Radiología.

2014;56(4):322---327

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación

histológica incorrecta del cáncer de próstata
M.L. Nieto-Morales a,∗ , J. Fernández-Ramos b , L. Pérez-Méndez c,d ,
E. Alventosa-Fernández a , M.S. Pastor-Santoveña b y A. Aguirre-Jaime d

a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias,
España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España
c
Enfermedades Respiratorias CIBER, Instituto Carlos III, Madrid, España
d
Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España

Recibido el 27 de junio de 2011; aceptado el 28 de mayo de 2012

Disponible en Internet el 30 de agosto de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Neoplasia de Objetivo: Identificar los factores por los que un sumatorio de Gleason (SG) < 7 en la biopsia pase
próstata; a ser ≥ 7 en la pieza quirúrgica.
Biopsia prostática Material y métodos: Se estudiaron 185 pacientes operados por cáncer de próstata comparando
guiada por ecografía el SG de las biopsias con el de las piezas quirúrgicas. Se calcularon la sensibilidad, especificidad
transrectal; y los valores predictivos del SG de la biopsia. La concordancia de la biopsia y la intervención
Ecografía quirúrgica para establecer SG < 7 y ≥ 7 fue estimada con el estadístico Kappa de Cohen. Se
analizaron la edad, los antecedentes familiares de cáncer prostático, el antígeno prostático
específico total (PSAt), el tacto transrectal, la estructura y el volumen prostáticos, y el número
de cilindros de la biopsia (esquema de biopsia) utilizando una regresión logística multivariante.
Resultados: La biopsia tuvo una alta sensibilidad (98%) y una baja especificidad (49%) para los
SG ≤ 6; y una baja sensibilidad (35, 26%) y una alta especificidad (93, 99%) para los SG de 7 y
≥ 7, respectivamente. El índice Kappa de los SG fue de 0,43 (IC del 95%: 30-56%). El esquema
de biopsia fue el único predictor del desacuerdo. Del resto de variables, solo el PSAt mostró
una asociación significativa discreta. Tomando como referencia el esquema con < 7 cilindros,
no hallamos diferencia con 8-9 cilindros, pero sí con 10-11, y ≥ 12 cilindros, con una razón de
prevalencia de 0,138 (IC 95%: 0,030-0,513) y de 0,277 (IC 95%: 0,091-0,806), respectivamente.
Conclusión: El SG de la biopsia depende del esquema. Este factor tiene que ser considerado a
la hora de elegir una opción terapéutica en aquellos pacientes con un grado tumoral bajo en la
biopsia.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M.L. Nieto-Morales).

0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.05.009
El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata 323

KEYWORDS Transrectal biopsy scheme can predict incorrect histological grading in prostate
Prostate tumor; cancer
Transrectal
ultrasound-guided Abstract
prostate biopsy; Objective: To identify factors that might explain why a prostate with a Gleason score (GS) <7
Ultrasonography in the biopsy specimen can turn out to have a GS ≥7 in the surgical specimen.
Material and methods: We compared the GS of biopsy specimens with the GS of surgical speci-
mens in 185 patients who underwent surgery for prostate cancer. We calculated the sensitivity,
specificity, and predictive values for the GS of the biopsy specimens. We used Cohen’s kappa to
determine the degree of concordance between a GS of <7 and ≥7 for the biopsy specimen and
the surgical specimen. Age, a family history of prostate cancer, total prostate-specific antigen
(tPSA), digital rectal examination, prostate structure and volume, and the number of biopsy
cores (biopsy scheme) were analyzed using multivariable logistic regression.
Results: Histological study of biopsy specimens yielded high sensitivity (98%) but low specificity
(49%) for GS ≤6 and low sensitivity (35, 26%) and high specificity (93, 99%) for GS=7 and GS ≥7,
respectively. Cohen’s kappa for the GS from the biopsy and surgical specimens was 0.43 (95%
CI=30-56%). The biopsy scheme was the only predictor of discordance in the GS between the
two techniques. Among the other variables included in the model, only tPSA showed a slightly
significant association. Taking a scheme with less than 7 cores as a reference, we found no
difference with 8 to 9 cores but we did find a difference with 10 to 11 cores and with 12 or more
cores, with a prevalence ratio of 0.138 (95% CI=0.030-0.513) and 0.277 (95% CI=0.091-0.806),
respectively.
Conclusion: The GS of the biopsy depends on the scheme. This factor must be taken into account
when choosing a treatment option in patients with low tumor grade in biopsy specimens.
© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción con la radioterapia externa. Sin embargo, se han descrito

discordancias entre el valor del SG de la biopsia y el de la
Los pacientes con cáncer de próstata localizado tienen pieza quirúrgica, que pueden ser distintos en un 32-73% de
múltiples opciones terapéuticas, como la prostatectomía los casos2---5 . Con la intención de mejorar la concordancia
radical, la braquiterapia, la radioterapia externa, la terapia entre el SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica,
hormonal o la vigilancia activa1 . Todos estos tratamientos diferentes investigaciones se han centrado en cómo obtener
pueden ser, sin embargo, insuficientes, innecesarios y hasta muestras directas del tumor valiéndose de técnicas de
estar contraindicados en aquellos con un tumor más avan- imagen como el Doppler color, la resonancia magnética,
zado. La biopsia transrectal es el método más utilizado para los contrastes ecográficos, la elastografía o la ecografía
obtener las muestras del tumor, de cuyo análisis se obtiene tridimensional6---10 . Sin embargo, estas técnicas deben de
el grado histológico del carcinoma de próstata. El sistema ser evaluadas hasta obtener el grado de validez y fiabilidad
de Gleason de gradación histológico es el universalmente suficiente para su empleo rutinario en la práctica clínica.
aceptado para el carcinoma de próstata. Reconoce hasta Para intentar explicar la discordancia entre el SG de la
5 grados del tumor. Como numerosos carcinomas de próstata biopsia y el de la pieza quirúrgica, se ha sugerido que las
presentan más de un grado, se adjudica un grado (del 1 al diferencias puedan estar provocadas por casos borderline,
5) al patrón tumoral primario más frecuente y otro grado por la localización del tumor10,11 o por errores en la téc-
(del 1 al 5) al patrón secundario. La suma de estos 2 grados nica de biopsia que lleven a tomar la muestra fuera de la
de Gleason conforma la puntuación final (del 2 al 10), zona más representativa del tumor, considerando el carác-
conocida como sumatorio de Gleason (SG), Gleason score ter multifocal de este tipo de neoplasia. El nivel del antígeno
o Vacurg. De esta forma, los tumores se pueden clasificar prostático específico (PSA), el porcentaje de cilindros posi-
en bien diferenciados con SG de 2 a 6, moderadamente tivos en la biopsia12 , la obesidad13 y la experiencia del
diferenciados con SG de 7, y en pobremente diferenciados patólogo14 son factores que también pueden influir en el
con SG de 8 a 10. El SG desempeña un papel fundamental desacuerdo. Identificar los factores que influyen en tal dis-
en la toma de decisiones terapéuticas, ya que es un factor cordancia sería de gran ayuda para disminuir los errores de
pronóstico tanto de supervivencia como de recurrencia. la biopsia al establecer el grado del cáncer de próstata.
Las diferencias entre un SG de 6 y uno de 7 se traducen en El objetivo de este estudio es identificar los factores téc-
distintas opciones terapéuticas, especialmente en aquellos nicos (relacionados con la biopsia), clínicos o patológicos
pacientes en los que se decide un tratamiento no quirúrgico que hacen que el SG de la biopsia difiera del quirúrgico,
que no permite verificar el SG de la pieza. Un paciente al especialmente en los casos en los que un SG < 7 inicial pasa
que no se considera candidato a cirugía puede recibir solo a ser ≥ 7 en la pieza quirúrgica. A esta discordancia la deno-
braquiterapia si tiene un SG de 6, mientras que si fuera un minamos «desacuerdo inadmisible» por la diferencia en la
SG de 7 estaría indicada la braquiterapia conjuntamente actitud terapéutica que se deriva de estas gradaciones.
324 M.L. Nieto-Morales et al

Material y métodos Análisis de los datos

Pacientes Las concordancias del SG entre la biopsia y la pieza qui-

rúrgica, así como la proporción de gradación histológica
Los datos de este estudio observacional descriptivo se reco- por exceso o defecto fueron determinadas para cada uno
gieron retrospectivamente, seleccionando a los pacientes de estos esquemas. Por otra parte, para poder comparar
con cáncer de próstata que habían sido sometidos a una nuestros resultados con los de otros autores16 , los pacientes
prostatectomía radical en nuestro centro entre enero de también se clasificaron, según el SG de la biopsia y del estu-
2004 y diciembre de 2008. En todos ellos se había hecho una dio postquirúrgico, en SG < 7, SG 7 y SG > 7, dependiendo del
biopsia transrectal guiada por ecografía y tenían un diagnós- grado de diferenciación del tumor. En este estudio denomi-
tico preoperatorio de enfermedad confinada a la próstata. namos «desacuerdo inadmisible» a los casos en los que a la
Dentro del protocolo de la técnica de biopsia se obtenía el biopsia le fue asignado un SG < 7 y que pasaba a ser ≥7 en la
consentimiento informado de cada paciente por lo menos pieza quirúrgica, debido a que los SG 7 o mayores implican
24 h antes de someterse a la prueba. El carácter retrospec- un cambio en el enfoque terapéutico.
tivo no hizo necesario solicitar permiso al comité de ética El procesamiento de los datos obtenidos comenzó con una
para hacer este estudio. descripción de las características de la muestra de pacien-
Los criterios de exclusión fueron la terapia hormonal o tes empleando los estadísticos de resumen acordes al tipo
radioterapia antes de la cirugía, una historia clínica incom- de variable y su distribución. Se obtuvieron las tablas de
pleta, o que las pruebas radiológicas o el análisis histológico contingencia de los SG del material de biopsia y de la pieza
no se hubiesen realizado en nuestro centro. De las historias quirúrgica para las 2 clasificaciones del SG. Para la primera
clínicas de los pacientes incluidos en el estudio se extraje- clasificación del SG se estimaron la sensibilidad, la especifi-
ron: a) la edad; b) los antecedentes familiares de cáncer cidad y el valor predictivo de resultado positivo y negativo
de próstata; c) el PSA total (PSAt); d) los datos del tacto del SG de la biopsia empleando como patrón de referencia el
transrectal; e) la visualización de áreas y nódulos hiper e de la pieza quirúrgica. Para la segunda clasificación del SG,
hipoecoicos de la periferia de la glándula, descritas en el considerando el concepto de «desacuerdo inadmisible», se
informe de la ecografía transrectal diagnóstica; f) el volu- estimó el coeficiente de concordancia libre de coincidencias
men de la próstata medido por ecografía; g) el número de por azar Kappa de Cohen ponderado cuadrático, para valorar
cilindros obtenidos en la biopsia, y h) los SG del material de el grado de acuerdo de la biopsia y la intervención quirúr-
la biopsia y de la pieza prostática. gica, para establecer GS < 7 y ≥ 7, y se ofreció el detalle
de acuerdo en sus valores puntuales. Por último, se realizó
un análisis de regresión logística con el modelo binario mul-
tivariable para explorar la asociación entre el esquema de
biopsia y el «desacuerdo inadmisible» empleando como otros
Técnica posibles predictores los factores con diferencias según el cri-
terio de «desacuerdo inadmisible». El resultado se expresó
Las biopsias habían sido realizadas por un mismo equipo de en términos de razón de prevalencia con sus respectivos
4 radiólogos con más de 5 años de experiencia en la biop- intervalos de confianza al 95% (IC 95%). El nivel de significa-
sia transrectal y en el manejo del ecógrafo, con un equipo ción se fijó en p < 0,05 para pruebas bilaterales de hipótesis.
Toshiba Ecocee® equipado con una sonda endocavitaria de 5- Todos los análisis se realizaron con el paquete SPSS® 17.0
7 MHz de frecuencia en modo B, y un sistema Trucut de agu- (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.).
jas de corte ACECUT® de 18 G × 200 mm, con avance y corte
de 11 mm, 16 mm y 20 mm. No obstante, se clasificaron los
cilindros obtenidos en ≤ 10 mm, de 11 a 15 mm y ≥ 16 mm. Resultados
El procesamiento de la biopsia y de la pieza quirúrgica se
realizó de una manera estándar siguiendo la técnica de La muestra quedó conformada por 185 pacientes cuyas
step-sectioning. Teniendo en cuenta el número de cilindros características de interés se presentan en la tabla 1. El
extraídos, los esquemas de biopsia se clasificaron en A (≤ 7), modelo de biopsia A se utilizó en 38 pacientes (21%), el
B (8-9), C (10-11) y D (12-15). En nuestro hospital el modelo B en 37 (20%), el C en 54 (29%) y el D en 56 (30%). Según
extendido se basaba en la toma de 10-12-14 muestras con la estadificación clínica 181 pacientes (98%) se encontra-
una toma aleatoria de 10-12 cilindros periféricos, en oca- ban en un estadio T2-T3. En 155 pacientes (84%) el SG de
siones asociado a la toma de una o varias muestras del área la biopsia fue ≤ 6. La concordancia bruta entre el SG de la
sospechosa, especialmente las hipoecoicas15 . Sin embargo, biopsia y el de la pieza quirúrgica fue de 17 (45%), 20 (54%),
no siempre se conseguía seguir este modelo por intoleran- 46 (85%) y 45 (80%) para los esquemas de biopsia A, B, C y
cia del paciente. Por lo tanto, se estableció el modelo A D, respectivamente. El grado histológico de la biopsia fue
para aplicarlo a este grupo de pacientes, con un número de significativamente inferior al de la pieza con 21 (55%), 16
muestras ≤ 7 (sextante clásica), incluyendo entre los cilin- (43%), 8 (15%) y 10 (18%), para estos esquemas y en ese
dros extraídos una muestra del área sospechosa. El modelo orden (p = 0,001). La tabla 2 muestra el acuerdo entre el SG
B incrementa la adquisición respecto a la de sextantes clá- de la biopsia y de la anatomía patológica para la clasificación
sica, sin llegar a ser lo que denominamos modelo extendido, 2-6, 7 y > 7. El grado de acuerdo sin ajuste fue del 79%, y la
como son los modelos C y D. Los pacientes de nuestra concordancia libre de coincidencias debidas al azar del 43%
muestra se dividieron de acuerdo a estos esquemas de (IC 95%: 30-56%; p < 0,001). En la tabla 2 también se presen-
biopsia. tan los valores de sensibilidad, especificidad y predictivos
El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata 325

Tabla 1 Características de la muestra estudiada (n = 185) Tabla 3 Concordancia de los sumatorios de Gleason de la
* biopsia y la pieza quirúrgica empleando el punto de corte 7
Característica Valor
como criterio de cambio de actitud terapéutica
Edad (años) 65 (42-79)
␬ = 54% (IC 95%: 40-68%; n (%) Prostatectomía
PSAt (ng/ml) 8,0 (1,8-58,8)
p < 0,001)
Presencia de síntomas al realizar la 15
biopsia (%) SG < 7 SG ≥ 7
Volumen de la próstata (cc) 40,4 ± 20,4 Biopsia SG < 7 129 (69) 27 (15)
Alteraciones en la ecogenicidad 53 SG ≥ 7 3 (2) 26 (14)
prostática (%)
Cilindros obtenidos (número) 10 ± 3 SG: sumatorio de Gleason; ␬: coeficiente Kappa de Cohen con
ponderación cuadrática que valora la concordancia libre de azar
SG más frecuente en biopsia 6
entre SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica.
SG más frecuente en pieza quirúrgica 6
PSAt: antígeno prostático específico total; SG: sumatorio de
Tabla 4 Valoración de la razón de prevalencia del desa-
Gleason.
* Mediana (rango), media ± DT o %. cuerdo inadmisible entre el sumatorio de Gleason de la
biopsia y el de la pieza quirúrgica como resultado de la última
iteración en el ajuste del modelo de regresión logística
de resultado positivo y negativo del SG de la biopsia para Esquema de la biopsia RP (IC 95%) Valor de p
esta clasificación.
Esquema 0,013
Tomando como punto de corte el valor 7, el acuerdo
A Ref −
bruto entre el SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica
B 0,433 (0,143-1,317) 0,140
se presenta en la tabla 3, con una concordancia no ajus-
C 0,138 (0,030-0,513) 0,003
tada del 83% y libre de coincidencias debidas al azar del 54%
D 0,277 (0,091-0,806) 0,019
(IC 95%: 40-68%; p < 0,001). Veintisiete (15%) de los pacien-
PSAt 1,038 (0,997-1,080) 0,070
tes tuvieron desacuerdos inadmisibles de los SG. De ellos,
24 (89%) presentaron un SG de 6. PSAt: antígeno prostático específico total; Ref: referencia; RP:
Tras el análisis de todas las variables recogidas, el único razón de prevalencia respecto a la condición de referencia o por
factor, al margen del esquema de biopsia (p = 0,001), que aumento en una unidad en la escala de medición de la variable.
mostró diferencia para el desacuerdo inadmisible fue el
nivel de PSAt (p = 0,003). Discusión
En la tabla 4 se muestran los resultados del análisis de
regresión logística con el esquema de biopsia como fac- Nuestros resultados reflejan que, en el cáncer de próstata,
tor que explica el desacuerdo inadmisible, ajustado por el la concordancia de la gradación tumoral mediante la biopsia
nivel de PSAt, que solo alcanzó una tendencia significa- transrectal guiada por ecografía y la de la pieza quirúrgica
tiva (p = 0,07) para el desacuerdo inadmisible. Respecto al es baja. Esto hace necesario identificar los factores que
esquema A, los esquemas C y D redujeron el desacuerdo motivan esta discordancia. De todas las variables anali-
inadmisible con una razón de prevalencia de 0,138 (IC zadas, el esquema de biopsia resultó ser el único factor
95%: 0,030-0,513) y 0,277 (IC 95%: 0,091-0,806), respectiva- predictor del desacuerdo inadmisible, más concretamente
mente, mientras que el esquema B no varió la frecuencia de el número de cilindros. A mayor número de cilindros
estos desacuerdos, con una razón de prevalencia de 0,433 obtenidos menos desacuerdos. Entre los esquemas de 10-11
(IC 95%: 0,143-1,317). Es decir, el esquema con ≤ 7 cilin- y de ≥ 12 cilindros no existen diferencias significativas.
dros aumentó el desacuerdo inadmisible 7 veces respecto La sensibilidad y la especificidad de la biopsia y del estu-
al esquema de 10-11 cilindros y 3,6 veces respecto al de dio anatomopatológico de la pieza quirúrgica en nuestro
≥ 12 cilindros. estudio son parecidas a las publicadas previamente16 . Hemos

Tabla 2 Sumatorios de Gleason de la biopsia y de la pieza quirúrgica, y parámetros de validez del de la biopsia tomando como
patrón de referencia el de la pieza quirúrgica
␬ = 43% (IC 95%: SG de la pieza quirúrgica Parámetros de validez de la biopsia (%)
30-56%;
p < 0,001)
n (%) 2-6 7 8-10 Totales Sensibilidad Especificidad VPRP VPRN
SG de la biopsia 2-6 129 (98) 21 (62) 6 (32) 156 (84) 98 49 83 90
7 3 (2) 12 (35) 8 (42) 23 (13) 35 93 52 86
8-10 0 (0) 1 (3) 5 (26) 6 (3) 26 99 83 92
Totales 132 (100) 34 (100) 19 (100) 185 (100)
SG: sumatorio de Gleason; VPRN: valor predictivo de un resultado negativo; VPRP: valor predictivo de un resultado positivo; ␬: coeficiente
Kappa de Cohen con ponderación cuadrática que valora la concordancia libre de azar entre el SG de la biopsia y el de la pieza quirúrgica.
326 M.L. Nieto-Morales et al

observado, sin embargo, que los valores predictivos han sido sea incorrecto por dar lugar a una gradación tumoral menor
diferentes, lo que parece depender del hecho de que las con la biopsia que suponga un desacuerdo inadmisible. De
prevalencias de los diferentes grados de cáncer de próstata nuestros resultados deducimos que entre ellos no están fac-
son distintas. En nuestra serie se operaron un 71% de indivi- tores clínicos como la edad, los antecedentes familiares o
duos con cáncer de próstata de bajo grado frente al 40% de el volumen prostático, y que los valores de PSAt están en
la otra serie, y un 19% de moderada diferenciación frente a el límite de la significación estadística, por lo que puede
un 48%. En lo que sí existía similitud era en la prevalencia de ser un falso negativo y nos obliga a tenerlo en cuenta en
tumores de alto grado (10 frente al 12%). Estos resultados, la toma de decisiones terapéuticas. En un estudio reciente,
si bien son interesantes para comparar ambas series, dan coincidiendo con nuestros hallazgos, el número de cilindros
una visión estática del grado de acuerdo entre la biopsia y fue el factor más importante para predecir el desacuerdo
la pieza quirúrgica, ya que, a diferencia de nuestra serie, en inadmisible23 . Sin embargo, en nuestro estudio el esquema
el metaanálisis no se tiene en cuenta la técnica utilizada por de biopsia que menos desacuerdos inadmisibles tuvo ha sido
el radiólogo para obtener los cilindros a la hora de hacer la el C. Probablemente esto se deba a que distinguimos hasta
biopsia16 , por lo que no se puede valorar si el procedimiento 4 tipos de esquema de biopsia con escasa diferencia de cilin-
modifica el grado de acuerdo. dros entre ellos, y que, para mejorar el grado de acuerdo,
En un gran número de pacientes con cáncer, al realizar habría que ampliar el número de muestras hasta llegar al de
la biopsia para clasificar el tumor, el grado obtenido es de las biopsias de saturación.
6 o 717,18 y es precisamente en este grupo de pacientes en Las limitaciones principales de nuestro estudio son las
los que el error de la gradación en la biopsia, por exceso inherentes al de su naturaleza retrospectiva, a la heteroge-
o por defecto, desempeña un papel más importante. Se neidad de la muestra con relación a las variables recogidas
estima que en un tercio de los pacientes diagnosticados y al escaso número de pacientes que presentaba desacuer-
de cáncer de próstata hay un desacuerdo inadmisible19 , si dos inadmisibles. No hemos evaluado el tiempo transcurrido
bien no todos los autores clasifican a los pacientes de la entre la biopsia y la cirugía, lo cual puede haber actuado
misma manera. Por ejemplo, Chun et al. consideraron como como un factor de confusión. Asimismo, tampoco hemos
desacuerdo inadmisible a aquellos cambios del SG de ≤ 6 a analizado la influencia del operador ni de los anatomopató-
≥ 7, o de 7 a ≥ 819 . logos si bien se trataba de 2 grupos homogéneos en cuanto
Aunque muchos estudios han evaluado los factores clí- a años de experiencia en afección genitourinaria, por lo que
nicos y patológicos que pueden hacer que la gradación es poco probable que actuaran como factores predictores
histológica del material de biopsia sea menor que la defi- del desacuerdo inadmisible.
nitiva, son pocos los que han estudiado qué factores pueden En definitiva, es importante que el especialista implicado
predecir el desacuerdo inadmisible. Sus resultados, además, en la decisión terapéutica conozca los parámetros clíni-
han sido variables. Para Kulkarni et al., en su muestra de cos y patológicos que pueden dar lugar a que ocurra un
pacientes con bajo riesgo (PSAt ≤ 10 ng/ml y SG de 6 en desacuerdo inadmisible. Nuestros resultados sugieren que
la biopsia), tanto el valor del PSAt como la inexperiencia el número de cilindros extraídos es el predictor más deter-
del anatomopatólogo para interpretar las biopsias prostáti- minante de un desacuerdo inadmisible. A falta de otros
cas, influían en los desacuerdos inadmisibles20 . Dong et al. métodos validados para la gradación prequirúrgica del cán-
concluyeron que tanto el PSAt como el volumen prostático cer de próstata, recomendamos realizar un esquema de
y el volumen de cáncer en la biopsia predicen el desa- biopsia inicial con al menos 10 cilindros, y cuando esto no
cuerdo inadmisible en aquellos pacientes con un SG de 621 . haya sido posible, creemos que se debe plantear repetir la
Sin embargo, para King et al., si bien el volumen tumoral biopsia en los pacientes que, por tener un SG de bajo grado
prostático de la biopsia predijo de manera independiente la en la biopsia inicial, son en principio candidatos a un trata-
enfermedad órgano-confinada y la recidiva bioquímica, no miento conservador. Además, es en estos pacientes en los
fue capaz de predecir el desacuerdo inadmisible22 . A pesar que creemos que puede estar indicado realizar otras téc-
de que nuestro estudio univariante muestra que el valor nicas de diagnóstico por imagen que ayuden a mejorar la
del PSAt y el esquema de la biopsia predicen de manera precisión de la guía biópsica.
independiente los desacuerdos inadmisibles, el análisis mul-
tivariante concluye que únicamente el esquema de biopsia
es el que verdaderamente lo hace. Este último análisis mos-
tró razones de prevalencia que indican que el riesgo de un Autorías
desacuerdo inadmisible entre el SG de la biopsia y el de pros-
tatectomía para los esquemas de 10-11 y 12 o más cilindros 1. Responsable de la integridad del estudio: MLNM, JFR y
es menor que con el esquema de 7 o más. SPS.
Nuestro estudio se diferencia de otros12,13,17---21 en que 2. Concepción del estudio: MLNM, JFR y SPS.
para el análisis multivariable utilizamos un mayor número 3. Diseño del estudio: MLNM, JFR, LPM y AAJ.
de variables y que, además de utilizar el número de cilin- 4. Obtención de los datos: MLNM.
dros obtenidos en cada biopsia, clasificamos en 4 grupos a 5. Análisis e interpretación de los datos: LPM y AAJ.
la población en función del esquema de biopsia utilizado, 6. Tratamiento estadístico: LPM y AAJ.
lo que nos ha permitido evaluar específicamente cómo cada 7. Búsqueda bibliográfica: MLNM y JFR
uno de los esquemas de biopsia predice el desacuerdo inad- 8. Redacción del trabajo: MLNM y EAF.
misible. Además, la novedad de nuestro trabajo ha estado en 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
que hemos intentado identificar qué factores pueden hacer lectualmente relevantes: EAF, MLNM, JFR, SPS, LPM y
que el tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata AAJ.
El esquema de biopsia transrectal puede predecir la gradación histológica incorrecta del cáncer de próstata 327

10. Aprobación de la versión final: MLNM, JFR, EAF, SPS, LPM 11. Augustin H, Erbersdobler A, Graefen M, Jaekel T, Haese A,
y AAJ. Huland H, et al. Differences in biopsy features between pros-
tate cancers located in the transition and peripheral zone. BJU
Int. 2003;91:477---81.
Conflicto de intereses 12. Hong SK, Han BK, Lee ST, Kim SS, Min KE, Jeong SJ, et al.
Prediction of Gleason score upgrading in low-risk prostate can-
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. cers diagnosed via multi-core prostate biopsy. World J Urol.
2009;27:271---6.
13. Freedland SJ, Kane CJ, Amling CL, Aronson WJ, Terris MK, Presti
Agradecimientos
Jr JC, et al. Upgrading and downgrading of prostate needle
biopsy specimens: risk factors and clinical implications. Urology.
A todo el personal de la Sección de Ecografía del Hospital 2007;69:495---9.
Universitario de Canarias, así como al Servicio de Anatomía 14. Spires SE, Cibull ML, Wood Jr DP, Miller S, Spires SM, Banks ER.
Patológica. Gleason histologic grading in prostatic carcinoma. Correlation
of 18-gauge core biopsy with prostatectomy. Arch Pathol Lab
Med. 1994;118:705---8.
Bibliografía 15. Presti Jr JC, O’Dowd GJ, Miller MC, Mattu R, Veltri RW. Exten-
ded peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection
1. Heidenreich A, Aus G, Bolla M, Joniau S, Matveev VB, rates and minimize variance in prostate specific antigen and
Schmid HP, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol. age related cancer rates: results of a community multi-practice
2008;53:68---80. study. J Urol. 2003;169:125---9.
2. Cookson MS, Fleshner NE, Soloway SM, Fair WR. Correlation 16. Cohen MS, Hanley RS, Kurteva T, Ruthazer R, Silverman ML,
between Gleason score of needle biopsy and radical prosta- Sorcini A, et al. Comparing the Gleason prostate biopsy and
tectomy specimen: accuracy and clinical implications. J Urol. Gleason prostatectomy grading system: the Lahey Clinic Medi-
1997;157:559---62. cal Center experience and an international meta-analysis. Eur
3. Divrik RT, Eroglu A, Sahin A, Zorlu F, Ozen H. Increasing the Urol. 2008;54:371---81.
number of biopsies increases the concordance of Gleason scores 17. Garzotto M, Hudson RG, Peters L, Hsieh YC, Barrera E, Mori M,
of needle biopsies and prostatectomy specimens. Urol Oncol. et al. Predictive modeling for the presence of prostate carci-
2007;25:376---82. noma using clinical, laboratory, and ultrasound parameters in
4. Chun FK, Steuber T, Erbersdobler A, Currlin E, Walz J, patients with prostate specific antigen levels < or=10 ng/ml.
Schlomm T, et al. Development and internal validation of a Cancer. 2003;98:1417---22.
nomogram predicting the probability of prostate cancer Glea- 18. Delongchamps NB, de la Roza G, Jones R, Jumbelic M,
son sum upgrading between biopsy and radical prostatectomy Haas GP. Saturation biopsies on autopsied prostates for detec-
pathology. Eur Urol. 2006;49:820---6. ting and characterizing prostate cancer. BJU Int. 2009;103:
5. Müntener M, Epstein JI, Hernández DJ, Gonzalgo ML, Mangold L, 49---54.
Humphreys E, et al. Prognostic significance of Gleason score dis- 19. Chun FK, Briganti A, Shariat SF, Graefen M, Montorsi F,
crepancies between needle biopsy and radical prostatectomy. Erbersdobler A, et al. Significant upgrading affects a third of
Eur Urol. 2008;53:767---75. men diagnosed with prostate cancer: predictive nomogram and
6. Morales FJ, Dualde D, Martínez F, Labrador T, Vidal P, Gordo G. internal validation. BJU Int. 2006;98:329---34.
Valor de la ecografía transrectal con biopsia ecodirigida en la 20. Kulkarni GS, Lockwood G, Evans A, Toi A, Trachtenberg J,
detección precoz del cáncer de próstata. Resultados de un estu- Jewett MA, et al. Clinical predictors of Gleason score
dio sobre 700 casos. Radiología. 1999;41:343---50. upgrading: implications for patients considering watchful wai-
7. Morales FJ, Jornet J, Cervera J, Labrador T. Utilidad de la eco- ting, active surveillance, or brachytherapy. Cancer. 2007;109:
grafía transrectal con Doppler color en el diagnóstico del cáncer 2432---8.
de próstata. Estudio de 101 casos. Radiología. 2001;43:279---85. 21. Dong F, Jones JS, Stephenson AJ, Magi-Galluzzi C, Reuther AM,
8. Pallwein L, Mitterberger M, Pelzer A, Bartsch G, Strasser H, Ping- Klein EA. Prostate cancer volume at biopsy predicts clinically
gera GM, et al. Ultrasound of prostate cancer: recent advances. significant upgrading. J Urol. 2008;179:896---900.
Eur Radiol. 2008;18:707---15. 22. King CR, Patel DA, Terris MK. Prostate biopsy volume indices do
9. Kim CK, Park BK, Park W, Kim SS. Prostate MR imaging at 3T using not predict for significant Gleason upgrading. Am J Clin Oncol.
a phased-arrayed coil in predicting locally recurrent prostate 2005;28:125---9.
cancer after radiation therapy: preliminary experience. Abdom 23. Capitanio U, Karakiewicz PI, Valiquette L, Perrotte P, Jeldres C,
Imaging. 2010;35:246---52. Briganti A, et al. Biopsy core number represents one of
10. Vilanova JC, Comet J, García-Figueiras R, Barceló J, Boada M. foremost predictors of clinically significant Gleason sum
Utilidad de la resonancia magnética en el cáncer de próstata. upgrading in patients with low-risk prostate cancer. Urology.
Radiología. 2010;52:513---24. 2009;73:1087---91.