+

ACTIVIDADES HOSPI
● Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico.

● Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto cardíaco y que no provoque

crisis cardíacas.
● Alentar un incremento gradual de la actividad cuando la afección esté estabilizada (es
decir, alentar unas actividades a un ritmo más lento o períodos más cortos de actividad
con intervalos de descanso frecuentes tras el ejercicio).
● Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia
torácica.
● Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración
y factores precipitantes y calmantes).
● Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.

● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos

periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
● Monitorizar los signos vitales con frecuencia.

● Monitorizar el estado cardiovascular.

● Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo

como de conducción.
● Documentar las arritmias cardíacas.

● Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.

● Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.

● Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.

● Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).

● Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de

electrólitos).
● Evaluar las alteraciones de la presión arterial.

● Monitorizar la respuesta del paciente a los medicamentos antiarrítmicos.

● Instruir al paciente y a la familia sobre las modalidades de tratamiento, la limitación de las

actividades y los progresos.
● Organizar los períodos de ejercicio y descanso para evitar la fatiga.
● Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.

● Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

● Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.

● Identificar los métodos del paciente para manejar el estrés.

● Fomentar las técnicas eficaces de reducción del estrés.

INTERMEDIOS

● Evaluar el dolor torácico (p. ej., intensidad, localización, irradiación, duración y factores
precipitantes y calmantes).
● Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia
torácica.
● Ofrecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera e informar al paciente y
a la familia de que se responderá de inmediato.
● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.

● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.

● Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.

● Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación y la

exposición a unos aparatos y entorno extraños.
● Monitorizar el estado neurológico.

● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario.

● Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.

● Obtener un ECG de 12 derivaciones.

● Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, según
corresponda.
● Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr), si correspondiera.
● Controlar los valores de laboratorio de electrólitos que pueden aumentar el riesgo de
arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están
disponibles (presión venosa central y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la
arteria pulmonar).
● Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.

● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y
administración de anticoagulantes en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.

● Monitorizar la eficacia de la medicación.

● Instruir al paciente y a la familia sobre la finalidad del tratamiento y el modo en el que se

medirán los progresos.
● Asegurarse de que todo el personal es consciente de estos objetivos y trabaja de forma
conjunta para proporcionar unos cuidados continuos.

UCI PLENA

● Ayudar en la inserción y extracción de las líneas de monitorización hemodinámica invasiva.

● Ayudar con la prueba de Allen para la evaluación de la circulación cubital colateral antes
de la canulación de la arteria radial, si es adecuado.
● Monitorizar la frecuencia y ritmo cardíaco.

● Poner a cero y calibrar el equipo cada 4-12 horas, según corresponda, con el transductor a
nivel de la aurícula derecha.
● Monitorizar la presión arterial (sistólica, diastólica y media), presión venosa
central/auricular derecha, presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y la
presión capilar/de enclavamiento de la arteria pulmonar.
● Monitorizar las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios de la función
cardiovascular.
● Comparar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos.

● Monitorizar las ondas de la presión de la arteria pulmonar y arterial sistémica; si se

observa una atenuación de la onda, comprobar si hay acodamientos o burbujas de aire en
los tubos, verificar las conexiones, aspirar los coágulos de la punta del catéter, irrigar
suavemente el sistema o ayudar a recolocar el catéter.
● Documentar las ondas de presión de la arteria pulmonar y arterial sistémica.

● Monitorizar la perfusión periférica distal al sitio de inserción del catéter cada 4 horas o
según corresponda.
● Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

● Mantener un sistema de presión cerrado en los puertos.

● Realizar los cambios de vendajes estériles y los cuidados del sitio de inserción con una
técnica apropiada.
● Inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera signos de hemorragia o infección.

● Cambiar la solución i.v. y el tubo cada 24-72 horas, según el protocolo.

● Monitorizar los resultados de laboratorio para detectar una posible infección inducida por
el catéter.
● Administrar líquidos y/o expansores de volumen para mantener los parámetros
hemodinámicos dentro del rango especificado.
● Administrar agentes farmacológicos para mantener los parámetros hemodinámicos
dentro del rango especificado.
● Instruir al paciente sobre la restricción de actividades mientras los catéteres permanecen
en su sitio.

UCI PLENA

● Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión

arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central,
presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la
arteria pulmonar), según corresponda.

● Aliviar las preocupaciones de los pacientes proporcionando una información precisa y

corrigiendo cualquier idea errónea.

● Instruir al paciente y la familia sobre la monitorización hemodinámica (p. ej., fármacos,

terapias, finalidad de los aparatos).

● Explicar la finalidad de los cuidados y el modo en el que se medirán los progresos.

● Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un
compromiso del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad de
realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones,
disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).

● Determinar el estado de volumen (si el paciente presenta hipervolemia, hipovolemia o

normovolemia).

● Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen (p. ej., distensión
de las venas del cuello, elevación de la presión de la vena yugular interna, reflujo
hepatoyugular positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea, ortopnea, disnea paroxística
nocturna).

● Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).

● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de perfusión (p.

ej., hipotensión sintomática, frialdad de las extremidades incluidos los brazos y las
piernas, aturdimiento o somnolencia constante, elevación de los niveles séricos de
creatinina y nitrógeno ureico en sangre, hiponatremia, presión diferencial reducida y
presión del pulso proporcional del 25% o menor).

● Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos
adventicios.

● Saber que los sonidos pulmonares adventicios no son el único indicador de problemas
hemodinámicos.

● Auscultar los ruidos cardíacos.

● Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos.

● Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si es adecuado.

● Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos.

● Administrar medicación antiarrítmica, según corresponda.

● Monitorizar los efectos de la medicación.

 ● Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las
extremidades.
● Elevar el cabecero de la cama, según corresponda.

● Colocar en posición de Trendelenburg, cuando se precise.

● Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos S3 y

S4, disnea, ganancia de peso, así como distensión de órganos, sobre todo en los
pulmones o el hígado.
● Monitorizar los niveles de electrólitos.

● Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos, según el caso.

● Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso.

● Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.

● Evaluar los efectos de la fluidoterapia.

● Realizar un sondaje vesical, si corresponde.

● Minimizar los factores ambientales estresantes.

● Colaborar con el médico, según corresponda.

NOTA DE ENFERMERIA

Bajo cumplimiento estricto de los protocolos de bioseguridad establecidos para prevención de

infección por covid 19: lavado e higienización de manos, aislamiento respiratorio y de contacto,
y utilización adecuada de los elementos de protección personal de acuerdo a los lineamientos
del Ministerio de Protección Social OMS y protocolos institucionales se procede a realizar
valoracion y plan de enfermería de Paciente masculino de 85 años de edad, con Diagnósticos:
choque mixto séptico de origen pulmonar, cardiogénico. 2. neumonía multilobar severa -
criterios ats 3 puntos menores (pf< 250, fr >30 pm, compromiso multilobar) psi categoría iv -
adquirida en el hospital - 3. pop arteriografía coronaria con evidencia de enfermedad coronaria
multivaso, en cama con barandas de seguridad elevadas en cubículo #16, al examen físico con
cráneo sin alteraciones visibles, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, fosas nasales
permeables, paciente consciente alerta en sus tres esferas con Glasgow 13/15 bajo efectos de
sedación; pupilas isocóricas normoreactivas a las luz 3 mm con mucosa levemente húmedas con
ventilación mecánica FIO2. 30% tubo orotraqueal numero 8 fijado a comisura labial derecha
conectado a ventilador, sonda orogástrica pasando bolos de nutrición; cuello sin adenopatías ni
ingurgitación yugular, con presencia de catéter venoso central trilumen yugular derecho
(20/05/22) fijo con sutura, cubierto con apósito tegaderm limpio y seco sin signos de infección, a
su vez conectado a equipo fresenius goteo de dexmedetomidina 0.2mcg/kg/min, levosimendan
0.2mcg/kg/min, infusión de insulina 10 UI hora, fentanyl 50 mcg/hora goteos titulables por
bomba de infusión , lactato de ringer 50 cc por hora por bomba de infusión, miembros
superiores con pulsos distales presentes, canalizado en miembro superior izquierdo con Jelco
#20 (19/05/22) cubierto con apósito tegaderm limpio y seco, conectado a tapón libre de aguja,
con presencia de línea arterial braquial derecha funcional (20/05/22) cubierta con apósito
tegaderm limpio y seco sin signos de infección, conectado a transductor de presiones que
reporta en monitor TENSIÓN ARTERIAL: 137/81 MMHG; TENSIÓN ARTERIAL MEDIA: 79 MMHG,
tórax simétrico, normoexpansible sin evidencia de esfuerzo respiratorio, bajo monitorización
cardiaca continua no invasiva que reporta en monitor signos vitales: FRECUENCIA CARDIACA: 58
latidos por minuto; FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 respiraciones por minuto, TEMPERATURA:
36.2 ° , genitales íntegros, eliminando por sonda foley numero 14 (20/05/22) conectada a
cystoflo con gasto urinario 0.7 de 12 horas de cc/ kg/ h , miembros inferiores con pulsos distales
presentes; piel íntegra , control de glucometria cada hora titulable, ESCALAS:

Valoración escala de riesgo de caída de Morse: >50 puntos (RIESGO ALTO)

Valoración escala de riesgo de UPP de Braden: 10 puntos (RIESGO ALTO)

Pendientes:

R. Cultivo de esputo tomado el 17/05/2022; Procedimiento quirúrgico diferido.

PLAN DE ENFERMERIA:

Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial,
frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones
auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar),
según corresponda.

Aliviar las preocupaciones de los pacientes proporcionando una información precisa y

corrigiendo cualquier idea errónea.

Explicar la finalidad de los cuidados y el modo en el que se medirán los progresos.

Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso

del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad de realizar ejercicio,
ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones, disnea paroxística
nocturna, ganancia repentina de peso).

Determinar el estado de volumen (si el paciente presenta hipervolemia, hipovolemia o

normovolemia).
Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen (p. ej., distensión de las
venas del cuello, elevación de la presión de la vena yugular interna, reflujo hepatoyugular
positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna).

Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).

Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de perfusión (p. ej.,
hipotensión sintomática, frialdad de las extremidades incluidos los brazos y las piernas,
aturdimiento o somnolencia constante, elevación de los niveles séricos de creatinina y nitrógeno
ureico en sangre, hiponatremia, presión diferencial reducida y presión del pulso proporcional del
25% o menor).

Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos

Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos.

Administrar medicación antiarrítmica, según corresponda.

Monitorizar los efectos de la medicación.

Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las extremidades.

Elevar el cabecero de la cama, según corresponda.

Colocar en posición de Trendelenburg, cuando se precise.

Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardíacos S3 y S4,
disnea, ganancia de peso, así como distensión de órganos, sobre todo en los pulmones o el
hígado.

Monitorizar los niveles de electrólitos.

Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos, según el caso.

Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso.

Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.

Evaluar los efectos de la fluidoterapia.

Realizar un sondaje vesical, si corresponde.

Minimizar los factores ambientales estresantes.

Colaborar con el médico, según corresponda.

OTRA NOTIK…
20:20 Horas; Bajo cumplimiento de los protocolos de bioseguridad lavado e higienización de
manos, utilización adecuada de los elementos de protección personal se procede a realizar;
valoración y plan de enfermería: de Paciente masculino de 60 años de edad, ubicado en cama
con barandas de seguridad elevadas en cubículo #8, que ingresa remitida del hospital de
kennedy en compañía de personal paramédico; al examen físico con cráneo sin alteraciones
visibles, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, fosas nasales permeables, paciente
consciente alerta orientada en sus tres esferas con Glasgow 15/15 pupilas isocóricas
normorreactivas a las luz 3 mm con mucosa levemente húmedas con soporte de oxígeno 2lxmn ,
cuello sin adenopatías ni ingurgitación yugular, canalizado en miembro superior derecho con
Jelco # 20 extrainstitucional con ssn cerrada a la entrega, tórax simétrico, normoexpansible sin
evidencia de esfuerzo respiratorio, bajo monitorización cardiaca continua no invasiva que
reporta en monitor signos vitales: FRECUENCIA CARDIACA:90 latidos por minuto; FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 19 respiraciones por minuto, TEMPERATURA: 36.9 °, TENSION ARTERIAL:
130/93mmHg TENSION ARTERIAL MEDIA: 99 mmHg , genitales íntegros, eliminación
espontanea, miembros inferiores con pulsos distales presentes; piel íntegra.

ESCALAS:

Valoración escala de riesgo de caída de Morse: 35 puntos (RIESGO MEDIO)

Valoración escala de riesgo de UPP de Braden: 14 puntos (RIESGO MODERADO)

Pendientes:

RX DE TORAX ; ECO TT, CATETERISMO CARDIACO, VALORACIÓN POR ELECTROFISIOLOGIA.

PLAN DE ENFERMERIA

Evaluar el dolor torácico (p. ej., intensidad, localización, irradiación, duración y factores
precipitantes y calmantes).

Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.

Ofrecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera e informar al paciente y a la

familia de que se responderá de inmediato.

Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.

Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.

Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.

Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación y la exposición

a unos aparatos y entorno extraños.

Monitorizar el estado neurológico.

Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario.

Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.

Obtener un ECG de 12 derivaciones.

Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, según corresponda.

Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr), si correspondiera.

Controlar los valores de laboratorio de electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias
(potasio y magnesio séricos), según corresponda.

Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y
administración de anticoagulantes en dosis bajas).

Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.

Monitorizar la eficacia de la medicación.

Asegurarse de que todo el personal es consciente de estos objetivos y trabaja de forma conjunta
para proporcionar unos cuidados continuos.

TOMA DE LABORATORIOS

Bajo cumplimiento estricto de los protocolos de bioseguridad lavado e higienización de manos,

los elementos de protección personal se procede a realizar; toma de laboratorios de control,
explicó procedimiento a paciente quien refiere entender y aceptar, previa asepsia y antisepsia
de zona de punción vena cefálica de miembro superior izquierdo con quirucidal espuma y
solución única punción con aguja y jeringa de 10ml tomó muestra que enfrasco en tubo rotulado
con datos de paciente, realizó hemostasia procedimiento sin complicaciones. Traslado muestra a
laboratorio.

PENDIENTE: Reporte informar datos.

00:00 HORAS; BAJO CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD

LAVADO E HIGIENIZACIÓN DE MANOS, USO DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SE
PROCEDE A REALIZAR; TOMA DE LABORATORIOS DE CONTROL, EXPLICÓ PROCEDIMIENTO A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE ZONA DE
PUNCIÓN VENA CEFÁLICA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON PAÑIN DE CLOREXIDINA
ÚNICA PUNCIÓN CON AGUJA Y JERINGA DE 10ML TOMÓ MUESTRA QUE ENFRASCO EN TUBO
ROTULADO CON DATOS DE PACIENTE, REALIZÓ HEMOSTASIA PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES. TRASLADO MUESTRA A LABORATORIO.
PENDIENTE: REPORTE INFORMAR DATOS.
00:00 HORAS; BAJO CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD LAVADO E HIGIENIZACIÓN DE MANOS, USO DE LOS
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SE PROCEDE A REALIZAR; TOMA DE LABORATORIOS DE CONTROL, EXPLICÓ PROCEDIMIENTO A PACIENTE
QUIEN REFIERE ENTENDER , PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE VIA DE LINEA ARTERIAL IZQUIERDA CON PAÑIN DE CLOREXIDINA , CON JERINGA DE 10ML
TOMÓ MUESTRA QUE ENFRASCO EN TUBO ROTULADO CON DATOS DE PACIENTE, REALIZÓ LAVADO DE VIA CON 10CC DE SOLUCION SALINA
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. TRASLADO MUESTRA A LABORATORIO. PENDIENTE: REPORTE INFORMAR DATOS.

00:00 HORAS; BAJO CUMPLIMIENTO ESTRICTO DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD LAVADO E HIGIENIZACIÓN DE MANOS, USO DE LOS
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SE PROCEDE A REALIZAR; TOMA DE LABORATORIOS DE CONTROL, EXPLICÓ PROCEDIMIENTO A PACIENTE
QUIEN REFIERE ENTENDER , PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE VIA PROXIMAL DE PICC CON PAÑIN DE CLORHEXIDINA , CON JERINGA DE 10ML TOMÓ
MUESTRA QUE ENFRASCO EN TUBOS ROTULADOS CON DATOS DE PACIENTE, REALIZÓ HEMOSTASIA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. TRASLADO
MUESTRA A LABORATORIO.

PENDIENTE: REPORTE INFORMAR DATOS.

Bajo cumplimiento estricto de los protocolos de bioseguridad establecidos para prevención de

infección por covid 19: lavado e higienización de manos, aislamiento respiratorio y de contacto,
y utilización adecuada de los elementos de protección personal de acuerdo a los lineamientos
del Ministerio de Protección Social OMS y protocolos institucionales se procede a realizar; toma
de parcial de orina espontánea, explicó procedimiento a paciente quien refiere entender y
aceptar. Paciente recolecta muestra sin complicaciones. Traslado muestra a laboratorio, en
frasco rotulado con datos del paciente.

CAMBIO DE ACCESO VENOSO

PREVIO LAVADO DE MANOS USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, MANEJO DE

AISLAMIENTO POR CONTACTO EXPLICO PROCEDIMIENTO A PACIENTE CAMBIO DE
VENOPUNCION POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTA;
REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON CLOREXIDINA ESPUMA Y SOLUCION DE VENA BASILICA DE
MIEMBRO SUPEIROR IZQUIERDO, UNICA PUNCION CON CATETER VENOSO NUMERO 20,
PERMEABILIZO VENA CON 10CC DE SOLUCION SALINA NORMAL, CONECTO TAPON LIBRE DE
AGUJA, COLOCO PELICULA TEGADERM, DEJO ROTULADO CON DATOS DE INSERCION,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

PENDIENTES: HACER SEGUIMIENTO DE FLEBITIS.

00:00 HORAS; PREVIO LAVADO DE MANOS USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL,

EXPLICO PROCEDIMIENTO A PACIENTE CAMBIO DE VENOPUNCION POR PROTOCOLO
INSTITUCIONAL Y TOMA DE LABORATORIOS PREQUIRURGICOS, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTA; REALIZO ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON CLORHEXIDINA ESPUMA Y SOLUCION DE VENA
BASILICA DE MIEMBRO SUPEIROR DERECHO, UNICA PUNCION CON CATETER VENOSO NUMERO
18, TOMO MUESTRAS SANGUINEAS QUE ENFRASCO EN TUBOS ROTULADOS CON DATOS DE
PACIENTE, PERMEABILIZO VENA CON 10CC DE SOLUCION SALINA NORMAL, CONECTO LLAVE DE
TRES VIAS Y EXTENSION DE ANESTESIA, COLOCO PELICULA TEGADERM, DEJO ROTULADO CON
DATOS DE INSERCION , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

PENDIENTES: HACER SEGUIMIENTO DE FLEBITIS, REPORTE DE LABORATORIOS INFORMAR

DATOS,

Bajo cumplimiento de los protocolos de bioseguridad lavado e higienización de manos,

utilización adecuada de los elementos de protección personal procede a realizar valoración y
plan de enfermería de Paciente

Bajo cumplimiento de los protocolos de bioseguridad lavado e higienización de manos,

utilización adecuada de los elementos de protección personal se procede a realizar curación de
venopunción asepsia y antisepsia del sitio de inserción de catéter periférico con quirucidal
solución y pañin se observa sitio de inserción de catéter con piel íntegra sin signos de flebitis,
colocacion de pelicula tegaderm se deja rotulado con datos de fecha inserción y curación. Toma
de glucometría que reporta: 130mg/dl.
19:00H. BAJO CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD LAVADO E
HIGIENIZACIÓN DE MANOS, UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL PROCEDE A REALIZAR VALORACIÓN Y PLAN DE ENFERMERÍA DE PACIENTE
FEMENINA UBICADA EN EL CUBICULO N°22 DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACION, EN CAMA CON
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, SE INDICA AL PACIENTE LA IMPORTANCIA DEL LLAMADO
A ENFERMERIA ANTE CUALQUIER NECESIDAD O ACTIVIDAD QUE DESEE REALIZAR, PACIENTE
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, QUEDANDO TIMBRE A LA MANO, A LA VALORACION SE
ENCUENTRA CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA CON ESCALA GLASGOW 15/15, PUPILAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CON DIAMETRO PUPILAR 3MM CADA UNA, MUCOSA NASAL
SEMIHUMEDA CON SOPORTE SUPLEMENTARIO DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 1 LITRO POR
MINUTO, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS; TORAX SIMETRICO
NORMOEXPANDIBLE, BAJO MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA NO INVASIVA QUE
REGISTRA EN MONITOR, CONSTANTES VITALES EN METAS; HERIDA QUIRURGICA EN LINEA
ESTERNAL CUBIERTA CON APOSITO AQUACELL, ELECTRODO EPICARDICO VENTRICULAR, HERIDA
QUIRURGICA DE RETIRO DE TUVO MEDIASTINAL CUBIERTA CON GASA + FIXOMULL,
EXTREMIDADES SUPERIORES MÓVILES, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO CON JELCO NO.22 CONECTADO A TAPON INTERMITENTE LIBRE DE AGUJAS,
CUBIERTO CON APOSITO TRANSPARENTE TEGADERM, SIN SIGNOS DE INFILTRACION,
DEBIDAMENTE ROTULADO CON FECHA DE INSERCION 17/10/22, PULSOS DISTALES PRESENTES,
HERIDA EN EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA CUBIERTA CON APOSITO AQUACELL, ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN. GENITALES INTEGROS, DIURESIS Y DEPOSICION ESPONTANEA, EXTREMIDADES
INFERIORES MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, CON ADECUADA PERFUSION TISULAR.
ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE CAIDA MORSE: 35 PUNTOS (RIESGO MEDIO) ESCALA DE
VALORACION DE RIESGO DE UPP: 16 PUNTOS: (BAJO RIESGO). PENDIENTES: *REHABILITACION
CARDIACA *TERAPIA + INCENTIVO RESPIRATORIO *SEGUIMIENTO POR CIRUGIA
CARDIOVASCULAR. PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA:

NOTA DE INGRESO.

01:00HORAS; . BAJO CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD LAVADO E

HIGIENIZACIÓN DE MANOS, UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL SE PROCEDE A REALIZAR; NOTA DE VALORACIÓN Y PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA: DE PACIENTE MASCULINO DE 81 AÑOS DE EDAD, UBICADO EN CAMA CON
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS EN CUBÍCULO #20, QUE INGRESA REMITIDO DEL
HOSPITAL DE TUNJUELITO, EN COMPAÑÍA DE PERSONAL PARAMÉDICO; AL EXAMEN FÍSICO CON
CRÁNEO SIN ALTERACIONES VISIBLES, PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ,
FOSAS NASALES PERMEABLES, PACIENTE CONSCIENTE ALERTA ORIENTADA EN SUS TRES
ESFERAS CON GLASGOW 15/15 PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LAS LUZ 3 MM CON
MUCOSA LEVEMENTE HÚMEDAS CON SOPORTE DE OXÍGENO POR CANULA NASAL A 2LXMN SE
ESCUHAN SIBILANCIAS , CUELLO SIN ADENOPATÍAS NI INGURGITACIÓN YUGULAR, CANALIZADO
EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO RADIAL CON JELCO # 20 EXTRAINSTITUCIONAL CON TAPON
VENOSO, SIN SIGNOS DE FLEBITIS, TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE SE EVIDENCIA LEVE
ESFUERZO RESPIRATORIO, BAJO MONITORIZACIÓN CARDIACA CONTINUA NO INVASIVA QUE
REPORTA EN MONITOR SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDIACA:58 LATIDOS POR MINUTO;
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RESPIRACIONES POR MINUTO, TEMPERATURA: 36.1 °, TENSION
ARTERIAL: 115/41MMHG TENSION ARTERIAL MEDIA: 53 MMHG , GENITALES ÍNTEGROS,
ELIMINACIÓN ESPONTANEA, MIEMBROS INFERIORES CON PULSOS DISTALES PRESENTES; PIEL
ÍNTEGRA.

ESCALAS:

VALORACIÓN ESCALA DE RIESGO DE CAÍDA DE MORSE: 35 PUNTOS (RIESGO MEDIO)

VALORACIÓN ESCALA DE RIESGO DE UPP DE BRADEN: 16 PUNTOS (RIESGO MODERADO)

EXPLICO PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA A PACIENTE QUIEN REFIERE "NO SE FIRMAR"

ACOMPAÑANTE HIJO FIRMA CONSENTIMIENTOS DE ENFERMERIA.

MEDICO ESPECIALISTA DE TURNO VALORA PACIENTE E INDICA TOMA DE EKG, LABORATORIOS

DE INGRESOS.

REALIZO TOMA DE EKG QUE ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA. REALIZO CANALIZACION
DE VENA CEFALICA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON
CLOREXIIDNA ESPUMA Y SOLUCION UNICA PUNCON CON CATETER VENOSO NUMERO 20, TOMO
MUESTRAS SANGUINEAS QUE ENFRASCO EN TUBOS ROTULADOS CON DATOS DE PACIENTE;
PERMEABILIZO VENO CON 10CC DE SSN DEJO TAPON LIBRE DE AGUJA CUBIERTO CON APOSITO
TEGADERM LIMPIO Y SECO, CON DATOS DE INSERCION, TOMA DE GLUCOMETRIA QUE REPORTA
155MG/DL, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. INICIO MEDICACION SEGUN ORDEN
MEDICA. TRASLADO MUESTRAS A LABORATORIO.

PENDIENTES: REPORTES DE LABORATORIOS DE INGRESO INFORMAR DATOS; INTERCONSULTA

POR PSICOLOGIA Y NUTRICION.

PLAN DE ENFERMERIA

EVALUAR EL DOLOR TORÁCICO (P. EJ., INTENSIDAD, LOCALIZACIÓN, IRRADIACIÓN, DURACIÓN Y

FACTORES PRECIPITANTES Y CALMANTES).

INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE LA RELEVANCIA DE NOTIFICAR DE INMEDIATO CUALQUIER

MOLESTIA TORÁCICA.

OFRECER MEDIOS INMEDIATOS Y CONTINUOS PARA LLAMAR A LA ENFERMERA E INFORMAR AL

PACIENTE Y A LA FAMILIA DE QUE SE RESPONDERÁ DE INMEDIATO.

MONITORIZAR EL ECG PARA DETECTAR CAMBIOS DEL SEGMENTO ST, SEGÚN CORRESPONDA.

REALIZAR UNA EVALUACIÓN EXHAUSTIVA DEL ESTATUS CARDÍACO, INCLUIDA LA CIRCULACIÓN

PERIFÉRICA.
MONITORIZAR EL RITMO CARDÍACO Y LA FRECUENCIA CARDÍACA.

RECONOCER LA FRUSTRACIÓN Y EL MIEDO CAUSADOS POR LA INCAPACIDAD DE

COMUNICACIÓN Y LA EXPOSICIÓN A UNOS APARATOS Y ENTORNO EXTRAÑOS.

MONITORIZAR EL ESTADO NEUROLÓGICO.

MONITORIZAR LAS ENTRADAS/SALIDAS, LA DIURESIS Y EL PESO DIARIO.

SELECCIONAR LA MEJOR DERIVACIÓN DE ECG PARA LA MONITORIZACIÓN CONTINUA.

OBTENER UN ECG DE 12 DERIVACIONES.

EXTRAER MUESTRAS SANGUÍNEAS PARA CONTROLAR LOS NIVELES DE CPK, LDH Y AST, SEGÚN
CORRESPONDA.

MONITORIZAR LA FUNCIÓN RENAL (NIVELES DE BUN Y CR), SI CORRESPONDIERA.

CONTROLAR LOS VALORES DE LABORATORIO DE ELECTRÓLITOS QUE PUEDEN AUMENTAR EL

RIESGO DE ARRITMIAS (POTASIO Y MAGNESIO SÉRICOS), SEGÚN CORRESPONDA.

EVITAR LA FORMACIÓN DE TROMBOS PERIFÉRICOS (ES DECIR, CAMBIOS POSTURALES CADA 2

HORAS Y ADMINISTRACIÓN DE ANTICOAGULANTES EN DOSIS BAJAS).

ADMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE ALIVIEN/EVITEN EL DOLOR Y LA ISQUEMIA, A DEMANDA.

MONITORIZAR LA EFICACIA DE LA MEDICACIÓN.

ASEGURARSE DE QUE TODO EL PERSONAL ES CONSCIENTE DE ESTOS OBJETIVOS Y TRABAJA DE

FORMA CONJUNTA PARA PROPORCIONAR UNOS CUIDADOS CONTINUOS.