TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Rafael Bandrés Gimeno

Servicio de Neumología. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo

l tabaquismo ha sido la gran epidemia del siglo XX Por otra parte, la dependencia al tabaco es un complejo

E y probablemente continuará en este nuevo siglo.

Fumar mata en todo el mundo a unos tres millo-
nes de personas al año, y si no se llevan a cabo medidas
trastorno de conducta en el que están implicados facto-
res farmacológicos, psicológicos y sociales. Fumar ciga-
rrillos es un trastorno adictivo crónico recidivante6.
de control del tabaquismo esa cifra podría ser de diez
millones anuales dentro de veinte años1. Actualmente existe evidencia científica sólida de que
fumar tabaco es causa directa de cáncer en nume-
El tabaco es la causa más importante de mortalidad en rosos órganos (boca, esófago, estómago, páncreas,
los adultos de países desarrollados, siendo responsable laringe, vejiga, riñón, hígado, pulmón). Particularmente
del 24% y del 7% de todas las muertes en hombres y destacable es la situación del cáncer de pulmón, que
mujeres, respectivamente. Esto supone para los fuma- por su elevada prevalencia y mortalidad supone en
dores una pérdida media de 8 años de esperanza de nuestro país la segunda causa de mortalidad en varo-
vida, y más de 22 años para los que mueren en la edad nes, que en el 87% de los casos está asociado al
mediana2. Uno de cada dos fumadores morirá a conse- tabaco5. Otra enfermedad de elevada prevalencia en
cuencia de fumar tabaco3,4. En España el tabaco mata nuestro país es la EPOC, que en el 93% de los casos
cada año a unas 56.000 personas5. se debe a fumar tabaco. Es causa importante de morbi-
lidad, incapacidad y mortalidad, siendo en varones la
El tabaco es un producto de consumo particularmente cuarta causa de muerte en nuestro país, y en mujeres
dañino por contener más de 4000 sustancias químicas la undécima.
tóxicas; por su gran capacidad de generar adicción por
la nicotina (el 90% de los que lo consumen son adictos Desde 1986 se han empezado a conocer los riesgos
a la nicotina); porque no existe dosis segura de consu- que para la salud supone la exposición pasiva al humo
mo, a diferencia del alcohol; porque lo promociona muy del tabaco7. Por ello, en las últimas décadas, en los
enérgicamente, directa e indirectamente, una de las países occidentales, la sociedad ha tomado conciencia
más poderosas industrias mundiales, para lo que desti- de este problema, promoviendo desde las instancias
na anualmente ingentes cantidades de dinero; porque políticas medidas legislativas para preservar el derecho
no sólo daña al consumidor, sino también a los están ex- a la salud del no fumador con la creación de espacios
puestos pasivamente al humo que produce su com- públicos sin humo de tabaco. Al mismo tiempo se ha
bustión. regulado la promoción, publicidad y venta del tabaco,
tratando de reducir la prevalencia del tabaquismo en la
La dependencia al tabaco tiene muchos rasgos de una población. Finalmente esa corriente ha llegado a España
enfermedad crónica. Aunque muchos fumadores consi- cuyo parlamento se dispone a aprobar una ley antitaba-
guen dejar de fumar en el primer intento, la mayoría se co en este año. Según una encuesta del Ministerio de
mantiene fumando con múltiples fases de remisión y Sanidad la tasa de fumadores en España es del 34%,
recaída3. aunque puede ser mayor en el grupo de edad entre los
16 y 45 años.

Correspondencia: Por todo ello, es de esperar que en los próximos años

Rafael Bandrés muchos fumadores se planteen el abandono del tabaco,
Servicio de Neumología. CHU de Vigo poniéndose en evidencia las dificultades por su gran
[email protected] capacidad adictiva. Esta es una razón importante para

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pneuma
Revisión

que todos los médicos que atendemos a pacientes que El proceso de dejar de fumar
sufren enfermedades relacionadas con el tabaco,
tengamos conocimientos claros sobre las actuaciones Numerosas personas cambian y modifican sus proble-
más adecuadas en cada caso, para ayudar al paciente a mas de comportamiento a través de un proceso, bien
liberarse de esta adicción. con ayuda de la psicoterapia o por sí misma. La mayoría
de los que han dejado de fumar lo han hecho sin recurrir
En los últimos años se han elaborado guías y normati- a clínicas de deshabituación o con tratamiento farmaco-
vas nacionales e internacionales de consenso para el lógico alguno.
tratamiento del tabaquismo3,8-11.
Un gran obstáculo para la intervención del médico ante
el fumador es su creencia de que la mayoría de la gente
El tabaco es una sustancia adictiva no cambia. La mayoría piensa en el cambio en el com-
portamiento de fumar como un acto formal y declarado
La nicotina es una sustancia con características psico- que suponga pasar de fumador a no fumador.
trópicas, que proporciona al que la consume modifica-
ciones bioquímicas en el sistema mesolímbico, median- Prochaska y Di Clemente13 analizaron el proceso de
te la liberación de dopamina, serotonina, noradrenalina, dejar de fumar y describieron cinco fases por las que los
GABA, acetilcolina, endorfinas, etc. fumadores pasan en su proceso de abandono del
tabaco:
Un fumador de 20 cigarrillos al día durante 20 años da
un millón y medio de caladas. Después de cada calada Precontemplación: en esta etapa no existe intención
de humo, el cerebro del fumador recibe en nueve se- de cambiar en el futuro inmediato. El individuo no
gundos una dosis de nicotina que produce una libera- percibe problemas en su comportamiento. En algunas
ción de los mediadores químicos citados. El sujeto lo ocasiones puede haber un deseo indefinido de cambio
percibe como un beneficio inmediato (estimulación, pero sin intención de hacer un esfuerzo por ello en los
disminución de la ansiedad, mejoría cognitiva, modula- seis meses siguientes. En esta fase se encuentra el 50-
ción del humor, disminución de la sensación de hambre, 60% de los fumadores.
etc). La rápida llegada de una droga al sistema de
recompensa del cerebro está estrechamente relaciona- Contemplación: se percibe que existe un problema y
da con su capacidad de adicción, porque permite esta- piensa seriamente en superarlo en un plazo de seis
blecer asociaciones, mediante la elaboración de reflejos meses. El sujeto valora los pros y contras de mantener-
por condicionamiento clásico, entre actividades cotidia- se fumando y de tratar de dejarlo. En esta fase se
nas (tomar café, una comida, una celebración, ver fumar encuentra el 30-40% de los fumadores. Con frecuencia
a otra persona, etc.), emociones positivas (alegría, des- esta etapa se hace crónica y el sujeto no se mueve
canso, placer) y emociones negativas (conflictos perso- hacia una acción significativa.
nales, sociales, enfado, ansiedad, aburrimiento, etc.).
Preparación: el sujeto se encuentra preparado para
Esas situaciones van a operar como estímulos externos hacer un intento de abstinencia completa en el plazo de
o internos para fumar, por las propiedades reforzadoras un mes. En esta fase se encuentran el 10-15% de los
de la nicotina (alta probabilidad de repetir el consumo fumadores. Realizan pequeños cambios significativos
después de su uso). Mediante resonancia magnética como reducción del número de cigarrillos, retraso del
funcional cerebral se ha demostrado que la irrigación primer cigarrillo.
vascular de los núcleos del sistema límbico aumenta
cuando a un fumador se le enseñan fotografías estimu- Acción: el sujeto modifica sustancialmente su compor-
lantes del deseo de fumar12. tamiento consiguiendo la abstinencia completa en un
periodo entre un día a seis meses.
Cada fumador establece una relación particular con la
nicotina dependiendo de factores poco conocidos, bio- Mantenimiento: el sujeto trabaja por evitar la recaída,
químicos, genéticos, ambientales, sociales, etc. Es pro- después de los seis meses de abstinencia. No debe ser
bable que por eso a cada individuo el fumar le aporte considerada una etapa pasiva. El sujeto debe consolidar
algo distinto a los demás, que puede tener gran impor- los resultados y evitar activamente experimentar o con-
tancia en el momento en que se plantea abandonar el siderar el consumo esporádico de cigarrillos ante el
tabaco. El análisis de esas particularidades sin duda riesgo de una recaída. La recaída forma parte del proce-
tendrá importancia al considerar las dificultades perso- so y puede ocurrir incluso años después del cese de
nales para dejar de fumar. fumar.

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Rafael Bandrés Gimeno. Tratamiento del tabaquismo

Tabla 1. En un fumador es importante conocer algunos datos

básicos: edad de comienzo a fumar, años fumando re-
gularmente, índice paquetes-años (número de paquetes
diarios multiplicado por el número de años), número de
cigarrillos diarios, intentos previos de dejar de fumar,
sus circunstancias, dificultades, tiempo de abstinencia y
causas de la recaída. Además son importantes, la deter-
minación del grado de dependencia, la fase de abando-
no en la que se encuentra, la motivación para dejar de
fumar y la carboximetría en el aire espirado.

La intervención ante un fumador deberá guardar rela-

ción con la fase de abandono del tabaco en la que se en-
cuentre. Ésta puede conocerse formulando tres pre-
guntas (Tabla 1).

El paciente fumador debe recibir de una forma breve,

clara, enérgica y personalizada la importancia y necesi-
dad de dejar de fumar.

La motivación para dejar de fumar es en ocasiones difí-

cil de analizar. El fumador se mueve con frecuencia en
actitudes ambivalentes, dominando en algunos momen-
tos las favorables a dejar de fumar y en otros las opues-
La mayoría de los individuos no cambia un comporta- tas. Muy a menudo manifiesta con intensidad las prime-
miento crónico como el tabaquismo de forma lineal, ras, aunque predominen las contrarias. La motivación
sino más bien siguiendo un patrón cíclico con frecuen- puede analizarse por el test de Richmond (Tabla 2).
tes recaídas que son la regla más que una excepción.
Después de una recaída, en el 85% de los casos vuel- Tabla 2. Test de Richmond
ven a la fase de contemplación y se preparan para un
intento futuro, aprendiendo de la experiencia pasada.
¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?
Los que dejan definitivamente de fumar lo hacen des-
sí…1 no...0
pués de tres intentos de promedio.

¿Cuánto interés tiene en dejar de fumar?

La intervención médica en los fumadores tiene que va-
mucho…3, bastante…2, algo…1, nada…0
riar dependiendo de la fase en la que se encuentran.
Tratar a todos por igual supone con frecuencia una pér-
¿Intentaría dejar de fumar en las próximas 2 semanas?
dida de tiempo y recursos.
sí….3, probablemente…2, quizás…1, no…0

En los sujetos que se mueven de una etapa a otra en

¿Cuál es la probabilidad de que usted sea un ex fumador en
breve plazo, existen muchas posibilidades de entrar en
los próximos 6 meses?
la fase de acción en poco tiempo14.
de 0 a 3 (0 nula, 3 máxima)

Intervenciones en tabaquismo motivación: 10: alta 7-9: moderada 0-6: baja

La primera intervención de tabaquismo es la identifica-

ción del fumador, por lo que es obligado preguntar a Buenos indicios de una elevada motivación pueden ser:
cada paciente en cada visita si es fumador. la existencia de intentos previos de dejar de fumar y la
disposición a realizar cambios que favorezcan el aban-
El consejo breve oportuno, de un máximo de cinco mi- dono (intentos de reducción de dosis de tabaco, demo-
nutos, dado por un profesional sanitario al fumador para rar cada cigarrillo, no fumar en determinados sitios,
que haga un intento de dejar de fumar es efectivo. prepararse para hacer ejercicio, para solucionar situacio-
Supone que 1-3% de los que lo reciben dejarán de fu- nes de riesgo, etc.).
mar al menos durante seis meses. Se calcula que un
40% de los fumadores hacen un intento después de un El análisis del grado de dependencia puede realizarse
consejo adecuado9. mediante el test de Fagerström, un factor predictivo del

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pneuma
Revisión

Tabla 3. Test de Fagerström indicarle la necesidad de afrontar adecuadamente el de-

seo esporádico de fumar, identificar las situaciones fu-
turas de riesgo, etc.)
Tiempo desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo
• menos de 5 min: 3 Existen establecidas por consenso en las directrices
• de 6 a 30 min: 2 internacionales de tratamiento del tabaquismo, inter-
• de 31 a 60 min: 1 venciones para los fumadores que se encuentran en las
• más de 60 min: 0 fases de precontemplación y contemplación y manteni-
miento3,8.
¿Tiene dificultad para no fumar en lugares prohibidos?
• sí: 1
• no: 0 El consejo telefónico proactivo puede ser eficaz como
ayuda para dejar de fumar16.
¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?
• al primero del día: 1
• a otro: 0 Tratamiento del fumador que quiere
dejar de fumar
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
• >30: 3 Con frecuencia se tiende a considerar al paciente fuma-
• 21-30: 2
dor como a un individuo al que hay que convencer para
• 11-20: 1
dejar de fumar y, para ello, la mejor manera es que siga
• <10: 0
nuestros consejos. Se piensa que la dificultad radica en
¿Fuma más por la mañana? las primeras semanas a causa del síndrome de absti-
• sí: 1 nencia por la falta de nicotina, y que el tratamiento far-
• no: 0 macológico solucionará ese problema. Cualquier fraca-
so en el objetivo es considerado como resistencia del
¿Fuma si está enfermo? individuo, auténtica falta de deseo de dejar de fumar.
• sí: 1 Ante esto el terapeuta se siente engañado y frustrado
• no: 0 en sus intenciones, cortando su relación con el pacien-
te, que a su vez tiene sentimientos de impotencia, es-
cepticismo y de falta de eficacia . Este modelo tiende a
Valoración: cronificar el problema, ya que el paciente no recibe
• 0-3 puntos: dependencia baja
• 4-6 puntos: dependencia moderada
recursos para analizar su ambivalencia frente al fumar y
• 7-10 puntos: dependencia alta. avanzar en su proceso de abandono.

resultado de los intentos de dejar de fumar (Tabla 3). Dejar de fumar y, más aún, aprender a vivir sin fumar,
Valores elevados indican elevada dependencia, pero supone un cambio de conducta que debe realizar en
una puntuación baja no descarta una elevada dependen- individuo. El médico o terapeuta puede proporcionarle
cia de distinto tipo a la evaluada por este test, y por lo ayuda, consejo, pautas de actuación de gran importan-
tanto no supone mayor facilidad para dejar de fumar15. cia, pero el esfuerzo lo debe realizar el paciente. Con
mucha frecuencia supondrá un cambio en más de una
A fumadores que manifiestan su deseo de dejar de fu- conducta, modificaciones de estilos de vida hacia paut-
mar debe facilitárseles un plan de acción escrito y as más sanas (más ejercicio físico, actividades lúdicas,
programar visitas de seguimiento. cambios alimentarios, reducción del alcohol, café, for-
mas de vida con menos estrés, etc.)
Ante el fumador que no quiere dejar de fumar debe rea-
lizarse una intervención para que valore subjetivamente Hay una relación dosis respuesta entre la intensidad y
la relevancia de dejar de fumar, los riesgos de seguir duración de las intervenciones y sus resultados. Los
fumando, las dificultades percibidas y los beneficios tratamientos que mejores tasas de abstinencia han ob-
probables. Esta intervención debe repetirse en las visi- tenido consisten en la suma del tratamiento psicológico
tas sucesivas. y el tratamiento farmacológico.

Al paciente que ya ha dejado de fumar se le debe felici-

tar, reforzar su decisión preguntando por los beneficios Tratamiento psicológico
percibidos, ayudar a resolver los problemas surgidos
después de dejar de fumar (ganancia de peso, etc.), difi- Tres tipos de asesoramiento y terapia conductual han
cultad para mantenerse abstinente, realizar prevención demostrado su eficacia:
de la recaída (prevenirle frente al consumo esporádico, Proporcionar asesoramiento práctico en la resolución de

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Rafael Bandrés Gimeno. Tratamiento del tabaquismo

problemas, entrenamiento en habilidades, afrontamien- en todos los sujetos que quieren dejar de fumar. Se cree
to de estímulos. que su principal forma de acción es la estimulación de
los receptores de nicotina del área ventral tegmental del
Actualmente se considera que un tratamiento psicológi- cerebro con la liberación sucesiva de dopamina en el
co eficaz para dejar de fumar debe incluir varias técnicas núcleo accumbens. La vía de administración de una dro-
asociadas: programa multicomponente. Se han utiliza- ga influye en su capacidad de adicción. Cuanto menor
do muchas técnicas psicológicas para el abandono del sea el tiempo de llegada a los centros cerebrales del
tabaco. Las técnicas aversivas (sesiones de fumar rápi- circuito de recompensa del sistema límbico, mayor será
do), actualmente poco utilizadas, han mostrado ligera su capacidad de adicción. En el caso de la nicotina, la
evidencia de su eficacia, (OR: 1,98; IC al 95%: 1,36- forma de administración más adictiva es la inhalada: la
2,90) aunque existen pocos estudios al respecto17. nicotina llega al cerebro a los 8-10 segundos de una
calada de cigarrillo.
La reducción gradual de aporte de nicotina y alquitrán
(RGINA), por medio de un cambio de marca de tabaco, Los distintos preparados de TSN aportan nicotina de
uso de filtros o disminución del número de cigarrillos, una forma más lenta que el cigarrillo, excepto el inhala-
es muy utilizada en los programas multicomponentes, dor bucal y el espray nasal que pueden generar adic-
aunque por sí sola en los metaanálisis realizados no se ción. Los parches no producen adicción, y los chicles
ha mostrado eficaz. pueden inducir a un consumo prolongado, superior a 6
meses en un 5% de los casos. La TSN proporciona
El autorregistro, es una herramienta conductual con la nicotina durante un tiempo pero, a diferencia del cigarri-
que el fumador se hace consciente del acto de fumar, y llo, no aporta sustancias tóxicas. Su uso a largo plazo no
de las asociaciones a cada cigarrillo. Se apuntan los se ha relacionado con efectos secundarios.
cigarrillos fumados durante un periodo de tiempo antes
de dejar de fumar, la situación en la que lo fuma y la La TSN mejora las tasas de abandono de fumar por me-
puntuación en relación con el placer proporcionado. dio de varios mecanismos: reducción de los síntomas
Con el autorregistro se trata de evitar el fumar automáti- de abstinencia; reducción del deseo súbito de fumar;
camente. reducción de los efectos de refuerzo de la nicotina del
tabaco; provisión de una estrategia de afrontamiento
La dispensación de apoyo social tanto dentro del pro- cuando el deseo súbito de fumar surge; provisión de
grama de tratamiento (animar al paciente, aumentar su una fuente alternativa del efecto de refuerzo de la nico-
seguridad en sí mismo, transmitirle nuestra compren- tina18.
sión, propiciar su análisis de las situaciones que surjan,
etc) como fuera de él (ayuda de familiares y amigos) ha Un metaanálisis reciente19 indica que la TSN casi dupli-
mostrado su eficacia en los metaanálisis. ca las tasas de abandono de fumar respecto a placebo:
OR global de 1,77 (IC del 95% 1,66-1,88); OR del chicle
El control y la extinción de estímulos que inducen a fu- de nicotina de 1,66 (IC 95% 1,52-1,81); OR del parche
mar, las técnicas de relajación, de resolución de proble- de nicotina de 1,81 (IC 95% 1,63-2,02); OR del espray
mas, estrategias cognitivo-conductuales y de afronta- nasal 2,35 (IC 95% 1,63-3,38); OR del inhalador de nico-
miento de estímulos son muy eficaces. Su análisis deta- tina 2,14 (IC 95% 1,44-3,18); OR de las pastillas sublin-
llado está fuera del propósito de esta revisión. guales 2,05 (IC 95% 1,62-2,59). Su eficacia es indepen-
diente del nivel de intervención y de la duración del
tratamiento. Sin embargo, es más eficaz cuando se utili-
Tratamiento farmacológico za acompañada de intervenciones motivadoras y cogni-
tivo-conductuales, estableciendo un seguimiento duran-
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) te el proceso de abandono. También ha demostrado
A pesar de estar disponible en el mercado desde hace modestas tasas de abandono del 7% respecto a place-
más de 20 años, los médicos infrautilizan la TSN, des- bo cuando se dispensa libremente a petición del fuma-
confían de su utilidad e incluso la consideran peligrosa. dor20. No hay evidencia de que sea más o menos eficaz
Sin embargo son productos seguros, con pocos efectos en algún subgrupo de sujetos. No hay pruebas de que
secundarios y de libre dispensación en farmacias. una forma de presentación sea más efectiva que las
otras21. Sin embargo los chicles de 4mg son más efec-
Está disponible en forma de chicle, parche, pastilla bu- tivos en fumadores de más de 20 cigarrillos19,22; los par-
cal, espray nasal e inhalador bucal (actualmente estas ches de más dosis son más efectivos que los de menor
dos últimas presentaciones no se comercializan en Es- dosis en fumadores de más de 10 cigarrillos23, sin
paña). Cualquier médico en la práctica clínica diaria embargo los parches con altas dosis de nicotina (44 mg)
debería conocer su uso y prescribirla cuando el paciente no parecen conseguir mayores tasas de abandono a los
tenga motivación para dejar de fumar. Se debería usar seis meses, e incrementan los efectos adversos24.

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Revisión

Tampoco parece aumentar las tasas de cesación el pro- han experimentado síntomas de síndrome de abstinen-
longar más allá de 8 o 12 semanas el uso de los parches cia en anteriores intentos.
de nicotina. A pesar de su uso frecuente en la práctica,
no hay clara evidencia de que la terapia combinada de En un estudio reciente el chicle de nicotina y un chicle
varios preparados que lleven nicotina sea más efec- placebo fueron igualmente eficaces en reducir el deseo
tiva25. súbito de fumar en un grupo de voluntarios sometidos a
abstinencia de cuatro horas29.
Se ha demostrado segura en la cardiopatía isquémica
estable y pasado un mes de un infarto de miocardio26- En la Tabla 4 se exponen algunas pautas de uso de la
28. En el embarazo y la lactancia, el objetivo debería ser TSN.
evitar la nicotina, pero si no es posible dejar de fumar
sin tratamiento farmacológico, se debe usar la TSN (pre- Fármacos antidepresivos
feriblemente pastillas o chicles de nicotina). Los antidepresivos pueden tener algún papel en el
tratamiento para dejar de fumar. La nicotina tiene ligeros
La TSN no es probable que sea efectiva en fumadores efectos antidepresivos que pueden inducir a un
que no están motivados para dejar de fumar o que no mantenimiento del consumo. Al dejar de fumar, pueden

Tabla 4. Pautas de tratamiento con Terapia Sustitutiva de Nicotina.

Preparado de nicotina Situación Dosis Efectos secundarios Recomendaciones

Parches 8-12 semanas: Reacción cutánea, pru-
21mg/24h 4-6 sem rito, insomnio, náuseas,
14mg/24h 2-4 sem palpitaciones
7mg/24h 2 sem
ó
15mg/16h 4-6 sem
10mg/16h 2-4 sem
5mg/16h 2 sem

Chicles Alta-media dependencia 8-15 u/d de 4mg x 12 sem Irritación oral, dispepsia, Masticación intermitente:
(1 u cada 1-2 h ó a demanda) hipo, úlceras bucales, Lentamente hasta que el
dolor mandibular sabor picante surge;
Baja dependencia 8-10 u/d de 2mg x 8-10 sem dejar de masticar y rete-
(1 u cada 1-2 h ó a demanda) ner el sabor para la
absorción de la nicotina
en la mucosa oral; rea-
nudar la masticación.
Tiempo de uso del
chicle: 30 min
Evitar café o bebidas
ácidas 15 min antes y
después de su uso

Pastillas para chupar Media (1 u de 1mg = 1 chicle de Molestias bucales y No masticarlo. Retener el
o 2mg) digestivas sabor, retardando la de-
baja dependencia glución para favorecer la
1u/ 1-2 h x 12 sem absorción de la nicotina

Inhalador nasal Alta dependencia 1 dosis= 0,5mg en cada Irritación transitoria nasal No realizar una inhala-
fosa nasal en los primeros días. ción intensa para evitar
3-4 mg/hora (máximo Puede producir adicción los efectos irritativos
5mg/h o 40 mg/d) x 10- en un 15-20% de los
12 sem y luego reducir pacientes
durante 3 meses

Terapia combinada: Alta-media dependencia Usar el chicle o pastilla a Valorar usar la terapia
demanda ante el deseo combinada si la terapia
Parches imperioso de fumar o la simple no ha sido eficaz
+
aparición de síntomas de
chicles o pastillas
abstinencia

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pneuma
Rafael Bandrés Gimeno. Tratamiento del tabaquismo

aparecer síntomas depresivos, incluidos en el síndrome dosis más bajas. No debe usarse con levodopa y ritor-
de abstinencia, y en pacientes susceptibles puede pro- navir.
ducir un episodio de depresión mayor. Por otra parte,
algunos antidepresivos podrían tener algún efecto Efectos secundarios más frecuentes: insomnio, seque-
sobre los circuitos cerebrales de mantenimiento de la dad de boca. Otros que obligan la mayoría de las veces
adicción a la nicotina. a suspender el tratamiento: prurito, erupción cutánea,
temblor, sensación de mareo o aturdimiento. La reac-
1. Bupropion ción adversa más grave son las convulsiones que
El Bupropion (B) fue desarrollado como fármaco antide- ocurren en 1 de cada mil sujetos tratados. Algunos efec-
presivo, pero en los estudios llevados a cabo antes de tos secundarios son dependientes de la dosis, por lo
su comercialización se observó que disminuía el deseo que usar 150 mg en lugar de 300 mg al día puede
de fumar, mostrándose útil para dejar de fumar. Su reducir los síntomas adversos sin variaciones relevantes
mecanismo de acción no es totalmente conocido. Su en la eficacia35,37. Además, no se han encontrado dife-
eficacia no está relacionada con el efecto antidepresivo. rencias significativas en la tasa de abandono a 1 año,
Es un inhibidor de la recaptación de dopamina y nora- usando 150 o 300 mg, a pesar de haber diferencias a los
drenalina, mecanismo por el que se supone que dismi- 3 meses, a favor de la dosis mayor31,35.
nuye los síntomas de abstinencia. También es un anta- Actualmente no existen pruebas suficientes de que el
gonista no competitivo de los receptores de nicotina, lo uso combinado de B con parches de nicotina sea supe-
que puede producir una disminución del poder de rior a B solo30,32,39.
refuerzo de la nicotina. Tiene un pequeño efecto sobre
la recaptación de serotonina. 2. Nortriptilina
La nortriptilina (N) es un antidepresivo tricíclico que
En un metaanálisis reciente sobre 19 ensayos clínicos inhibe la recaptación de noradrenalina y, en menor gra-
ha demostrado su eficacia duplicando las tasas de absti- do la de serotonina, por la membrana neuronal, poten-
nencia respecto al placebo (OR: 2,06; IC 95% 1,77- ciando sus efectos. Se ha utilizado en varios estudios
2,40)30. No hay pruebas de que sea más efectivo en para el abandono del tabaco, mostrando su eficacia40-
algún grupo determinado de sujetos. 42, independientemente de su mecanismo antidepre-
sivo. La N duplica las tasas de abstinencia, respecto al
La dosis recomendada es la de 300 mg al día, repartida placebo30.
en dos tomas, durante 7-9 semanas, empezando con
una dosis matutina de 150 mg tres o siete días antes del La dosis usadas es 50-100 mg al día durante 8-12 sema-
día fijado para dejar de fumar. Disminuye la ganancia de nas, empezando 10-14 días antes del día señalado para
peso que sobreviene a tres de cada cuatro sujetos que dejar de fumar, por 25 mg/d y aumentando la dosis en
dejan de fumar, mientras se mantiene el tratamiento. 25 mg cada 3 o 4 días, según la tolerancia o hasta alcan-
Produce unas tasas de abstinencia continuada durante zar los niveles terapéuticos (50-150 ng/ml). Efectos
1 año de 21-33%31-36. El uso mantenido de B durante secundarios pecibidos son sequedad de boca, somno-
un año, respecto al uso durante 7 semanas, consiguió lencia y arritmias cardiacas. Está contraindicada en
tasas de abandono significativamente mayores a 1 y 1,5 enfermedad cardiovascular, epilepsia, trastorno bipolar,
años, pero no hubo diferencias a los 2 años (41,6% fren- hipertiroidismo, glaucoma, enfermedad prostática, insu-
te a 40%)37. Es útil como retratamiento en pacientes ficiencia hepática o renal.
que previamente lo han usado infructuosamente en un
intento previo38. En otro estudio, en el que se comparaba nortriptilina
con bupropion con distinto nivel de intervención psico-
El B está contraindicado en pacientes con epilepsia lógica, no halló diferencias significativas en las tasas de
actual o antigua, bulimia o anorexia nerviosa (mayor abstinencia a un año entre ambos fármacos, aunque
riesgo de convulsiones), trastorno bipolar, cirrosis hepá- ambos eran superiores al placebo43.
tica grave, y ante factores que disminuyen el umbral de
convulsión (traumatismo craneoencefálico, abuso de En un estudio aleatorizado doble ciego la asociación de
alcohol, e inhibidores de la monoaminooxidasa). Este parches de nicotina con N demostró mayores tasas de
fármaco debe utilizarse con cuidado en diabéticos trata- abstinencia a los 6 meses que los parches de nicotina y
dos con hipoglucemiantes orales o insulina. Puede placebo ( 23% frente a 10%)44.
tener interacciones medicamentosas con antidepresi-
vos tricíclicos (imipramina, desipramina y otros), algu- Debido a sus efectos secundarios frecuentes, se consi-
nos antiarritmicos (propafenona, flecainida), betablo- dera un fármaco de segunda línea para el tratamiento
queantes (metoprolol), antipsicóticos (olanzapina, cloza- del tabaquismo, cuando otras opciones no han sido efi-
pina, risperidona, tioridazina), carbamacepina y ácido caces.
valproico, por lo que debe utilizarse con precaución a

181
pneuma
Revisión

3. Otros antidepresivos esa forma disminuir el deseo de fumar. En un estudio

Se han probado los inhibidores de la recaptación de la con un pequeño número de pacientes se observó un
serotonina: Fluoxetina45,46, Paroxetina47, Sertralina48, aumento de las tasas de abstinencia de la asociación M
sin haber mostrado aumento de las tasas de abstinen- con parches de nicotina, respecto al parche de nicoti-
cia. Algunos inhibidores de la monoaminooxidasa (Mo- na56. En otro estudio en el que se usó M y parche de
clobemida49, Selegilina50), se han ensayado con resul- nicotina, la administración previa al día de abandono de
tados positivos, pero se necesitan más ensayos clínicos fumar de M incrementó las tasas de abstinencia57.
para establecer su eficacia definitiva.
4. Rimonabant
Otros tratamientos farmacológicos Es un bloqueante de los receptores CB1 del sistema
1. Clonidina cannabinoide endógeno, descubierto recientemente.
La clonidina es un agonista alfa 2 adrenérgico usado Estos receptores, que se hallan expresados ampliamen-
como tratamiento de la hipertensión arterial, que reduce te en el tejido adiposo y en el sistema nervioso central y
la actividad simpática del locus ceruleus, disminuyendo periférico, tienen un papel en la regulación del apetito,
el efecto de recompensa de las sustancias adictivas. Se en la función de los adipocitos y en el efecto de recom-
ha usado en forma de parche y por vía oral con resulta- pensa inducido por la nicotina. El bloqueo de los
dos desiguales. Se ha documentado que disminuye los receptores CB1 con rimonabant produce una reducción
síntomas de abstinencia. En un metaanálisis reciente51 del apetito, del sobrepeso58 y disminución del deseo de
sobre seis estudios aleatorizados se concluyó que la fumar59. En la actualidad se están llevando a cabo
clonidina es efectiva en promover la abstinencia de fu- estudios multicéntricos para comprobar su eficacia en
mar (OR: 1.89 (IC 95% 1.30-2.74), aunque las diferen- el tratamiento del tabaquismo.
cias en los estudios pueden producir un sesgo que influ-
ya en los resultados. Los efectos secundarios (seque- 5. Inmunoterapia
dad de la boca, sedación estreñimiento, mareos, hipo- Están en fase de experimentación varias vacunas frente
tensión) limitan su uso. Se ha mostrado más eficaz en a la nicotina. Su mecanismo de acción es la generación
mujeres52,53. La dosis usada es 0,15-0,75 mg/d por vía de anticuerpos que se unen a la nicotina creando una
oral o en parches de 0,10 mg durante 3-10 semanas. El macromolécula que no atraviesa la barrera hematoence-
tratamiento se inicia habitualmente 3 días antes del día fálica. Con ello se produciría una reducción de hasta un
fijado para dejar de fumar con 0,10 mg cada 12 horas, 60% de la cantidad de nicotina que llega al cerebro y
aumentando cada semana 0,10 mg/d si es necesario. una disminución del efecto de recompensa generado al
Debido a sus efectos secundarios, se considera un tra- fumar. Podrían ser útiles en la prevención primaria, para
tamiento de segunda línea. ayudar al que quiere dejar de fumar, probablemente en
asociación a los tratamientos disponibles y en la preven-
2. Ansiolíticos ción de recaídas60.
Con frecuencia los fumadores esgrimen la ansiedad co-
mo una razón para no dejar de fumar. Perciben que el 6 Otros tratamientos
fumar les calma la ansiedad. Sin embargo la nicotina no Se han empleado otras muchas sustancias para fomen-
parece tener propiedades ansiolíticas. En un estudio tar el abandono del tabaco, aunque existen pocas prue-
diseñado específicamente para conocer si la ansiedad bas de su utilidad: lobelina, acetato de plata, naltrexona,
aumenta o disminuye al dejar de fumar se halló una inhaladores de ácido cítrico, ascórbico, menta o pimienta.
reducción de los niveles de ansiedad desde la primera
semana de abstinencia54. Una explicación a esta apa-
rente paradoja sería que el aporte de nicotina reduciría Conclusión
la parte de ansiedad generada por el síndrome de absti-
nencia al caer los niveles de nicotina. La reducción de la tasa de fumadores de la población
debe ser un objetivo prioritario de una sociedad que
Se han usado Buspirona, Diazepam, Meprobamato y valora la importancia de la salud como fundamento del
Ondansetron. Hasta ahora no existen pruebas consis- bienestar. De la misma forma que las grandes epide-
tentes de que sean eficaces para dejar de fumar55, mias infecciosas no se pueden erradicar exclusivamen-
aunque no se puede excluir que tengan algún efecto en te con antibióticos, sino con medidas higiénicas que
sujetos con alto nivel de ansiedad. mejoren las condiciones sociosanitarias de la población,
en el tabaquismo, el tratamiento es insuficiente para
3. Mecamilamina conseguir el objetivo de rebajar drásticamente las tasas
La Mecamilamina (M) es un antagonista de la nicotina de tabaquismo. Medidas político-sanitarias encamina-
por el bloqueo de los receptores nicotínicos. Por su das a desincentivar el fumar (creación de espacios sin
mecanismo su uso podría suponer una reducción del humo, prohibición de la publicidad y promoción directa
efecto de recompensa proporcionado por el tabaco y de e indirecta del tabaco y aumento del su precio), y espe-

182
pneuma
Rafael Bandrés Gimeno. Tratamiento del tabaquismo

cialmente evitar que los adolescentes empiecen a 8. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and
fumar, supondrían cambios en la percepción de la pobla- Dependence. A US Public Health Service Report. JAMA
ción respecto a la conducta de fumar. Igualmente se 2000; 283:3244-3254.
conseguiría la reducción de las tasas de mortalidad de
enfermedades relacionadas con el tabaco. 9. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines
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Un papel en este objetivo le corresponde al médico,
conocedor de la evidencia científica en contra del taba- 10. Jiménez-Ruiz CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abengózar
co, que debe transmitir a la sociedad, con pleno conven- R, Torrecilla M, et al. Recomendaciones de la Sociedad
cimiento y sin tibieza, la importancia de no fumar. Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) sobre
el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Prevención del
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica con Tabaquismo 2001; 3: 78-85.
frecuentes episodios de recaída. La terapia más eficaz
combina el tratamiento farmacológico y el tratamiento 11. Jiménez-Ruiz CA, De Granda Orive JI, Solano Reina S,
psicológico de apoyo cognitivo-conductual. Las inter- Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero M.
venciones más eficaces requieren la dedicación de Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch
mucho tiempo y esfuerzo. Se trata de promover modifi- Bronconeumol 2003; 39:514-23.
caciones de conductas que inducen a fumar, y esa tarea
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