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FORMATO DE INSCRIPCIÓN / ACTUALIZACIÓN DE PROVEEDORES-CONVENIOS

Ciudad Fecha Inscripción Actualización ✔

BARRANQUILLA 21/12/2020 Proveedor Convenio


1. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA EMPRESA
Número de Identificación Tributaria Tipo de empresa Ciudad Departamento Dirección Principal
890.110.168-1 Pública ✔ Privada Mixta Otra BARRANQUILLAATLANTICO CRA 52 NO. 74 - 132
Página Web Correo Electrónico Teléfono Fax
WWW.CEPEDAYCIA.COM [email protected] 3562561
2. INFORMACIÓN PERSONA NATURAL / REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos del Representante Legal Tipo de Documento Número Fecha y Lugar Expedición
FERNANDO ALBERTO CEPEDA SARABIA C.C. ✔ C.E. P.P. 8.678.234 28/01/1977 B/quilla
Dirección Domicilio Ciudad Departamento Teléfono
CRA 52 NO. 74 - 132 BARRANQUILLA ATLANTICO 3562561
Correo Electrónico [email protected]
Usted desempeña en la actualidad o ha desempeñado en los últimos veinticuatro (24) meses cargos o actividades en los cuales:
1. ¿Tenga grado de poder público o desempeñe una función pública prominente o destacada en el estado relacionada con alguno de los cargos SÍ NO ✔
descritos en el decreto 1674 de 2016?

2. Maneje recursos públicos o tiene poder de disposición sobre éstos? SÍ NO ✔ 3. Ud. ¿Tiene o goza de reconocimiento público? SÍ NO ✔

4. ¿Tiene familiares hasta el segundo grado de consanguinidad y afinidad que encajen en los escenarios descritos previamente? SÍ NO ✔

Su cónyuge - compañero(a) permanente o algún Familiar hasta el segundo grado de consanguinidad,


segundo de afinidad y único civil es asociado o empleado de Fondecor? SÍ NO ✔

Nombre Tipo y No ID Parentezco


Nombre Tipo y No ID Parentezco

3. INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA EMPRESA


Total Ingresos Mensuales: $ 114.337.667 Total Egresos Mensuales: $ 97.984.617
Total Activos: $ 6.339.989.000 Total Pasivos: $ 2.792.944.000
Mes y año de corte de la información financiera suministrada Mes: 12 Año: 2019 Total Patrimonio: $

3.1 Información Tributaria


Código CIIU 6810 Tarifa ICA 10X1000 Gran Contribuyente SÍ NO ✔ No. Resolución Fecha
Autorretenedor SÍ NO ✔ No. Resolución Fecha Régimen de IVA Común ✔ Simplificado

4. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA


¿Realiza Op en Moneda Extranjera? SÍ NO ✔ ¿Cuáles? ¿Posee cuenta en Moneda Extranjera? SÍ NO ✔

Moneda Banco Ciudad País

5. REFERENCIAS
Referencias Entidad BANCO DE OCCIDENTE Producto CTA. CTE. Número 80050675-0
Bancarias
Entidad BANCOLOMBIA Producto CTA. CTE. Número 69294886593
6. INFORMACIÓN ACCIONISTA Y ASOCIADOS
TIPO ID NÚMERO ID NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN TELÉFONO % DE PARTICIPACIÓN
ANEXO DOCS

7. REGISTRO DE CUENTA PARA PAGOS


BANCO BANCO DE OCCIDENTE TIPO DE CUENTA Corriente ✔ Ahorros NÚMERO DE CUENTA 80050675-0
PERSONA DE CONTACTO EN LA EMPRESA E-Mail notificación de pagos [email protected]
LOURDES M. DE CERVANTES
8. AUTORIZACIÓN Y DECLARACIONES

CEPEDA Y COMPAÑIA SA.


En nombre propio y en mi calidad de representante legal de la compañía declaro que:
La actividad laboral, profesión u oficio que desempeño es lícito y lo ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas
contempladas en el Código Penal Colombiano. 2. Que los recursos que se deriven durante del desarrollo del vínculo jurídico que suscriba con FONDECOR, no
se destinaran a la Financiación del Terrorismo, financiación de grupos armados para el desarrollo de actividades terroristas. 3. Que autorizo a FONDECOR a
cancelar todo vínculo jurídico, en caso de infracción de cualquiera de los compromisos y obligaciones contenidos en este documento o porque aparezca la
entidad que representó o mi nombre o identificación en las listas inhibitorias. 4. Que por lo tanto eximo a FONDECOR de toda responsabilidad que se derive
por la información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en este documento o en cualquier documento que la modifique, adicione o
complemente. 5. Que los recursos que posee la compañía que represento provienen del desarrollo de la (s) siguiente (s) actividad (es):

ACTIVIDADES INMOBILIARIAS REALIZADAS CON BIENES PROPIOS O ARRENDADOS

Autorizo de manera irrevocable a FONDECOR para que consulte, reporte y solicite a las Centrales de Información o bases de datos, toda la información
referente a mi comportamiento comercial, dentro del marco jurídico fijado por la Ley 1266 de 2008 o de aquellas normas que la modifiquen, aclaren o derogue.
Se entiende que la presente autorización no sólo faculta a FONDECOR, para consultar, almacenar, administrar, trasferir, reportar, procesar y divulgar a las
Centrales de Información o bases de datos mis datos personales y económicos, sino también para que pueda solicitar información sobre mis relaciones
comerciales con el sistema financiero y que los datos reportados serán circularizables únicamente con fines comerciales. La información aquí suministrada
será actualizada en la forma y términos impartidos por la Superintendencia Solidaria en atención a las normas de control y prevención del lavado de activos y
de la financiación del terrorismo, entregando información veraz y verificable, para ello deberé suministrar la totalidad de los soportes documentales requeridos
por FONDECOR, por lo tanto, el incumplimiento total o parcial de lo aquí manifestado facultará a FONDECOR, para suspender o terminar en cualquier momento
cualquier relación comercial suscrita entre las partes, sin que sea imputable a FONDECOR, cualquier responsabilidad contractual o extracontractual que se
pueda generar por este hecho. Conforme a la dispuesto en el literal b) del artículo 2 de la ley 1581 de 2012, reglamentada por el Decreto 1377 de 2013, las
disposiciones que buscan la protección de datos personales, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la seguridad y defensa
nacional, así como la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que su utilización no requerirá
de autorización de su titular, pero siempre se dará aplicación a los principios sobre protección de datos de acuerdo al Título II de la Ley 1581 de 2012. Autorizo
a FONDECOR o a quien represente sus derechos u ostente en el fúturo a cualquier título, a intercambiar información crediticia, comercial o de otra índole con
la Agencia Estadounidense responsable de temas fiscales - Internal Revenue Service (IRS)-, con el fin de dar cumplimiento a la ley Estadounidense FATCA. La
presente autorización podrá ser modificada en cualquier momento, atendiendo los lineamientos que sobre el tema imparta el Gobierno Nacional de Colombia
y la Superintendencia de la Economía Solidaria, al momento del acuerdo intergubernamental que se celebre entre las autoridades Colombianas con las
Estadounidenses.

ESTOY INFORMADO DE MI OBLIGACIÓN DE ACTUALIZAR ANUALMENTE LA INFORMACIÓN QUE SOLICITE FONDECOR

9. FIRMA Y HUELLA
Certifico (amos) que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior,
en constancia firmo (amos):

Firma Solicitante o Representante Legal Huella Índice Derecho

10. RESULTADOS DE LA ENTREVISTA O VISITA AL PROVEEDOR (USO EXCLUSIVO FONDECOR)


Fecha Hora
Lugar
A.M. P.M.
Resultado Aceptado Rechazado Servicio que Presta a Fondecor:
Detalle de la entrevista:

Nombre y Apellido Firma Responsable del Proceso

11. CONFIRMACIÓN DATOS DEL PROVEEDOR (USO EXCLUSIVO FONDECOR)


Fecha Hora Teléfono
A.M. P.M.
AAAA MM DD
Nombre de la persona que atendió

Confirmación de la Información SÍ NO Observaciones:

Nombre y Apellido Firma

12. CREACIÓN DE PROVEEDOR- EXCLUSIVO CONTABILIDAD (USO EXCLUSIVO FONDECOR)


Creación Tercero en Linix SÍ NO Observaciones:

Fecha:

Nombre y Apellidos Firma

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
ANEXO Entidad Representante Legal
Certificado de Cámara de Comercio Original (Vigencia 30 días)

Certificación Bancaria Cuenta Inscrita (vigencia inferior a 30 días)


Copia del NIT / RUT

Declaración de renta del Último Período Gravable

Fotocopia documento de identidad del Representante Legal

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