y eficacia106---108 .
14
+Model
Es importante señalar que fuera de sedación endovenosa, Tabla 4 Fármacos que pueden precipitar encefalopatía
si se necesita utilizar una benzodiacepina para manejo de hepática
trastorno de ansiedad generalizado o trastornos del sueño,
se pueden utilizar con precaución lorazepam y oxazepam, ya No utilizar Utilizar con precaución
que estos principalmente se metabolizan en el hígado solo Sedación endovenosa
en la fase II de biotransformación que incluye solo la con- Benzodiacepinas: Fentaniloa
jugación con compuestos endógenos, mecanismo que suele Midazolam Propofola
estar preservado incluso en pacientes cirróticos; al contra- Flunitrazepam Remifentanilo
rio de los que se biotransforman en fase I (que incluye la Diazepam Sufentanilo
hidrólisis, reducción u oxidación), como el resto de las ben- Manejo de dolor
zodiacepinas, las cuales no son recomendables109 . Morfinac Fentanilo
Todos los pacientes con EH grado III o IV de WH y pun- Codeínac Oxicodonac
tuación < 8 de la escala de coma de Glasgow deben ser Hidrocodonac Hidromorfonac
considerados para intubación como medida de protección Meperidina Tramadolc
de la vía aérea. Para la sedación en cuidados críticos deben Metadona
utilizarse fármacos de acción corta, como el propofol o Misceláneos
la dexmedetomidina. Este último fármaco se asocia a la Inhibidores de bomba Inhibidores de bomba de
preservación de la función cognitiva y a la reducción de de protones protonesb
la duración de la ventilación mecánica en los pacientes Herbolaria Diuréticos
de la unidad de terapia intensiva. Además, puede utili- Antihistamínicos de primera
zarse para el tratamiento de la abstinencia de alcohol, generaciónc
lo que puede permitir la disminución de la administración
de benzodiazepinas. Tanto la dexmedetomidina como el EH: encefalopatía hepática; IBP: inhibidores de bomba de pro-
tones.
propofol se asocian a efectos secundarios hemodinámicos a Fármacos de primera elección en sedación endovenosa en
similares110,111 . La dexmedetomidina ha sido bien tolerada pacientes con cirrosis hepática.
en pacientes con enfermedad hepática crónica, sin pre- b Los IBP deben usarse estrictamente cuando exista una indi-
sentar un aumento de los efectos secundarios, aunque los cación clara para su empleo, debido a que se han asociado a un
pacientes necesitaron más tiempo antes de la extubación incremento en el riesgo de desarrollar EH.
una vez que se suspendió la medicación112 . c Si se emplean en cirróticos, deben utilizarse en menor dosis
Los opioides con frecuencia se emplean en combinación y por el menos tiempo posible.
con una benzodiacepina para llevar a cabo una sedación Fuente: Perricone y Jalan104 , Bajaj et al.111 , Nasrallah et al.112
moderada. Se unen a receptores del sistema nervioso cen- y Bamji y Cohen113 .
tral y actúan aumentando el umbral del dolor y alterando
la percepción del mismo. Cuando se emplean juntos en una buena opción como sedante o para manejo del dolor,
pacientes cirróticos aumenta la probabilidad de efectos siempre y cuando se utilice con precaución113 .
adversos113 . Metadona en el pasado era un analgésico atractivo para
En general, los opioides deben evitarse en pacientes pacientes con enfermedad hepática, sin embargo, hoy se
cirróticos. Tienen efectos adversos bien establecidos como ha demostrado que tiene una vida media larga y que se
depresión respiratoria, sedación y constipación lo que puede acumula en pacientes cirróticos, por lo que no recomienda
generar EH o exacerbarla, por lo tanto, deben utilizarse utilizarla115 .
con precaución. Cuando un agente opioide es requerido El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en
como parte de cuidados paliativos en pacientes con enfer- pacientes con cirrosis se ha asociado con disbiosis, sobre-
medades hepáticas, se sugiere utilizar lactulosa de manera crecimiento bacteriano intestinal, infección por C. difficile
profiláctica para evitar estreñimiento, así como un segui- y con el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea por
miento estrecho del paciente y de los efectos adversos. Se lo que tienen un riesgo potencial de EH. Es necesario asegu-
prefieren utilizar como opioides de primera línea: Hidromor- rar la existencia de una indicación clara de uso de los IBP en
fona a dosis bajas (1 mg vía oral o 0.4 mg vía intravenosa) estos pacientes, y de tenerla se deben utilizar a la menor
u oxicodona (2,5 mg vía oral) con intervalos de dosis más dosis por el menor tiempo necesario116,117 .
extendidos, así como fentanilo vía intravenosa en hos- La furosemida y espironolactona son los diuréticos más
pitalizados o en parches en pacientes ambulatorios. Se empleados en pacientes con hepatopatía crónica y retención
recomienda evitar: Morfina y codeína pues se han asociado hídrica. Todos los pacientes que inician diuréticos deben ser
a múltiples efectos adversos dentro de los cuales se citan monitoreados para detectar eventos adversos, cuya preva-
la EH e hipoglucemia114 . A pesar de los recientes reportes lencia varía entre el 19 y el 33%. Casi la mitad con eventos
en contra del tramadol y buprenorfina se requiere de más adversos requieren la suspensión del diurético o la reduc-
investigación en pacientes con cirrosis, en el manejo del ción de la dosis. En los pacientes hospitalizados tratados con
dolor tramadol a dosis bajas de 25-50 mg/cada 12 h es una diuréticos, se observa EH hasta en un 25%117,118 (tabla 4).
adecuada opción en nuestro país, siempre y cuando se vigile
de manera estrecha los efectos adversos.
La meperidina tiene eliminación hepática prolongada en Conflicto de intereses
pacientes con enfermedad hepática avanzada por lo que se
debe evitar su uso, sin embargo, la eliminación de fenta- Fátima Higuera de la Tijera es conferencista para Gilead,
nilo no se prolonga en pacientes con cirrosis hepática y es Abbott, Grünenthal y Merz Pharma.
15
+Model
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RGMX-886; No. of Pages 20 ARTICLE IN PRESS

Visión actual sobre el diagnóstico y los cuidados

Recibido el 8 de octubre de 2022; aceptado el 8 de marzo de 2023

Asociación Mexicana de Gastroenterología AC presentamos este manuscrito elaborado por 24

KEYWORDS Current vision on diagnosis and comprehensive care in hepatic encephalopathy

Introducción imprescindible, ya que en este periodo se ha acrecentado

Recomendación Nivel de Grado de

1. Realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura en las Panorama epidemiológico

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José A. Velarde-Ruiz Velasco es conferencista para Mega- Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.

sis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD003044, Econ. 2021;24:202---11, http://dx.doi.org/10.1080/

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