FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

FECHA: HORARIO DE TRABAJOHora inicio: Hora final:

TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURAS ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN CALIENTE ENERGIA PELIGROSA

Ubicación del sitio de trabajo: Planta:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________ *El permiso de trabajo será autorizado únicamente por un tiempo máximo de 8 horas (turno de trabajo)

PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

¿Recibió la plática de
ASIGNACIÓN DENTRO ¿Cuenta con el análisis
LABOR A inducción de seguridad y
NOMBRES Y APELLIDOS ÁREA/EMPRESA DEL EQUIPO (Líder, de riesgo de trabajo FIRMA
REALIZAR Vigia, Supervisor, etc.)
de concientización de
revisado?
trabajo seguro? (Externo)

II. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ITEM PELIGROS Y RIESGOS ACCIONES (medidas de prevención y protección)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S N EPP S N

¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos ? Casco con Barbiquejo
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Proteccion respiratoria
¿El trabajo se encuentra supervisado por algún Jefe de área o turno? Proteccion Auditiva
¿La zona de trabajo está aislada y/o señalizada? Lentes de Seguridad
¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente? Guantes
¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen? Botas de seguridad
¿El lugar de trabajo mantiene el orden y limpieza? Overol
¿ Existe comunicación permanente? Careta de soldador
¿ Existen puntos de anclaje ? Careta corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)?

A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se deben entregar adicionalmente los Formatos de revisión médica previa a realización de trabajos en altura y de Inspección de equipos y EPP

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS S N ANDAMIOS S N
Hay procedimiento de
¿Se revisó el estado de los arneses, anclajes y eslingas? Líneas de vida
armado? Lo conocen?
¿Existen puntos de anclaje seguros? Arnés de cuerpo completo Numero de secciones
Hay buena condicion en la
¿El personal cuenta con la capacitación para trabajo en altura? Eslinga en Y superficie de apoyo?
¿Se realizó el formato de revisión médica previo al trabajo? Eslinga de Posicionamiento Está nivelado
Hay corrosion en la estructura
¿El clima permite una realización segura de los trabajos? Bandas de suspensión del andamio?
Estan todas las diagonales,
¿Es adecuada la temperatura para realizar los trabajos? Puntos de anclaje seguros
verticales y horizontales?

Plataformas en buenas
¿El viento no entorpecerá alguna maniobra? Arrestador de caidas
condiciones
Posee ruedas, frenos o
¿Qué medidas se tomarán al respecto? Deslizador
medios de bloqueo?
¿Posee anclajes cada 2
Sistema de protección retráctil cuerpos?
¿No se usan alambres o
amarres temporales?

Rev.0 Ref. P-SSO-01 Ref. P-SSO-05 F-SSO-07

 ESCALERAS (TIJERA-PORTATILES) S N CUBIERTAS O TECHOS S N
¿Buena condicion fisica? ¿Existe medio de acceso?
¿Buena condicion fisica de parales? ¿Existe y se conoce el procedimiento para el medio de acceso elegido?
¿Posee visagra de articulación? ¿Existen lineas de vida o puntos de anclaje?
¿La apertura maxima es de 30°? ¿Esta identificada la posicion de las cerchas?
¿Buena condicion de zapatas antideslizantes? ¿Existen planchones o superficies de apoyo?
¿Buena condicion Fisica de los peldaños? ¿Existen estructuras metálicas o de concreto aptas para usar como punto de anclaje?
¿Se encuentra limpia, libre de sustancias o producto? ¿Existe una persona competente responsable de la tarea?

ESCALERAS DE EXTENSION S N
¿Cuenta con zapatas antideslizantes?
¿Buena condición física de los peldaños? El Sistema de Protección Contra Caídas (SPCC) debe ser utilizado constantemente cuando se
labora en alturas superiores a 1,5 metros y debe estar conectado por lo menos a un punto de
¿Buena condición física de los largueros? anclaje. Se debe ser consciente de la distancia libre de caída que el sistema requiere para
¿La escalera sobresale 1 mt sobre la plataforma? lograr la protección real.
¿Se realiza sujeción superior?¿La relación de colocación es 1:
¿El seguro auto-bloqueante esta en buena condición?

B. ESPACIO CONFINADO
*Para espacio confinado se deben adjuntar los Formatos de revisión médica para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de equipos y EPP

ESPACIO CONFINADO S N ESPACIO CONFINADO S N

¿Se hizo medición de atmosfera? ¿Existen y se requieren elementos de bloqueo y etiquetado?
¿Existe y se ha hecho ventilacion del espacio? ¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área
¿La iluminacion es apropiada? de trabajo?
¿El equipo cuenta con asignación de roles para todo el personal involucrado? ¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias Químicas que se utili
¿Esta previsto un procedimiento y equipo de rescate? ¿Los trabajadores autorizados tienen los EPP requeridos?
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Otro (s) ¿Cuál (es)?

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

Oxígeno Toxicidad Monoxido de Carbono Ácido Sulfidrico Explosividad Temperatura

O2 (>19,5% <23%) VLE (<0.5) CO (<35 ppm) H2S (<1 ppm) Ex (<10%) T (°C)
1.
2.
*Si la atmósfera del sitio o área donde se realizarán los trabajos no cuenta con las condiciones adecuadas para ingresar, deberá ventilarse y esperar un lapso de 30 minutos para monitorear nuevamente y tener las condiciones adecuadas

C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIESGO

*Para estos trabajos se deben adjuntar los Formatos de revisión médica para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de equipos y EPP en caso de que lo ameriten.

ENERGIA PELIGROSA S N TRABAJOS EN CALIENTE S N

¿El personal afectado ha sido notificado de la actividad? ¿Hay señalización y/o delimitación?
¿La máquina o equipo admite bloqueo? ¿El área de trabajo se encuentra libre de material inflamable?
¿Se dispone de elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Hay ventilación y/o extracción de gases?
¿Todas las fuentes de energía han sido bloqueadas y aisladas? ¿Se midió el EX (concentración gases inflamables)?
¿Fueron liberadas todas las fuentes de energía acumulada? ¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Existe emisión de chispas y puntos calientes?
¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia? ¿La acometida de alimentación del equipo es adecuada?
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? ¿Hay interruptor de corte cercano en caso de emergencia?
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Los cables, pinzas y conexiones en buena condición y aislados?
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo? ¿Se requiere revisión posterior del trabajo? (1 y 2 horas después)

C. LIMPIEZA Y VACIADO DE SILOS

*Para estos trabajos se debe llenar el apartado de espacios confinados y se deberá llevar a cabo el análisis de riesgo previo.

REVISIÓN DEL ÁREA S N REVISIÓN DEL EQUIPO S N

¿Se encuentra señalizada y se cuenta con carteles de prevención de riesgos? ¿Previo al ingreso al silo se realizó el bloqueo y etiquetado del equipo?
¿Antes de iniciar las pruebas se realizó la revisión visual del
¿Se realizó aviso previo a los jefes de turno de operaciones sobre la actividad
transportador?
¿El transportador cuenta con todas las protecciones y señalizaciones
¿El área reune todas las condiciones para realizar un trabajo seguro? necesarias?
¿Se hizo revisión del estado del grano (posición, estado y compactación)? ¿Previo al inicio de actividades se realizó prueba de arranque y funcionam
¿Se realizó la revisión de las condiciones de la atmósfera previo al ingreso? ¿Las llantas se encuentran en buen estado y ayudan a mover el equipo?
¿Se identifica la posición de la barredora dentro del silo? ¿El equipo se encuentra en condiciones adecuadas para su funcionamien
¿Los componentes eléctricos dentro y fuera del silo están en condiciones adecuada ¿Funciona adecuadamente los botones de arranque y paro?
¿Los equipos de comunicación son los adecuados y suficientes para el trabajo
¿Se cuenta con la iluminación adecuada para realizar la tarea?

REVISIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO S N

¿Se cuenta con equipo de trabajo completo para realizar la tar
¿El jefe de turno hizo revisión del área y del equipo previo a ini
¿El equipo de trabajo conoce el procedimiento de trabajo segu
Los trabajos de vaciado y limpieza de silos son considerados trabajos dentro de espacios
¿El equipo conoce e identifica los riesgos a los que está expue
confinados, por esta razón se deberán seguir los lineamientos de los procedimientos P-SS0-
¿Se toman las medidas necesarias para prevenir accidentes 05. Procedimiento para el trabajo seguro en espacios confinados y P-OP-06. Vaciado y
de acuerdo al procedimiento de trabajo seguro? Limpieza de Silos.
¿Se realizó la asignación de roles y responsabilidades para
llevar a cabo de una forma segura la tarea?
¿Todos los involucrados conocen las actividades que realizará
¿Se hizo el análisis de seguridad previo al inicio de la actividad

NOTA:
1. Antes de solicitar la autorización, debe señalizar el área de trabajo y contar con todos los elementos de protección personal necesarios para la ejecución del trabajo.
2. Este Formato solo lo puede retirar la persona encargada de ejecutar el trabajo y debe permanecer visible cerca al área de trabajo.
3. Este permiso queda cancelado al cambiar alguna de las condiciones evaluadas o en caso de presentarse una emergencia.
4. El personal externo que realice actividades consideradas dentro de este permiso se le solicitará previo al inicio de los trabajos su constancia de competencias y habilidades (DC-3).

Los actos y las condiciones inseguras generan accidentes de trabajo y enfermedades laborales. La Seguridad es un compromiso de Todos.
El autocuidado es su responsabilidad.
Rev.0 Ref. P-SSO-01 Ref. P-SSO-05 F-SSO-07
 Los actos y las condiciones inseguras generan accidentes de trabajo y enfermedades laborales. La Seguridad es un compromiso de Todos.
El autocuidado es su responsabilidad.

OBSERVACIONES:

AUTORIZACION:
Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con
las tareas de alto riesgo en la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Basado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA

Jefe de Área:

Seguridad e Higiene

Jefe de área o Turno/Responsable (Externo)

Firme Unicamente Si ha revisado la lista de verificacion y autoriza el trabajo

Es necesario renovar el permiso de trabajo: SI NO

Rev.0 Ref. P-SSO-01 Ref. P-SSO-05 F-SSO-07

 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL PERSMISO
I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
FECHA: Indique el día, mes y año en que se otorga el permiso
Hora inicio: Indique la hora de inicio y la hora final del trabajo al que se le ha otorgad
TIPO DE TRABAJO: Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a realizar (Altura, Espacio C
Ubicación del sitio de trabajo Paso de gato, ducto de ventilación,silo, estruct
Planta: Registre
Describa ella nombre del complejo dondeose otorga y se realizará el Trabaj
tarea a realizar:Inspección
mantenimiento de ductos de ventilación,
Descripción de la tarea: pintura, reparación techo, cambio de techo,
soldadura de reja, conexión de redes
Altura Aprox sitio de trabajo eléctricas,
Registre laetc.
altura aproximada del sitio donde se realizará el trabajo
RelacionePERSONAL
el nombre y AUTORIZADO EJECUCIÓN
apellidos, área de la empresa,DEL TRABAJO
nombre de la empresa
contratista o proveedor, labor a realizar (limpieza, mantenimiento, soldadura,
conexión electrica, etc.), registre SI o NÓ el recibió una capacitación de
trabajo en Altura, si cuenta con la valoración médica previa a la realización de
trabajos en altura o de riesgo, análisis de trabajo de riesgo y en caso
necesario inducción de seguridad y concientización de trabajo seguro para
presonal externo (proveedores
II. ANALISIS DE oSEGURIDAD
contratistas) EN
Biomecánicos (posturas mantenidas o por
EL TRABAJO
ITEM fuera del ángulo
Relacione de confort,
numeración (1, 2,manejo
3, 4 . . .de
..)
cargas, movimiento repetitivo), Químicos
(polvos, humos, gases o vapores), Físicos
PELIGROS Y RIESGOS (ventilación, iluminación insuficiente, ruido,
vibración), Electrícos, Altura, mecánicos
(taladros, llaves, máquinas), Biológicos
(Hongos, virus y bacterias), Locativos (pisos,
paredes, techos, etc.)
 Adecuación de sistemas de inyección/
extracción de aire, equipos y elementos de
protección personal, sistema de protección
contra caídas, medición de atmósfera
ACCIONES (medidas de
(O=oxígeno, CO=monóxido de carbono,
prevención y protección)
H2S=Ácido Sulfídrico,Ex=Sustancias
inflamables y T=Temperatura), condiciones
VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTESde salud, control de peligros
CONDICIONES SEenCUMPLEN:
el ambiente
(dirección del
Marque con una X las medidas preventivas aire,
y la lluvía,de
dotación radiación solar,yetc.)
los Equipos Elementos de Protección Pers
A. TRABAJO EN ALTURA
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de
condiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de
protección
Marque conPersonal
una X las medidas preventivas para trabajo en altura, Sistema
Protección contra caídas, Andamios, Escaleras (tijeras-portátiles), Cubiertas o
Escaleras de extensión y la dotación de los Equipos y Elementos de
Protección Personal se cumplan
B. ESPACIO CONFINADO
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de
condiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de
protección Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en Espacios
Confinados se cumplan
MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MONITOREO
Registre los valores determinados por los equipos de medición, donde el O2
DE ATMOSFERA
(oxigeno debe estar entre 20,5 y 22%), Toxicidad VLE (<0.5), CO (Monóxido
de Carbono menor a 35 particulas por millón), H2S (Hidrógeno menor a 1
particula por millón),
C.Explosividad
OTRAS TAREAS (Ex menor al 10%)
DE ALTO y Temperatura ambiente
RIESGO
Verifique que se hallan realizado previamente la valorción médica previa y la
lista de inspección de equipos y Elementos de protección Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo con Energías
Peligrosas (electricidad, radiación) y Trabajos en Caliente (Soldadura, hornos,
Calderas) se cumplan Registre datos que considere importantes
OBSERVACIONES: como tiempo
Deberá límite por
ser llenado de exposición,
las personascambio
que de
filtros, etc yrevisión,
previa verificación, recomendaciones
inspección y
AUTORIZACION: acompañamiento autorizan la ejecución de la
actividad, anotar nombres y apellidos
Es necesario renovar el completos
Marque cony una
firmarX el permiso
si es necesario renovar el permiso durante la jornada
permiso de trabajo
se le ha otorgado el permiso
Altura, Espacio Confinado, En Caliente o Energía Peligrosa

alizará el Trabajo de Alto Riesgo

el trabajo
Protección Personal se cumplen
ante la jornada