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    Historia Clinica de Ingreso

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    Paula Mendoza
    Este documento contiene una historia clínica de ingreso de un paciente que incluye datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes, examen físico, exámenes realizados y un análisis e impresión diagnóstica. El paciente presentó síntomas como astenia, anorexia y pérdida de peso de forma involuntaria. Se revisaron los sistemas gastrointestinal, pulmonar, cardiovascular y otros. Los antecedentes incluyeron enfermedades previas, quirúrgic

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    Título original

    HISTORIA CLINICA DE INGRESO

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    HISTORIA CLINICA DE INGRESO

    Estudiante: Código:
    Fecha: Institución hospitalaria
    DATOS PERSONALES
    Nombre EPS
    Edad Estado civil
    Nacionalidad/Natural Ocupación
    Domicilio
    Persona responsable
    Grupo sanguíneo Sexo
    Lateralidad Religion

    MOTIVO DE CONSULTA

    ENFERMEDAD ACTUAL
    ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

    ¿Qué síntomas o síntoma principales se presentó? ALICIA

    ¿Cómo comenzó la enfermedad?

    ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?

    ¿Es la primera vez que se presentan?

    ¿Tuvo algo parecido antes?

    ¿Cuánto le duraron los síntomas?

    ¿Presentó síntomas asociados?

    ¿A qué atribuye su enfermedad?


    ¿Qué precedió al estado de enfermedad?

    Tratamiento recibido

    ¿Realizó alguna consulta médica?

    ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?

    ¿Qué diagnósticos se le realizaron?

    ¿Qué tratamiento recibió?

    Actualmente que síntomas presenta

    ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

    Enfermedad actual:

    REVISIÓN POR SISTEMAS


    Síntomas constitucionales: Astenia, anorexia y pérdida significativa de peso (definida como una disminución
    involuntaria del 5 % del peso corporal total en 6 meses)

    Gastrointestinal: Síntomas de sangrado digestivo alto y bajo/Bristol/Diarrea/Dispepsia/Dolor/Apetito

    Pulmonar: Disnea (MMRC)/Tos crónica

    Cardiovascular: Disnea (NYHA)/síntomas de falla cardiaca/Dolor torácico

    Gineco-Obstétrico: Secreción en mamas/Flujo vaginal

    Tejido conectivo: (fenómeno de Raynaud)/Dolor articular/Edema articular/Hipersensibilidad al sol en cara/ojo seco/boca


    seca

    Hematopoyético: Síntomas de anemia/Sangrado de origen hematológico/Síntomas B


    Sistema nervioso central: Cefalea/características de cefalea primaria y secundario de la clasificación internacional de
    cefaleas

    Sentidos: Hipoacusia/síntomas de síndrome de Méniere/Secreción/ Agudeza visual/síndrome de Ojo


    rojo

    Urogenital: Síntomas urinarios obstructivos e irritativos/Síntomas de disfunción eréctil en hombres y sexual en mujeres

    Endocrino: Síntomas de diabetes/Síntomas de disfunción tiroidea/Hirsutismo/síntomas de disfunción adrenal

    Musculoesquelética marcha:

    Piel y anexos:
    ANTECEDENTES
    Personales
    Fisiológicos
    Patológicos:
    1. Enfermedades de la infancia

    2. Gineco-obstétricos
    Edad de menarquía Fecha de última menstruación
    Datos de fertilidad: Gravidez (G)___, Partos (P)___, Abortos (A)___, Cesáreas(C)___, Óbitos(O)___
    Ciclo menstrual en días y posibles irregularidades
    Trastornos ginecológicos
    Métodos anticonceptivos pasados y actuales.
    3. Antecedentes sexuales:
    Enfermedades previas de transmisión sexual
    Tener relaciones sexuales anales, vaginales u orales sin condón
    Tener múltiples parejas sexuales
    Tener parejas sexuales anónimas
    Tener relaciones sexuales bajo la influencia del alcohol o de drogas
    Compartir equipo para inyectar drogas.
    Exposiciones durante la atención médica
    Tatuajes o piercings corporales no reglamentados
    Transfusiones antes de 1992
    4. Enfermedades médicas:

    5. Antecedentes alérgicos:

    6. Antecedentes tóxicos:
    Alcohol
    Cigarrillo/Humo de leña/minerales
    7. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

    8. Antecedentes transfusionales:

    9. Antecedentes Hospitalarios:

    10. Antecedentes Psicosociales:

    11. Inmunológicos: Esquema de vacunación del niño, adulto mayor, zonas endémicas, poblaciones especiales

    De medio
    Hábitos
    Hereditarios y familiares
    Cáncer
    Genéticas
    Cardiovasculares primarias
    EXAMEN FÍSICO
    Signos vitales: FC _____ TA _____ Temperatura ____ FR _____SO2 ____
    Talla____ Peso_____ IMC _____
    Apariencia general
    Cabeza

    Cuello

    Tórax

    Abdomen

    Genital

    Extremidades
    Piel

    Sistema Nervioso Central

    EXÁMENES
    Exámenes de laboratorio

    Imágenes diagnósticas

    ANÁLISIS

    Impresión diagnóstica
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    6.
    PLAN
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