UNIVERSIDAD MARÍA AUXILIADORA

CUIDADOS PALIATIVOS

AUTORES

Roberto

Ruberval

Camilla

TUTOR

Prof. Dr.XXXXXXX

Mariano Roque Alonso, Paraguay.

2022
 DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA

Quienes suscriben: Roberto Antônio Da Costa Dutra, Ruberval

Veloso Campos y Camilla Thamar; hacen constar por este medio, que
son autores del documento titulado: Cuidados Paliativos xxxxx, el cual
constituye una elaboración personal, realizada únicamente con la
dirección del tutor: Prof. Dr. XXXXXXX. _____________________

En tal sentido, manifestamos la originalidad de la conceptualización

del trabajo, interpretación de datos y elaboración de conclusiones,
dejando establecido que aquellos aportes intelectuales de otros autores
han sido debidamente referenciados en el texto del trabajo.
__________________

Además, autorizamos expresamente a la UNIVERSIDAD MARIA

AUXILIADORA para la publicación del material en cualquier medio lícito,
a nivel nacional e internacional, con la expresa mención de nuestra
autoría.

En la ciudad de Mariano Roque Alonso, a los XX días del mes de

mayo de dos mil veintidós. _____________________________________

_____________________ ___________________ ______________________

Roberto Ruberval Camilla

2
 APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de tutor del Trabajo Final de Grado y Tesis,

presentado por los estudiantes: Roberto, Ruberval y Camilla; para optar
al título de MÉDICO, considero:

1. Que el trabajo reúne los requisitos suficientes para ser sometido a la

presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador
que se designe.
______________________________________________

2. Que cumple con los requisitos y méritos suficientes para su

aprobación posterior.
________________________________________________

Por tanto, en fe de prueba de lo anterior firmo la presente

declaración, para lo que hubiere lugar.
______________________________________

En la ciudad de Mariano Roque Alonso, a los XX días del mes de

mayo de dos mil veintidós. _____________________________________

________________________________

Prof. Dr. XXXXX

3
 AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Roberto

Xxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ruberval

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Camilla

4
 RESUMEN

El propósito de esta xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Palabras Clave: Cuidados Paliativos, Dolor, Medicina,

5
 INDICE GENERAL

CAPITULO I...............................................................................................08

1. MARCO INTRODUCTORIO.............................................................08

1.1. Presentación del tema......................................................................08

1.2. Planteamiento del problema.............................................................09

1.3. Pregunta de investigación................................................................10

1.4. Justificación......................................................................................10

1.5. Objetivos...........................................................................................11

CAPITULO II..............................................................................................12

2. MARCO TEÓRICO...........................................................................12

2.1. Definición..........................................................................................12

CAPITULO III.............................................................................................34

3. MARCO METODOLOGICO..............................................................34

3.1. Diseño de estudio.............................................................................34

3.2. Criterios de investigación..................................................................35

3.3. Criterios de inclusión........................................................................35

3.4. Criterios de exclusión.......................................................................35

CAPITULO IV............................................................................................36

4. MARCO ANALITICO........................................................................36

4.1. Conclusión........................................................................................36

4.2. Recomendaciones............................................................................37

6
 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA..............................................................39
CAPITULO I

1. MARCO INTRODUCTORIO

1.1. Presentación del tema

Independientemente de las diferentes visiones del mundo derivadas de

diferentes corrientes filosóficas, es innegable que la existencia terrena del
ser humano es mayor en la actualidad. El siglo XXI se inauguró con un
aumento de la esperanza de vida de la población mundial como
consecuencia del gran salto científico y tecnológico promovido por la
humanidad desde las últimas décadas del siglo pasado. Este aumento de
la esperanza de vida va acompañado de cambios en todos los sentidos.
En Medicina, los profesionales son conscientes de que cualquier proceso
curativo aplicado a una enfermedad crónica en fase aguda tiene casi cero
resultados (1), en la esperanza de vida o, al menos, proporcionar
cuidados paliativos en respuesta a esta nueva perspectiva de humanidad.
La búsqueda de incrementar la calidad de vida de los pacientes y su
entorno, con alivio del sufrimiento, a través de enfoques físicos,
espirituales, psicológicos y sociales ha tenido un gran desarrollo en la
actualidad (2). Pacientes, ante la posibilidad de muerte, así como su
familia miembros, experimentan diferentes fases emocionales (3). Estas
fases fueron estudiadas por un amplio abanico de investigadores (4) (5) y
culminaron con la identificación de cinco etapas presentadas por
pacientes, familiares, médicos y personal sanitario ante la amenaza de
muerte: negación y aislamiento; enfado; negociar; depresión y aceptación
(6). La muerte fue, y sigue siendo, vista como el resultado del fracaso
médico, siendo poco considerada en la preparación de los estudiantes de
medicina, especialmente en lo que respecta al campo emocional (7). El
papel de los médicos, independientemente de su especialidad, en la
lucha contra los síntomas y causas del delirio, la disnea, el dolor, la
disminución del sensorio y los síntomas gastrointestinales son de suma
importancia en la ejecución de la asistencia a los pacientes en cuidados

7
paliativos (1). Otro punto muy importante en la relación médico-paciente
es cómo abordar el paciente y sus familiares sobre las malas noticias (8).
Según la Alianza Mundial de Cuidados Paliativos (WPCA), el abordaje de
los cuidados en cuidados paliativos debe ser amplio y sin restricciones,
sin limitaciones de ningún tipo, ya sea a nivel primario o secundario, así
en cuanto a servicios especializados, y los médicos generales y los
profesionales de atención primaria deben poder atender (9).
Lamentablemente, esta situación no es favorable a las necesidades de
cuidados paliativos. La mejora de la calidad de vida no es proporcional al
aumento de la esperanza de vida de la población mundial. El uso de los
avances científicos y tecnológicos en la búsqueda de una cura para las
más diversas enfermedades lanzó a la sociedad hacia una cultura de
negación de la muerte, relegando a un segundo plano las intervenciones
de salud que promueven un final digno de la vida, sin garantía de cura; la
muerte comenzó a ser negada y vista como una derrota o un fracaso por
parte de los profesionales de la salud, y "existe, sin embargo, una
tendencia de estos profesionales a restringir su discusión a aspectos
meramente técnicos, ya sea en la salud o en las acciones de salud
pública" (10).

La OMS señala deficiencias en la preparación y formación de estos

profesionales para enfrentar la muerte (11). Varios estudios concluyen
que los temas relacionados con los cuidados paliativos son incipientes en
los cursos de medicina a nivel mundial, con estudiantes que completan su
graduación médica de manera incompleta en el tema y no pueden brindar
un excelente tratamiento a los pacientes (12). Se han realizado múltiples
encuestas en diversas facultades de medicina de todo el mundo que
demuestran que la inclusión de temas relacionados con los cuidados
paliativos en el currículo médico es aún incipiente. Continuar
completando la graduación sintiéndose mal preparados para tratar con el
paciente en cuidados paliativos (13).

La integración entre docencia, investigación y asistencia a pacientes con

enfermedades terminales se debe al magnífico trabajo desarrollado por la
Dra. Cicely Mary Saunders, en el Saint Christopher's Hospice, creado en
la ciudad de Londres en 1967. La historia de la humanidad ha estado

8
 marcada por el surgimiento de diversas enfermedades y todo tipo de
sufrimientos acompañaron (14) así como la búsqueda incansable para
superarlos. El rol de la Dra. Cicely Saunders consistió en mantener
contacto directo con los pacientes, escucharlos, registrar y monitorear los
resultados del desarrollo del dolor y el control de los síntomas, así como
la administración de opioides orales, en Inglaterra en la década de 1960,
donde las bases de la Se creó el Movimiento de Hospicio o Cuidados
Paliativos (15). Actualmente, varios organismos internacionales se han
dedicado a los cuidados paliativos, como la Asociación Internacional de
Hospicio y Cuidados Paliativos, brazo de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), responsable de estandarizar el amplio espectro de
cuidados paliativos, los cuales se describen como servicios dirigidos para
prevenir y aliviar el sufrimiento de pacientes y familias que enfrentan
enfermedades potencialmente mortales a través del manejo temprano del
dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales (15).
Prácticamente un consenso entre los investigadores es el énfasis en la
necesidad de un equipo multidisciplinario y que los cuidados paliativos
tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de pacientes y sus
familiares (16). Otro aspecto significativo es el énfasis en no hablar de
protocolos, terminalidad e imposibilidad de curación, sino de principios,
considerando la enfermedad que amenaza la vida y el tratamiento
modificador de la enfermedad, incluyendo también la discusión sobre la
espiritualidad y la la familia como centro de atención, incluso después de
la muerte del paciente (2).

Por ello, el presente estudio, además de traer una revisión bibliográfica

actualizada sobre Cuidados Paliativos y la lucha contra el dolor, también
tiene como objetivo identificar la importancia del tema y evaluar los
conocimientos sobre cuidados paliativos de los estudiantes de la carrera
de Medicina de la Universidad María Auxiliadora.

1.2. Planteamiento del problema

Existe unanimidad al señalar que el conocimiento de los estudiantes

de medicina sobre cuidados paliativos y control del dolor es limitado y

9
 refuerza la importancia de mejorar la educación médica en esta área
(17) (18) (19) (20) (21) (22). Los futuros médicos revelan inseguridades
sobre los problemas relacionados con esta atención, particularmente
a nivel psicosocial y espiritual, mostrando que no están preparados
para atender a pacientes con enfermedades terminales y al final de la
vida (17). Incertidumbres relacionadas con el control sintomático y la
falta de libertad para comunicarse con estos pacientes son otras
dificultades señaladas por los estudiantes (18) (19). Pero no se trata
solo de los estudiantes de medicina, los estudios muestran que los
estudiantes de diversas carreras en el área de la salud no tienen los
conocimientos suficientes sobre cuidados paliativos, ni están
debidamente capacitados para tratar con pacientes que necesitan
esta atención. El objetivo de este estudio se dicotomiza en dos
vertientes: realizar una revisión bibliográfica actualizada y evaluar los
conocimientos sobre Cuidados Paliativos y Combate al Dolor en
académicos, de cuarto a sexto año, de la Facultad de Medicina de la
Universidad María Auxiliadora.

1.3. Pregunta de investigación

“Una revisión integrativa sobre Medicina Paliativa y Manejo del Dolor:

¿Cuál es el nivel de conocimientos de los estudiantes de quinto y
sexto año de la carrera de Medicina de la Universidad María
Auxiliadora y de los médicos residentes de Medicina Familiar del
Hospital Distrital Mariano Roque Alonso? "

1.4. Justificación

En las últimas décadas, la medicina paliativa ha mostrado un gran

crecimiento a nivel mundial, y en conjunto ha brindado e instigado una
discusión sobre la importancia del cuidado del paciente sin siquiera tener
la posibilidad de curarlo. Es la visión de cuidar, independiente de curar,
pero teniendo como foco principal la conciencia de estar basado en el

10
respeto y la dignidad humana. Es una medicina muy diferente al
tratamiento de una enfermedad, que tiene como objetivo exclusivo la
curación, donde la empatía con el paciente y los familiares es
fundamental, principalmente en lo que se refiere al sufrimiento (23). Las
entidades relacionadas con Cuidados Paliativos y la OMS vienen
señalando factores negativos con respecto a la educación, la educación
continua, la formación y el desarrollo de capacidades; en particular, la
inexistencia de contenidos relacionados con los cuidados paliativos en la
graduación, con el objetivo de preparar a los futuros profesionales de la
salud para atender a los pacientes (24). A nivel mundial, los planes de
estudio de las facultades de medicina han privilegiado cada vez más la
especialización y el uso de la tecnología. La educación médica está
fragmentada, generando incluso dificultades en el abordaje adecuado del
dolor y sufrimiento de los pacientes que están más allá de la posibilidad
de curación, bajo cuidados paliativos. También se ha señalado la
tendencia a incorporar contenidos, principios y prácticas de cuidados
paliativos en la formación médica, con el fin de complementar los
aprendizajes de la medicina, pero no siempre con la correcta visión de
que sean contenidos complementarios y no excluibles, con miras a
obtener los mejores recursos curativos, mientras sea posible, y los
mejores recursos asistenciales, cuando ya no sea posible efectuar la cura
(24). Independientemente de este escenario, cabe señalar que existe una
gran presión hacia una nueva perspectiva innovadora desde una
percepción no exclusivamente biologicista, sino eminentemente
humanista (25). De esta manera tendremos un nuevo perfil para el
médico, preparado para el cuidado del paciente como asesor, capaz de
empoderar a su paciente como ser integral y capaz de tomar decisiones,
estableciendo una relación de confianza entre ambos en el que la técnica
y la ética están en equilibrio. El médico debe estar preparado para
atender al paciente, reconociéndolo como un ser integral, con
sentimientos, expectativas y derechos a decisiones que garanticen la
dignidad en la vida y en el proceso de morir (23). Algunos países han
actuado con miras a corregir la formación proceso de la carrera médica,
como viene haciendo el Consejo Federal de Medicina de Brasil, al
reconocer los cuidados paliativos como especialidad médica, con un año

11
 adicional de formación para médicos con especialización en otras áreas,
con el objetivo de formar y capacitar a los profesionales médicos con el
objetivo de promover una mejor calidad de vida de los pacientes con
enfermedades crónicas o en fase terminal, aliviando el dolor y los
síntomas (26). Es urgente y necesaria la formación de médicos distintos a
los disponibles, con una preparación eficaz desde el punto de vista
técnico, pero impregnado de contenido humanista, consciente de sus
límites, aunque tenga todo el aparato tecnológico a su disposición,
sabiendo que sirve las necesidades de los pacientes con enfermedades
crónicas y terminales es su principal objetivo, brindarles un proceso de
muerte digno (27).

Al insertar el tema de los cuidados paliativos en el contexto de la

docencia en Medicina, hay algunos aspectos a observar, como la
preocupación integral en la formación general del estudiante de medicina,
pero sin olvidar una mirada humanista, crítica, reflexiva y ética, con
capacidad para actuar en los diferentes niveles de la atención de la salud,
tanto a nivel individual como colectivo. Por todo lo expuesto, es relevante
y necesario discutir la enseñanza del cuidado al final de la vida. Así, este
estudio tiene como objetivo identificar la importancia del tema de los
cuidados paliativos para los estudiantes de medicina de pregrado.

1.5. Objetivos

1.5.1. Objetivo general

Evaluar el grado de conocimiento sobre cuidados paliativos y manejo del

dolor entre los estudiantes de los últimos tres años de la carrera de
Medicina de la Universidad María Auxiliadora y los médicos residentes en
el Hospital Distrital de Mariano Roque Alonso.

1.5.2. Objetivos específicos

 Realizar una revisión de la literatura actualizada sobre cuidados

paliativos y manejo del dolor;

12
  Valorar si, al finalizar el curso, los estudiantes de medicina han
desarrollado las habilidades necesarias para el desarrollo de
acciones paliativas;
 Identificar el conocimiento relacionado con el manejo del dolor y
otros síntomas entre los médicos residentes y analizar las
habilidades de comunicar malas noticias al paciente en cuidados
paliativos y su familia.

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Historia y realidad actual en Paraguay

El origen histórico de la expresión “cuidados paliativos” está

etimológicamente relacionado con la palabra latina “hospitium” y en
consecuencia con su traducción al francés, con la palabra “hospice”. El
significado es la relación-vínculo-unión-lugar que se establece entre las
personas. En la historia de la Humanidad hubo varios momentos en los
que se establecieron estas relaciones, pero en el mundo occidental,
probablemente fue durante la Edad Media cuando se establecieron estas
relaciones entre los peregrinos y las diversas órdenes eclesiásticas,
ofreciendo cobijo en conventos e iglesias, recién creada a partir de la
expansión del cristianismo y significa el vínculo o lazo que se establece
entre las personas. Estas órdenes religiosas brindaban albergue,
alimento, atención física y curación, así como atención espiritual. Una
buena representación para la expresión "Hospicio" sería: lugar de
descanso para el cuerpo y también para el alma. En última instancia,
representa un lugar de descanso. Con el advenimiento de las Grandes
Navegaciones Europeas, el Renacimiento Cultural y más tarde con la
Ilustración, este término se utilizó para identificar asilos y hospitales. En
cuanto a la expresión “paliativo”, el origen deriva de la palabra latina
pallium, que en traducción libre significa cobertor o manta (28). En
Paraguay, los Cuidados Paliativos no son reconocidos como especialidad
por las autoridades. La Comisión de Acreditación de la Asociación
Paraguaya de Medicina y Cuidados Paliativos hice una solicitud al Círculo
Paraguayo de Médicos con el objetivo de reconocer como Especialistas

13
 en Cuidados Paliativos a médicos que tengan experiencia en el país
extranjero o que hayan realizado residencias en la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital del Cáncer. El Círculo Paraguayo de Médicos es la
entidad oficial encargada de certificar las especialidades médicas a través
de un convenio con el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. La
atención en Cuidados Paliativos cuenta con pocos especialistas y falta de
lugares con infraestructura enfocada a la atención de estos pacientes,
observándose el predominio del modelo hospitalocéntrico y en las
facultades de Medicina una enseñanza enfocada en el modelo biológico
(29).

2.2. Concepto y fundamentos de los cuidados paliativos

Podríamos conceptualizar los cuidados paliativos como un acto de

humanización al atribuir respeto a la condición humana y ofrecer calidad
de vida a los enfermos terminales. Sin embargo, a lo largo de las décadas
estos conceptos han sufrido cambios y evoluciones en las más diversas
sociedades. Los cuidados paliativos se utilizaron inicialmente en
pacientes con riesgo inminente de muerte, como los pacientes con
cáncer. Actualmente, el concepto es mucho más amplio e incluye
pacientes con otras enfermedades crónicas, tales como: cirrosis,
trastornos degenerativos y neurológicos, enfermedades respiratorias
crónicas, insuficiencia cardíaca y renal, portadores de VIH y muchas otras
enfermedades, donde se debe poner a disposición la atención de estos
pacientes. lo antes posible (30). El concepto actual utilizado por la OMS
es: "Los cuidados paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida
de los pacientes y sus familias que enfrentan el problema asociado con
enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y el alivio
del sufrimiento a través de la identificación y evaluación tempranas.
Impecable cura y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales" (31). La OMS adopta principios bien
definidos para los cuidados paliativos, tales como enfatiza que la muerte
no debe ser vista como un proceso que se puede anticipar o posponer

14
 con el uso de los cuidados paliativos, sino en la intervención y
manipulación de síntomas indeseables, brindando al paciente una vida
más cercana a la normalidad, ofreciendo apoyo al paciente y familiares
cercanos a lo largo de la enfermedad, visando una mejoría en la calidad
de vida, y también en el duelo, a través de un abordaje multidisciplinario.
La adopción de los cuidados paliativos debe ser lo más precoz posible, ya
que está comprobado que estas prácticas mejoran en gran medida la
calidad de vida del paciente y de los familiares cercanos, atacando de
forma anticipada la situación desfavorable y promoviendo el alivio y/o
reducción de los sufrimientos espirituales, físicos, mental y psicosocial
(32).

La adopción de cuidados paliativos en condiciones crónicas y no

deseadas para la vida humana, sin tabular límites de tiempo ni
pronósticos de uso, así como la atención completa, incluyendo atención
primaria y secundaria, también son defendidos por la WPCA (Worldwide
Palliative Care Alliance). Por lo tanto, los profesionales de la atención
primaria de la salud, como los médicos generales, deben ser
competentes en los conceptos y la aplicación de los cuidados paliativos
(33).

2.3. Epidemiología

El número de muertes en el año pre pandemia de 2019, bajo cuidados

paliativos, según la WPCA, superó la cifra de 51 millones,
correspondiendo aproximadamente el 95% a adultos. El grupo de
personas mayores de 60 años lideró los datos estadísticos, siendo la
causa de muerte reportada: enfermedades cardiovasculares (39,5%),
seguido de cáncer (34%), enfermedades respiratorias (9,8%), VIH/SIDA
(5,3%) y diabetes (5,1%). Las estimaciones también muestran que la gran
mayoría de los adultos (78 %) y los niños (98 %) que necesitan cuidados
paliativos al final de la vida pertenecen a países de ingresos bajos y
medios (34). En los países en desarrollo, el acceso a los cuidados
paliativos no es convencional, ya que las políticas de salud pública no

15
prestan atención a esta área, pero también debemos enfatizar que los
aspectos culturales, religiosos y sociales son de gran importancia en el
resultado final y, muy importante, es de resaltar la deficiencia de
profesionales de la salud capacitados en este enfoque. La
recomendación de la OMS es que todos los países, a través de los
sistemas públicos de salud, adopten cuidados paliativos o, cuando no sea
posible, al menos ofrezcan tratamiento curativo (35). América Latina tiene
una gran diversidad en el desarrollo y uso de los cuidados paliativos.
Según la Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP),
más de 1000 servicios están presentes en diferentes países, pero una
gran parte de estos servicios tienen un gran déficit de profesionales
especializados en cuidados paliativos. Son pocos los países de América
Latina que cuentan con los cuidados paliativos como especialidad o
subespecialidad médica, y esto se refleja proporcionalmente en el
número de facultades de medicina que ofrecen esta especialidad
docente, incluso durante la graduación médica. Entre los países
latinoamericanos, Argentina y Brasil son los países con mayor
desempeño en cuidados paliativos (36). La OMS clasifica a los países en
cuatro grupos, según su nivel de desarrollo en cuidados paliativos, son:

Nivel 1: No se detecta actividad;

Nivel 2: En formación;

Nivel 3a: Disposición aislada;

Nivel 3b: Disposición generalizada;

Nivel 4a: Integración Preliminar;

Nivel 4b: Integración Avanzada.

Estos países tienen un desarrollo irregular del activismo de los cuidados

paliativos, que depende de la financiación de donantes privados, con una
disponibilidad limitada de morfina y un número reducido de servicios de
cuidados paliativos, en su mayoría basados en el hogar y relativamente
limitados por el tamaño de la población (37).

16
2.4. Principios básicos en cuidados paliativos

La condensación de conocimientos que ofrecen diversas especialidades

del área de la salud constituye la base teórica de los cuidados paliativos.
Así, el contenido a estudiar sobre el tema es sumamente amplio,
llamando la atención la gran convergencia en los principios básicos como
presentaremos a continuación:

2.4.1. Aliviar el dolor y otros síntomas no deseados

Casi unánimemente, el dolor es el síntoma más destacado en los

pacientes terminales, siendo algo de gran subjetividad, variable de
paciente a paciente, y asociado a eventos cognitivos, culturales,
físicos y psicológicos. La definición de dolor realizada por la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), revisada
en 2020, conceptualizó el dolor como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con,
daño tisular real o potencial”. La definición se complementa con 6
notas explicativas que se convierten en una lista de ítems que
incluyen la etimología:

1. El dolor es siempre una experiencia personal en la que influyen,

en mayor o menor medida, factores biológicos, psicológicos y
sociales.

2. El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no

puede ser determinado únicamente por la actividad de las neuronas
sensoriales.

3. A través de sus experiencias de vida, las personas aprenden el

concepto de dolor.

4. Se debe respetar el relato de una persona sobre una experiencia

de dolor.

17
 5. Aunque el dolor por lo general juega un papel adaptativo, puede
tener efectos adversos en la función social y psicológica y el
bienestar.

6. La descripción verbal es solo uno de varios comportamientos para

expresar dolor; la incapacidad de comunicarse no invalida la
posibilidad de que un humano o un animal sientan dolor.

En oncología, el concepto de dolor fue introducido por Cicely

Saunders como "Dolor Total", donde el dolor se compone de varios
componentes: espiritual, físico, mental y social. El dolor en el
paciente terminal puede ser inducido por procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que pueden resultar incómodos (38).

2.4.2. Centrarse en la vida, y entender la muerte como consecuencia

de vivir

La muerte ha de ser entendida como parte del proceso de vivir y, en

consecuencia, una posibilidad real frente a una enfermedad grave.
No debemos disminuir el papel de la resistencia frente a esta
enfermedad y muerte. Plantear al paciente como punto crucial de la
situación significa, en la práctica, afrontar la muerte como un
proceso natural, con respeto al paciente, dando sentido a la
existencia y sin banalizar ni sustraerse a su sentido (39). En nuestra
sociedad existe una cultura de atribuir al paciente que se encuentra
en estado grave como siendo terminal, donde poco o nada hay que
hacer. El binomio “sufrimiento y dolor” en el acto de la muerte,
especialmente cuando se asocia a enfermedades como el cáncer,
fortalece este concepto en la sociedad. No es raro que el paciente
sea aislado por los familiares, que intentan no enfrentarse al binomio
“sufrimiento y dolor”. Si consideramos exclusivamente la vida del
paciente, veremos una total falta de autonomía, en todos los
aspectos, donde generalmente no se tienen en cuenta sus deseos.
Por lo tanto, el apoyo brindado por un equipo multiprofesional hace

18
 toda la diferencia a favor del enfermo y también de los familiares
cercanos, lo cual es natural (40).

2.4.3. Muerte: todo a tiempo

Debemos ser enfáticos en entender que los cuidados paliativos no

son eutanasia. Más que nunca, un diagnóstico precoz y junto a un
tratamiento eficaz, aun teniendo en cuenta las complicaciones en la
elaboración de pronósticos en pacientes con enfermedades
progresivas e incurables, es la clave para actuar conscientemente
entre lo que se debe y no se debe hacer con respeto al paciente. y
sus familias, construyendo una relación de confianza (41). Otro
aspecto de suma importancia, aunque no esté establecido en el
código de justicia de los países, es el relativo a la ética médica en
relación con el paciente y su tratamiento: "Si se trata de una
enfermedad incurable o terminal, el médico debe ofrecer todos los
cuidados paliativos disponible, sin emprender inútiles u obstinadas
actuaciones diagnósticas o terapéuticas, teniendo siempre en cuenta
la voluntad expresa del paciente o, en su imposibilidad, la de su
representante.” (42).

2.4.4. Paciente integral: psicológico y espiritual

Mucho se ha debatido en las últimas décadas bajo el aspecto

humanitario en la relación médico-paciente. Mirar más allá de la
enfermedad, tener en cuenta que el médico debe tratar a un ser
humano afectado por una enfermedad es fundamental y debe ser el
foco principal en las facultades de medicina. Comprender que el
paciente es un ser con una historia de vida, una trayectoria marcada
por logros, victorias y también pérdidas, en el caso de pacientes
adultos. Y tratándose de niños, situación menos presente, el
entender que ese pequeño ser lleva el deseo de saber, de disfrutar
la vida, así como también lo desean sus familiares. Y todo está
basado en la ciencia. Un libro que debemos recomendar a todos los

19
 estudiantes de la salud, especialmente a los futuros médicos, fue
escrito por el psiquiatra brasileño Augusto Cury y se titula “El Futuro
de la Humanidad”. Debemos ser conscientes de que las
enfermedades que comprometen la continuidad de la vida van
acompañadas de una amplia gama de pérdidas impuestas a los
pacientes y sus familias, normalmente sin previo aviso. Este “estado
de cosas” suele actuar directamente sobre el agravamiento de estas
enfermedades, generando un fuerte sentimiento depresivo (43). En
este sentido, la búsqueda por dar sentido a la vida se encuentra en
la espiritualidad. Una forma de extrapolar el cuerpo material y
conectar con lo Divino, con o sin necesidad de una relación formal
con la liturgia religiosa tradicional. Actualmente se acercan diferentes
sociedades, ya sea del lado occidental o del oriental, y se va
formando un patrón en la relación entre las dimensiones espiritual y
material (44).

2.4.5. Vive lo más activamente posible hasta el momento de tu muerte.

Entender al paciente como un todo es una tarea difícil, sobre todo

cuando somos conscientes de que el bienestar del paciente está
condicionado a varios factores, como la falta de servicios
especializados, medicamentos, alimentación adecuada y tantos
otros rubros generados por problemas económicos. y/o sociales.
Otros pacientes no experimentan problemas de esta naturaleza,
pero sí otros, como la desintegración de la familia en el sentido de
aportar aspectos no solo materiales, sino también psicológicos y la
falta de estructura para afrontar esta situación. Las situaciones que
generan problemas son diversas y deben ser abordadas por el
equipo multiprofesional, incluso siendo parte de la responsabilidad
del médico (45).

2.4.6. Atlas mundial de cuidados paliativos: soporte

20
 Educar y orientar a los familiares cercanos y cuidadores sobre las
buenas prácticas en cuidados paliativos es de suma importancia
para una atención que satisfaga las necesidades del paciente. Los
servicios de cuidados paliativos deben proporcionar este apoyo. Una
comprensión más amplia del cuidado que se brinda al paciente es
determinante y debe ser realizado preferentemente por un cuidador,
que puede ser o no un miembro de la familia, pero que está
capacitado para desempeñar esta función. Este cuidador debe estar
preparado y capacitado para el advenimiento de la muerte,
especialmente si es en el hogar (46).

2.4.7. Mirando la enfermedad positivamente

Comprender plenamente al paciente es el primer paso para mejorar

la calidad de vida, afrontando positivamente el desarrollo de la
enfermedad. El paciente no es sólo un enfermo, sino un ser con
necesidades y deseos propios, con hábitos que se suelen desarrollar
a lo largo de la vida y que hay que respetar y ofrecer al paciente en
este momento de fragilidad. Actos sencillos, como mantener al
paciente en un lugar que le agrade, cuidar su higiene personal con
los productos que prefiera, escuchar música que le gusta y muchos
otros de su vida cotidiana antes de la enfermedad (47).

2.4.8. Cuidados paliativos: temprano

La orientación de la OMS ante una enfermedad con potencial de

mortalidad es iniciar los cuidados paliativos lo antes posible. Así,
durante el desarrollo de la enfermedad, se acompañará al paciente y
se le ofrecerán otros posibles diagnósticos y tratamientos presentes
en la actualidad. Esta conducta debe ser organizada y jerarquizada,
sopesando los beneficios y perjuicios de las opciones terapéuticas
(15). Entre las ventajas de la actuación precoz se encuentra la
prevención de síntomas y complicaciones. Un proceso diagnóstico
competente es fundamental para la elaboración de un plan

21
 terapéutico considerando al paciente como un todo y no solo
fragmentando el tratamiento a los síntomas que coexisten con la
enfermedad principal. Una buena valoración basada en exámenes
bien solicitados, además de la definición de la capacidad funcional
del paciente, son importantes para la elaboración de un plan de
cuidados integral, adecuado a cada caso y adaptado a cada
momento de la evolución de la enfermedad (48).

2.5. Control de síntomas

La atención a los enfermos terminales debe satisfacer sus expectativas y

necesidades físicas, psicológicas y sociales. El papel que juega el médico
es de fundamental importancia, especialmente en lo que se refiere a los
aspectos y síntomas físicos, mentales. La Agencia para la Investigación y
la Calidad de la Salud (AHRQ) en una revisión sistemática, señaló la
necesidad de evaluaciones periódicas de los síntomas, con énfasis en el
delirio, depresión, disnea, dolor, gastrointestinal y pulmonar (49).

2.5.1. El manejo del dolor

El dolor es una señal de alarma y una condición llamativa en los

pacientes, generadora de estrés y que conduce a condiciones
conductuales, fisiológicas y psicológicas negativas para el paciente y
más aún si es concomitante con una enfermedad crónica instalada.
La evaluación del dolor debe incluir la ubicación, la intensidad, la
calidad, el inicio, la duración y los factores que empeoraron y
aliviaron, además de observar signos físicos como enrojecimiento
facial, taquicardia, taquipnea o inquietud. Concretamente cuando el
dolor es causado por el cáncer, la OMS cataloga este padecimiento
como una emergencia médica y afecta aproximadamente hasta un
75% de los pacientes con dolor clasificado de domiciliario a severo
según la evolución de la enfermedad. El empeoramiento del nivel de
vida es latente, de ahí la gran importancia en el manejo y combate

22
eficiente del dolor. Obviamente esta población tiene un gran
deterioro en la calidad, haciendo del manejo del dolor un factor
sumamente importante en el manejo clínico (50). En cuidados
paliativos prestamos especial atención al tratamiento del dolor ya
que probablemente es el síntoma principal y el objetivo es aliviar el
sufrimiento causado (51). El dolor crónico está íntimamente
relacionado con el cáncer, siendo dolor intermitente o constante y de
variadas etiologías como el dolor neuropático, nociceptivo y mixto. El
dolor es un síntoma subjetivo, variable de paciente a paciente, y está
subordinado a varios factores que actúan individualmente, así como
al manejo en su tratamiento. Con el fin de lograr un control eficaz del
dolor, existe una gran diversidad de manejos, pero siempre se debe
tener en cuenta la individualización del tratamiento. Esta
individualización sólo será efectiva con un conocimiento profundo de
las características del dolor de cada paciente, estado psicológico,
comorbilidades asociadas, enfermedad primaria y tratamientos a los
que ya se ha sometido (52). Como ya se mencionó, la fisiopatología
clasifica el dolor en neuropático, nociceptivo y mixto. El dolor
neuropático es el dolor iniciado por una lesión o disfunción del
sistema nervioso. El dolor nociceptivo se genera fisiológicamente por
la activación de los receptores del dolor asociados con la lesión de
los tejidos ligamentosos, musculares o óseos, y puede identificarse
como un proceso defectuoso del sistema del dolor nociceptivo. A
diferencia del dolor nociceptivo, el dolor de origen neuropático no
responde bien a los analgésicos más habituales, como la dipirona, el
paracetamol, los AINE y los habituales opioides débiles (53). Para
evaluar el dolor, que es un evento subjetivo, necesitamos cuantificar
la evaluación que se le hace al paciente. La escala analógica visual
(EAV) es una forma rápida y efectiva de realizar esta evaluación, y el
resultado demuestra de manera eficiente el malestar físico y
psicológico del paciente. Su aplicación es sumamente sencilla,
donde se le pide al paciente que identifique la intensidad de sus
síntomas en una escala de 0 a 10, donde cero es la ausencia total
de dolor y 10 es el peor dolor que haya sufrido (54).

23
Mediante el uso de métodos cuantitativos de evaluación del dolor,
podemos realizar tratamientos individualizados para pacientes con
dolor crónico. La implementación de una escala por parte de la
OMS, que se presenta a continuación (Cuadro I), detalla que en
caso de un puntaje alto en la escala LANSS asociado a alguna
lesión en las estructuras del sistema nervioso, el médico puede
utilizar medicamentos utilizados en el manejo del dolor neuropático
(55).

24
Tabla I - Pasos de la escalera analgésica

PASO FÁRMACO

1 Analgésicos y antiinflamatorios +
Medicamentos adyuvantes

2 Analgésicos y antiinflamatorios +
Medicamentos adyuvantes + agonistas
opioides débiles

3 Analgésicos y antiinflamatorios + fármacos

adyuvantes + agonistas opioides potentes

Fuente: Organización Mundial de la Salud – OMS (15).

Los medicamentos utilizados en el tratamiento de las comorbilidades

se denominan adyuvantes, como los antidepresivos y los relajantes
musculares. En caso de no poder combatir el dolor, se pueden
combinar en dosis máximas durante una semana. En el caso del
dolor neuropático, el tratamiento debe tener en cuenta las diferentes
etiologías, fisiopatología, síndromes y síntomas clínicos. Los
antidepresivos, anticonvulsivos y opioides son los indicados en el
control del dolor neuropático, pero la tasa de éxito parcial es inferior
a la mitad de los pacientes. Una guía desarrollada por la doctora
Hennemann-Krause tiene como objetivo ayudar a controlar el dolor
neuropático, como se muestra a continuación en la Tabla II (56).

25
Tabla II: Guía para el control del dolor neuropático

Fármacos de primera línea GABAPENTINOIDES/TAD/SRI

Fármacos de segunda línea OPIOIDES DÉBILES/OPIOIDES

FUERTES

Fármacos de tercera línea ISRS/IRDN/OTROS ANTICONVULSIVOS

Fuente: Tratamiento farmacológico sistémico para el dolor neuropático (56).

TAD = antidepresivos tricíclicos; IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina

y norepinefrina; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRDN
- inhibidores de la recaptación de dopamina y norepinefrina.

Idealmente, el control inicial debe realizarse con monoterapia, con

ajustes de dosis y combinaciones posteriores. El dolor visceral y el
dolor por metástasis se pueden aliviar con AINE asociados con
opioides, los antiespasmódicos se pueden usar para el dolor tipo
cólico, el dolor neuropático se puede controlar con anticonvulsivos,
antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de
serotonina-norepinefrina, y el dolor óseo con el uso de bisfosfonatos
y corticosteroides cuando existe compresión medular o hipertensión
intracraneal (57).

2.5.2. Síntomas respiratorios

26
27
2.6. Aspectos generales e etiología

3.2.1. Gastrointestinal

Debido a la contracción de las piernas y los gases expulsados durante los

episodios de llanto de los bebés, corroboran la sugerencia de que varios
trastornos gastrointestinales serían los agentes causantes del cólico
infantil. Sin embargo, aunque controvertidos, estos factores incluyen
alergia a la proteína de la leche de vaca o alergia a otras sustancias en la
dieta materna, intolerancia a la lactosa, técnica de alimentación
inadecuada y disbiosis (27).

3.2.1.1. Alergia a la proteína de la leche de vaca

La asociación entre el cólico y la alergia a las proteínas de la leche

de vaca es dudosa (28). Algunos estudios indican que el cólico
infantil no está asociado con la intolerancia a la proteína de la leche
cuando se comparan bebés alimentados con fórmula y
amamantados. Por otro lado, hay evidencia de inflamación.

intestinal, con aumento de calprotectina fecal y microflora fecal

menos diversa en bebés con cólicos; sin embargo, la diferencia no
se puede atribuir a la alimentación con fórmula en comparación con
la leche materna (29). La mayoría de los estudios presentaron una
metodología poco confiable.

3.2.1.2. Intolerancia a otras sustancias de la dieta materna.

Las dietas maternas compuestas por vegetales crucíferos (como

berros, brócoli, coles de Bruselas, coliflor, repollo y otros), cebolla,
chocolate y leche de vaca también se han sugerido como causantes
de cólicos, en teoría relacionados con la producción de gases en el
colon (30). Algunos pediatras recomiendan que las madres reduzcan
la ingesta de verduras crucíferas. Cabe señalar que no existe
consenso sobre esta recomendación.

28
3.2.1.3. Producción de gas

La producción excesiva de gas intestinal como resultado de la

fermentación bacteriana en el colon se identifica en bebés con cólico
infantil. Es prácticamente un consenso entre los diversos estudios
que los bebés con cólicos tienen más gases intestinales (1, 31).

3.2.1.4. Intolerancia a la lactosa

Entre los estudios seleccionados según los criterios definidos en la

revisión de la literatura (01, 31, 32), aparecen valores
significativamente más altos, hasta 4 veces, en bebés con cólicos en
comparación con bebés sin cólicos, especialmente entre las 6
semanas y los 3 meses de edad. Los resultados sugirieron que la
malabsorción de lactosa puede ser importante. Los ensayos clínicos
aleatorizados que utilizan la administración oral de lactasa para
facilitar la hidrólisis de lactosa han arrojado resultados
contradictorios en el tratamiento del cólico infantil (33). A pesar del
hallazgo de altos niveles de fermentación bacteriana en el colon, la
asociación entre el cólico infantil y la malabsorción de lactosa no es
concluyente.

3.2.1.5. Subalimentación y sobrealimentación

El uso de una técnica de alimentación inadecuada, con

sobrealimentación o subalimentación, puede ser un agente causante
del cólico infantil. La relación temporal con la edad de nacimiento del
bebé ha sido señalada en importantes estudios clínicos (34), donde
los bebés que nacen más tarde son más susceptibles a los cólicos.

3.2.1.6. Fórmulas

Los estudios sugieren algún beneficio en la reducción de los cólicos

infantiles cuando se usan fórmulas infantiles parcialmente

29
 hidrolizadas, siempre que no haya sospecha de condiciones
alérgicas debido al uso de leche de vaca (35). Sin embargo, aún no
está claro si la razón se debe al hidrolizado de proteínas o al
contenido reducido de lactosa de estas fórmulas (36). Estudios
previos sugieren un efecto beneficioso de reducir la lactosa en la
dieta del lactante como resultado de la administración de lactasa
exógena, basados en la teoría de que los lactantes con cólicos
pueden tener intolerancia transitoria a la lactosa debido a la lenta
maduración de la lactasa (37). La reducción del tiempo de llanto se
puede atribuir a la lactasa oral en algunos estudios. Existe alguna
evidencia de que la lactasa oral puede reducir el tiempo de llanto
(38). Otros estudios utilizaron fórmulas con otras composiciones,
especialmente con respecto al uso de otro lípido y / o prebióticos o
probióticos. Entonces, aunque los cambios en la dieta pueden
concluir en un resultado beneficioso, hay pruebas limitadas de que
un cambio dietético tan específico está teniendo el efecto (39). La
eliminación de los carbohidratos mal digeridos de la dieta del bebé
es prometedora, pero se deben realizar más estudios clínicos antes
de poder hacer una recomendación (40).

3.2.2. Neurodesarrollo

Los factores relacionados con el neurodesarrollo configuran una posible

relación con la etiología:

3.2.2.1. La teoría de los "cuatro cuartos cortos"

Según esta teoría, existe una "prematuridad" en el nacimiento

fisiológico de los bebés, que genera malestar al "perder" el
agradable ambiente del vientre materno. Este “ambiente” podría
simularse con la adopción de acciones tales como mantener al
recién nacido / infante caliente, tranquilo, contenido por una manta
bien enrollada y cargarlo boca abajo. Aún usando esta teoría,
alrededor de los 3 meses de vida, los bebés “se despiertan” y se
muestran adaptados al entorno externo (41). El patrón de llanto en

30
 los bebés sanos es similar al de los bebés con cólicos en
comparación con el momento predominante de aparición, sin
embargo, el tiempo de llanto de los bebés con cólicos es mucho más
prolongado. La permanencia de este "estado de llanto" podría
entonces explicarse por el menor desarrollo emocional del bebé.

3.2.2.2. Cólico y migraña

Existe una fuerte asociación, según un gran número de estudios,

entre la existencia de migraña materna y cólicos infantiles (8, 42).

3.2.3. Hormonal

La correlación entre niveles más altos de serotonina y cólicos infantiles se

ha señalado al comparar estudios realizados con un grupo control. (43).

3.2.4. psicosocial

La interacción inadecuada entre el bebé y los padres, agravada por otros

factores o comportamientos, como fumadores o madres mayores o
afectados por depresión posparto, presentan fuertes indicios como
causas para la aparición del cólico infantil. Es importante señalar que la
depresión paterna, especialmente si va acompañada de acciones
agresivas contra el bebé, también está en la lista de estos factores o
conductas (44).

3.2.4.1. Insuficiencia de la interactividad entre padres e hijos

En la práctica, los estudios que se preocuparon por abordar

aspectos psicosociales presentan una inadecuada interactividad
entre bebés-padres, tanto en la forma individual bebé-padre o bebé-

31
madre, como entidad "parental", fortaleciendo la aparición del cólico
infantil, en comparación con grupos de control (45).

3.2.4.2. depresión materna

La aparición de depresión materna antes y durante el embarazo

temprano es un fuerte indicador de cólicos en los bebés durante los
primeros meses de vida (46).

3.2.4.3. edad materna avanzada

Existe un gran debate sobre la relación entre una mayor edad

materna y los cólicos infantiles. Algunos estudios apuntan a esta
relación como un factor de riesgo importante, mientras que otros
estudios no establecen esta relación (47).

3.2.4.4. tabaquismo materno

En la gran mayoría de los estudios encuestados queda clara la

relación entre el tabaquismo materno diario durante el embarazo y la
presencia de cólicos en los lactantes a partir del primer mes de vida.
Como se señaló con otros factores, este factor de riesgo difiere
cuando se utilizan otros estudios (48).

3.2.4.5. ansiedad de los padres

Los padres ansiosos e inseguros, especialmente las madres, tienden

a convertirse en un factor de riesgo importante en el desarrollo de
cólicos infantiles. El uso del State-Trait Anxiety Inventory (STAI) es
uno de los instrumentos más utilizados para cuantificar los
componentes subjetivos relacionados con la ansiedad. Desarrollado
por Spielberger, Gorsuch y Lushene en 1970, el IDATE presenta una
escala que evalúa la ansiedad como estado (STAI-E) y otra que
evalúa la ansiedad como rasgo (STAI-T). Mientras que el estado de
ansiedad refleja una reacción transitoria directamente relacionada

32
 con una situación de adversidad que se presenta en un momento
dado, el rasgo de ansiedad se refiere a un aspecto más estable
relacionado con la propensión del individuo a enfrentar mayor o
menor ansiedad a lo largo de su vida (50).

3.2.5. disbiosis

El intestino del bebé está colonizado desde el inicio de la lactancia. Se

cree que el cólico infantil está relacionado con la composición de la flora
intestinal.

El número de bacterias intestinales es de miles, con una maraña de

metabolitos finales e intermedios, siendo uno de los principales el lactato,
que no sería responsable de los síntomas, pero sería el intermediario
esencial en la producción de H2, considerado por varios estudios para ser
responsable de los trastornos digestivos. La hipótesis inicial es que la
producción y acumulación de H2 por parte de bacterias que usan lactato
(LUB) son las responsables de los cólicos.

Existe un desequilibrio entre la producción y el consumo de H2. Se han

identificado varias bacterias en las heces de los niños, incluidas
Propionibacterium avidum, Eubacterium limosum, Desulfovibrio piger,
Veillonella ratti y Eubacterium hallii. En particular, los niños con llanto
inexplicable tienen un mayor nivel de bacterias no SRB (bacterias
reductoras de sulfato) * LUB (productoras de H2), con predominio de V.
ratti y E. hallii, que las bacterias LUB SRB * (que usan H2) , como D.
piger. Este desequilibrio entre las bacterias que producen H2 y las que
usan H2 daría lugar a síntomas de cólicos en los primeros meses de vida.
Las pruebas in vitro sugieren, en particular, que E. limosum y D. piger
coexisten con V. ratti en cocultivo y podrían reducir las cantidades de H2
producidas por este último (50).

Los síntomas del colon sugieren que la acumulación de metabolitos es

solo temporal. El aumento de bacterias que utilizan lactato y producen H2
explicaría el actual estancamiento terapéutico. El uso de probióticos o
prebióticos que promueven la colonización de poca o ninguna bacteria
productora de H2 (P. avidum y E. limosum) o el uso de H2 (D. piger)

33
 permitiría la oposición de bacterias como Veillonella al reducir la
acumulación de H2 responsable del dolor. Sin embargo, estos métodos
preventivos o terapéuticos requerirían la identificación de bacterias y
metabolitos presentes en niños sintomáticos, una identificación que no se
puede realizar de forma rutinaria en la actualidad (50).

2.7. Signos y síntomas

Los episodios de llanto de los bebés son incontrolables, su inicio y final

son evidentes, sin una causa justificable. Es un llanto excesivo, persistente e
intenso que rara vez cede a los intentos de interrumpirlo, y la mayoría de las
veces se utiliza la lactancia para intentar detener el llanto. Otros signos
asociados con el llanto intenso son: distensión abdominal, enrojecimiento facial,
flexión de las extremidades, puños cerrados, necesidad de alimentarse o
eructos. Si aparecen síntomas como eccema o diarrea, puede ser sinónimo de
algún tipo de alergia a la proteína de la leche de vaca.

2.8. Diagnóstico

El cólico infantil es probablemente la principal causa de consultas

médicas en los primeros meses de vida. El diagnóstico correcto se logra con una
buena historia clínica y una exploración física detallada, evaluando los signos y
síntomas que presenta el lactante. Es necesario estar pendiente de los
diagnósticos diferenciales. No solo el análisis del tipo de llanto y sus
características, el ritmo intestinal teniendo en cuenta el tipo de patrones de
alimentación y sueño, sino también la propia relación del bebé con el entorno en
el que se inserta y la relación con los padres y / o cuidadores debe ser evaluado
(51). También es importante prestar atención a los antecedentes familiares
patológicos, especialmente en lo que respecta a las condiciones alérgicas, así
como a los hábitos dietéticos y físicos, el uso de drogas legales e ilegales por
parte de la madre en los casos de lactantes. Otro aspecto importante en la
elaboración del diagnóstico es la existencia de factores agravantes o atenuantes
(52). Un examen físico correcto y específico debe conducir a un diagnóstico
diferencial que evalúe todas las posibles causas del llanto inconsolable del bebé.
Además del cólico infantil, las otitis, el reflujo gastroesofágico, la infección del
tracto urinario, el estreñimiento o estenosis pilórica, y menos frecuentes como
una hernia inguinal o una fractura, son causas frecuentes. El examen físico debe
comenzar con la observación del niño que permanece en el regazo de los
padres y se investigan los síntomas de letargo, mala perfusión cutánea y
taquipnea. La temperatura rectal superior a 38 ° C y / o la ausencia de aumento
de peso sugieren la presencia de infección, trastorno gastrointestinal o del

34
sistema nervioso y requieren más atención. Para facilitar el examen, es
necesario quitar toda la ropa del niño para inspeccionar la piel en busca de
posibles signos de traumatismo y buscar posibles fracturas a través de la
palpación, que pueden indicar que el niño está sufriendo violencia.
Normalmente, no son necesarias pruebas de laboratorio u otras si el niño
presenta un crecimiento y aumento de peso normales y si, por examen físico, no
hay signos de otras patologías (12).

2.9. Tratamiento

Desde la década de 1950, han surgido varias terapias y / o técnicas.

Además del origen multifactorial del cólico infantil, estas terapias también son
múltiples. Cabe destacar los más destacados de los distintos estudios utilizados
para sustentar esta monografía, así como los de mayor repercusión en la vida
clínica. Muchos de estos métodos carecen de profundización científica, pero se
ha demostrado que son racionales y / o beneficiosos.

2.9.1. Acupuntura

La acupuntura es un método de estimulación sistémica de

neurotransmisores y hormonas en todo el sistema nervioso central (51).
En estudios con animales, la acupuntura inhibe el dolor somático y
visceral y tiene un efecto sobre el sistema autónomo. La acupuntura
puede afectar la motilidad gástrica y la secreción de ácido (52); se puede
estimular la motilidad yeyunal (53); y la dispepsia funcional se puede
mejorar en adultos (54). Una acupuntura tiene diferentes puntos de efecto
ideal; en el cólico, el sitio más comúnmente utilizado sería LI4, que se
asocia con síntomas gastrointestinales (55, 56). Varios estudios
encuentran una reducción significativa en la duración del llanto y un
acortamiento de la duración de los síntomas del cólico infantil en los
bebés en comparación con los grupos de control. A pesar de estar
ampliamente estudiada en las últimas décadas y con un crecimiento
exponencial en su uso, la acupuntura sigue siendo tratada, con prejuicios,
como una práctica sin evidencia científica por muchos otros estudios.
Deben realizarse ensayos controlados aleatorios adicionales.

35
3.5.2. quiropráctica

La terapia quiropráctica se centra en el sistema musculoesquelético y los

nervios. Esta terapia ajusta la alineación de la columna y los nervios de
conexión, supuestamente áreas de presión que causan dolor (57). Los
ensayos presentados en este artículo (58) indicaron que en general
fueron “positivos” pero no concluyentes debido a un riesgo inherente de
desempeño porque los evaluadores (padres) no estaban cegados en
cuanto a quién tenía cuidado quiropráctico. Es necesario realizar más
investigaciones con esta técnica (59).

3.5.3. Medicina alternativa o complementaria

La Medicina Alternativa o Complementaria tiene como objetivo tratar al

organismo enfermo de forma natural, considerando al paciente como un
todo y no abordando específicamente sus síntomas. Estos enfoques
holísticos comúnmente en el tratamiento del cólico infantil utilizan hierbas,
incluyendo hinojo (Foeniculum vulgare), manzanilla Matricaria recutita) y
toronjil (Melissa officinalis); varios de los cuales se han visto afectados en
múltiples ensayos controlados aleatorios para el cólico (60). En los 5
estudios seleccionados que se refieren al uso de medicamentos a base
de hierbas, 491 participantes con cólicos fueron tratados con
medicamentos a base de hierbas; se revisaron los resultados. El extracto
de hinojo, el té de hierbas y el aceite de hinojo se diferencian mejor que
el placebo. De los 5 estudios, uno informó vómitos, somnolencia y
estreñimiento no graves; los otros 4 no informaron efectos secundarios.
Varios tratamientos a base de hierbas como Colic Calm (mezcla
homeopática de manzanilla, hinojo, comino, menta, jengibre, aloe,
bálsamo de limón, endrino y carbón) están disponibles sin receta y
actualmente no están regulados. El conflicto entre posiciones a favor y en
contra del uso de medicamentos a base de hierbas ha fomentado la
producción de nuevos diseños de investigación científica con casos de
control.

3.5.4. :Homeopatía

36
La definición de homeopatía del Comité Europeo de Homeopatía es que
el “principio del uso de sustancias capaces de causar alteraciones en la
mente o el cuerpo de personas sanas, en forma diluida, actuando como
medicamento para tratar trastornos similares en una persona enferma ,
sea cual sea la causa de la enfermedad ”(61). En este sentido, también
han surgido estudios sobre la aplicación de la homeopatía para el
tratamiento sintomático del cólico intestinal. Varios de estos productos
tienen como base común en sus composiciones los siguientes extractos:
Chamomilla, Cina y Colocynthis y por leche de vaca desnatada en polvo
(Lac defloratum) y magnesio (Magnesium choratum). Todos los
componentes de estas fórmulas se diluyen a escala decimal 6 veces
(D6), el equivalente a 10 g de cada componente en 100 g de gotas orales
en solución (62). Cada componente juega un papel específico en la
mejora de los síntomas del cólico infantil. Chamomilla trabaja para reducir
la flatulencia asociada con los cólicos infantiles, la hipersensibilidad al
dolor, mejora la inquietud y la incomodidad y ayuda a calmar al niño. Cina
actúa a nivel de espasmos gastrointestinales, reduce la aversión a la
leche materna y la irritabilidad del niño. A su vez, Colocynthis reduce los
calambres y el dolor alrededor del ombligo. Lac defloratum reduce los
trastornos digestivos relacionados con la intolerancia a la leche y el
agravamiento de los síntomas cuando el niño ingiere este alimento.
Finalmente, Magnesium chloratum detiene el estreñimiento con heces
secas y mejora la digestión de la leche (62).

3.5.5. Farmacoterapéutica

3.5.4.1. Bloqueadores de ácido

El tratamiento con bloqueadores de ácido, en dosis elevadas, es el

predominante adoptado por médicos especialistas en
gastroenterología pediátrica. El éxito de este tipo de tratamiento,
específicamente en la reducción del tiempo de exposición al ácido,
no interfiere con las características del llanto del bebé, sugiriendo
que el vínculo entre el cólico infantil y el reflujo esofágico no es
significativo, además de fortalecer la evidencia de que Los

37
medicamentos con lansoprazol y omeprazol no reducen la
irritabilidad infantil (63, 64).

3.5.4.2. probióticos

Por definición, los probióticos son microorganismos vivos que,

administrados en cantidades adecuadas, confieren beneficios a los
huéspedes. Se pueden encontrar en el tracto gastrointestinal del ser
humano, tienen seguridad probada, son resistentes al pH ácido
gástrico, llegando al colon viable. Producen sustancias que inhiben
el crecimiento de patógenos. Se pueden encontrar en alimentos:
kéfir, yogur, leche fermentada, cuajada y miso. Está aumentando el
uso de probióticos para diversas afecciones de salud. Los
medicamentos más estudiados son las bifidobacterias y los
lactobacilos (65). Debe descartarse el uso indiscriminado o
extrapolado. Se sabe que el efecto es específico de la cepa. Los
probióticos deben diferenciarse de los prebióticos, que son sustratos,
utilizados selectivamente por los microorganismos del huésped, lo
que les confiere beneficios para la salud. Estos tienen un efecto
análogo dependiente de la dosis y de la molécula. Son capaces de
modificar el metabolismo bacteriano, teniendo selectividad para
favorecer la proliferación de una o más cepas bacterianas
beneficiosas presentes en el tracto gastrointestinal. La mayoría de
ellos se sintetizan a partir de lactosa (GOS) o plantas (FOS).

Los simbióticos, en cambio, son compuestos que contienen una o

más cepas probióticas, con la adición de prebióticos: con las
ventajas de un efecto sinérgico, mayor efectividad, mejor
selectividad, mayor estabilidad.

Los prosimbióticos y presimbióticos se pueden encontrar en

medicamentos de venta libre y en alimentos. Los fármacos
probióticos industrializados contienen en su mayoría cepas aisladas.

No se recomiendan manipulaciones con múltiples probióticos, ya que

se estudian los resultados clínicos para cada cepa, dosis y duración

38
del tratamiento. La terapia con probióticos se ha mostrado
prometedora para ayudar a los niños con cólicos (66).

Se ha estudiado Lactobacillus reuteri y se ha documentado su

eficacia en lactantes con cólicos amamantados, pero no se pudieron
establecer conclusiones sobre la eficacia en lactantes con lactancia
artificial o mixta. Un riguroso metanálisis, que incluyó a 345 lactantes
con cólicos evaluados en cuatro ensayos clínicos controlados
aleatorios (realizados en Italia, Polonia, Canadá y Australia) con
Lactobacillus reuteri DSM17938 frente a placebo por su efecto sobre
el llanto / irritabilidad. Los resultados estudiados fueron la duración
del llanto y el éxito del tratamiento medidos a los 07, 14 y 21 días
(reducción ≥50% en el tiempo de llanto / irritabilidad desde el inicio).
Los cuatro estudios incluyeron lactantes amamantados, mientras
que solo uno incluyó lactantes alimentados con fórmula (66).

En el análisis agrupado, el grupo de probióticos tuvo una duración de

llanto significativamente más corta y aproximadamente el doble de
probabilidad de éxito del tratamiento en todos los momentos. Los
efectos del tratamiento con probióticos fueron mayores en los bebés
amamantados, mientras que en los bebés alimentados con fórmula
no hubo diferencias significativas, lo que puede deberse al menor
número de bebés en esta condición que se estudió.

El número limitado de estudios puede limitar la aplicabilidad del

metanálisis. Dado que las diferencias geográficas en la microbiota
intestinal infantil pueden dar lugar a una respuesta diferencial,
estudios adicionales en varios países pueden proporcionar
orientación adicional sobre cuándo y dónde se destinan los
probióticos (67).

3.5.4.3. Tintura de opio

Un documento médico antiguo, poético e histórico, Papyrus Ebers

(ca. 1500 aC), fue comprado por Georg Ebers en 1873 y se
encuentra en la Universidad de Leipzig. Cita un remedio para un
bebé con cólicos:

39
 "Vainas de amapola

suciedad que hay en la pared

Hazlo en uno, empújalo y tómalo durante cuatro días.

¡Actúa de inmediato! "

El cólico infantil se trataría con semilla de amapola, con estiércol de

mosca agregado como espesante. En los Estados Unidos, el
paregórico se ha utilizado ampliamente durante muchos años para
los cólicos. Paregoric consta de un 4% de opio, ácido benzoico,
alcanfor y aceite de hinojo. Antes de 1970, se administraba sin
receta, pero desde entonces se ha convertido en un fármaco
regulado. Debido a sus propiedades adictivas, se prohibió en 2011 y
se reanudará en 2012, pero ahora solo se debe utilizar para el
destete de recién nacidos adictos a los opiáceos (68).

3.5.4.4. Simeticona

Medicamento utilizado para aliviar los gases, la hinchazón y las

molestias en los adultos. Se ha utilizado simeticona, sin mejores
resultados que el placebo (69), y no se recomienda en el tratamiento
del cólico infantil.

2.10. Pronóstico

La idea de un buen pronóstico para los bebés con cólico es actual, ya

que el cólico se considera un trastorno autolimitado, independientemente de su
etiología. Entre los 4 y 5 meses de edad, los episodios de llanto cesan. Aun así,
la idea de que los cólicos progresen y empeoren con el desarrollo y el
crecimiento del niño es cierta. El estudio desarrollado por Savino et al. (70),
siguieron los grupos de intervención y control durante 10 años y, al final de ese
tiempo, mostraron que los niños que tenían cólicos tenían significativamente
más probabilidades de desarrollar dolor abdominal persistente, enfermedades
alérgicas (alergias alimentarias, asma, eccema y rinitis). y trastornos
relacionados con el sueño. Otros aspectos importantes fueron que más de la
mitad de los niños que padecían cólicos intestinales, cuando eran mayores,
pasaban a presentar una personalidad agresiva, mucho más pronunciada que la
observada en el grupo control. Una teoría fascinante y aparentemente extraña

40
en el campo emergente de los “psicobióticos” (acuñada por el grupo en Cork,
Irlanda) es que el microbiota neonatal puede regular el desarrollo del sistema
nervioso central (71, 72).

41
 CAPITULO IV

3. MARCO METODOLOGICO

Para la ciencia, el método se utiliza para desarrollar un conocimiento

integral sobre un objeto, hecho u objeto en particular. Para que esto suceda es
necesario seguir los medios técnicos para obtener los conocimientos deseados.
La metodología nace con el objetivo de estudiar los métodos de investigación,
de forma analítica y crítica.

3.1. Diseño de estudio

Esta investigación es una revisión bibliográfica sistemática de datos

cualitativos con el fin de identificar las causas, factores de riesgo, signos y
síntomas de los bebés que presentaron cólico infantil. Paralelamente a la
investigación bibliográfica, desarrollamos una investigación de campo donde
recolectamos datos con información demográfica y un apartado específico sobre
el bebé.
La investigación bibliográfica se refiere a un estudio compuesto por
materiales publicados, como libros y artículos. La ventaja de este tipo de
investigación es que tiene una variedad de contenido que probablemente no
existiría en una búsqueda directa. El estudio se realizó mediante el siguiente
esquema:

• Elección del tema y sus objetivos;

• Planificación del trabajo;

• Investigación de fuentes utilizadas;

• Preselección de materiales encontrados a través de filtros;

• Lectura de títulos y resúmenes;

• Selección de materiales para análisis;

• Lectura de materiales;

• Elaboración de la encuesta;

• Aplicación de la encuesta en el Hospital Materno Infantil de Loma Pyta y

Hospital Distrital de Mariano Roque Alonso;

42
 • Interpretación de la encuesta;

3.2. Criterios de investigación

La investigación se llevó a cabo mediante una revisión de la literatura a

través de una encuesta bibliográfica científica exploratoria, realizada a través de
artículos indexados y publicados en la base de datos de la Biblioteca Electrónica
Científica en Línea (SCIELO), PUBMED, Lilacs, Biblioteca Virtual en Salud
(BVS), Revistas de Medicina, libros. y publicaciones periódicas. Utilizando los
descriptores de ciencias de la salud (DeCS): cólico infantil, bebé, cólico, llanto,
angustia, en publicaciones en español, inglés y portugués. El booleano solía
ayudar en la investigación de "Y". La investigación se llevó a cabo en los meses
de octubre a diciembre de 2021.

3.3. Criterios de inclusión

• Artículos originales;

• Estudios publicados a partir de enero de 2017 (base);

• estudios realizados en años anteriores a 2017, pero siguen basándose

en estudios actuales;

• Estudios con enfoque cualitativo;

• Estudios publicados en idioma español, inglés o portugués.

3.4. Criterio de exclusión

• Artículos no disponibles en su totalidad;

• Artículos que no se ajustan al tema propuesto;

• Trabajo no científico.

43
 CAPITULO V

4. MARCO ANALITICO

4.1. Conclusión

El mensaje principal que indican la gran mayoría de estudios es que los

bebés con cólico intestinal se recuperarán y superarán, casi por completo, esta
condición hacia el quinto mes de vida. Ese cólico intestinal es una condición de
etiología multifactorial y con una inmensa gama de tratamientos. La confirmación
diagnóstica es totalmente clínica y deben descartarse las investigaciones de
laboratorio. El seguimiento médico debe continuar después del diagnóstico.
La piedra angular del tratamiento de los cólicos es ayudar a los padres
a lidiar con los síntomas de su bebé, reduciendo el riesgo de depresión de los
padres, abuso infantil y el cese temprano de la lactancia materna y previniendo
la posibilidad de efectos adversos a largo plazo.
Las investigaciones más recientes presentan el concepto de que el
cólico infantil puede representar una disbiosis que tiene repercusiones
patológicas en la función y estructura neurológica.
Los más diversos tipos de tratamientos indican, a pesar de las
diferencias en los resultados a largo plazo, una respuesta positiva localizada al
tratamiento del cólico intestinal en los bebés. Sin embargo, conviene realizar
más estudios, con criterios bien definidos, por el grado de importancia del
malestar y las repercusiones futuras que pueden generar los cólicos infantiles.
Por otro lado, a partir del extenso estudio realizado por Partty et al. (73),
donde el foco principal de tratamiento fue con probióticos, donde se eligió una
intervención hasta los seis meses de edad, en bebés tratados con dosis diarias
de Lactobacillus rhamnosus GG y el grupo control en tratamiento con placebo
durante el mismo período, Se encontró al final de los 13 años que el 17% de los
niños que habían recibido placebo desarrollaron algún trastorno por déficit de
atención o síndrome de Asperger, y que el resultado en el grupo de intervención
fue cero, sin que se encontrara ningún caso entre sus participantes. La pregunta
es inevitable: el tratamiento probiótico puede tener un resultado favorable (?).
Pero no solo eso, en casos extremos, este tratamiento puede tener un resultado
totalmente positivo en el desarrollo neurológico de estos bebés.

44
 4.2. Análisis de la investigación aplicada

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

4.3. Recomendación

Teniendo en cuenta la alta cifra mundial, es muy probable que

tengamos en Paraguay un número igual al alcalde. La importancia de esta
enfermedad, y en particular, los factores de riesgo asociados, podemos
presentar las siguientes recomendaciones:

• xxxxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxxxxxxxxxxxxx.

45
 CAPITULO VI

5. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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