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    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por una EPS a nombre de Jaime Freyle Vidal, de 54 años. Autoriza una gastrectomía vertical laparoscópica realizada por la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S. para tratar la obesidad del paciente. La cirugía fue ordenada por la doctora Adriana María Corrales Florez y será realizada de forma ambulatoria. El paciente no cancela ningún valor por concepto de copago o pago moderador.

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
    DUPLICADO

    Solicitada el: 03/11/2022 08:47:39 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 03/11/2022 08:52:04 No. Autorización: (POS-11681) 3174-190839074
    Impresa el: 16/02/2023 16:26:14 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.17868760 FREYLE VIDAL JAIME


    Edad: 54 Fecha Nacimiento: 29/11/1967 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
    Dirección Afiliado: KR 49C 80 255 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono afiliado: (5) - 3124535037 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: [email protected]
    I.P.S. Primaria : IPS MARIA DEL MAR S.A.S

    Solicitado por : ORGANIZACION CLINICA BONNADONA PREVENIR S.A.S.


    Nit: 800194798 - 2 Código: 080010054401
    Dirección: CARRERA 49 C N° 82-70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) - 3111043 - 3770055 - 3022520740 whatsapp

    Ordenado por: CORRALES FLOREZ ADRIANA MARIA


    Remitido a : ORGANIZACION CLINICA BONNADONA PREVENIR S.A.S.
    Nit: 800194798 - 2 Código: 080010054401
    Dirección: CARRERA 49 C N° 82-70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) - 3111043 - 3770055 - 3022520740 whatsapp

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    438402 1 GASTRECTOMIA VERTICAL [MANGA GASTRICA] POR LAPAROSCOPIA 438402

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: LUZ ADRIANA JARAMILLO DUQUE
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: 3174-239224124


    Registro impreso por: ARTURO DE JESUS PAREJA HERNANDEZ

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