Grado de Resistencia en 13 Ejercicios de TVSO

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Logotipo de Phoniatr Vocol. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2016 agosto 02.
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Publicado en forma editada final como:


Logotipo de Phoniatr Vocol. Julio de 2015; 40 (2): 86–92. doi: 10.3109 / 14015439.2014.913074.

Presiones intraorales producidas por trece gestos del tracto vocal semioclusos

LYNN MAXFIELD 1, INGO TITZE 1,2, ERIC HUNTER 1,3, y MARA KAPSNER-SMITH 4 4
1 Centro Nacional de Voz y Habla, Universidad de Utah, Salt Lake City, UT, EE. UU.

2 Departamento de Ciencias de la Comunicación y Trastornos, Universidad de Iowa, Iowa City, IA, EE. UU.

Departamento de Ciencias de la Comunicación y Trastornos, Universidad Estatal de Michigan, East Lansing,


Manuscrito del autor

MI, EE. UU.

44 Departamento de Ciencias del Habla y la Audición, Universidad de Washington, Seattle, WA, EE. UU.

Resumen

El uso de ejercicios del tracto vocal semiocluso (SOVT) como herramientas de habilitación y rehabilitación ha crecido
sustancialmente en las últimas dos décadas. A medida que el uso de estos ejercicios ha crecido, también lo ha hecho la
cantidad de variaciones de los gestos fonatorios utilizados para crear semi-oclusiones orales. Si bien gran parte de la
investigación sobre los ejercicios de SOVT hasta este punto se ha llevado a cabo utilizando la fonación de paja, ha habido
poca discusión o investigación sobre cómo otros gestos fonatorios que se consideran SOVT se comparan entre sí. El
estudio actual buscó medir la presión intraoral producida por 13 gestos fonatorios generalmente considerados como
semi-oclusiones orales. Veinte sujetos (10 hombres, 10 mujeres) produjeron tres fichas de cada gesto, y la presión intraoral
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se registró mediante un transductor de presión de cánula flexible y delgado. Las presiones oscilaron entre 0.

Palabras clave

Manometria; presiones orales; semi-oclusión; tracto vocal

Introducción

Los ejercicios vocales que utilizan una semi-oclusión del tracto vocal (SOVT) han visto un aumento en el uso en clínicas de voz y

estudios de canto en las últimas décadas. Los profesores de canto con frecuencia usan continuos nasales / m /, / n / y / norte/ para
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provocar vibraciones simpáticas de los tejidos faciales, que el cantante puede asociar con formas del tracto vocal que son

ventajosas para un tono vocal más fuertemente resonante (1,2). Además, el uso de trinos de labios y 'frambuesas' para lograr fines

similares se ha convertido en una práctica común en los estudios de canto de la tradición de la música clásica occidental (1,3). Del

mismo modo, los patólogos del habla y el lenguaje han adoptado ejercicios SOVT en su tratamiento clínico de los trastornos de la

voz. De hecho, protocolos completos de terapia

Correspondencia: Lynn Maxfield, PhD, Centro Nacional de Voz y Habla, Universidad de Utah, Salt Lake City, UT, EE. UU. [email protected].

Declaración de interés: Los autores reportan ningún conflicto de intereses.


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tales como la terapia de voz resonante Lessac Madsen (4), ejercicios de función vocal (5), método de acento (6) y tubos de
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resonancia (7) (más tarde con tubos de paredes blandas: Lax Vox (8)) se han desarrollado utilizando una variedad de gestos

SOVT. Incluso aquellos médicos que no utilizan estas terapias en su totalidad todavía hacen uso de los ejercicios SOVT,

como llamar a través de pajillas, continuos nasales o gestos fonatorios similares.

Las semi-oclusiones del tracto vocal pueden formarse mediante articuladores orales (labios, lengua o ambos) sin un dispositivo de

asistencia, o con una pajita o tubo insertado entre los labios. Independientemente de la naturaleza de la oclusión, los ejercicios

SOVT se usan principalmente para los mismos propósitos generales de aliviar las tensiones fonatorias ejercidas en las cuerdas

vocales y para fomentar el desarrollo de una producción de voz que se base más en la interacción fuente-filtro que en el estrés

aductor. dale a la voz potencia acústica. Se han realizado varios estudios para determinar con precisión qué beneficios se podrían

esperar que los ejercicios SOVT tengan en la producción vocal. La fonación en tubo se ha demostrado teóricamente que da como

resultado un aumento de la impedancia acústica del tracto vocal (9). En 2006, Titze describió con más detalle el fundamento y los

fundamentos teóricos para la terapia SOVT (10). En este estudio, Las simulaciones por computadora indicaron que las
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semioclusiones aumentan la interacción entre la fuente de sonido y el tracto vocal al aumentar la presión de aire intraglottal media

junto con las presiones supraglottales. Dicha interacción, si está en las proporciones correctas, puede crear una situación en la que

se incrementa la tasa de declinación de flujo máximo (MFDR) dentro de la glotis (11).

En estudios en sujetos humanos, se ha descubierto que los ejercicios SOVT mejoran la calidad de voz percibida (12-15) y la salida

acústica (11, 13), aunque los resultados relacionados con la fisiología subyacente de la producción de voz han sido variables.

Guzman y col. También observó que los ejercicios SOVT "producían una [posición laríngea vertical] más baja, una apertura

arigigótica más estrecha y una faringe más ancha que la posición de reposo" en 20 sujetos con disfonía hiperfuncional (16),

mientras que Laukkanen et al. observó un aumento en la actividad tiroaritenoidea en relación con la actividad cricotiroidea durante
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y después de los ejercicios SOVT (17).

Si bien la evidencia teórica y anecdótica de la utilidad de los ejercicios SOVT en la clínica de voz y el estudio de canto

es abundante y relativamente clara, quedan preguntas sobre qué gestos fonatorios se consideran más efectivos como

ejercicios SOVT. En particular, si la efectividad de un gesto SOVT para reducir las tensiones aductoras en las cuerdas

vocales está relacionada con las presiones supraglóticas que produce el gesto, ¿pueden clasificarse las oclusiones

orales de acuerdo con su presión intraoral correspondiente? El estudio actual buscó crear tal orden de clasificación

midiendo la presión intraoral creada por 13 semioclusiones comúnmente utilizadas en ejercicios SOVT.

Metodología
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Asignaturas

Un total de 20 voluntarios fueron reclutados para participar en este estudio, 10 hombres y 10 mujeres, con edades

comprendidas entre 20 y 72 años. La aprobación de esta investigación fue otorgada por una junta de revisión institucional, y

cada sujeto fue informado del procedimiento antes de dar su consentimiento para participar en el estudio. Se anticipó que los

sujetos que tenían formación previa en canto pueden ser más hábiles para regular las presiones orales. Para rastrear qué

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efecto que el entrenamiento de canto podría tener sobre las presiones orales, los voluntarios se dividieron en dos grupos,
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cantantes ( n = 10; 5 hombres, 5 mujeres) y no cantantes ( n = 10; 5 hombres, 5 5 femenino), de acuerdo con su experiencia con

formación previa en canto. El umbral para la inclusión en el grupo de cantantes fue una historia de al menos 1 año de instrucción

de canto antes de su participación en el estudio. Los criterios de inclusión fueron adultos sanos con voces normales e

instalaciones articulatorias necesarias para producir todos los gestos fonatorios requeridos. El criterio de exclusión fue un

historial de problemas de voz que podrían haber sido exacerbados por el protocolo del estudio. Al final, no se excluyeron sujetos

de todo el estudio. Sin embargo, tres sujetos (2 mujeres, 1 hombre) no pudieron producir la frambuesa (trino linguo-labial con la

lengua extendida entre los labios cerrados) y cinco sujetos (3 mujeres, 2 hombres) no pudieron producir el trino de la lengua

incluso después de múltiples intentos y coaching del investigador. En estos casos, los promedios se calcularon utilizando solo

datos de aquellos participantes que pudieron producir con éxito el gesto. La Tabla I representa las características de cada uno

de los participantes del estudio, incluida una anotación si un sujeto no pudo producir un ejercicio.
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Equipo

Los sujetos fueron equipados con un micrófono montado en la cabeza (Countryman Isomax B3) y un collar EGG (Kay
Elemetrics Modelo 6103). Se utilizó un transductor de presión PT-25 de Glottal Enterprises, conectado a una interfaz
de computadora y datos analógicos MS-110 para medir las presiones intraorales a través de un tubo de vinilo flexible
de 8 cm de longitud (1 mm de diámetro interno, 3 mm de diámetro externo), que fue insertado en la cavidad oral y
colocado detrás de la semi-oclusión (Figura 1). El investigador usó un micrófono adicional para registrar las
instrucciones dadas al sujeto. Todas las señales de entrada de datos se procesaron a través de un dispositivo de
adquisición de datos analógico digital de 16 canales capaz de realizar mediciones de CC (ADInstruments Powerlab
16/30). Este dispositivo se conectó a través de un cable USB a una PC con el software ADInstruments LabChart7,
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Procedimiento

Una vez que se obtuvo el consentimiento y los sujetos fueron equipados con la instrumentación descrita anteriormente, cada sujeto realizó

dos o tres deslizamientos de tono y se le indicó que se detuviera en un tono "cómodo y repetible". Ese tono se observó para cada sujeto y se

usó para fonaciones constantes en todo el protocolo. Luego se les pidió a los sujetos que realizaran las siguientes tareas con la boca en

forma abierta / a / vocal: 1) tres 'sirenas' de deslizamiento de tono (deslizándose desde la parte inferior de su rango de tono hasta la parte

superior de su rango de tono y volviendo a la parte inferior ) a un volumen cómodo, 2) tres fonaciones sostenidas mantenidas durante 3 a 5

segundos en el tono cómodo identificado anteriormente y a un volumen cómodo, 3) una fonación sostenida sostenida durante 3 a 5

segundos en el tono cómodo y lo más suavemente posible, y 4) una fonación sostenida mantenida durante 3-5 segundos en el tono cómodo

y lo más fuerte posible (sin causar molestias). Durante estas tareas de fonación, el investigador estaba monitoreando el desempeño de los
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sujetos para garantizar el cumplimiento adecuado del protocolo. Si es necesario, los sujetos recibieron más orientación y se repitieron las

tareas. Una vez que el investigador tuvo una confianza razonable en la capacidad de los sujetos para realizar las tareas vocales con

precisión, se repitió todo el protocolo para cada una de las siguientes semi-oclusiones orales: una fina pajita agitadora entre los labios (3.5

mm de diámetro interno, 14.1 cm de longitud; etiquetado 'pequeño los sujetos recibieron más orientación y se repitieron las tareas. Una vez

que el investigador confiaba razonablemente en la capacidad de los sujetos para realizar las tareas vocales con precisión, se repitió todo el

protocolo para cada una de las siguientes semi-oclusiones orales: una fina pajita agitadora entre los labios (3.5 mm de diámetro interno, 14.1

cm de longitud; etiquetado 'pequeño los sujetos recibieron más orientación y se repitieron las tareas. Una vez que el investigador confiaba

razonablemente en la capacidad de los sujetos para realizar las tareas vocales con precisión, se repitió todo el protocolo para cada una de las siguientes semi-oclusiones oral

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paja 'en los resultados), una pajita para beber entre los labios (diámetro interno de 6 mm, longitud de 19.5 cm; etiquetada como' paja grande
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'en los resultados), una paja larga y curva sumergida en agua (diámetro interno de 5 mm, diámetro externo de 1 cm, 36 cm de longitud, 7 cm

de profundidad en el agua; etiquetado como 'paja en agua' en los resultados), una / u / vocal, fricativas expresadas / β: /, / v /, / z / y / 3 /,

consonantes nasales / m / y / n /, un trino de labios, una frambuesa (trino labial-lingo) y un trino de lengua. Se tuvo cuidado durante todo el

proceso de grabación para garantizar que el tubo del transductor de presión se colocara detrás de la semi-oclusión y permaneciera

desocupado por la lengua o las mejillas.

Análisis

Después de la recopilación de datos, se usó LabChart7 para extraer presiones intraorales medias de las tres fonaciones

repetidas de tono cómodo / volumen cómodo para cada uno de los 13 gestos de oclusión. Tras el examen, con frecuencia

parecía que las presiones intraorales aumentaron justo después del inicio de la fonación antes de estabilizarse a un nivel algo

más bajo en 0.5 s. Dado que el objetivo de este estudio era examinar las presiones intraorales requeridas para mantener la
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fonación con semioclusiones del tracto vocal, se registraron presiones intraorales medias de una sección de 3 segundos

tomada desde el centro de la ficha.

Resultados

Las presiones intraorales medias para todos los sujetos se muestran en la Figura 2, con barras de error que representan el error

estándar. Como se esperaba, las hembras produjeron presiones más bajas en general que los machos. Sin embargo, con pocas

excepciones, las presiones promedio se clasificaron en el mismo orden para ambos sexos. Estos resultados también muestran un

rango considerable de presiones creadas por las diferentes semi-oclusiones. Las presiones medias masculinas oscilaron entre 0.08

kPa (0.77 cmH 2 O) para el / m / continuo hasta 1.08 kPa (11.13 cm H 2 O) para la paja en agua. La presión media femenina varió de

0.06 kPa (0.61 cm H 2 O) para el / n / continuo hasta 0.8 kPa (8.23 cmH 2 O) para la paja en agua. Las presiones individuales variaron

en mayor medida, desde


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0.03 kPa (0.34 cmH 2 O) a 1.74 kPa (17.77 cmH 2 O) en machos y desde 0.03 kPa (0.35 cmH 2 O) a 1.15 kPa (11.69 cmH 2 O)

en hembras. Además, como se puede ver en la Figura 2, los errores estándar relativamente grandes resultaron de las

considerables diferencias en el desempeño individual de cada tarea.

Las Figuras 3 y 4 representan las presiones orales medias masculinas y femeninas, respectivamente, comparando cantantes

con no cantantes. Parece haber diferencias entre cantantes y no cantantes; sin embargo, los errores estándar indicarían que

estas diferencias pueden no haber sido significativas en estos temas.

Discusión
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Las semioclusiones orales diseñadas para el entrenamiento y la terapia de la voz produjeron presiones intraorales dentro de un rango de

magnitud de aproximadamente 10: 1 a presiones pulmonares cómodas (tablas II y III). Las consonantes nasales (/ m / y / n /) produjeron

solo aproximadamente la mitad de las presiones más pequeñas producidas con semioclusiones orales (por ejemplo, pajillas, fricativas y

trinos). Con un rango de magnitud tan grande, puede haber una eficacia de entrenamiento variada dentro de este gran inventario de

ejercicios.

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La causa raíz probable de los grandes errores estándar en las presiones reportadas anteriormente es las diferencias en la
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presión pulmonar entre los sujetos. Si se midiera la presión pulmonar para cada una de estas semioclusiones, una relación

de presión intraoral a presión pulmonar sería una medida más precisa de la capacidad de estos ejercicios para reducir el

estrés aductor durante la fonación. Teniendo en cuenta los errores estándar, es probable que una sola semioclusión pueda

cambiar en el ranking una o dos posiciones hacia arriba o hacia abajo con la adición de más sujetos o más repeticiones. Sin

embargo, parece poco probable que la clasificación cambie significativamente de este orden.

Los resultados también indican que / m /, / n / y / u / producen presiones intraorales / supraglóticas bastante bajas. Si bien los

docentes y los médicos clínicos pueden encontrar beneficios de los ejercicios que incorporan estas semioclusiones, los

resultados actuales parecen cuestionar si esos ejercicios entran o no en la misma categoría que otros ejercicios SOVT que

producen presiones intraorales más altas.


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También parece que el entrenamiento de canto tiene algún efecto sobre las presiones intraorales producidas durante la fonación

SOVT. Las Figuras 3 (hombres) y 4 (mujeres) muestran diferencias significativas en las presiones producidas por cantantes versus no

cantantes para varias de las oclusiones. Si es deseable encontrar ejercicios que sean efectivos para la mayoría de las personas,

independientemente de su historial de entrenamiento vocal, es importante encontrar ejercicios que produzcan presiones

consistentemente en sujetos con diferentes niveles de experiencia y antecedentes de entrenamiento. Los resultados de este estudio

parecen indicar que los ejercicios de paja hacen precisamente eso. Específicamente, la pajita de 3.5 mm de diámetro entre los labios

('pajita' en las Figuras) produjo las presiones más consistentes entre los sujetos, tanto para hombres como para mujeres. Es probable

que los ejercicios de paja deben su estabilidad a la presión al hecho de que proporcionan una semi-oclusión de diámetro y forma fijos.

Todo lo que el individuo debe hacer es asegurarse de que los labios formen un sello hermético alrededor de la pajita. Esto está en

contraste con un ejercicio como el trino labial o la fricativa bilabial / β: /, que puede verse muy afectado por la rigidez con la que el

sujeto realiza el ejercicio (18).


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¿Por qué, entonces, parece que la 'paja grande' no pudo proporcionar la misma estabilidad entre las mujeres
(Figura 4) que la que proporcionó entre los hombres (Figura 3)? Esto puede explicarse por la diferencia en las
dimensiones de la glotis y el tracto vocal entre hombres y mujeres. Para superar los efectos del entrenamiento
vocal, parece que la semioclusión debe proporcionar resistencia al flujo de aire a un nivel similar al producido
por la glotis. La paja grande proporcionó suficiente resistencia en los machos, cuyas aberturas glóticas medias
son más grandes y, por lo tanto, producen menos resistencia, pero no lo logró en las hembras, cuyas
aberturas glóticas medias son más pequeñas. Teniendo en cuenta esta diferencia entre machos y hembras,
las pajillas con diámetros superiores a 3,5 mm en el aire (es decir, no sumergidas en agua,
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Conclusión

Este estudio proporciona datos que respaldan una ordenación preliminar de los ejercicios SOVT de acuerdo con las

presiones intraorales que producen durante la fonación. Ahora hay evidencia de que, si bien muchos ejercicios pueden

considerarse dentro de la categoría de ejercicios SOVT, las presiones intraorales varían significativamente entre ellos y entre

los individuos, lo que genera

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cuestionar su igualdad en la eficacia del tratamiento. En particular, los continuos nasales / m / y / n / producen presiones
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intraorales muy bajas, posiblemente cuestionando su inclusión en la categoría SOVT de ejercicios vocales. La fonación a

través de tubos o pajitas delgadas que proporcionan una resistencia comparable o mayor que la resistencia glótica puede

ser una forma de lograr presiones intraorales adecuadas y algo controladas durante los ejercicios SOVT.

En el futuro, se puede crear un orden más preciso teniendo en cuenta las presiones pulmonares que los sujetos individuales

están utilizando para producir ejercicios SOVT. Sin embargo, salvo las mediciones invasivas de la presión pulmonar (p. Ej.,

Punción traqueal), los resultados de este estudio proporcionan una nueva lente a través de la cual los médicos pueden evaluar

su propio uso de estos ejercicios con sus pacientes.

Expresiones de gratitud
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Este trabajo es parcialmente apoyado por los Institutos Nacionales de Salud (número de concesión NIDCD R01DC012045-01A). También nos complace
agradecer al Vicepresidente de Investigación de la Universidad de Utah por su continuo apoyo al Centro Nacional de Voz y Habla.

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Figura 1.
Transductor de presión con tubo insertado detrás de la oclusión (se muestra aquí con una pequeña pajita como oclusión).
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Figura 2.
Presión intraoral media para todos los sujetos (* indica que los sujetos tuvieron dificultades para producir la semioclusión).
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Figura 3.
Presión intraoral media masculina, cantantes versus no cantantes.
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Figura 4.
Presiones intraorales medias femeninas, cantantes versus no cantantes.
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Tabla I

Características de los participantes.


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Materia Género Años Cantante (S / N) Incapaz de producir

F01 Mujer Sin respuesta norte Trino de la lengua

F02 Hembra 41 Y

F03 Hembra 29 norte Frambuesa, lengua trino

F04 Hembra 29 norte

F05 Hembra 32 norte

F06 Hembra 37 Y

F07 Hembra 21 Y

F08 Hembra 29 norte Frambuesa, lengua trino

F09 Hembra 29 Y

F10 Hembra 57 Y
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M01 Masculino 23 Y

M02 Masculino 20 norte Trino de la lengua

M03 Masculino 26 norte

M04 Masculino 55 Y

M05 Masculino 42 norte

M06 Masculino 35 Y

M07 Masculino 30 Y

M08 Masculino 30 norte Trino de la lengua

M09 Masculino 71 Y

M10 Masculino 26 norte Frambuesa


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Tabla II

Presiones medias femeninas y errores estándar.

Todas las materias No cantantes Cantantes

Hembras (kPa) Promedio Dakota del Sur Promedio Dakota del Sur Promedio Dakota del Sur
MAXFIELD y col.

/metro/ 0,06882 0.018216 0.064843 0.015945 0.072797 0.019437

/norte/ 0.062311 0.021496 0.059363 0.023394 0.065259 0.01896

/u/ 0.089218 0.042842 0.101841 0.037737 0.076595 0.043911

Paja grande 0.192907 0.096332 0.226241 0.108673 0.159574 0.067288

/z/ 0.236588 0.103218 0.215216 0.060892 0.257959 0.129177

//Ʒ/ 0.216041 0.078364 0.207951 0.069365 0.224131 0.085671

Trino de la lengua 0.339722 0.317297 0.23557 0.069448 0.416089 0.437781

Fricativa bilabial 0.214548 0.22327 0.44572 0.366307 0.137626 0.123106

/v/ 0.344737 0.164682 0.28906 0.123946 0.400413 0.178676

Trino de labios 0.339692 0.154148 0.389057 0.182664 0.3002 0.112111

Paja pequeña 0.474503 0.216933 0.48272 0.231978 0.466285 0.200428

Frambuesa 0.683618 0.294121 0.851734 0.335881 0.57748 0.215192

Paja en agua 0.839575 0.267563 0.920262 0.310219 0.758888 0.184182

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Tabla III

Presiones medias masculinas y errores estándar.

Todas las materias No cantantes Cantantes

Hombres (kPa) Promedio Dakota del Sur Promedio Dakota del Sur Promedio Dakota del Sur
MAXFIELD y col.

/metro/ 0.079372 0.03061 0.089436 0.040298 0.069308 0.006887

/norte/ 0.085105 0.057577 0.09073 0,07653 0,07948 0,026648

/u/ 0.99855 0.028144 0.104565 0.040726 0.096974 0.031859

Paja grande 0.286015 0.159608 0.292158 0.1649 0.279872 0.153888

/z/ 0.322738 0.097256 0.2621 0.029898 0.383375 0.103295

//Ʒ/ 0.337439 0.130202 0.243622 0.071525 0.431257 0.105763

Trino de la lengua 0.380012 0.167704 0.244698 0.130605 0.463165 0.14519

Fricativa bilabial 0.422454 0.298852 0.379273 0.158474 0.465635 0.387017 / v /

0.429702 0.235803 0.347575 0.122096 0.51183 0.287765

Trino de labios 0.517554 0.18238 0.399124 0.131042 0.1732 0,051645

Paja pequeña 0.596735 0.244192 0.599753 0.242704 0.593718 0.245633

Frambuesa 0.74522 0.230041 0.618764 0.164493 0.964312 0.225224

Paja en agua 1.123089 0.364047 1.139582 0.322701 1.106596 0.400475

Logotipo de Phoniatr Vocol. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2016 agosto 02.
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