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Manual de Urgencias Médicas de Tintinalli, 8e

CAPÍTULO 7: Manejo del dolor agudo y procesos de sedación

Michael S. Mitchell

INTRODUCCIÓN
El dolor agudo es la principal queja para 75 a 80% de todas las visitas al ED (Emergency Department). La sedación y la analgesia de procedimientos a menudo
son necesarias para intervenciones dolorosas o estudios de diagnóstico.

CUADRO CLÍNICO
Las respuestas al dolor varían y pueden incluir un aumento del ritmo cardiaco, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y los cambios de comportamiento;
sin embargo, estas respuestas sólo pueden tener una correlación leve, por lo que no se puede confiar exclusivamente en ellas. El dolor se evalúa de manera
más objetiva con el uso de varias escalas de dolor validadas, aunque estas escalas pueden no ser tan precisas en pacientes de edad avanzada o pacientes con
traumatismos. Las escalas de dolor son un pilar para evaluar el dolor en niños pequeños.

CUIDADO Y DISPOSICIÓN DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA
Durante la evaluación primaria, determine la percepción del paciente del grado de dolor y continúe reevaluando su dolor después de cualquier intervención.
Tenga en cuenta que los niños son vulnerables a la oligoanalgesia por varias razones, incluida la dificultad para evaluar su dolor y la incomodidad del
proveedor, así como la falta de familiaridad con los regímenes de dosificación de medicamentos.

Las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas pueden ser útiles para la ansiedad y el dolor en el DE. Las intervenciones no farmacológicas incluyen la
aplicación de calor o frío, la inmovilización y la elevación de las extremidades lesionadas, y los métodos de distracción, como la administración de una solución
de sacarosa a los bebés. Cuando se necesita intervención farmacológica, la selección del agente debe guiarse por la gravedad del dolor que requiere analgesia,
la ruta de administración, y la duración deseada de los efectos.

Control del dolor agudo

Los analgésicos no opiáceos, como acetaminofén, 650 a 1 000 mg PO (15 mg/kg PO o PR en niños) o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID,
nonsteroidal anti­inflammatory drugs) como ibuprofeno, 400 a 800 mg PO (10 mg/kg PO en niños) pueden usarse para tratar el dolor leve a moderado. Los
NSAID parenterales no son más efectivos que los medicamentos orales. Los efectos adversos de los NSAID incluyen irritación gastrointestinal, disfunción renal,
disfunción plaquetaria y alteración de la coagulación. Además, los NSAID aumentan el riesgo de muerte cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica. El
ácido acetilsalicílico debe evitarse en niños debido a una asociación con el síndrome de Reye.

Opiáceos, como morfina, 0.1 mg/kg IV (0.1 a 0.2 mg/kg IV en niños), fentanilo, 1 μg/kg IV (1 a 2 μg/kg en niños), e hidromorfona, 0.2 a 1 mg IV (0.01 mg IV en
niños) son los agentes de elección para el dolor moderado a intenso. Los niños requieren más opiáceos proporcionales a su peso que los adultos. El objetivo
de la terapia es valorar las dosis para que tenga efecto. Los efectos secundarios de los opiáceos incluyen depresión respiratoria, náuseas y vómitos, confusión,
prurito y retención urinaria. Los opiáceos orales se pueden probar como una alternativa a la administración parenteral, sin embargo, pueden tener una
absorción variable y un efecto más lento. Se debe tener especial cuidado con el uso de codeína y tramadol.

La codeína no es un analgésico confiable ya que hasta 10% de la población de Estados Unidos no tiene la enzima necesaria para convertirla a su estado activo.
Tramadol puede producir una toxicidad significativa en el CNS.

Proceso de sedación y analgesia (PSA, Procedural Sedation and Analgesia)

El procedimiento de sedación es el uso de medicamentos para inducir un nivel deprimido de conciencia mientras se mantiene la función cardiorrespiratoria,
por lo que se puede realizar un procedimiento doloroso. Hay varios niveles de sedación logrados con diferentes medicamentos. Véase la tabla 7­1. Tenga en
cuenta que con el aumento de la profundidad de la sedación, aumenta el riesgo de respiración deprimida y la pérdida potencial de la permeabilidad de las vías
respiratorias.
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CAPÍTULO 7: Manejo del dolor agudo y procesos de sedación, Michael S. Mitchell
TABLA 7­1
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Niveles de sedación y analgesia
Proceso de sedación y analgesia (PSA, Procedural Sedation and Analgesia)
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El procedimiento de sedación es el uso de medicamentos para inducir un nivel deprimido de conciencia mientras se mantiene la función cardiorrespiratoria,
por lo que se puede realizar un procedimiento doloroso. Hay varios niveles de sedación logrados con diferentes medicamentos. Véase la tabla 7­1. Tenga en
cuenta que con el aumento de la profundidad de la sedación, aumenta el riesgo de respiración deprimida y la pérdida potencial de la permeabilidad de las vías
respiratorias.

TABLA 7­1

Niveles de sedación y analgesia

Sensibilidad Vía aérea Respiración Circulación

Sedación mínima (también conocida como Respuesta normal pero lenta a la estimulación verbal No afectada No afectada No afectada

“ansiólisis”)

Sedación moderada (también conocida como Respuesta significativa a la estimulación verbal o Usualmente Usualmente Usualmente

“sedación consciente”) física mantenida adecuada mantenida

Sedación profunda Respuesta significativa después de la estimulación Puede estar Puede ser Usualmente

física repetida o dolorosa deteriorada suprimida mantenida

Preparación

La ingesta oral reciente no es una contraindicación para la sedación de procedimiento en la unidad de emergencia. Si está preocupado, sin embargo, esperar 3
horas después de la última ingesta oral se asocia con un bajo riesgo de aspiración, independientemente del nivel de sedación. La tasa de complicaciones del
PSA depende en gran medida de la profundidad de la sedación y de la reserva fisiológica del paciente, determinada por una enfermedad crónica o aguda.
Considere la posibilidad de una consulta de anestesia para pacientes con una reserva fisiológica significativamente limitada, en especial las condiciones
cardiorrespiratorias, aquellos con enfermedad sistémica grave, en los extremos de la edad, y los que tienen una vía aérea difícil preconocida.

Cuando se realiza el PSA, el equipo necesario incluye un monitor cardiaco continuo con oximetría de pulso, oxígeno, succión y disponibilidad inmediata de
equipos de resucitación de tamaño adecuado. Debe obtenerse el consentimiento informado. El paciente debe estar bajo observación constante por un
proveedor capacitado en la gestión de la vía aérea. Se debe controlar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y el nivel de
conciencia. Algunos recomiendan el uso rutinario de la capnografía para monitorizar la ventilación en pacientes sedados, ya que se ha demostrado que
detecta cambios en la ventilación antes de la observación clínica, lo que permite un reconocimiento más temprano de los eventos adversos. La aplicación de
oxígeno suplementario reduce la hipoxemia y no tiene efectos clínicos adversos.

Los agentes analgésicos o sedantes elegidos deben ser individualizados para el paciente y el procedimiento planificado. Los agentes utilizados para PSA a
menudo tienen un índice terapéutico estrecho. Por lo tanto, estos medicamentos deben administrarse en pequeñas dosis intravenosas incrementales, con un
tiempo adecuado entre las dosis para determinar el efecto máximo. Todos los pacientes sometidos a PSA deben volver a evaluarse de forma continua. Los
pacientes que experimentan depresión respiratoria transitoria generalmente se pueden tratar con ventilación con máscara de bolsa.

Administración de la sedación

La tabla 7­2 describe los agentes sedativos seleccionados para el procedimiento de sedación.

TABLA 7­2

Agentes de sedación para procedimientos de sedación y analgesia en adultos

Medicación Dosis recomendada Ruta de Efecto Duración Uso

administración máximo aproximada

Óxido nitroso 50:50 mezclado con oxígeno Inhalación 1 a 2 min 3 a 5 min Sedación mínima

Midazolam 0.05 a 0.1 mg/kg. Puede repetir 0.05 mg/kg cada 2 IV 2 a 3 min 20 a 30 min Sedación mínima o moderada

minutos hasta que se haya sedado adecuadamente 0.1
mg/kg IM 15 a 30 1 a 2 h Sedación mínima
min
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Fentanil 1 a 3 μg/kg, puede valorarse hasta 5 μg/kg IV 2 a 3 min 30 a 60 min Sedación mínima Page 2 / 8
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Fentanily 1 a 2 μg/kg de fentanilo más 0.1 mg/kg de midazolam IV 2 a 3 min 1 h Sedación moderada y profunda
midazolam
pacientes que experimentan depresión respiratoria transitoria generalmente se pueden tratar con ventilación con máscara de bolsa.
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La tabla 7­2 describe los agentes sedativos seleccionados para el procedimiento de sedación.

TABLA 7­2

Agentes de sedación para procedimientos de sedación y analgesia en adultos

Medicación Dosis recomendada Ruta de Efecto Duración Uso

administración máximo aproximada

Óxido nitroso 50:50 mezclado con oxígeno Inhalación 1 a 2 min 3 a 5 min Sedación mínima

Midazolam 0.05 a 0.1 mg/kg. Puede repetir 0.05 mg/kg cada 2 IV 2 a 3 min 20 a 30 min Sedación mínima o moderada

minutos hasta que se haya sedado adecuadamente 0.1
mg/kg IM 15 a 30 1 a 2 h Sedación mínima
min

Fentanil 1 a 3 μg/kg, puede valorarse hasta 5 μg/kg IV 2 a 3 min 30 a 60 min Sedación mínima

Fentanily 1 a 2 μg/kg de fentanilo más 0.1 mg/kg de midazolam IV 2 a 3 min 1 h Sedación moderada y profunda

midazolam

Metohexital 1 mg/kg IV 1 min 3 a 5 min Sedación profunda o moderada

Pentobarbital 2.5 mg/kg seguido de 1.25 mg/kg, según sea necesario, IV el rango debe 3 a 5 min 15 min Sedación mínima y moderada

hasta dos veces ser <50 mg/min Utilizado con frecuencia para
procedimientos radiológicos

Ketamina 1 mg/kg IV 1 a 3 min 15 a 30 min Sedación disociativa

2 a 5 mg/kg IM 5 a 20 30 a 60 min Sedación disociativa
min

Ketaminay Ketamina como la anterior más midazolam, 0.03 a 0.05 IV 1 a 3 min 30 a 60 min Sedación disociativa

midazolam mg/kg

Etomidato 0.15 mg/kg, seguido de 0.1 mg/kg cada 2 minutos, si es IV 15 a 30s 3 a 8 min Sedación moderada y profunda

necesario

Propofol 0.5 a 1.0 mg/kg, seguido de 0.5 mg/kg cada 3 min, si es IV 30 a 60 s 5 a 6 min Sedación moderada y profunda

necesario

Ketamina y Ketamina 0.125 a 0.5 mg/kg y Propofol 0.5 mg/kg IV 30 a 60 s 15 min Sedación moderada y profunda

propofol
“ketofol”

El óxido nitroso se usa para una sedación mínima y se suministra en una mezcla 50:50 con oxígeno. Requiere una configuración especial de un sistema de
entrega a demanda y un sistema de eliminación para evitar la acumulación de óxido nitroso en la sala de examen. Está contraindicado en mujeres
embarazadas y personas con neumotórax, neumocéfalo y embolia aérea vascular.

El fentanilo tiene un inicio de acción rápido y es fácilmente valorable. La rigidez de la pared torácica que no responde a la naloxona puede ocurrir a dosis más
altas (de 5 a 15 mcg/kg) o cuando se administra rápidamente y puede requerir un bloqueo neuromuscular y ventilación mecánica. La administración lenta (p.
ej., más de 3 a 5 minutos) y el enjuague cuidadoso de la vía intravenosa puede prevenir el síndrome de tórax rígido.

El midazolam se usa comúnmente como agente único para la sedación mínima. Pueden desarrollarse depresión respiratoria e hipotensión. El flumazenil
revierte rápidamente la sedación y la depresión respiratoria debido a las benzodiacepinas. No se recomienda el uso de rutina para revertir la sedación.

La ketamina es un analgésico disociativo con propiedades sedantes, analgésicas y amnésicas que causa depresión respiratoria mínima y tiene un efecto
mínimo sobre la presión arterial. Puede administrarse vía IV o IM. En dosis más bajas, puede producir analgesia. En dosis más altas (aproximadamente 1 mg/kg
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y superiores por IV) se excede un umbral crítico de dosificación y se produce un estado disociativo. La ketamina puede causar aumento de la presión
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intraocular, hipersalivación, laringospasmo y una reacción de emergencia alucinatoria en niños mayores y adultos. La ketamina puede causar vómitos,
especialmente en adolescentes.
ej., más de 3 a 5 minutos) y el enjuague cuidadoso de la vía intravenosa puede prevenir el síndrome de tórax rígido.
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El midazolam se usa comúnmente como agente único para la sedación mínima. Pueden desarrollarse depresión respiratoria e hipotensión. El flumazenil
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revierte rápidamente la sedación y la depresión respiratoria debido a las benzodiacepinas. No se recomienda el uso de rutina para revertir la sedación.

La ketamina es un analgésico disociativo con propiedades sedantes, analgésicas y amnésicas que causa depresión respiratoria mínima y tiene un efecto
mínimo sobre la presión arterial. Puede administrarse vía IV o IM. En dosis más bajas, puede producir analgesia. En dosis más altas (aproximadamente 1 mg/kg
y superiores por IV) se excede un umbral crítico de dosificación y se produce un estado disociativo. La ketamina puede causar aumento de la presión
intraocular, hipersalivación, laringospasmo y una reacción de emergencia alucinatoria en niños mayores y adultos. La ketamina puede causar vómitos,
especialmente en adolescentes.

El pretratamiento con ondansetrón puede reducir la incidencia de vómitos. Existen datos contradictorios sobre si la ketamina causa aumento de la presión
intracraneal, por lo tanto, no hay evidencia concluyente para restringir su uso en pacientes con lesiones en la cabeza. La reacción de emergencia se trata mejor
con midazolam (0.1 mg/kg IM o IV). La ketamina está contraindicada en niños menores de 3 meses, así como aquellos con aumento de la presión intraocular o
hidrocefalia obstructiva, y debe utilizarse con precaución en pacientes con síntomas infecciosos importantes del tracto respiratorio superior o en aquellos
sometidos a un procedimiento de estimulación mayor de la orofaringe (p. ej., endoscopia).

El etomidato es un sedante de inicio rápido con efecto de corta duración. Causa insuficiencia suprarrenal temporal que se asocia con una mayor mortalidad
en pacientes críticamente enfermos; sin embargo, no se ha demostrado que este efecto cause eventos adversos cuando se usa en pacientes estables. Hasta
20% de los pacientes puede tener sacudidas mioclónicas.

El propofol es un agente anestésico administrado por infusión intravenosa que tiene un efecto de corta duración, lo que da como resultado un tiempo de
recuperación más corto y la duración de la estancia en el servicio de urgencias. El efecto secundario más común es la depresión respiratoria y la apnea. Los
efectos secundarios incluyen hipotensión, por lo tanto, la hipovolemia debe corregirse antes de la administración de propofol. El analgésico adjunto es
obligatorio para los procedimientos dolorosos. El dolor en el sitio IV es común durante la administración y puede atenuarse con el uso adicional de lidocaína
(p. ej., 0.05 mg/kg IV). El uso de propofol está contraindicado en pacientes que son alérgicos a los huevos o productos de soya.

La ketamina y el propofol se pueden usar en combinación y pueden tener sinergia entre ellos. La ketamina puede mitigar la hipotensión y la depresión
respiratoria que se observan con el propofol. El propofol puede prevenir la reacción de los vómitos que se observan con la ketamina. El uso de ketamina
excluye el uso de un analgésico con propofol solo. La mayor ventaja del uso de esta combinación es que la sedación se puede lograr con dosis más bajas que
las de cualquiera de los fármacos que se usan solos.

Ancianos

El procedimiento de sedación en los ancianos se asocia con un aumento de los eventos adversos. El riesgo de depresión respiratoria aumenta con todos los
agentes. El etomidato es una buena opción debido a sus efectos cardiovasculares mínimos. Cuando se usa propofol en este grupo de edad, las dosis iniciales y
posteriores deben ser de 50% de las recomendadas para los adultos más jóvenes.

Niños

Los niños de todas las edades sienten dolor, incluso los recién nacidos. Deben abordarse los problemas de ansiedad, el control del dolor y la necesidad de
sedación. La ansiedad puede ser una barrera importante para un rendimiento exitoso del procedimiento, especialmente cuando se necesita la cooperación
del paciente. Los padres pueden proporcionar un alivio significativo de la ansiedad y se les debe permitir quedarse con los niños. También se deben emplear
técnicas de distracción apropiadas para la edad. Las benzodiacepinas, como el midazolam, brindan un alivio efectivo de la ansiedad farmacológica cuando es
necesario. La sacarosa oral es un analgésico efectivo en bebés que se someten a procedimientos dolorosos, como la colocación de un catéter IV. La sedación y
la analgesia de procedimiento se deben usar cuando se realizan procedimientos dolorosos o que requieren que el paciente permanezca quieto. Los
medicamentos comunes utilizados para el procedimiento de sedación pediátrica se enumeran en la tabla 7­3.

TABLA 7­3

Medicación para procesos de sedación

Clase Droga Ruta Dosis Comienzo Duración Ventajas Desventajas Ejemplos Comentarios

Ansiolítico Midazolam PO, PR, PO/PR 0.5 PO/PR 20 a 1 a 4 h Ruta de Sin analgesia, Premedicación Las agujas de
IV, IM, IN mg/kg 30 administración reacción IV para inicio, administración
IV/IM 0.05 a min IV flexible paradójica reparación de nasal ácida
0.1 mg/kg 3 a 5 min laceración con pueden causar
IN 0.2 a 0.4 IM 10 a 20 anestesia local secreciones
mg/kg min aumentadas;
IN 5 a 10 inicio lento por
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menos
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Hipnótico/sedativo Propofol IV 1 a 2 Segundos Minutos Inicio rápido y de Sin analgesia, Tomografía No analgésico,

 IV, IM, IN mg/kg 30 administración reacción IV para inicio, administración
IV/IM 0.05 a min IV flexible
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paradójica reparación de nasal ácida
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0.1 mg/kg 3 a 5 min laceración con pueden causar
IN 0.2 a 0.4 IM 10 a 20 anestesia local secreciones
mg/kg min aumentadas;
IN 5 a 10 inicio lento por
min vía oral/rectal,
menos
predecible

Hipnótico/sedativo Propofol IV 1 a 2 Segundos Minutos Inicio rápido y de Sin analgesia, Tomografía No analgésico,

mg/kg, corta duración, depresor computarizada, mayor
seguido inmovilidad, respiratorio y LP con requerimiento
por 0.5 relajante cardiovascular analgésico para pacientes
mg/kg muscular tópico, más jóvenes,
Repetir reparación de inyección
dosis si es laceraciones, dolorosa
necesario reducción de
dislocación

Etomidato IV 0.2 a 0.3 Segundos Minutos Inicio rápido, Sin analgesia, Tomografía Evitar en

mg/kg corta duración mioclono, computarizada, pacientes con
depresor procedimientos tono
respiratorio cortos que aumentado (p.
requieren ej., CP) debido
inmovilidad a tirones
mioclónicos,
inyección
dolorosa

Pentobarbital IV 1 a 2 <1 min 15 a 45 Bien estudiado, Sin analgesia, Tomografía Dosificación

mg/kg, min inmovilidad, depresor computarizada, variable,
repetido neuroprotector respiratorio y sin agente de tiempos de
cada 3 a 5 cardiovascular reversión recuperación
min si es largos
necesario

Metohexital IV 0.5 a 1 Segundos 10 a 60 Rápido comienzo Sin analgesia, Tomografía –

mg/kg min depresor computarizada,
respiratorio y sin agente de
cardiovascular reversión

Disociativo Ketamina IV, IM IV 1 a 1.5 IV 1 a 2 min IV 15 min Analgésico, Aumento de la Procedimientos Considere el
mg/kg IM 3 a 5 IM 30 a 45 anestésico, presión dolorosos que pretratamiento
IM 4 a 5 min min inmovilidad, intraocular, requieren con
mg/kg respiratoria y salivación; inmovilidad ondansetrón;
cardiovascular emetógena; (laceraciones la
estimulante, laringospasmo complejas, administración
broncodilatador reducciones de conjunta de
fracturas, I & D), atropina y
sin agente de midazolam es
reversión innecesaria

Combinaciones Fentanil + IV Fentanil 1 1 a 2 min 1 a 3 h Analgésico y Depresor Reducción de la Reversión con

midazolam a 2 μg/kg, ansiolítico respiratorio fractura, flumazenil y
midazolam reducción de la naloxona
0.05 a 0.1 dislocación,
mg/kg reparación de

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Propofol + IV Propofol 1 1 min Propofol Dosis disminuida — Reducción de Considere el
ketamina mg/kg, (minutos); para ambos fracturas, I & D, pretratamiento
ketamina ketamina agentes, efectos laceración con
 Combinaciones Fentanil + IV Fentanil 1 1 a 2 min 1 a 3 h Analgésico y Depresor Reducción de la Reversión con
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midazolam a 2 μg/kg, ansiolítico respiratorio fractura, flumazenil y
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midazolam reducción de la naloxona
0.05 a 0.1 dislocación,
mg/kg reparación de
la laceración

Propofol + IV Propofol 1 1 min Propofol Dosis disminuida — Reducción de Considere el

ketamina mg/kg, (minutos); para ambos fracturas, I & D, pretratamiento
ketamina ketamina agentes, efectos laceración con
0.5 mg/kg 15 a 45 secundarios compleja ondansetrón
min complementarios
(disminuye la
depresión
respiratoria y
cardiovascular,
emesis)

Otro Óxido nitroso Inhalado Valorar Minutos Minutos Autodosificación No disponible Adjunto a los —

efecto fácilmente anestésicos

Abreviatura: CP (cerebral palsy) = parálisis cerebral; I & D (incision and drainage) = incisión y drenaje; IN (intranasally) = intranasal.

Disposición

Los pacientes son elegibles para el alta sólo cuando están completamente recuperados. Cuando se da de alta, el paciente debe estar acompañado por un
adulto y no debe conducir ni manejar maquinaria durante 24 horas. Se deben dar instrucciones para el alta a adultos acompañantes responsables, debido a
que muchos de los agentes utilizados para el PSA producen amnesia anterógrada.

Anestesia local y regional

Los anestésicos locales y regionales son herramientas esenciales para el tratamiento del dolor en el ED. Los agentes pueden administrarse por vía tópica, por
vía intravenosa, por infiltración directamente en el área a ser anestesiada, o en el área de los nervios periféricos para abastecer el área. Esta discusión se
enfoca en anestésicos tópicos e infiltrados. La toxicidad de los anestésicos locales (LA, local anesthetics) está relacionada con la dosis total y la tasa de
aumento de la concentración plasmática. El riesgo de toxicidad aumenta en el establecimiento de hipoxia, hipercapnia y acidosis. Los efectos tóxicos incluyen
efectos del CNS que progresan al coma y los efectos cardiovasculares progresan al colapso cardiovascular. Las reacciones alérgicas a los LA son poco comunes
y generalmente se deben a un conservante. Si se sospecha una alergia, el mejor enfoque es utilizar un agente libre de conservantes de la otra clase de LA.
Alternativamente, la difenhidramina o el alcohol bencílico se pueden usar como un LA en el contexto de una verdadera alergia a los LA convencionales. Los LA
a menudo causan dolor durante la administración. La inyección lenta a través de una aguja de calibre 27 o 30, la inyección a través del margen de la herida, el
uso de una solución caliente y el uso de una solución amortiguada (con bicarbonato de sodio) disminuyen el dolor por inyección.

A menudo se agrega epinefrina (1:100 000) a los LA antes de la administración. La adición de epinefrina aumenta la duración de la anestesia, proporciona
hemostasia de la herida y ralentiza la absorción sistémica. La epinefrina es segura para usar en los campos arteriales terminales, pero debe evitarse en
aquellos con sospecha de lesión vascular digital o aquellos con enfermedad vascular periférica conocida.

La lidocaína, que es el LA más comúnmente utilizado en el ED, tiene un inicio de efecto de 2 a 5 minutos y una duración de efecto de 1 a 2 horas. La dosis
máxima de lidocaína infiltrante es de 4.5 mg/kg sin o 7 mg/kg con epinefrina.

La lidocaína se amortigua para disminuir el dolor de la inyección al agregar 1 mL de NaHCO3 a 9 mL de lidocaína, pero para una máxima efectividad, sólo se
debe agregar inmediatamente antes del uso.

La bupivacaína, que tiene un efecto de inicio de 3 a 7 minutos y una duración del efecto de 90 minutos a 6 horas, se prefiere para procedimientos
prolongados. La dosis máxima de bupivacaína infiltrada es de 2 mg/kg sin o 3 mg/kg con epinefrina. Se regula la bupivacaína con 1 mL de NaHCO3 en 29 mL de
bupivacaína.

Infiltración de anestésicos locales

Los LA pueden proporcionar anestesia local infiltrándose directamente en el sitio o infiltrándose alrededor de los nervios periféricos que suministran al sitio.
Para algunas heridas, la infiltración de LA alrededor de los nervios periféricos es ventajosa debido a la disminución total de LA requerido y la disminución del
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dolor en el sitio de la inyección. Durante la administración, el émbolo de la jeringa debe halarse levemente para evitar la inyección intravascular de LA.
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Anestésicos tópicos
prolongados. La dosis máxima de bupivacaína infiltrada es de 2 mg/kg sin o 3 mg/kg con epinefrina. Se regula la bupivacaína con 1 mL de NaHCO3 en 29 mL de
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Infiltración de anestésicos locales

Los LA pueden proporcionar anestesia local infiltrándose directamente en el sitio o infiltrándose alrededor de los nervios periféricos que suministran al sitio.
Para algunas heridas, la infiltración de LA alrededor de los nervios periféricos es ventajosa debido a la disminución total de LA requerido y la disminución del
dolor en el sitio de la inyección. Durante la administración, el émbolo de la jeringa debe halarse levemente para evitar la inyección intravascular de LA.

Anestésicos tópicos

Los anestésicos tópicos pueden eliminar la necesidad de infiltración de LA, se aplican sin dolor, no distorsionan los bordes de la herida y pueden proporcionar
hemostasia. Las preparaciones comunes incluyen lidocaína, epinefrina y tetracaína (LET, lidocaine, epinephrine, and tetracaine), lidocaína y prilocaína (EMLA,
lidocaine and prilocaine), y varias preparaciones de lidocaína. LET se aplica colocando una bola de algodón saturada con LET o gasa sobre una herida abierta
durante un mínimo de 20 a 30 minutos. LET no debe usarse en membranas mucosas ni en campos arteriales terminales.

EMLA es una crema compuesta de lidocaína y prilocaína que se usa sólo en la piel intacta para aliviar el dolor asociado con la venopunción, la punción arterial,
el acceso al puerto y otros procedimientos superficiales de la piel. Tiene un inicio de efecto de 45 a 60 minutos y una duración de 60 minutos tras la retirada.

Debido a que la prilocaína puede causar metahemoglobinemia, EMLA debe usarse con precaución en lactantes menores de 3 meses y evitarse en pacientes
predispuestos a la metahemoglobinemia.

Bloqueos regionales

La anestesia regional es una técnica que se infiltra en los agentes anestésicos locales adyacentes a los nervios periféricos (“bloqueos nerviosos”) y se usa
generalmente para las laceraciones, fracturas y dislocaciones complicadas. Se evita la distorsión del sitio. Se puede usar la guía de un US. Se debe tener
cuidado de no inyectar la solución anestésica directamente en el nervio. Antes del uso anestésico, se debe evaluar el estado neurovascular y neurológico distal.
Este capítulo discutirá los bloqueos regionales utilizados comúnmente en las descripciones básicas.

Bloqueos digitales

Propósito: los bloqueos de dedo de la mano y dedo del pie son ventajosos porque se necesita menos anestesia, se obtiene una mejor anestesia y los tejidos
no se distorsionan. El comienzo de la anestesia se retrasa cuando se compara con el del LA. Evalúese y documéntese el estado neurovascular antes del
procedimiento.

Posición: coloque la mano en la posición boca abajo (palma hacia abajo). Los nervios viajan en la cara lateral del dedo en ambos lados, dorsal y palmar.

Técnica: inserte la aguja en la superficie dorsal de la falange proximal y avance hacia la superficie palmar permaneciendo inmediatamente adyacente a la
falange. Aspire para asegurarse de que no haya ocurrido una punción vascular e inyecte 1 mL de anestésico. Lentamente retraiga la aguja mientras inyecta 1
mL más de anestésico. Antes de retirar la aguja, diríjala a través del dorso al otro lado del dedo e inyecte 1 mL mientras se retira lentamente. Repita la primera
inyección en el otro lado del dígito. Los dedos de los pies se pueden bloquear de la misma manera.

Bloqueo nervioso digital de la vaina del tendón flexor

Propósito: ésta es una alternativa de inyección al bloqueo de dígitos tradicional. Tenga en cuenta que esta técnica puede no proporcionar una anestesia
adecuada en la punta del dedo distal.

Posición: coloque la mano en la posición supina (palma hacia arriba). Haga que el paciente flexione el dedo para identificar el tendón flexor y su vaina
tendinosa correspondiente.

Técnica: inyecte la aguja en el pliegue palmar distal en la vaina del tendón flexor. Una vez que sienta el “pop”, inyecte de 2 a 3 mL de anestesia.

Bloqueo nervioso intercostal

Propósito: este bloqueo proporcionará anestesia en forma de banda por encima y por debajo de la costilla afectada. Estos bloqueos son útiles para aliviar el
dolor de una fractura costal o son útiles en la colocación de toracostomía con tubo.

Posición: el paciente se sienta de pie con el brazo ipsilateral levantado y apoyado en la cabeza. El sitio de inyección es la línea axilar media de la costilla
afectada o el “ángulo costal”, que es aproximadamente 6 cm posterior a la línea axilar media e inmediatamente lateral a los músculos paraespinosos. El sitio de
“ángulo costal” se prefiere para asegurar la analgesia adecuada a todas las ramas del nervio intercostal.

Técnica: palpe el borde inferior de la costilla para bloquear y retraiga la piel en dirección cefálica. Levante un habón en el espacio subcutáneo e inserte el bisel
de la aguja hacia arriba y diríjalo hacia la cara inferior del hueso con la aguja hacia arriba y la jeringa hacia abajo, permitiendo un ángulo de la aguja de
aproximadamente 10 grados perpendiculares. Una vez que se contacta con el hueso, libere la retracción de la piel y marque la aguja caudalmente hasta que se
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desprenda del hueso. Aspire antes de la inyección e inyecte de 2 a 5 mL de anestésico. Tenga en cuenta que el neumotórax puede ocurrir en hasta 9% de los
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pacientes, por lo que se recomienda una monitorización estrecha de los síntomas respiratorios durante 30 minutos después del procedimiento.

Bloqueo del nervio femoral
Posición: el paciente se sienta de pie con el brazo ipsilateral levantado y apoyado en la cabeza. El sitio de inyección es la línea axilar media de la costilla
afectada o el “ángulo costal”, que es aproximadamente 6 cm posterior a la línea axilar media e inmediatamente lateral a los músculos paraespinosos. El sitio de
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“ángulo costal” se prefiere para asegurar la analgesia adecuada a todas las ramas del nervio intercostal. Access Provided by:

Técnica: palpe el borde inferior de la costilla para bloquear y retraiga la piel en dirección cefálica. Levante un habón en el espacio subcutáneo e inserte el bisel
de la aguja hacia arriba y diríjalo hacia la cara inferior del hueso con la aguja hacia arriba y la jeringa hacia abajo, permitiendo un ángulo de la aguja de
aproximadamente 10 grados perpendiculares. Una vez que se contacta con el hueso, libere la retracción de la piel y marque la aguja caudalmente hasta que se
desprenda del hueso. Aspire antes de la inyección e inyecte de 2 a 5 mL de anestésico. Tenga en cuenta que el neumotórax puede ocurrir en hasta 9% de los
pacientes, por lo que se recomienda una monitorización estrecha de los síntomas respiratorios durante 30 minutos después del procedimiento.

Bloqueo del nervio femoral

Propósito: el bloqueo del nervio femoral y un bloqueo más grande que involucra a los nervios cutáneo femoral, obturador y femoral lateral (bloqueo “tres en
uno”) son buenos para fracturas de fémur proximal y pacientes con fractura de cadera.

Posición: el paciente yace en decúbito supino y el pliegue inguinal está expuesto. El nervio femoral está 1 cm lateral a la arteria femoral en el pliegue inguinal y
es bastante superficial.

Técnica: se recomienda la guía de ultrasonido. Localice la ubicación del nervio como se describe arriba y levante una pápula de anestésico. Con la guía de US,
dirija la aguja hacia el nervio femoral. El posicionamiento correcto se confirma cuando el paciente informa parestesias del muslo anterior. Si esto no se siente,
la aguja puede necesitar ser dirigida más lateralmente para encontrar el nervio.

Una vez encontrado, retraiga la aguja ligeramente e inyecte aproximadamente 20 mL de anestésico en el espacio perineural. Para realizar el bloqueo “tres en
uno”, mantenga una presión firme distal al sitio de inyección durante 5 minutos para ayudar a promover la distribución cefálica del anestésico.

Bloqueo de hematoma

Propósito: este bloqueo administra anestesia en un sitio de fractura para ayudar a su reducción.

Posición: el paciente está en decúbito supino con la extremidad colocada para acceder al sitio de fractura.

Técnica: se recomienda un enfoque estéril. Dirija la aguja hacia el sitio de la fractura. La aspiración de sangre confirmará que la aguja esté probablemente
dentro de los límites del hematoma. Inyecte de 5 a 15 mL de anestésico. Tenga cuidado de no exceder la dosis máxima de anestesia.

LECTURA ADICIONAL

Para mayor información: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide , 8th ed., véase capítulo 35: “Acute Pain Management”, por Ducharme
James; capítulo 113: “Pain Management and Procedural Sedation in Infants and Children,” por Auerbach Peter S.; capítulo 36: “Local and Regional
Anesthesia”, por Dillon Douglas C. y Gibbs Michael A.; y capítulo 37: “Procedural Sedation”, por Weaver Chris.

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