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Ejemplo de caso clínico de depresión

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Por Rosa Vera García. 26 enero 2018

La depresión es un trastorno del estado de ánimo que puede complicarse y durar un

largo periodo de tiempo si no se trata de forma adecuada. En PsicologíaOnline
presentamos a continuación un ejemplo de caso clínico de depresión, desde la
presentación del caso práctico hasta las posibles hipótesis y técnicas de abordaje del
problema, entre otros aspectos.

También te puede interesar: Qué es la psicología clínica: definición, historia,

objetivo y ejemplos
:
 Índice
1. Análisis de la demanda y elaboración de la primera hipótesis
2. Hipótesis individuales desde la Perspectiva Integradora
3. Hipótesis de Pareja
4. Hipótesis de Familia
5. Abordaje terapeutico integrador
6. Fases del abordaje y para la terapia para tratar la depresión
7. Técnicas
8. Ejemplo en el caso de Luisa
9. Abordaje desde la perspectiva sistémica
10. Abordaje terapeutico sistémico de pareja y familia
11. Fases
12. Técnicas en la sesión
13. Técnicas en casa

Análisis de la demanda y elaboración de la primera hipótesis

Luisa realiza una demanda en la que explica que lleva largo tiempo de depresión (8
años), con tendencias suicidas. Durante la primera entrevista, se detectan otros
:
 motivos latentes como son: duelo irresuelto con la madre (fallecida hace 8 años),
autoestima baja, se siente muy infravalorada por toda su familia, rabia e impotencia.
Su demanda es propia e inespecífica, buscando apoyo y orientación para entender y
hacer frente a los problemas sin tener demasiado claro cuáles son.

La primera hipótesis en este caso es un Trastorno del Estado de Ánimo, según el

DSM-IV, pudiéndose tratar de un F.32x Trastorno Depresivo Mayor o un F34.1 Trastorno
Distímico Poseen características similares, aunque se diferencian por la intensidad de las
manifestaciones, la persistencia (crónico o episódico) y el inicio (fásico o insidioso). Entre
los criterios de diagnóstico, reconocemos en Luisa: estado de ánimo crónicamente
depresivo que está presente la mayor parte del día, con una duración superior a los 2
años, baja autoestima, aumento de la autocrítica, sentimientos de culpa o tristeza
referente al pasado, sentimientos subjetivos de ira excesiva, ideación de suicidio o
muerte, aunque sin paso al acto. Ante los datos que tenemos, nos quedarían preguntas
abiertas para poder hacer un diagnóstico certero, por lo que se podría realizar un
evaluación psicométrica, que nos ayudará a obtener el mismo.

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Hipótesis individuales desde la Perspectiva Integradora

Modelo Psicodinámico
La hipótesis psicodinámica nos hablaría del discurso de Luisa en el que se da el
:
 recurrente tema de la culpabilidad y autocastigo, en forma de autocrítica exagerada:
“...culpa por no haberla complacido nunca...siempre he sido rebelde... mi criterio no es
válido...como si yo no sirviera para nada...”. Estos constituirían el síntoma, que está
expresando el conflicto: la necesidad de resolver el duelo no resuelto con su madre
y con su amiga, dos pérdidas diferentes pero sin resolver. La culpa que siente Luisa es
una culpa real en tanto que deseo de y para su superyó, precisado de autocastigo. En el
depresivo, surge la ambivalencia frente al objeto, en la que en principio se desea aquello
que se ama y posteriormente se prefiere destruir al objeto amado antes que perderlo. Su
defensa es su actitud de culpabilidad y autocastigo. La relación con su madre es muy
importante, pues las relaciones primeras marcan las presentes. En Psicoanálisis, la
depresión no tiene entidad clínica como tal, sino que estaríamos hablando de
melancolía, que constituye un estado de ánimo profundamente doloroso, en el que
cesa el interés por el mundo exterior, pérdida de la capacidad de amar, inhibición de
funciones, autodepreciación y la pérdida del amor propio, traduciéndose en
autoreproches y autoacusaciones, que inducen al sujeto, como es nuestro caso, a la
delirante espera del castigo y el suicidio. En la melancolía, existe una pérdida de objeto,
que se llama afrenta o desengaño real o imaginario, cuyo resultado no es el lento
desasimiento y el desplazamiento hacia otro objeto, sino que la libido retirada del objeto
va hacia el yo por medio de la identificación del yo con el objeto resignado, por ello es
tan dura la aflicción del sujeto, la pérdida del objeto equivaldría a la pérdida del yo. Y la
persona identificada con el objeto tiene que reprocharse la pérdida del mismo, y de ahí
los autorreproches en el depresivos, dirigidos a sí mismo.

Modelo Conductual
La hipótesis conductural nos habla de que la ausencia de refuerzos, deficiencia de
habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida de la persona es lo
que va a provocar la depresión. Luisa ha vivido varios acontecimientos negativos
como son: fallecimiento de su muerte dejando pendiente un asunto no resuelto, pérdida
de una amiga, decepción por haber confiado en su amiga y haber llevado a la familia a
una situación económica dura, que serían los antedecentes que preceden a su
conducta, explicando su conducta depresiva. La depresión se debe a una falta de
refuerzos que hace que el que la padece no actúe; al no encuentrar refuerzos en su
entorno familiar, social, etc. y, en consecuencia, la depresión se perpetúa. Luisa no
:
 encuentra refuerzos positivos en su familia: “mi hijo no me presta atención ...se ríen
con complicidad y no lo soporto...parece imbécil porque no cambia nada...mi marido
confía más en ella que en mí...”. El síntoma sera la conducta desadaptativa
aprendida de pasividad y depresión de Luisa, que va a incidir en su relación tanto de
pareja como de familia. Su capacidad de respuesta se ve limitada por la propia
depresión.

Modelo Cognitivo
La hipótesis cognitiva estaría basada en la idea en la existencia que tiene la persona de
juicios negativos, experiencias de fracaso, indefensión aprendida, ausencia de control,
atribuciones negativas... La depresión va a ser el resultado de esquemas inadecuados,
rígidos y absolutos que le predisponen a percibir la situación en términos de amenazas y
peligros. Se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad
viéndose de forma negativa en la triada cognitiva: el sí mismo, el mundo y el futuro.
Luisa tiene una estructura de significados repleta de pensamientos irracionales (Ellis,
1962) y errores cognitivos (Beck, 1967), que es lo que le está produciendo la depresión.
Estos significados son los que da a sus vivencias de cada día, por lo que al ser
irracionales le provocan un gran sufrimiento emocional. Reconocemos pensamientos
irracionales del tipo de que los sucesos externos causan gran parte de su infelicidad o
mi pasado sigue siendo importante y sigue determinando mis sentimientos y conductas
del presente: “...todo me ha sobrepasado...nunca se lo supe mostrar...” así como errores
cognitivos: sacar conclusiones precipitadas –lectura de pensamiento-: “...los demás
piensan que estoy loca...” personalización: “..tengo la culpa por no haberla complacido
nunca...” sobregeneralización “...mi criterio no tiene valor...todo lo digo poco
objetivamente...”.

Modelo Experiencial
La hipótesis experiencial diría que la depresión de Luisa se debe a una forma de
existencia frustrada. Presenta un comportamiento disfuncional porque no se encuentra
en el aquí y en el ahora; No está en lo que hace, no se compromete con la experiencia y
no la siente enriquecedora para ella. Luisa está bloqueada, tiene pendientes de resolver
conflictos del pasado (duelo y despedida de su madre, la superación de la decepción
que le causó el asunto con su amiga) y eso hace que se bloquee, se limite, no sabe bien
:
 lo que siente: tan pronto dice que “...mi familia de origen como mis hijos y mi marido son
un tesoro...” como que”...mi marido es un cobarde y un inútil...parece imbécil porque no
cambia nada...”, sentimientos encontrados, tiene dificultades para expresar sus
emociones utilizándolas de manera inadecuada en su proceso de activación: “...hay
rabia... rabia, importencia... pero no sería justo que las expresara porque todos se portan
muy bien conmigo...” (mecanismo de defensaà introyección).

Hipótesis de Pareja
Modelo Psicodinámico
La hipótesis psicodinámica diría que la elección de la pareja se estudia desde la teoría
de la Relación de objeto “el modo de relación del sujeto con su mundo, resultado de
una determinada personalidad, aprehensión más o menos imaginativa de los objetos y
unos tipos de defensa predominantes” (Laplanche y Pontalis, 1979). Este concepto está
relacionado con el complejo de Edipo y con el de identificación, por lo que la elección
no es un “flechazo” sino que depende de las fantasías previas (conscientes e
:
 inconscientes) y de la historia infantil de cada persona. Por ello, se puede esbozar una
patología de relaciones de pareja que viven su unión como un intercambio entre “el niño
y su madre”, unión que provoca una relación alienante. En el caso de Luisa, se diría que
está reviviendo en su relación de pareja la relación que tuvo con su madre, que tal como
comenta al principio de la entrevista fue patológica. Deberíamos indagar más sobre la
personalidad de su madre, para saber si la elección que hizo de su marido fue por
similitud o por oposición. Muchos los conflictos y problemas que tiene actualmente con
su marido estarían causados, según este enfoque, al haberse producido un
desvanecimiento de la idealización por el contacto con la realidad, la
transformación del objeto idealizado en un objeto persecutorio y odiado.

Modelo Conductual
La hipótesis conductual diría que en la relación que mantiene Luisa con su marido
existen una serie de conflictos cotidianos que hacen que se mantenga el predominio
de las interacciones negativas sobre las positivas. La interacción que mantienen se
realiza a través de unas conductas desadaptativas, que han hecho que la
comunicación se vaya empobreciendo de forma paulatina. Uno de los aspectos más
importantes de la pareja es el apoyo mutuo y Luisa siente que su marido no se lo da:
“...le he dicho a mi marido que no lo haga, que me diga a mí lo que hay que hacer, que
me explique cosas, pero parece imbécil porque no cambia...”. Una de las primeras
conductas que se desarrollan es el Apego (Bowbly, 1969), entendida como la
búsqueda de protección ante amenazas externas y Luisa no encuentra esto en su
marido: “...mi matrimonio no es un matrimonio, somos dos amigos y ya está. Dos amigos
que colaboran pero ya no se hablan...”. Luisa está recibiendo un reforzamiento positivo
muy bajo por parte de su marido.

Modelo Cognitivo
La hipótesis cognitiva diría que las creencias e interpretaciones, y no los
acontecimientos, serían los causantes de los problemas de pareja que hay entre Luisa y
su marido, y los responsables de la conducta depresiva de Luisa. La disfuncionalidad
vendría dada por los errores cognitivos o creencias irracionales con las que las
personas se plantean la relación de pareja: “...no se ha enfrentado nunca a su familia...
siempre he sido yo la que he tenido empuje... mi marido hace de santo y no se puede
:
 decir nada que se le cuestione...”. Habría que conocer cuáles son las percepciones de
Rodrigo, para poder trabajar también con ellas.

Modelo Experiencial
La hipótesis existencial diría que Luisa y su marido no saben cómo mostrar sus
emociones, sus necesidades, están bloqueados en su comunicación, deben retomar la
comunicación que ha desaparecido entre ellos, para que ambos puedan empatizar el
uno con el otro y tratar de comprender las emociones y vivencias de cada uno de ellos.
Están muy alejados de sus yos y no incluyen todas sus emociones, sentimientos,
sensaciones, etc... ya sean positivas o negativas. El déficit interpersonal que mantienen
se manifiesta en un aislamiento mutuo: “...colaboran pero ya no se hablan...”.

Hipótesis de Familia
Modelo Psicodinámico
Según la hipótesis Psicodinámica, la familia se constituye como un conjunto de lugares y
de vínculos ocupados por los yoes. El vínculo es la misma representación del conjunto y
se inscribe como tal en el psiquismo de los yoes con dos garantías más: la de una
inscripción de pertenencia a ese conjunto y no a otro, y la de que los otros de la familia
también la inscriben. En el tratamiento psicoanalítico de la familia o de la pareja se
considera al conjunto vincular como al paciente. Se considera la existencia de una
psicopatología vincular a través de conceptos tales como conflicto vincular, pactos y
acuerdos inconscientes (como es el caso del marido de Luisa y su hija de 21 años),
perturbaciones en la superficie vincular, o grados de la Estructura Familiar Inconsciente
(Berenstein, -1978, 1989-). Por tanto, se deben tratar los vínculos entre yoes, en nuestro
caso, entre Luisa y su madre fallecida, Luisa y sus hijos, el padre y los hijos, vínculos
existentes con la familia de origen de Luisa, con su padre, sus hermanas, etc., en una
trama interfantasmática cumpliendo con la representación de ciertos personajes
familiares, y constituyéndose la subjetividad precisamente a partir del otro cuya
presencia marca fuertemente la relación.

Modelo Conductual
Según la hipótesis Conductual, cada miembro de la familia de Luisa afectan a la
:
 conducta de los otros miembros, sobre todo en algunos momentos de su evolución. Al
ser el campo de interacción de la familia mucho mayores que en otros contextos (por
ejemplo, amistades) introduce un elemento a tener en cuenta: la interdependencia entre
ellos. Se crea una dependencia de uno con el otro, como la que podemos observar entre
el padre y la hija, tras la sustitución que ésta hizo cuando Luisa estuvo ingresada; no son
individuos aislados, sino una mezcla de comportamientos. Cada miembro se constituye
en un reforzador para los otros, entremezclándose conductas, lo que supone un cierto
control de cada miembro respecto a los otros. Luisa, en este caso, no encuentra
reforzadores positivos y, entre otros motivos, le produce el estado de depresión en el
que está actualmente. Por ello, el objetivo, según este modelo, será la modificación de
conductas del sistema familiar, cambiando los patrones diádicos de interacción en el
sistema: padre-hijo, madre-padre, etc...

Modelo Cognitiva
La hipótesis cognitiva, de forma similar al caso de la pareja, va a explicar la
disfuncionalidad de la familia en base a los errores cognitivos o creencias irracionales
que existen entre los miembros de la familiar, tratando de modificar estas cogniciones
desadaptativas, para poner de relieve su impacto perjudicial sobre la conducta y las
emociones y sustituirlas por otras más adecuadas. Luisa, en la relación con sus hijos,
parte de unas creencias, que es posible que no sean correctas, como por ejemplo: “... yo
creo que está enfadado conmigo... pasa de lo que digo, no me presta atención... “. En
lugar de hablar con él y plantearle lo que siente para comprobar si tiene o no razón, o
considerar que la adolescencia es un momento delicado para las personas, inmersas en
la búsqueda de su identidad y que puede estar impactando en su forma de
aproximación a su madre, etc, Luisa hace directamente una atribución propia sin
contrastar que le causa sufrimiento. En el caso de su hija María, podemos encontrar el
mismo tipo de planteamiento: acude a su padre para resolver cuestiones y apenas habla
con su madre. No tenemos datos de su percepción pero deberíamos ir indagando en las
creencias y pensamientos de cada miembro para, tal como explicita este modelo, ir
reajustando los esquemas cognitivos de la familia.

Modelo Experiencial

Para la hipótesis Experiencial, en múltiples ocasiones, el sistema familiar impide que el

:
 niño integre en el concepto de sí mismo sus experiencias y emociones. En la familia,
podemos apreciar diferentes mecanismos de defensa que están impidiendo la vivencia
plena de sus miembros: podemos apreciar cómo Luisa utiliza el mecanismo de defensa
(Perls) de la Introyección, consistente en hacer lo que los demás quieren que haga:
“...tengo que mentir... no se puede decir nada que se le cuestione... ”. En los demás
miembros, parece que estamos ante la Negación, por ejemplo, en el caso de su hija,
pues evita profundizar mucho en la relación con su madre y se limita a una cortesía, que
no es lo más adecuado en una relación madre-hija. No hay expresión de sentimientos ni
emociones en la familia, parecen estar aún enclavados en ciertos aspectos en el pasado,
y todo ello está marcando a la familia e impidiendo su evolución.

Ejemplo de caso clínico de depresión - Hipótesis de Familia

Abordaje terapeutico integrador

Los objetivos de intervención en el caso de Lucía están fundamentados a la
consecución de la reducción de los síntomas que manifiesta: Depresión. Serán siempre
consensuados con ella antes de comenzar la terapia. De forma genérica, intentaremos
que Luisa adquiera recursos suficientes para hacer frente a su cotidianidad.
:
 Luisa tiene que elaborar el duelo que tiene pendiente, tanto con su madre como
con su mejor amiga. Aunque las pérdidas han sido diferentes, son pérdidas que aún no
ha resuelto.
Luisa tiene que cambiar la relación que mantiene con su marido, sus hijos y su
familia de origen, pues esta forma de interacción supone para ella un foco de
frustraciones, angustia, miedos, ansiedad que llevan al mantenimiento de la depresión,
incluso con ideación de suidido. Tiene, también, que eliminar la ambivalencia de
sentimientos que tiene con su marido.
Luisa tiene que aprender a expresar sus necesidades y sensaciones, y evitar así
tener que mentir a su familia, amigos, etc para vivir una vida auténtica y no falseada.
Luisa tiene que aprender a vivir el presente, aceptando lo agradable y lo
desagradable, aceptar sus experiencias vitales y asumir la responsabilidad de sus
actos.

Para conseguir estos objetivos, se trabajará con la aplicación de Estrategias de Cambio y

Técnicas más adecuadas al caso de Luisa.

Fases del abordaje y para la terapia para tratar la depresión

Contacto inicial
Identificación con el terapeuta y Análisis del problema: En las primeras
sesiones, el terapeuta recogerá toda la información posible y relevante del caso de
Luisa. Es fundamental que en esta fase se establezca una buena relación terapéutica,
que será la base de la intervención. El primer contacto se estableció por teléfono,
aportanto información básica: (nombre, edad, profesión, composición familiar nuclear)
y demanda (Depresión desde hace 8 años). En la primera entrevista, se profundiza en
la demanda de Luisa y se explica el tipo de funcionamiento a seguir, duración, técnicas
a utilizar y el rol de recaídas. La información recogida en la primera sesión es la
referida a sus pautas de comportamiento y cogniciones, pensamientos, creencias, etc.
Se le pregunta a Luisa qué piensa, cuál es su percepción de sus problemas (Abordaje
Conductual y Cognitivo). Recogeremos información, lo más detallada posible sobre su
infancia, sus relaciones primeras, pues éstas marcan las presentes, su proceso
evolutivo (desarrollo psicosexual) para averiguar qué fase (oral, anal, latencia, genital)
no superó correctamente (Abordaje Psicoanalítico). Todo este análisis se realiza en un
contexto sin juicios ni valoraciones por parte del terapeuta, dejando que la paciente se
enfrente a su propia existencia (Abordaje experiencial). Será necesario, por parte del
terapeuta, el control de la Transferencia y Contratansferencia para conseguir una
:
 buena progresión en el tratamiento (Abordaje Psicoanalítico).
Identificación de la Conducta Objetivo: Definimos la razón por la que la paciente
acude a la consulta en términos conductuales, es decir, intentaremos identificar las
conductas desadaptativas de Luisa para su reconstrucción (Abordaje conductual).
Toma de Conciencia del Problema: Es necesario que Luisa viva el “aquí y el ahora”
por lo que será necesario que asuma las experiencias que le causan sufrimiento
emocional para poderlas trabajar (Abordaje Experiencial). Paciente y Terapeuta
(empirismo colaborativo) examinan y analizan las cogniciones de Luisa (pensamientos
y creencias) para abrir un proceso de resignificación (Abordaje cognitivo).
Identificaremos el conjunto de síntomas de Luisa, que son la manifestación del
conflicto (Abordaje psicoanalítico).

Motivación del paciente

Afloración de todo lo que tenía guardado y reprimido en el inconsciente logrando
hacer el insight, es decir, hacer consciente lo inconsciente. (Abordaje Psicoanalítico).
Construcción Cogniciones alternativas y más adaptativas –elemento educativo-
(Abordaje Cognitivo).
Aprendizaje de Conductas Adaptativas (Abordaje Conductual).
Aceptación de la experiencia (emoción, percepción, sensación) y de su
responsabilidad (Abordaje Experiencial).

Estrategias de cambio cognitivo, conductual y emocional

Readmisión de proyecciones de la paciente (Abordaje Psicoanalítico).
Identificación de Pensamientos Erróneos y Errores Cognitivos (Abordaje Cognitivo).
Analisis de Pensamientos Automáticos: ver la relación entre la sensación y el
pensamiento (Abordaje Cognitivo).
Generar habilidades para el desmontaje de Pensamientos Automáticos, erróneos,
cogniciones erróneas de forma racional y así corregir las distorsiones (Abordaje
Cognitivo).
Conocimiento y estudio de conductas desadaptativas (Abordaje Conductual).
Reconocimiento de las conexiones entre la cognición, el afecto y la conducta
(Abordaje Cognitivo-Conductual).
Entrenamiento en habilidades de evaluación de las situaciones y regulación
conductual (Abordaje Conductual).
Entrenamiento en el reconocimiento de patrones cognitivos que conllevan
pensamientos erróneos, automáticos y errores cognitivos (Abordaje Cognitivo).
:
 Formulación de Explicaciones Alternativas (Abordaje Cognitivo).
Aprendizaje en la aceptación de la experiencia (Abordaje Experiencial).
Reconocimiento y Control de los Mecanismos de Defensa (Abordaje Experiencial).
Aprendizaje Cierre Cliclo de la Experiencia Gestáltico (Abordaje Experiencial).
Disminución y/o control de Síntomas que producen sufrimiento emocional
(Abordaje Integrador).

Aplicación de Aprendizajes
Todos los aprendizajes realizados en el contexto terapéutico deberán ser trasladados y
experimentados en contexto real, para lo que ayudaremos a Luisa a aplicar éstos desde
lo simbólico a lo real, y desde la consulta a la vida real.

Evaluación de la finalización del tratamiento

Utilizaremos dos criterios:

Criterio clínico o terapéutico, comparando los cambios conseguidos con los

objetivos terapéuticos inicialmente establecidos.
Criterio cuantitativo, se puede recurrir a evaluar el nivel de depresión de Luisa,
antes y después del tratamiento y compararlos. Se trata de obtener un cambio
clínicamente significativo, que ese cambio sea generalizable a otros contextos y que
los resultados se mantengan.

Seguimiento
Comprobaremos, en esta fase, el grado de mantenimiento de los resultados, haciendo
un seguimiento a los tres meses, otro a los seis meses y el último al año de finalizar el
tratamiento.
:
 Técnicas
Una vez identifidacas las estrategias de cambio en el caso, pasaremos a establecer las
técnicas más adecuadas al contexto de nuestra paciente, que van a ser aplicadas en la
terapia, desde una perspectiva integradora:

A través de la Asociación Libre, invitaremos a Luisa a hablar, haciendo especial

hincapié en su infancia, su desarrollo, sus relaciones con su madre, para ir elaborando el
duelo no cerrado (“me quedé sin saber qué decirle...no era cierto...yo nunca se lo supe
mostrar...” y que le causan tanto sufrimiento emocional (“es como si no pudiera
separarme de ella... los demás piensan que estoy loca, pero yo no puedo...”). A partir de
ahí vamos a buscar la reconstrucción histórica, centrada alrededor de la búsqueda de la
génesis de su yo y del cuadro depresivo, intentando transformar “verdades” vividas
como eternas en “verdades” históricas. Sin realizar ningún tipo de juicio, intentar llevar a
Luisa a relatar los episodios vividos que han ido dando lugar al modo en que se enfrenta
su vínculo con la realidad y consigo mismo. Luisa no ha podido afirmar el sentimiento
básico de sí misma, por lo que no ha podido constituir un sentimiento de seguridad
:
 básica, esencial para el buen funcionamiento psíquico (Abordaje Psicoanalítico).

Los pensamientos negativos provocan el pesimismo en la persona y se generalizan a

todo el entorno de la vida de esa persona: tendencia a asunción de responsabilidad por
lo que no ha ido bien, se piensa que las cosas negativas dominan su existencia y se
piensa que las cosas no mejorarán nunca. Es necesario realizar una “reestructuración
cognitiva” para poder cambiar la forma negativa de pensamiento y aprender a pensar de
forma diferente dando prioridad a los pensamientos positivos. A utilizar la Técnica de la
Flecha descendente, que consiste en una especie de sondeo o profundización
progresiva en sus significados, una especie de asociación de ideas a partir de los
pensamientos automáticos. No es fácil, y suele despertar “resistencia” a cambiar de
hábito de pensamiento.

Ejemplo en el caso de Luisa

1. “yo creo que mi marido confía más en ella que en mí...yo creo que está enfadado
conmigo...” (Pensamientos automáticos iniciales)
2. ¿y si ocurre todo esto entonces qué...? (¿qué significado tiene para tí?)
3. “Me rechazan... prefieren hablar con mi marido, a él todos le adoran,... mi hijo no me
presta atención...”
4. ¿y si ocurre todo esto entonces qué...? (¿qué significado tiene para tí?)
5. “Mi criterio no tiene valor... Todo lo digo poco objetivamente” (Creencia personal
Básica).

Una vez descubiertas las creencias básicas de Luisa, utilizando esta técnica, estamos en
disposición de comprobar su grado de verdad o adecuación a las diferentes situaciones,
y así empezar a abordar la reestructuración cognitiva.

A menudo, cambiar creencias básicas suele largo y tedioso, por lo que, según sea la
creencia, intentaremos el cambio completo o el cambio de determinados efectos de las
creencia más que todos sus aspectos (Abordaje Cognitivo).

En el caso de Luisa, estamos también ante una falta de refuerzo, que hace que el
paciente con depresión no actúe. Debido a su inactividad, no encuentra refuerzos y la
depresión se perpetúa. Luisa lleva 8 años con ella. Por tanto, se tratará de usar unas
:
 técnicas que contengan actividades que comiencen a dar a Luisa los refuerzos que
necesita, con una doble finalidad: incrementar el nivel de actividad, modificando la
apatía, pasividad y falta de gratificación; facilitando la evaluación empírica de sus
conductas desadaptativas. La Técnica del Refuerzo es sencilla y, con una aplicación
correcta, de efectos poderosos. Se utiliza para promover conductas adecuadas, con el
uso de reforzadores. Para ello, se realizará la Programación de Actividades diarias,
que puedan posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el paciente o como
tareas distractoras de momentos de malestar, por ejemplo, ejerciendo un control de
estímulos predecibles y negativos. Entrenamiento Asertivo, algunos pacientes
depresivos, debido a sus creencias disfuncionales suelen inhibir sus conductas de
defensa de sus derechos personales o expresiones de deseos y opiniones. Se pueden
presentar esos “derechos” a Luisa, pedir su opinión sobre si los lleva a cabo, valorar las
ventajas y el modo de hacerlo (Abordaje Conductual).

Debemos trabajar con Luisa en la expresión de sus necesidades, sus emociones, sus
sensaciones, por lo que debemos promover la expresión y liberación emocional: “hay
rabia...supongo pero no sería justo que la expresara...”. Técnicas como la Técnica de la
Silla Vacía (Greenberg, Rice & Elliot, 1996). Fue creada por Perls en su terapia gestalt, y
su objetivo es la afrontación de significados y experiencias contrapuestas en las
personas de manera vivencial y directa. La técnica consistirá en pedir a Luisa que se
siente en una silla y frente a ella estará otra vacía, que puede representar a una persona
significativa de su vida o también un aspecto distinto de él mismo. Se trata de
establecer un diálogo entre ambas partes con el fin de generar y expresar nuevos
significados que puedan resolver un conflicto entre los polos contrapuestos del
sujeto, desbloquear la expresión de deseos ante autoexigencias personales o elaborar
asuntos irresueltos y no terminados del pasado, tal como se da en el caso de Luisa, que
tiene un asunto pendiente con su madre (Abordaje Experiencial).

Abordaje desde la perspectiva sistémica

Luisa es el miembro de la familia que va a consulta, expresando su problema. Es el
paciente identificado del sistema familiar, el que manifiesta las disfunciones
presentes en el sistema. Por medio de ella, podemos ver cómo los patrones de
interacción se han convertido en disfuncionales al no contribuir a favorecer el desarrollo
:
 de sus miembros. En la Perspectiva Sistémica, la persona se encuenta inserta en un
“sistema” siendo los miembros de ese sistema interdependientes. Un cambio en un
miembro afecta a todos los miembros del sistema, y pueden ser de dos tipos: Cambio de
primer orden o cambio 1, los parámetros individuales varían de manera contínua pero la
estructura del sistema no se altera; Cambio de segundo ordern o cambio 2, el sistema
cambia cualitativamente y de manera discontínua, es decir, se producen cambios en el
conjunto de reglas que rigen su estructura u orden interno.

En el caso de la terapia sistémica, el síntoma tiene valor comunicativo, es un

fragmento de la conducta que ejerce efectos profundos sobre todos los que rodean al
paciente; el síntoma cumple la función de mantener en equilibrio el sistema. Y la terapia
va dirigida a intervenir activamente en el sistema para modificar las secuencias
comunicativas defectuosas. El modelo sistémico emplea la Causalidad Circular, en la
que se tiene en cuenta cómo influyen las consecuencias en las causas. En el contexto
individual, la intervención irá dirigida, por ejemplo, a la modificación de conductas del
paciente identificado, mientras que en la sistémica, estas conductas se podrían entender
como un componente más de una mala relación familiar.

Abordaje terapeutico sistémico de pareja y familia

La pareja tiene que cambiar su forma de interacción, con una redefinición de roles.
Por ejemplo, las decisiones se toman en la pareja y ninguna de las partes se debería
sentir desplazada, como es el caso de Luisa. Establecer una relación más simétrica.
Encontrar una manera directa y sencilla de querer y dejarse querer.
La familia tiene que cambiar su interacción, ya que están presentes una serie de
Alianzas (entre padre e hija) y Coaliciones, que no favorecen la funcionalidad del
sistema.
Redefinición de espacios en la familia, la hija ha tomado “las riendas de la casa”
mientras su madre ha estado ingresada y es necesario que vuelva a definirse el rol de
cada componente de la familia, con la vuelta de la madre a casa.
A nivel de pareja y de familia, se debe eliminar la posible comunicación
incongruente o paradójica. Deben aprender a comunicarse mejor entre todos ellos.
Aprender a que todos los miembros sepan expresar sus necesidades y respetar
las necesidades de los demás.
No aislarse de algún componente de la familia, si algo ofende. Se debe expresar
:
 de forma asertiva y no evitar el conflicto.
Encontrar una forma de funcionamiento familiar más clara, para todos los
miembros.

Fases
Contacto inicial con la pareja y la familia, Identificación con el terapeuta y
Análisis del problema
Se hará un contacto inicial, por separado, con la pareja y con el sistema familiar nuclear
de Luisa (marido e hijos), para la recopilación de la información más relevante. Al igual
que en la individual, es necesario que se desarrollar una buena alianza terapéutica. La
información recogida va a estar referida a las pautas de interacción de los miembros y al
nivel estructural que existe, tanto en la pareja y la familia: pautas y reglas, su estructura,
etc.). Identificación del Sistema Relacional Objetivo: Intentaremos identificar los
patrones de interacción reales, a través de la observación de los diferentes actores.
Identificación de los síntomas que no permiten la homeostasis del sistema. Toma de
Conciencia del Problema: Es necesario que la pareja y la familia sean conscientes y
asuman su patrón de interacción, y la causalidad circular que se da en sus sistemas,
tanto en el de la pareja como en el de familia.

Motivación de la Pareja y Familia

Mejora de sus relaciones de pareja, permitiéndoles situarse en el aquí y ahora.
Reconstrucción de las responsabilidades y roles de cada miembro de la pareja y
familia.
Afrontación de pareja y familiar de los problemas y experiencias vitales cotidianas

Estrategias de Cambio Sistémico

Cuestionamiento Circular, para evidenciar la naturaleza de las relaciones existentes
y cómo se construyen. Trabajar las pautas comunicativas, intentando establecer
claridad y congruencia entre lo verbal y lo no verbal, entre lo analógico y lo digital.
Marcar límites claros entre subsistemas, de forma que se evite la triangulación. Muy
importante en el caso de Luisa.
Establecer un equilibrio entre simetría y complementariedad entre los cónyuges.
Negociar las reglas que se adapten al ciclo vital familiar.
:
 Desmontar juegos disfuncionales en la pareja.
Buscar alternativas relacionales a la dinámica familiar actual. Se señalarán los
juegos relacionales y comunicativos, remarcando la función que cumplen en la
dinámica familiar, y proponiendo alternativas relaciones que proporcionen relaciones
basadas en otro tipo de equilibrio.

Aplicación de Aprendizajes
Todos los aprendizajes realizados en el contexto terapéutico deberán ser trasladados y
experimentados en contexto real.

Evaluación de la finalización del tratamiento

Compararemos los cambios obtenidos con los cambios conseguidos con los objetivos
terapéuticos inicialmente establecidos. Al igual que en la terapia individual, se trata de
obtener un cambio clínicamente significativo, que ese cambio sea generalizable a
otros contextos y que los resultados se mantengan.

Seguimiento
El seguimiento durante un tiempo de los resultados dará seguridad de que sus cambios
son duraderos).

Momento de la intervención individual con sesiones de pareja y familiares

Una vez recibida la demanda individual, se hará una valoración paralela de las
dificultades individuales así como de las dificultades relacionales, realizando una
hipótesis en función de los síntomas detectados y en función de la narrativa de las cosas
de Luisa, mediante la que vamos a conocer cómo se mueve relacionalmente en los
sistemas en los que está inmersa. A través de esta narrativa, desarrollar unas hipótesis
de lo que puede estar ocurriendo en sus relaciones familiares y saber que nos falta la
observación directa de las situaciones. A partir de aquí, trabajamos en doble dirección:
con tareas relacionales a Luisa para provocar cambios en sus relaciones de pareja y
familiares, y trabajando para crear un clima que invite a convocar tanto a su pareja como
a sus hijos. En una segunda instancia, podremos incluso trabajar con la familia de origen
de Luisa. Es en este momento de la terapia, cuando se incluyen las sesiones de pareja y
familiares, trabajando en paralelo, es decir, a medida que avancen las sesiones
:
 individuales y que podamos comprobar que Luisa va consiguiendo objetivos relativos a
su autoestima, valoración de sí misma, eliminación de cogniciones erróneas, etc... La
introducción va a ayudar a Luisa a consolidar su trabajo a nivel individual, a que se valide
a sí misma en esta nueva forma de funcionamiento.

Siempre contaremos con el consentimiento de Luisa, para realizar la convocatoria y será

ella la que autorice al terapeuta a la convocatoria de los diferentes miembros de la
familia.

Ejemplo de caso clínico de depresión - Fases

Técnicas en la sesión
A través de la técnica de la Desequilibración, que consiste en que el terapeuta forme
una alianza intensa con un miembro de la familia (el hijo o el más débil de la pareja) para
forzar una reestructuración de límites o en la ignorancia de uno de sus miembros. Si
utilizamos, por ejemplo, la ignorancia de la hija de 21 años, podremos lograr que se enoje
mucho, pues pierde su rol de sustitución de su madre, y se revelará solicitando incluso a
sus familiares que se coalicionen con ella. Esto producirá un desenfoque inmediato y
:
 llevará a un realineamiento de las jerarquías familiares, haciendo que las fronteras entre
subsistemas se marquen y haya un reacondicionamiento por parte de los miembros de
las familias.

Otra técnica muy eficaz es la Dramatización, mediante la que el terapeuta solicitará a

alguien de la familia o de la pareja que realice alguna acción, en el aquí y ahora de la
sesión, cuyo significado sea alterar alguna función o estructura. Se puede intentar alterar
el patrón comunicacional, por ejemplo el que mantienen padre e hija, para favorecer un
mejor patrón comunicacional entre miembros en conflicto, como es el caso de Luisa con
su hija.

La técnica de la Re-Escritura consiste en que uno de los miembros junto con el

terapeuta irán escribiendo la historia que otro de los miembros, de la pareja o familia,
narra en la sesión. La historia para a ser escrita, a estar en un “papel” de forma que se
“exterioriza”. En esta reescritura, las personas se permiten tomar distancia de sus relatos,
que valoran como opresores o limtadores, para cuestionarlos y dar entrada a
experiencias nuevas. Se perciben como más positivas y se buscan relatos nuevos. Por
ejemplo, la Carta de Perdón o la Carta de Agravios, es una herramienta muy poderosa
que puede ayudar a los demás miembros del sistema a percibir la realidad del miembro
que la protagoniza de otra forma. Esta técnica también puede ser utilizada a nivel
individual.

El uso de la Connotación positiva puede ser muy beneficioso. Consiste en atribuir un

significado positivo a la conducta problema o síntoma, así como al contexto relacional
donde adquiere su funcionalidad, especificando la contribución de cada uno de sus
miembros a la pauta circular. Por ejemplo, para Luisa y su hija: “María, por lo que me ha
contado tu madre, has hecho una labor magnífica encargándote de la casa y de todas
las tareas mientras ella estaba convaleciente, lo que me da que pensar que eres una
persona responsable y quieres mucho a tu madre; que por otra parte, tú Luisa, has
sabido reconocer ese gran mérito de tu hija, comentándomelo y me da la sensación que
mostrándote muy orgullosa, al hilo de tus palabras hacia ella” (Connotación positiva del
Terapeuta).
:
 Técnicas en casa
Fuera del ámbito de las sesiones terapéuticas, será conveniente también apllicar ciertas
técnicas para favorecer el progreso de la terapia, que serán revisadas en la posterior
sesión, lo que nos permitirá también evaluar el grado de compromiso con el tratamiento.

En el caso de Luisa, se puede aplicar Tareas de realización de actividades

placenteras en conjunto, ya sea con su pareja, para intentar reconducir su relación, con
su hija, por ejemplo, una tarde de compras madre-hija, etc...

Este artículo es meramente informativo, en Psicología-Online no tenemos facultad para

hacer un diagnóstico ni recomendar un tratamiento. Te invitamos a acudir a un
psicólogo para que trate tu caso en particular.

Si deseas leer más artículos parecidos a Ejemplo de caso clínico de depresión, te

recomendamos que entres en nuestra categoría de Psicología clínica.

Bibliografía
Módulos Técnicas Intervención y Tratamiento Psicológico. Módulo 1 al 10
(excepto 8 y 9). UOC.
Gómez Prieto, Alfonso. “Interpretación Psicoanalítica de la Depresión”. 2006. EL
DIVAN. Psicoanálisis, Teoría, Colaboraciones. Consultado en:
http://blogs.periodistadigital.com/eldivan.php/2006/06/21/interpretacion_psicoanalitic
a_de_la_depr
Naranjo Alfredo, Gino. “La depresión, ¿un malestar contemporáneo?. GEOSALUD.
Consultado en: http://geosalud.com/salud_mental_prof/depresion_malestar.htm
García Higuera, José Antonio. “La Depresión: Tratamiento Cognitivo Conductual”.
PSICOTERAPEUTAS. COM Consultado en: http://www.cop.es/colegiados/M-
00451/DEPRE.htm
Prieto Ursúa, María. “Aportaciones del enfoque conductual a la terapia familiar”.
SIMPOSIO: LOS ACIERTOS DE LA TERAPIA DE FAMILIA Y DE PAREJA DESDE
:
 DISTINTAS LINEAS DE INTERVENCION. Consultado en:
http://www.fedap.es/congreso_santiago/trabajos/mprieto.htm

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SL ([email protected])

1 comentario

Marielos Su valoración:
19/02/2019
:
 Excelente artículo, me gustaria conocer mas articulos sobre depresion en adolescentes y en niños

Responder 0 0

Anna Badia (Editor/a de Psicología-Online)

22/02/2019

Hola Marielos, muchas gracias! Aquí te dejo la información solicitada: https://www.psicologia-

online.com/como-ayudar-a-un-adolescente-con-depresion-514.html
Espero que te resulte interesante.
Saludos.

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