Campbell-Walsh Urology, 12th Edition 2.en - Es

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136 Estrategias de manejo para el cáncer de vejiga sin

invasión muscular (Ta, T1 y CIS)
Joseph Zabell, MD y Badrinath R. Konety, MD, MBAa
El cáncer de vejiga con invasión muscular (NMIBC, por sus siglas en fueron estadio T, presencia de CIS y grado (Silvestre et al., 2006). Un
inglés) es el término comúnmente aplicado a los tumores uroteliales modelo similar fue desarrollado por el Club Urológico Español de
norte malignos que no han invadido el músculo detrusor de la vejiga.( Tratamiento Oncológico/Club Urológico Español de Tratamiento
Epstein et al., 1998;Smith et al., 1999). Esta terminología abarca el curso Oncológico (CUETO) (Fernández-Gómez et al., 2009). El modelo EORTC
relativamente benigno de los tumores papilares de bajo grado, el curso clínico estuvo limitado por el uso mínimo de mantenimiento con bacilo Calmette-
más agresivo de los tumores de alto grado, incluido el carcinoma urotelial in Guérin (BCG), mitomicina C perioperatoria (MMC) y resección transuretral
situ (CIS) y los tumores Ta y T1 de alto grado.Aproximadamente del 70 % al 80 de tumor vesical (TURBT) en las cohortes de pacientes utilizadas para el
% de los tumores de vejiga no son músculo invasivos en la presentación, desarrollo del modelo. Como consecuencia, tendieron a sobrestimar la
con un 60 % a 70 % como estadio Ta, un 20 % a 30 % como T1 y tasa de recurrencia y progresión. Con datos de ensayos más recientes que
aproximadamente un 10 % como CIS(Figura 136.1) (Aldousari y Kassouf, 2010; incorporaron pacientes que recibieron terapia de mantenimiento con
Ro et al., 1992). BCG, se actualizó la herramienta de evaluación de riesgos de la EORTC (
La hematuria indolora (ya sea visible o no visible) es el síntoma de Cambier et al., 2016). Sin embargo, la cohorte es deficiente en pacientes
presentación más común de TVNMI. Los pacientes con hematuria visible con CIS y requiere una validación independiente adicional. Más
han informado tasas de cáncer de vejiga mucho más altas que las recientemente, se ha publicado la Guía para el diagnóstico y tratamiento
observadas en pacientes con hematuria no visible (>3 glóbulos rojos/hpf en del cáncer de vejiga sin invasión muscular de la Asociación
el análisis microscópico de orina).(Tan et al., 2018). Un estudio prospectivo Estadounidense de Urología y la Sociedad de Oncología Urológica (AUA/
reciente de más de 3500 pacientes de 40 instituciones encontró que el 10,9 SUO), que creó un nuevo esquema de estratificación del riesgo (Tabla
% de los pacientes con hematuria visible tenían cáncer de vejiga, mientras 136.2;Chang et al., 2016). Dichos modelos de estratificación de riesgo
que la hematuria no visible se asoció con cáncer de vejiga en el 2,5 %(Tan et permiten una evaluación más matizada del riesgo de recurrencia y
al., 2018). Otros estudios han encontrado una prevalencia de cáncer de progresión en pacientes con TVNMI, lo que permite estrategias de
vejiga del 0,3% al 4,7% de los pacientes con hematuria no visible o vigilancia y tratamiento adaptadas al riesgo.
microscópica(Kang et al., 2015;Khadra et al., 2000). Los pacientes con cáncer
de vejiga menores de 40 años tienen más probabilidades de tener hematuria
visible que hematuria no visible. PATOLOGÍA: CLASIFICACIÓN Y ESTADIFICACIÓN
El grado de hematuria, ya sea visible o no visible, no predice la etapa y
Estadificación patológica
el grado del cáncer (Tan et al., 2018). Ella presencia de síntomas de
micción irritativos en ausencia de una infección del tracto urinario La estadificación del tumor para el carcinoma urotelial de la vejiga se describe
también se asocia con CIScon algunos estudios que informan tasas de según los criterios del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC)
hasta el 80% (Zincke et al., 1985). En una revisión de 600 pacientes que incluyen esquemas de estadificación clínica y patológica. El estadio clínico
diagnosticados con cistitis intersticial, el 1% de los pacientes tuvo un refleja los hallazgos en la TURBT, así como los hallazgos radiológicos y del
diagnóstico erróneo de carcinoma urotelial, aunque la mayoría de estos examen físico con el examen bimanual en el momento de la TURBT. Estos
pacientes no tenían hematuria.Tissot et al., 2004). De este modo la hallazgos permiten al médico determinar si la lámina propia y/o la muscularis
cistoscopia y las imágenes del tracto superior están indicadas en propia están presentes o involucradas en la muestra y debe evaluar la invasión
pacientes con hematuria y/o síntomas irritativos inexplicables(Davis linfovascular (LVI), si es posible. La estadificación patológica se basa en la
et al., 2012;Grossfeld et al., 2001). resección quirúrgica de la vejiga mediante una cistectomía parcial o radical y la
La recurrencia es común en todos los pacientes con NMIBC, pero a menudo evaluación patológica de los ganglios linfáticos pélvicos.
se puede controlar con un tratamiento multimodal, incluida la cirugía La vejiga tiene tres capas histológicas principales: (1) urotelio, (2) tejido
transuretral con o sin inmunoterapia intravesical y quimioterapia. El riesgo de conectivo suburotelial llamadolámina propia,y (3) detrusor o muscularis
recurrencia suele ser aproximadamente del 40% al 60%, pero puede verse propria (que está ausente debajo del urotelio de los divertículos). La
influido por múltiples factores clínicos. El riesgo de progresión, sin embargo, es estadificación TNM para NMIBC incluye tumores papilares no invasivos
una preocupación clave en pacientes con TVNMI dada la heterogeneidad de los confinados al urotelio independientemente del grado (estadio Ta),
tumores en esta categoría con tasas de progresión tan bajas como 6% en tumores que invaden el tejido subepitelial (lámina propia) (T1) y carcinoma
pacientes con lesiones Ta de bajo grado (Leblanc et al., 1999) hasta un 17% en in situ/tumor in situ (CIS/Tis). El sistema de calificación TNM se ilustra en
tumores T1 de alto grado (Palou et al., 2012). La frecuencia de progresión y Figura 136.1.
muerte se muestra enCuadro 136.1. Los tumores que invaden la lámina propia pueden exhibir una invasión focal o
Se ha realizado un trabajo considerable en un esfuerzo por desarrollar extensa. Se han utilizado varias estrategias para subestratificar la enfermedad T1; Se
herramientas clínicas para la estratificación del riesgo de pacientes con TVNMI. cree que la extensión de la invasión se correlaciona con la progresión a la
La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer enfermedad con invasión muscular.Leivo et al., 2018). Un método comúnmente
(EORTC) ha desarrollado un sistema de estratificación publicado anteriormente utilizado incluye la evaluación de la profundidad de la invasión en relación con la
con el objetivo de predecir la probabilidad de recurrencia y progresión a 1 y 5 muscularis mucosae, que es una capa de bandas discontinuas de músculo liso dentro
años después del tratamiento. Los factores asociados con la recurrencia de la lámina propia. Se ha encontrado que los tumores que invaden profundamente
incluyen recurrencia previa, número de tumores y tamaño del tumor. Para la la muscularis mucosae tienen un peor pronóstico.Roubret et al., 2013). Sin embargo,
progresión, factores significativos para el pronóstico debido a la discontinuidad de esta capa y la dificultad de orientación con algunas
muestras de TURBT, la profundidad de la invasión de la lámina propia no puede
evaluarse adecuadamente en todos los casos utilizando esta técnica (Leivo et al., 2018
aPartesde este capítulo se basan en versiones anteriores de este texto o se ). Reconocimiento de la importancia clínica de la subestadificación de tumores T1 en
derivan de ellas, tal como fue escrito por J. Stephen Jones, MD, MBA, FACS. T1a y
3091
3092 PARTE XIVTrastornos vesicales benignos y malignos
CUADRO 136.1 Estimaciones de la progresión de la enfermedad en el cáncer de vejiga sin invasión muscular: clasificación por consenso de la
Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Patología Urológica
TIPO DE TUMOR FRECUENCIA RELATIVA (%) PROGRESIÓN (%) FALLECIDOS (%)
NO INVASIVO
Papiloma 10 0–1 0
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno 20 3 0–1
Cáncer papilar de bajo grado (TaG1) 20 5–10 1–5
Cáncer papilar de alto grado (TaG3) 30 15–40 10–25
INVASOR
Cáncer papilar (T1G3) 20 30–50 33
CARCINOMA IN SITU
Primario 10 > 50 —
Secundario 90 — —
De Donat SM: Estrategias de evaluación y seguimiento del cáncer de vejiga superficial.Urol Clin Norte Am30:765–766, 2003.
CUADRO 136.2Riesgo de la Asociación Americana de Urología

CEI
Ejército de reserva
Estratificación para el cáncer de vejiga sin
T1 invasión muscular
T2
RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
T3
lg solitario Recurrencia dentro de 1 HG T1
Ejército de reserva≤3cm año, LG Ta
PUNLMP Solitario LG Ta > 3 cm Cualquier recurrente, HG Ta
LG Ta, multifocal HG Ta, >3 cm (o
multifocal)
HG Ta,≤3cm Cualquier CEI
lg t1 Cualquier fallo de BCG en

paciente con HG
Cualquier variante histológica
Cualquier LVI
Cualquier HG prostática
afectación uretral
La figura 136.1.El carcinoma in situ es una neoplasia maligna plana de alto grado confinada
al urotelio. Los tumores papilares confinados al urotelio son Ta, mientras que los tumores BCG,el bacilo de Calmette-Guérin;CEI,carcinoma in situ;hg,Alto grado; LG,
papilares que invaden la lámina propia son T1. El tumor T1 aquí se entrelaza con las fibras grado bajo;LVI,invasión linfovascular;PUNLMP,Neoplasia urotelial papilar
tenues de la muscularis propria pero, por definición, no invade las fibras musculares lisas del de bajo potencial maligno.
detrusor. Los tumores T2 invaden el músculo detrusor y los tumores T3 se encuentran en la De Chang et al:Diagnóstico y tratamiento del cáncer de vejiga no músculo
grasa extravesical, como se muestra.CEI,Carcinoma in situ. invasivo, Directriz AUA/SUO, 2016.
Se ha propuesto T1b como parte del sistema de estadificación. El más reciente carcinoma urotelial papilar y carcinoma urotelial papilar de alto
Manual de puesta en escena de la AJCCdestaca la importancia de evaluar la extensión grado no músculo-invasivo.
de la invasión de la lámina propia; sin embargo, aún no se acepta universalmente Los tumores papilares esencialmente benignos con una disposición celular
ningún enfoque específico para hacerlo (Amin et al., 2016). ordenada, anomalías arquitectónicas mínimas y atipia nuclear mínima son
distintos de esos dos grados y se denominan neoplasia urotelial papilar de bajo
potencial maligno (PUNLMP), que en gran medida se considera poco probable
Clasificación patológica
que progrese y se consideran esencialmente benignos. . Sin embargo, sobre la
Actualmente, el sistema de calificación de la Organización Mundial de la Salud base de este bajo riesgo, la OMS recomienda que dichos informes patológicos
(OMS)/Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) de 2015 es contengan la nota: “Los pacientes con estos tumores corren el riesgo de
ampliamente aceptado y de uso común (Moch et al., 2015). Este sistema desarrollar nuevos tumores de vejiga ('recurrencia'), generalmente de
destaca el términocáncer urotelialcomo preferible a la terminología histología similar. Sin embargo, en ocasiones estas lesiones posteriores se
previamente común decáncer de células de transición, aunque el término manifiestan como carcinoma urotelial (CU), por lo que se justifica el
anterior todavía se usa ocasionalmente. Desde que se publicó el sistema de seguimiento del paciente” (Epstein et al., 1998). Los papilomas son
clasificación revisado de 2004, el grado del cáncer de vejiga se ha diferenciado verdaderamente benignos y no se asocian con riesgo de progresión (higos.
entre tumores de bajo grado y tumores de alto grado, en lugar del sistema de 136,2 a 136,5; ver tambiénFigura 136.1).
tres niveles de la OMS/Ash-Broder publicado anteriormente. La clasificación
común utilizada actualmente incluye hiperplasia (plana y papilar), atipia
Biología tumoral
reactiva, atipia de significado desconocido, displasia urotelial, CIS urotelial,
papiloma urotelial, neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno, bajo Los tumores de bajo grado y los tumores de alto grado tienen historias naturales muy
grado no invasivo del músculo diferentes, de acuerdo con que el grado se encuentra entre los más importantes
capitulo 136Estrategias de manejo para el cáncer de vejiga sin invasión muscular (Ta, T1 y CIS) 3093
La figura 136.2.El urotelio está engrosado, pero las células y los núcleos son
normales en la neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno.×40).
La figura 136.5.T1 (×40) el tumor de alto grado exhibe anidamiento de células anormales y
figuras mitóticas. Las células tumorales pueden verse invadiendo la lámina propia en el
tercio inferior de la microfotografía.
los tumores progresan con una frecuencia similar independientemente de

si son invasivos (T1) o no invasivos (Ta) (señor, 2000b).El pronóstico
también se correlaciona con el tamaño del tumor, la multiplicidad, la
configuración papilar versus sésil, la presencia o ausencia de invasión
linfovascular y el estado del urotelio remanente.(Althausen et al., 1976;
Heney et al., 1983a, 1983b;Kunju et al., 2008;Lutzeyer et al., 1982).
La divergencia en el comportamiento biológico de las lesiones de bajo
grado frente a las de alto grado se correlaciona con las líneas moleculares
duales conocidas de desarrollo genético para estas dos vías y respalda el
concepto de que los cánceres de alto y bajo grado pueden considerarse
La figura 136.3.Ta tumor de bajo grado (×40). Las células son relativamente normales pero esencialmente enfermedades diferentes(Bromista, 2005;Hasui et al., 1994).
presentan irregularidades y cierta diferenciación nuclear. Las alteraciones cromosómicas causadas por el daño oxidativo del ADN
crean dos vías genéticas separadas para el desarrollo de la CU(Costa y
Chatterjee, 1999;Richter et al., 1997;Spruck et al., 1994). El primero y más
común (bajo grado) conduce a tumores papilares no invasivos. Por lo general,
siguen un curso indolente a menos que se conviertan o estén asociados con un
tumor secundario de una segunda vía de mayor grado.Kiemeney et al., 1993).
Receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos(FGFR3) Las mutaciones,
junto con las deleciones del cromosoma 9, ocurren en la mayoría de los
papilomas y tumores de bajo grado y están relacionadas con la vía RAS y la
proliferación celular.Wolff et al., 2005).
La segunda vía conduce al desarrollo de cáncer de alto grado, incluidos CIS,
T1 y, en última instancia, carcinoma músculo-invasivo. Dichas alteraciones
genéticas pueden evaluarse utilizando cariotipos, análisis de microsatélites
para desequilibrio alelo (Mao et al., 1996), hibridación genómica comparativa (
Kallioniemi et al., 1995), análisis de ploidía del ADN por citometría de flujo (
Bittard et al., 1996) y la hibridación in situ con fluorescencia (FISH) (Degtyar et
al., 2004). Los tumores de alto grado tienden a tener ganancias y pérdidas
cromosómicas numerosas y muy variables. Además de su aneuploidía
relativamente predecible, los tumores de alto grado también pueden perder
todo o parte del cromosoma 9.Richter et al., 1997). Aunque casi cualquier
cromosoma puede verse afectado, la aneuploidía de los cromosomas 7, 9 y 17
La figura 136.4.Carcinoma in situ (×40) muestra una grave irregularidad de la se asocia con tumores especialmente agresivos.Degtyar et al., 2004;Olumi et al.,
estructura celular y pleomorfismo nuclear, pero no hay invasión de la lámina propia. 1990;Waldman et al., 1991). Se han relacionado mutaciones específicas con el
riesgo de progresión, incluidas p53, p21 y pRb, que actúan de manera
predictores de pronóstico en CVNMI.Las lesiones Ta de bajo grado recurren a una cooperativa y sinérgica para promover la progresión del cáncer de vejiga (
tasa del 50 al 70% y progresan en menos del 5% de los casos. En contraste, las Chatterjee et al., 2004).
lesiones T1 de alto grado recurren en más del 80% de los casos y progresan en el Debido a estas diferentes huellas genéticas, se ha sugerido que los
50% de los pacientes dentro de los 3 años.Este comportamiento depende tumores papilares pTa casi podrían considerarse benignos y pueden ser
principalmente del grado, en lugar de depender de la etapa: grado alto una entidad de enfermedad completamente separada en contraste con
tumores de alto grado(Harden, 2007;Sauter y Mihatsch, 1998). Sin embargo, se sabe CUADRO 136.3 Riesgo de subestadificación cuando se realiza
que coexisten lesiones de alto y bajo grado. La CU se considera tradicionalmente una una cistectomía por presunto
enfermedad de cambio de campo, con tumores que surgen en diferentes momentos Enfermedad no músculo-invasiva
y sitios. En raras ocasiones, los pacientes que inicialmente tienen tumores de bajo
grado desarrollan posteriormente tumores de alto grado, a menudo años después de RIESGO DE
los tumores originales, por lo que suele ser adecuada la vigilancia a largo plazo ( ESTUDIAR INSTITUCIÓN subescenificación
Holmang y Ströck, 2012).
Stein et al., 2001 Sureste de california 39
Características patológicas por estadio e implicaciones para Dutta et al., Universidad de Vanderbilt 40
el manejo clínico 2001
Blanco et al., Estado de Wayne 27
Los tumores en estadio Ta suelen ser de bajo grado. Aunque la recurrencia es 2004 Universidad
común, especialmente en el marco de la multiplicidad, la progresión es rara. Sin
Bayraktar et al., hospital vakif gureba, 50
embargo,Del 2,9 % al 18 % de los tumores Ta son de alto grado, con una
2004 Aksaray-Estambul,
media del 6,9 %(Silvestre et al., 2005).El factor de riesgo más importante
para la progresión es el grado, no la etapa.(Millán-Rodríguez et al., 2000;
Pavo
Silvestre et al., 2005). Huguet et al., Servicio de Urología, 27
En ocasiones, el CIS se caracteriza erróneamente como "premaligno".( 2005 Fundación Puigvert,
Silvestre et al., 2005),pero en realidad es una CU plana, no invasiva, que por Barcelona
definición es de alto grado y se considera precursora del desarrollo de Ficarra et al., universidad de verona, 43
cáncer invasivo de alto grado. 2005 Italia
Las lesiones del CIS están compuestas de urotelio gravemente displásico.
Microscópicamente, los tumores muestran una histología desordenada con atipia
nuclear característica de malignidad de alto grado; la denudación de parte o la
totalidad de la mucosa como resultado de la pérdida de cohesión celular a veces PUNTOS CLAVE: PATOLOGÍA
complica la interpretación. Un informe de patología leído como displasia o atipia
• Los tumores malignos se clasifican como de bajo o alto grado,
puede crear confusión. La mayoría de los patólogos consideran que los ejemplos
independientemente de la invasión.
leves de estas entidades son benignos. Sin embargo,las lesiones interpretadas
• Los cánceres de alto y bajo grado a menudo se consideran enfermedades
como displasia grave/de alto grado se consideran la misma entidad que el CIS (
esencialmente separadas según el desarrollo genético, el
Epstein et al., 1998).
comportamiento biológico y las estrategias de manejo dispares.
Del 40% al 83% de los pacientes con CIS desarrollan invasión muscular
si no se tratan, especialmente si se asocia con tumores papilares(Althau-
• El factor de riesgo más importante para la progresión es el grado.
sen et al., 1976). Entre los pacientes que se cree que solo tienen CIS, se
• El CIS es un precursor y un factor de riesgo de progresión,
encuentra que hasta el 20% de los que son tratados con cistectomía en realidad
invasión y metástasis.
contienen invasión en la patología final (Shariat et al., 2006). La presencia de CIS
• Los tumores papilares con disposición celular ordenada,
en especímenes de cistectomía realizada por presuntos tumores T1 se asoció
anomalías arquitectónicas mínimas y atipia nuclear mínima
con una sobreestadificación en el 55 % de los pacientes en una serie, en
se denominan PUNLMP.
comparación con un 6 % de sobreestadificación en pacientes sin CIS.Masood et
al., 2004). En una serie de 1500 pacientes, el CIS fue el segundo factor
pronóstico más importante después del grado (Millán-Rodríguez et al., 2000). La
multicentricidad presenta otra característica ominosa de CIS (Koch y Smith, MANEJO QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO
1996). La presencia de síntomas miccionales irritativos se ha asociado con Procedimientos
enfermedad difusa, invasión y pronóstico comprometido, pero no hay consenso
sobre este hallazgo en la literatura.Smith et al., 1999;Silvestre et al., 2005). La Tras la identificación de un tumor de vejiga durante la cistoscopia en el consultorio, se
incidencia de enfermedad con ganglios positivos en pacientes con CIS solo que registra la ubicación, el número y la morfología de los tumores, así como la afectación
se someten a una cistectomía radical puede ser de hasta el 3% (Shariat et al., de áreas que probablemente reflejen extensión extravesical, como los orificios
2006). ureterales y el cuello de la vejiga o la uretra prostática. La citología urinaria
Los tumores T1 suelen ser papilares y suelen tener un tallo estrecho; a generalmente se obtiene como referencia y para establecer la probabilidad de
la apariencia nodular o sésil sugiere una invasión más profunda. La enfermedad de alto grado. La positividad fomentará una biopsia vesical aleatoria en
penetración profunda en la lámina propia, especialmente si afecta la el momento de la RTU, como se comenta más adelante.
muscularis mucosae, aumenta el riesgo de recurrencia y progresión Imágenes transversales para evaluar el tracto urinario superior, como la
en algunos informes. invasión linfovascular(Kim et al., 2014; Streeper et urografía por TC (Figura 136.6) se realiza comúnmente antes de la RTU para
al., 2009;Tilki et al., 2013),piuria(Azuma et al., 2013), y afectación del identificar otras fuentes de hematuria y para evaluar el urotelio extravesical
cuello de la vejiga(Kobayashi et al., 2014)también aumentan este dado el riesgo de enfermedad concomitante del tracto superior secundaria a la
riesgo. La hidronefrosis a menudo indica invasión muscular. naturaleza de "cambio de campo" de la CU,que puede afectar dicho tejido en todo
Existe un potencial significativo de infraestadificación en pacientes con el tracto urinario.Se puede planificar una pielografía retrógrada o una ureteroscopia
tumores de alto grado, aparentemente sin invasión muscular, especialmente para cualquier anomalía identificada del tracto superior. La urografía por tomografía
aquellos que parecen estar en etapa T1. En el momento de la cistectomía, se computarizada, la urografía por resonancia magnética o la pielografía retrógrada se
encuentra que muchos tumores son más extensos de lo que indicaba la utilizan típicamente para evaluar las lesiones del tracto superior, y la ureteroscopia se
muestra de resección transuretral (TUR). Se han informado errores de reserva para los hallazgos sospechosos. El consenso de los expertos es que los
subestadificación que oscilan entre el 34 % y el 62 % (Stein et al., 2001).Señor pacientes con lesiones de Ta de bajo grado solitarias o limitadas no necesitan
(1999)informaron tasas considerables de tumores sobreestadificados en la imágenes del tracto superior excepto al inicio del estudio debido al riesgo muy bajo
TURBT de reestadificación de tumores de alto grado, particularmente tumores de enfermedad extravesical.Chang et al., 2016;Davis et al., 2012;Goessl et al., 1997). El
T1 en los que se encontró que hasta el 49 % de los tumores invadían el músculo riesgo general de identificar lesiones del tracto superior en pacientes con
en la TURBT de reestadificación. Los estudios que abordan el riesgo de antecedentes conocidos de cáncer de vejiga es bajo y los tumores del tracto superior
subestadificación de los tumores T1 se muestran enTabla 136.3. Estos datos ocurren en menos del 5% de dichos pacientes. Sin embargo, los tumores en el
resaltan la importancia de realizar una segunda resección más completa para trígono, la presencia de CIS concomitante y la identificación de enfermedad de alto
estimar con precisión la profundidad de la invasión y reducir la probabilidad de riesgo son factores de riesgo para la presencia de enfermedad del tracto superior.
pasar por alto tumores T1 que en realidad invaden el músculo. Esto es Millán-Rodríguez et al., 2000;Palou et al., 2005).
particularmente importante en pacientes con ausencia de músculo en la La TURBT bajo anestesia regional o general es el tratamiento inicial
muestra de resección inicial. para las lesiones visibles. Esta terapia pretende ser diagnóstica y
revisar,Zhao et al. (2016)encontraron que los pacientes sometidos a RTU con energía
bipolar tenían una estancia hospitalaria más corta, menos pérdida de sangre y menos
complicaciones, como el reflejo obturador y la perforación de la vejiga.El uso de
cauterio bipolar permite el uso de irrigación salina,lo que puede disminuir el
riesgo de síndrome RTU en casos de perforación y si la resección es prolongada. Los
datos sugieren que la preservación del tejido para la evaluación patológica es al
menos tan buena como con la resección monopolar, si no mejor. El uso de anestesia
general con agentes paralizantes musculares también previene el reflejo obturador
en pacientes con tumores a lo largo de las paredes posterolaterales de la vejiga.
La resección de tumores diverticulares presenta un riesgo significativo

de perforación de la pared de la vejiga y es difícil lograr una estadificación
precisa dada la ausencia de detrusor subyacente. La invasión más allá de la
lámina propia diverticular involucra inmediatamente la grasa perivesical (etapa
T3a por definición). La resección de los divertículos conduce con frecuencia a la
perforación de la vejiga.Los tumores diverticulares de bajo grado se tratan
mejor con una combinación de resección conservadora y fulguración de la
base. Esto puede ir seguido de una resección repetida posterior si la
interpretación patológica final es de alto grado. Los tumores de alto grado
requieren un muestreo adecuado de la base del tumor,a menudo incluye
grasa perivesical, a pesar de la casi certeza de perforación de la vejiga. En tales
casos, se debe dejar un catéter permanente durante varios días para permitir la
cicatrización urotelial.Debe considerarse seriamente la cistectomía parcial o
La figura 136.6.Urografía por TC que muestra un tumor vesical a lo largo de la pared lateral derecha( radical para las lesiones diverticulares de alto grado porque los tumores
flecha roja),finalmente se encontró que era un tumor de vejiga Ta de alto grado. pueden penetrar extravesicalmente con relativa facilidad debido a la falta
de una capa muscular en los divertículos.
Los tumores de la pared anterior y los tumores en la cúpula en pacientes
con vejigas grandes pueden ser difíciles de alcanzar. El llenado mínimo de la
terapéutico al proporcionar especímenes para permitir la determinación vejiga combinado con la compresión manual de la pared abdominal inferior
patológica de la etapa y el grado, mientras se eliminan y/o fulguran para acercar el tumor al resectoscopio facilita la extracción. Los resectoscopios
simultáneamente todos los tumores visibles. El examen bimanual de la vejiga a extralargos disponibles de muchos fabricantes son lo suficientemente largos
menudo se realiza con el paciente bajo anestesia antes de la preparación y el para alcanzar la totalidad de la mayoría de las vejigas. En raras ocasiones, se
vendaje y se repite después de la resección para permitir la estadificación puede usar la creación de una uretrostomía perineal temporal para permitir un
clínica adecuada. La fijación o persistencia de una masa palpable después de la mejor acceso, particularmente en el paciente obeso con un tumor en la pared
resección sugiere enfermedad localmente avanzada, aunque el valor adicional anterior o en el domo. En ocasiones, la manipulación digital a través del recto o
de esta maniobra en la era de las imágenes modernas parece limitado e incluso la vagina o la compresión hacia abajo del área suprapúbica pueden facilitar la
puede ser engañoso.Ploeg et al., 2012). resección.
La visualización completa de la vejiga se debe realizar con un cistoscopio Se debe tener cuidado durante la resección cerca del orificio ureteral para
flexible y/o una lente rígida de 30 y 70 grados. La resección generalmente se evitar que la obstrucción deje cicatrices después de la fulguración.La corriente
realiza utilizando flujo continuoirrigación y resectoscopio con la vejiga llena de corte pura provoca una cicatriz mínima y se puede realizar de forma
sólo lo suficiente para visualizar su contenido. Esto minimiza el segura, incluida la resección del orificio si es necesario.La resección del
movimiento de la pared de la vejiga y disminuye el adelgazamiento del uréter intramural puede llevar a la erradicación completa de algunos tumores
detrusor debido a la sobredistensión, lo que reduce el riesgo de pero corre el riesgo de reflujo de células malignas. Las implicaciones clínicas de
perforación.(Koch y Smith, 1996). Se puede usar una succión de flujo de salida, esto no están claras (Palou et al., 1992).
que permite un control más refinado del volumen de la vejiga y evita la Como alternativa a la TURBT formal,muchos tumores pequeños se
sobredistensión inadvertida, que podría resultar en una extravasación a través pueden resecar usando las pinzas de biopsia de copa fríasolo. Esto es
de microperforaciones en la pared de la vejiga. La resección se realiza por especialmente útil en pacientes con vejigas de paredes delgadas, como las que
partes, retrasando la sección de la base o el tallo del tumor hasta que se haya se observan en mujeres de edad avanzada, debido al riesgo de perforación con
resecado la mayor parte de la carga tumoral.Los tumores friables de bajo las técnicas tradicionales de resección transuretral. Si se produce una
grado a menudo se pueden extirpar sin el uso de energía eléctrica. porque perforación en esta circunstancia, el fórceps de biopsia suele provocar una
el asa de corte sin motor romperá esos tumores. Esto minimiza la posibilidad perforación más pequeña que el asa de corte, lo que facilita la cicatrización
de perforación de la vejiga y daños innecesarios por cauterización o pérdida de posterior. Un electrodo de cauterización Bugbee facilita la hemostasia.
muestras. Los tumores de mayor grado, más sólidos y la base de todos los La resección en bloque de los tumores vesicales representa otra técnica de
tumores requieren el uso de corriente de corte; el cauterio produce hemostasia resección alternativa relativamente novedosa que se puede realizar con el
una vez que se ha resecado todo el tumor.Levantar el borde del tumor lejos electrodo de asa tradicional, Hybrid-Knife, láser de holmio, láser de tulio o láser
del detrusor disminuye la posibilidad de perforación(Holzbeierlein y Smith, KTP.Kramer et al., 2015, 2017). Esta técnica implica la extirpación de todo el
2000). Parece haber variabilidad en la completitud de la resección entre los tumor con el segmento de músculo subyacente con la resección y extracción
cirujanos, como lo demuestran los datos previos que demuestran la del espécimen intacto, en lugar de por partes. El beneficio de esto se deriva de
variabilidad en las tasas de recurrencia del 7,4 % al 45,8 % según el cirujano ( menos artefactos de cauterización, lo que permite una evaluación más precisa
Brausi et al., 2002). de la invasión muscular por patología. Esta técnica es más factible en tumores
Después de que se haya resecado todo el tumor visible, se puede papilares con un tallo diferenciado; sin embargo, la extracción de muestras
obtener un pase adicional del asa de corte o una biopsia en copa fría para después de la resección en bloque puede volverse problemática en el caso de
enviar a patología por separado para determinar la presencia de invasión tumores grandes, que pueden requerir fragmentación en pedazos para
muscular de la base del tumor.Se puede utilizar un extractor de virutas Ellik o permitir la extracción a través del resectoscopio. Debido a esta posible
similar para recoger las virutas que flotan en la vejiga, y se debe evaluar la dificultad, se cree que hasta un tercio de los tumores no son susceptibles de
confirmación final de la hemostasia en presencia de una irrigación mínima resección en bloque dado el tamaño o la ubicación del tumor. Otras
después de que se hayan extraído todas las virutas. desventajas potenciales de esta técnica incluyen la posible ruptura del tejido en
Tradicionalmente, la RTU se ha realizado con agua esterilizada porque la línea de incisión, los costos de adquisición del equipo,Kramer et al., 2017).
las soluciones salinas conducen la electricidad y dispersan la energía del Independientemente, la resección en bloque proporciona un enfoque viable
circuito de corte del cauterio monopolar.. La energía bipolar, a diferencia de para el tratamiento intravesical de tumores seleccionados adecuadamente. El
la energía monopolar, parece ofrecer algunas ventajas. en forma sistemática video 136.1 demuestra esta técnica.
Si un tumor parece invadir el músculo, se pueden realizar biopsias de el riesgo de formación de estenosis ureteral fue poco frecuente,
los bordes y la base para establecer la invasión en lugar de una resección aproximadamente del 4% después de la RTU del orificio ureteral, y la mayoría
completa.dada la probabilidad de cistectomía posterior. Si no se demuestra la de los casos de hidronefrosis se resolvieron espontáneamente o se asociaron
invasión, es necesario repetir la resección, a menos que se tome la decisión de con enfermedad invasiva.Mano et al., 2012). La dilatación con globo del orificio
proceder a la cistectomía en función de factores distintos de la invasión o la incisión endoscópica puede aliviar la obstrucción, pero la falta de respuesta
muscular. El uso de una lista de verificación de 10 elementos que documenta requerirá ocasionalmente la reimplantación.Chang et al., 1989).
meticulosamente todos los elementos importantes de la RTU puede mejorar la
adecuación de la muestra que se obtiene y la minuciosidad de la resección (
Resección transuretral repetida de tumor vesical
Anderson et al., 2016).
La extirpación completa del tumor no siempre es posible, ya sea como
Complicaciones de la resección transuretral de tumor resultado de un volumen tumoral excesivo, inaccesibilidad anatómica,
inestabilidad médica que requiere el cese prematuro de la resección inicial o
vesical y biopsia vesical
riesgo de perforación. Es importante obtener músculo adecuado en la muestra
El sangrado menor y los síntomas irritativos son efectos secundarios comunes de biopsia para evaluar la invasión muscular, particularmente en los casos en
en el período postoperatorio inmediato. Las principales complicaciones de la los que se identifica enfermedad T1 o se sospecha un tumor invasivo. Esto
hematuria no controlada y la perforación vesical clínica ocurren en 1% a 6,7% también puede ser importante para los tumores de alto grado, aunque parece
de los casos.Comploj et al., 2014), aunque hasta un 50% de los pacientes menos crítico. Las guías de la AUA y la EAU recomiendan obtener músculo para
pueden presentar extravasación de medio de contraste indicativa de una evaluación realizando una segunda RTU si es necesario en casos de resección
perforación menor si se realiza una cistografía (El Hayek et al., 2009). Las incompleta, si no hay músculo presente en el espécimen inicial y en tumores T1
perforaciones tienden a ocurrir en pacientes de edad avanzada con tumores de alto grado, aunque se hace más énfasis en este abordaje para Tumores T1 (
grandes de la pared posterior, particularmente en casos que implican un Babjuk et al., 2017;Chang et al., 2016).
tratamiento previo con múltiples cursos de terapia intravesical.Golán et al., En tales circunstancias, a menudo se observa una resección inicial incompleta,
2011). La incidencia de perforación puede reducirse prestando atención a los como lo demuestran los datos que sugieren que los tumores se detectan en la
detalles técnicos, evitando la sobredistensión de la vejiga y usando parálisis primera evaluación cistoscópica hasta en el 45 % de los pacientes.Brausi et al., 2002) y
anestésica durante la resección de lesiones significativas de la pared lateral que el tumor residual se identifica en el sitio de la resección inicial al menos el 40 %
para disminuir la respuesta del reflejo obturador. Además, los tumores grandes de las veces cuando se realiza una RTU repetida dentro de varias semanas de la
y voluminosos y los que parecen invadir los músculos a menudo se extirpan resección original (Klan et al., 1991;Mersdorf et al., 1998;Vogeli et al., 1998). En una
mejor por etapas porque se cree que la resección repetida puede eliminar con revisión,Miladi et al. (2003)encontró que una segunda TURBT detectó tumor residual
mayor seguridad el tumor residual si está indicado. en 26% a 83% de los pacientes y corrigió errores de estadificación clínica en la mitad
La mayoría de las perforaciones son extraperitoneales; sin embargo, la de esos pacientes.
ruptura intraperitoneal es posible cuando los tumores se resecan en la cúpula ( En el caso de tumores Ta de alto grado y alto riesgo, múltiples series sugieren
Collado et al., 2000). El riesgo de que el tumor se propague a partir de la que el tumor residual puede identificarse hasta en el 50% de los casos (Grimm et al.,
perforación parece ser bajo.(Balbay et al., 2005). Sin embargo, informes anecdóticos 2003;señor, 1999), y se observa sobreestadificación hasta en el 15 % de los pacientes
han identificado recurrencias extravesicales después de la perforación, teóricamente sometidos a TURBT repetida (Vianello et al., 2011). Dados estos hallazgos, las pautas
causadas por siembra.Mydlo et al., 1999). Se ha sugerido que el riesgo de siembra del de la AUA recomiendan considerar repetir la TURBT del sitio del tumor primario
tumor es mayor en pacientes que se someten a reparación quirúrgica, pero esto dentro de las 6 semanas posteriores a la TURBT inicial en el contexto de tumores Ta
puede estar relacionado con la selección de pacientes porque es probable que solo de alto grado y alto riesgo (Chang et al., 2016).
las perforaciones intraperitoneales graves se manejen de esta manera.Mydlo et al., En el contexto de tumores T1 de alto grado, se recomienda repetir la TURBT
1999;Skolarikos et al., 2005).La perforación vesical durante la RTU parece estar dentro de las 6 semanas de la TURBT inicial en función del riesgo bien
asociada con un mayor riesgo de recurrencia y peor supervivencia libre de establecido de identificar peores hallazgos pronósticos o sobreestadificación a
enfermedad en una serie publicada porComploj et al.(2014). Sin embargo, ni la enfermedad con invasión muscular en hasta un 25 % a 30 % de las muestras
supervivencia específica del cáncer ni la supervivencia general se vieron repetidas de TURBT(señor, 2015;Schwaibold et al., 2000). Esto es especialmente
afectadas en esta serie porque estos pacientes tenían más probabilidades de importante si no se identifica ningún músculo en la patología inicial, donde la
someterse a una cistectomía radical. resección repetida de pacientes con enfermedad T1 puede identificar la
La perforación extraperitoneal de la vejiga durante la TURBT sobreestadificación de la enfermedad con invasión muscular hasta en el 49 % de
normalmente se puede tratar con un drenaje uretral prolongado con los casos.(señor, 1999). La subestadificación es mucho más probable en los tumores
sonda. La perforación intraperitoneal tiene menos probabilidades de T1 cuando el músculo está ausente en comparación con cuando el músculo está
cerrarse espontáneamente y por lo general requiere reparación quirúrgica presente en la muestra (64 % frente a 30 %) (Dutta et al., 2001).Señor (1999)informó
abierta o laparoscópica.Las decisiones de corrección quirúrgica deben que una segunda resección cambió el tratamiento en un tercio de los pacientes. La
tomarse sobre la base de la extensión de la perforación y el estado clínico del supervivencia fue del 63 % en los pacientes que se sometieron a una segunda TURBT
paciente. En ocasiones, se puede realizar una sección congelada del espécimen frente al 40 % de los que no lo hicieron en un estudio observacional alemán (Grimm
resecado y, si hay evidencia clara de invasión muscular, se puede recomendar et al., 2003), y las recurrencias parecen ser menores después de repetir la RTU (
una cistectomía en lugar del cierre de la perforación de la vejiga. La reparación Sfakianos et al., 2014). Los datos aleatorizados también han demostrado que los
abierta de una perforación intraperitoneal o cistectomía también permitirá un pacientes con enfermedad T1 en la resección inicial que se someten a una segunda
lavado más completo del abdomen para reducir potencialmente la probabilidad RTU muestran tasas más bajas de recurrencia y progresión (Divrik et al., 2010).
de siembra local del tumor extravasado. Además, la eficacia de BCG en la prevención de la recurrencia y la progresión parece
El síndrome de RTU por absorción de líquido es poco común, ser mayor en pacientes con tumores papilares de alto grado y CIS si se realizó una
particularmente con el uso de energía bipolar, y se maneja de la misma TURBT de reestadificación antes de la instilación de BCG.señor, 2005). Finalmente, si
manera que durante la resección transuretral de la próstata (TURP). se observa un estadio residual T1 en la repetición de la TURBT, se ha demostrado que
Siempre que la resección del orificio ureteral se realice con corriente de el riesgo de progresión es tan alto como del 80 % (Herr et al., 2007), lo que sugiere un
corte pura, la cicatrización es mínima y la obstrucción es improbable. beneficio potencial de la cistectomía temprana en estos pacientes.
Cistoscopia para visualizar el flujo de salida,que puede ayudarse con la
administración intravenosa de índigo carmín o azul de metileno o ureteropielografía La resección repetida también es útil en el contexto de una segunda opinión,
retrógrada, puede ayudar a determinar la posible obstrucción. En los tumores que a menos que se identifique evidencia clara de invasión muscular en la resección
están cerca del orificio ureteral, la colocación de un catéter ureteral de extremo inicial,especialmente si las diapositivas de patología externa no están disponibles
abierto antes de la resección ayudará a evitar la invasión del orificio durante la para su revisión. Además, la reinterpretación anatomopatológica de la
resección. Si se usa la cistoscopia de fluorescencia como se describe más adelante, el subespecialidad en el momento de la segunda opinión puede generar información, lo
chorro de orina aparecerá verde y, por lo tanto, también se podrá visualizar. Si se que podría conducir a un cambio en el tratamiento en casi un tercio de los pacientes (
reseca el orificio o se usa corriente de coagulación cerca, la ecografía renal en el Lee et al., 2010).
período posoperatorio puede ayudar a identificar la obstrucción asintomática. En una En resumen, dados los datos presentados anteriormente, los pacientes con tumores en
serie, estadio T1 merecen repetir la RTU. Los pacientes sin músculo presente en el
la muestra inicial parece ser la que más se beneficia en términos de parece ser segura y comparable con la RTU eléctrica estándar con baja
recurrencia, progresión y supervivencia general y específica del cáncer ( incidencia de sangrado y perforación de la vejiga (Kramer et al., 2015). Una
Gontero et al., 2016). Como tal,Las pautas de la AUA recomiendan repetir la revisión sistemática de la literatura ha identificado que la resección en bloque
TURBT del sitio del tumor primario, para incluir la muscular propia, dentro proporciona más del 95 % de las tasas de músculo detrusor en la muestra, lo
de las 6 semanas posteriores a la TURBT inicial en pacientes con resección que permite una evaluación patológica de alta calidad con una morbilidad
inicial incompleta y pacientes con enfermedad en estadio T1. Estas guías perioperatoria y tasas de recurrencia similares a las de la TURBT convencional (
también recomiendan considerar repetir la TURBT en pacientes con Kramer et al., 2017).
tumores Ta de alto grado y alto riesgo.(Chang et al., 2016).
Manejo endoscópico basado en la oficina

Biopsias de vejiga al azar
Muchos pacientes con recurrencias pequeñas (típicamente <0,5 a 1 cm) de bajo
Las biopsias de cualquier área sospechosa son una parte importante de una grado pueden tratarse de manera segura en el consultorio con el uso de
evaluación completa.Las biopsias en copa fría pueden no proporcionar tanta diatermia o ablación con láser (Donat et al., 2004). La instilación de lidocaína
información sobre la invasión muscular, pero proporcionan muestras de tejido sin viscosa o inyectable al 1 a 2% mezclada con bicarbonato a través de un catéter y
artefactos de cauterización.Smith, 1986;Soloway et al., 1978). un tiempo de permanencia de 15 a 30 minutos produce analgesia de la mucosa,
El uso de biopsias aleatorias para identificar el CIS en una mucosa de aunque el dolor con fulguración de tumores de 1 a 5 mm a menudo es
apariencia normal sigue siendo controvertido.Mayo et al. (2003)realizó biopsias aceptable sin analgesia. Un diagnóstico tisular previo y una citología negativa
aleatorias en pacientes de alto riesgo y encontró que los resultados fueron para la aparición inicial del tumor son obligatorios para determinar si el tumor
positivos en el 12,4 % y el tratamiento alterado en el 7 %, incluidos 14 de 1033 es de alto o bajo grado.
pacientes en los que el único tejido positivo estaba en la muestra de biopsia Además,muchos tumores pequeños de bajo grado se pueden observar con
aleatoria, en lugar del tumor primario resecado. Sin embargo, incluso cuando seguridad hasta que muestran un crecimiento significativo debido al riesgo
se tomaron muestras de parches rojos aterciopelados, solo el 11,9% de las mínimo de progresión(Pruti et al., 2008;Soloway et al., 2003).
muestras de biopsia fueron positivas en un informe (Swinn et al., 2004). Una
revisión retrospectiva de la Organización Europea para la Investigación y el
Tratamiento del Cáncer (EORTC) encontró que el 10 % de las muestras de Técnicas de cistoscopia mejoradas: cistoscopia de
biopsias aleatorias fueron positivas (3,5 % CIS) y concluyó que tales biopsias no fluorescencia, imágenes de banda estrecha, tomografía
estaban justificadas (van der Meijden et al., 1999).Fujimoto et al. (2003) evaluó
óptica coherente y endomicroscopia láser confocal
prospectivamente el papel de las biopsias aleatorias de urotelio de apariencia
normal y encontró cáncer en solo 8 de 100 muestras de biopsia, 5 de las cuales Endoscópicamente, los urólogos pueden sospechar malignidad basándose
eran CIS. Llegaron a la conclusión de que las biopsias aleatorias están indicadas únicamente en la presencia de cambios visibles, como tumores o “manchas rojas”. Sin
solo en el contexto de tumores múltiples o citología positiva.El consenso embargo, un estudio multicéntrico encontró que el 37 % de las biopsias realizadas
actual es que las biopsias aleatorias no están indicadas en pacientes de sobre la base de hallazgos endoscópicos sospechosos dieron como resultado una
bajo riesgo(es decir, aquellos con tumores papilares de bajo grado y citología biopsia falsa negativa, lo que enfatiza la subjetividad y las tasas concomitantes de
negativa), pero aún no hay consenso con respecto a los pacientes con falsos positivos y falsos negativos de la cistoscopia.Riedl et al., 2001).La sensibilidad
enfermedad de alto grado, y muchos urólogos realizan biopsias al azar en este imperfecta de la cistoscopia explica potencialmente, al menos en parte, la alta
entorno, particularmente si la citología de orina es positiva. tasa de recurrencia del cáncer poco después de la extirpación completa de todos
los tumores visibles.Es probable que en muchos de estos casos, el cáncer ya estaba
Se puede realizar una biopsia de uretra prostática con el asa de corte, presente pero no era visible en el momento de la resección y simplemente se volvió
especialmente si se anticipa la creación de una neovejiga para una enfermedad visible en el seguimiento cuando se volvió morfológicamente lo suficientemente
de alto riesgo, pero el sangrado puede ser más común (Holzbeierlein y Smith, anormal como para diferenciarse del urotelio normal adyacente. Para ayudar en la
2000). El valor adicional de la información obtenida de las biopsias uretrales identificación de dichos tumores o lesiones satélite, se han desarrollado numerosas
resecadas con asa o copa fría debe sopesarse frente al riesgo teórico de que técnicas para mejorar el uso de la cistoscopia estándar.
dichas biopsias proporcionen un lecho expuesto para ayudar a la implantación
del tumor (Kiemeney et al., 1994;Yamada et al., 1996).La enseñanza Las porfirinas fotoactivas se acumulan preferentemente en el tejido
tradicional es que la TURP y la TURBT de un tumor de vejiga de bajo grado neoplásico. Bajo luz azul emiten fluorescencia roja,lo que puede ayudar en
se pueden realizar en el mismo entorno, pero que la resección de un tumor el diagnóstico de lesiones malignas indiscernibles. Originalmente, los estudios
de vejiga de alto grado no se debe realizar al mismo tiempo que la TURP realizados con la aplicación intravesical de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), un
para evitar la siembra del tumor y la posible intravasación de células precursor de la porfirina fotoactiva, dieron como resultado una
tumorales.propensos a hacer metástasis. A pesar de los informes anecdóticos fotosensibilización sistémica residual.Lange et al., 1999). El ácido
de tumores de bajo grado que se implantan en la uretra prostática después de hexaminolevulánico es un derivado que evita la fotosensibilización sistémica. El
una resección simultánea, este riesgo parece ser pequeño.Tsivian et al., 2003). ácido hexaminolevulánico ha sido ampliamente aprobado para su uso en la
cistoscopia de fluorescencia o “luz azul”, también conocida como diagnóstico
fotodinámico o PDD.
Resección con láser
Cuando se utiliza la tecnología de luz azul, se identifican pequeños
La coagulación con láser permite la ablación mínimamente invasiva de pequeños tumores papilares y casi un tercio más de casos de CIS que se pasan por
tumores papilares de hasta 2,5 cm. El láser de neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: alto en la cistoscopia.(Fradet et al., 2007;Jichlinski et al., 2003;Schmidbauer et
YAG) tiene las mejores propiedades para su uso en el cáncer de vejiga. La al., 2004) (Figura 136.7). En un estudio, el 96 % de todos los tumores se
complicación más importante de la terapia con láser es la dispersión frontal de detectaron con imágenes con hexaminolevulinato (HAL) en comparación con el
la energía del láser hacia las estructuras adyacentes, lo que provoca la 77 % con la cistoscopia estándar. Se mejoró la detección de CIS (95 % frente a
perforación de un órgano hueco y viscoso, como el intestino que lo recubre.Esto 68 %) y tumores papilares (96 % frente a 85 %) (Jocham et al., 2005). El impacto
es raro pero ocurre más comúnmente con el láser Nd: YAG debido a su penetración clínico de la detección mejorada de tumores parece intuitivo, y la evidencia
más profunda en el tejido que con los láseres de holmio (Ho): YAG y titanil fosfato de prospectiva ha demostrado que esto disminuye las tasas de recurrencia en
potasio (KTP) (Smith, 1986). A menos que se necesite una energía más alta para un pacientes que se someten a cistoscopia de fluorescencia HAL en comparación
tumor muy grande,limitar la energía a 35 W evita que se superen los 60 °C en la con los controles (Denzinger et al., 2007;Filbeck et al., 2003;Bruto- hombre,
pared exterior de la vejiga, lo que minimiza el riesgo de perforación(Hofstetter et 2007;Rink et al., 2013). El impacto parece persistir durante al menos 4 años.
al., 1994). Puede haber un impacto en la progresión, aunque un estudio que examinó esto
La terapia con láser puede ser más costosa que la resección debido al no tuvo el poder suficiente para probar esta tendencia (Stenzl et al., 2010). La
costo de las fibras láser, pero el sangrado es insignificante y no hay riesgo cistoscopia de fluorescencia también se puede utilizar en el consultorio con
de reflejo obturador. Más recientemente, se ha logrado la resección en cistoscopia flexible (Figura 136.8). Los estudios han demostrado que, incluso
bloque de tumores de vejiga (EBRT) utilizando un láser Thulium. Con esta con la cistoscopia flexible, se pueden detectar alrededor de un 20 % más de
técnica se han resecado tumores de 1 a 5 cm y se tumores papilares recurrentes y un 34 % más de áreas de CIS
La figura 136.7.La cistoscopia con luz blanca revela una mucosa aparentemente normal yuxtapuesta con la
cistoscopia con luz azul que demuestra evidencia visual de cáncer de vejiga. La cistoscopia con luz azul revela la
acumulación de hexaminolevulinato en la misma área, que finalmente contiene cáncer de vejiga no músculo-invasivo
(NMIBC). (Imagen cortesía del Dr. Siamak Daneshmand).
La figura 136.8.Cistoscopia con luz blanca y azul del cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC) usando cistoscopia flexible
después de la administración de hexaminolevulinato. (Imagen cortesía del Dr. Siamak Daneshmand).
mediante cistoscopia de fluorescencia (Daneshmand et al., 2017). Otra ventaja resección completa de los tumores superficiales, pero no puede alterar el patrón de
de la cistoscopia de fluorescencia es la capacidad de evaluar con mayor recurrencia en los tumores de mayor riesgo.
precisión la minuciosidad de la RTU. Esto permitiría una resección más La tomografía de coherencia óptica es una tecnología de imágenes en tiempo real
completa en la configuración inicial y reduciría las tasas de recurrencia. Un que utiliza luz infrarroja cercana (890–1300 nm) para proporcionar imágenes
metanálisis de todos los estudios que incorporaron esta técnica sugiere que la transversales de tejidos biológicos. Se puede pasar una pequeña sonda a través del
cistoscopia de fluorescencia puede disminuir la recurrencia hasta 1 año y más, cistoscopio a la vejiga para permitir el examen en tiempo real de los tumores de
pero no todos los estudios demuestran consistentemente este hallazgo (Chou vejiga. Esta tecnología es capaz de distinguir capas de urotelio y lámina propia, así
et al., 2017). como muscular propia y distinguir entre características benignas y malignas (Lerner y
La imagen de banda estrecha (NBI) es una tecnología de mejora de imagen óptica Goh, 2015). La experiencia preliminar sugiere más del 90 % de sensibilidad,
destinada a mejorar la visibilidad de los vasos sanguíneos inherentes a los procesos especificidad y valor predictivo negativo con respecto a la detección de invasión
neoplásicos. La luz NBI se compone de dos longitudes de onda específicas que son muscular en el momento de la cistoscopia.Lerner et al., 2008), lo que puede facilitar la
absorbidas por la hemoglobina; La luz de 415 nm penetra solo en las capas mucosas determinación de la profundidad de resección adecuada.
superficiales, mientras que la luz de 540 nm penetra más profundamente. La La endomicroscopia láser confocal implica la administración de fluoresceína y el
combinación permite una mejor visualización de los tumores y permite distinguir los uso de un láser de baja potencia de 488 nm para escanear la sección de tejido de
vasos sanguíneos sobre y debajo de la superficie de los tumores. Se han realizado interés debajo de la superficie. Luego se utilizan criterios de diagnóstico óptico
varios estudios que revelan que el NBI es capaz de detectar más tumores papilares específicos para caracterizar el tejido a nivel de microarquitectura y celular para
además del CIS (Xiong et al., 2017). Los estudios iniciales sugieren que la NBI podría distinguir entre el urotelio normal, las lesiones inflamatorias benignas y los tumores
diagnosticar aproximadamente un 13 % más de tumores (Herr y Donat, 2008). Se de bajo grado frente a los de alto grado.Chen et al., 2014).
encontraron más tumores usando NBI en comparación con la cistoscopia en el 56% Las técnicas cistoscópicas mejoradas ahora están incluidas en las
de los casos. Sin embargo, las tasas de falsos positivos de NBI son de pautas de la AUA(Chang et al., 2016)como técnicas a tener en cuenta para
aproximadamente el 60 %. También se encontró que la RTU realizada con NBI era mejorar las tasas de detección y garantizar una RTU más completa.
más completa, lo que produjo tasas de recurrencia reducidas después de la RTU (
Naselli et al., 2010, 2012). Un ensayo aleatorizado más reciente realizado porNaito et
al. (2016) demostraron que las tasas de recurrencia después de la RTU realizada con TERAPIA INTRAVESICAL
cistoscopia de luz blanca y con NBI no fueron diferentes. Sin embargo, las tasas de
Terapia intravesical perioperatoria
recurrencia a corto plazo de hasta 3 meses se redujeron en los tumores de bajo
riesgo. Esto sugiere que la resección basada en NBI puede permitir más Se cree que la implantación de células tumorales inmediatamente después de la
resección transuretral es responsable de muchas recurrencias tempranas.
PUNTOS CLAVE: MANEJO QUIRÚRGICO ENDOSCÓPICO
• La TURBT se realiza para extirpar todos los tumores visibles y

proporcionar especímenes para el examen patológico a fin de
determinar el estadio y el grado.
• La resección repetida dentro de las 2 a 6 semanas generalmente está indicada
en pacientes con enfermedad de alto grado, especialmente si no había
músculo presente en la TURBT inicial.
• Se deben tomar muestras de todas las lesiones sospechosas, pero no se
requieren biopsias aleatorias en pacientes de bajo riesgo.
• La fulguración y la observación en el consultorio se pueden aplicar a
ciertos pacientes de bajo riesgo.
• La cistoscopia de fluorescencia con derivados de 5-ALA y NBI
mejora la capacidad de visualizar tumores discretos y podría
reducir las tasas de recurrencia a corto y largo plazo después
de la RTU.
y esto se ha utilizado para explicar la observación de que los tumores iniciales se

encuentran con mayor frecuencia en el piso y las paredes laterales inferiores de la
vejiga, mientras que las recurrencias a menudo se ubican cerca de la cúpula como Figura 136.9.Imagen de TC tomada de la imagen de un hombre de 59 años que recibió la
resultado de la "flotación" (Heney et al., 1981). Por lo tanto, la quimioterapia administración perioperatoria de mitomicina C en el momento de la resección transuretral
intravesical para destruir dichas células antes de la implantación se ha utilizado de un tumor vesical en el contexto de una perforación extravesical. Posteriormente, este
durante décadas.Klan et al., 1991;Zincke et al., 1983). paciente desarrolló tejido necrótico calcificado asociado con una úlcera vesical que no
La mitomicina C (MMC) parece ser el agente quimioterapéutico cicatrizaba (como se muestra en la imagen conflecha rojaapuntando a región calcificada) y
intravesical adyuvante más efectivo perioperatoriamente, aunque la finalmente requirió cistectomía radical con neovejiga ileal secundaria a síntomas
epirrubicina se usa en Europa y faltan estudios comparativos directos. refractarios.
Witjes y Hendricksen, 2008).De acuerdo con su mecanismo de acción
propuesto para prevenir la implantación de células tumorales, una
dosis única administrada dentro de las 6 horas disminuye las tasas de ensayo aleatorizado de fase III completado por el Southwest Oncology Group
recurrencia, mientras que una dosis 24 horas más tarde no lo hace.( (SWOG), la administración intravesical de gemcitabina se comparó nuevamente con
Duque y Loughlin, 2000;Isaka et al., 1992;Oosterlinck et al., 1993;Sekine et solución salina en el entorno inmediato posterior a la TURBT. En este ensayo,
al., 1994;Solsona et al., 1999), y la terapia de mantenimiento no reduce informado porMessing et al. (2017), la gemcitabina demostró una reducción del 34 %
más el riesgo (Bouffioux et al., 1995;Tolley et al., 1996). en la probabilidad de recurrencia del tumor con un perfil de efectos secundarios muy
Un metanálisis del uso de quimioterapia perioperatoria encontró que los favorable. Por lo tanto, la gemcitabina sigue siendo una opción alternativa para la
pacientes de bajo riesgo experimentan una disminución en las probabilidades de quimioterapia intravesical perioperatoria.
recurrencia del 48,4 % al 36,7 % en una mediana de seguimiento de 3,4 años. Los El uso de la terapia intravesical perioperatoria está muy extendido en
pacientes con tumores múltiples experimentaron una reducción del 56 % en las Europa, pero ha logrado una adopción menos frecuente en los Estados
probabilidades de recurrencia. MMC, epirrubicina y pirarrubicina redujeron Unidos.Madeb et al., 2009) posiblemente debido al costo, la complejidad y
significativamente la recurrencia de tumores únicos y múltiples. La tiotepa no mostró la posibilidad de efectos secundarios, combinado con el hecho de que no
el mismo beneficio, pero los datos fueron limitados y algunos estudios utilizaron se ha demostrado que tenga un impacto adecuado para los tumores
concentraciones diluidas (Silvestre et al., 2004). El número necesario a tratar (NNT) recurrentes, múltiples o de alto grado (Silvestre et al., 2004). Un análisis
para prevenir una recurrencia en el metanálisis fue de 8,5, por lo que algunos autores más detallado de más de 2000 casos derivados de 5 grandes sitios de
sugirieron que la quimioterapia intravesical reduce el costo general de la atención al práctica en los Estados Unidos reveló que la instilación de quimioterapia
reducir la necesidad de resecciones secundarias. Sin embargo, estudios posteriores posterior a la RTU se usó de manera apropiada y juiciosa en hasta el 85%
han demostrado que los tumores prevenidos son principalmente tumores más de los casos y se evitó principalmente debido a la sospecha de
pequeños que a menudo se tratan en el consultorio o en un entorno de cirugía perforación. en muchos casos (Barocas et al., 2013).
ambulatoria (Berrum-Svennung et al., 2008). Además, el beneficio parece limitado a Aunque los síntomas irritativos locales son las complicaciones más
pacientes con bajo riesgo de recurrencia (Gudjónsson et al., 2009), por lo que el comunes de la instilación postoperatoria, también se han producido
impacto económico con respecto a las recurrencias sigue siendo controvertido si las secuelas graves y raras muertes, especialmente en pacientes con
recurrencias se tratan de otra manera que no sea la atención hospitalaria (Lee et al., perforación durante la resección.(Oddens et al., 2004). Otras afecciones
2012;Rao y Jones, 2009). Los datos de ensayos aleatorizados han demostrado que la informadas asociadas con la quimioterapia intravesical (con regímenes
instilación intravesical inmediata de mitomicina C reduce el riesgo de recurrencia, perioperatorios o de dosis múltiples) incluyen cistitis química, descamación
incluso en pacientes tratados con instilaciones adyuvantes continuas (Bosscheiter et cutánea, disminución de la capacidad de la vejiga como resultado de
al., 2018).Por lo tanto, la evidencia de nivel 1 demuestra que una dosis única de contracturas, escaras calcificadas y complicaciones o dificultad adicional de la
mitomicina C o epirubicina instilada dentro de las 6 horas posteriores a la cistectomía posterior (Figura 136.9;Acantilado et al., 2000;Doherty et al., 1999;
resección reduce la recurrencia del tumor, particularmente para la presentación Nieuwenhuijzen et al., 2003;Oddens et al., 2004;Shapiro et al., 2006).La
inicial de un tumor papilar solitario de bajo grado. quimioterapia debe suspenderse en pacientes con resección extensa o
cuando haya preocupación por la perforación.
Los estudios que utilizan la instilación de gemcitabina después de la RTU han La BCG nunca se puede administrar de manera segura inmediatamente después de
arrojado resultados mixtos. En un estudio aleatorizado publicado porBöhle et al. la RTU porque el riesgo de sepsis bacteriana y muerte es alto.
(2009), la supervivencia libre de recurrencia a 1 año no fue diferente en pacientes
sometidos a instilación de gemcitabina frente a solución salina. Todos los pacientes
de este estudio se sometieron a más de 20 horas de irrigación de la vejiga con Inmunoterapia Intravesical
solución salina, lo que plantea la cuestión de si la irrigación continua de la vejiga
Bacilo Calmette-Guérin
después de la RTU puede ser útil para reducir las tasas de recurrencia mediante la
extracción mecánica de células flotantes. Para ello, el riego con agua estéril ( BCG es una micobacteria atenuada desarrollada como vacuna para la
Moskovitz et al., 1987) y la irrigación continua de la vejiga con solución salina normal tuberculosis que ha demostrado actividad antitumoral en varios
han sido evaluadas y han mostrado potencial para reducir las recurrencias tumorales cánceres diferentes, incluido el CU (Morales et al., 1976). El régimen
después de la TURBT (Onishi et al., 2017). En una más reciente original descrito por Morales incluía una dosis percutánea, que
PUNTOS CLAVE: PERIOPERATORIO INTRAVESICAL Bacilo de Calmette-Guérin Tratamiento del carcinoma in situ
TERAPIA PARA PREVENIR LA IMPLANTACIÓN DE TUMOR La BCG es el agente intravesical más utilizado en los Estados Unidos, mientras que la
quimioterapia intravesical se utiliza con mayor frecuencia en otras partes del mundo.
• La quimioterapia intravesical de dosis única administrada dentro de las 6 horas
BCG está aprobado para el tratamiento intravesical de NMIBC por la Administración
posteriores a la resección reduce la recurrencia de tumores de bajo riesgo
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA). Antes de la adopción de la terapia
con un impacto significativo en el contexto de la presentación inicial de
intravesical con BCG, se informa que el CIS progresaba a una tasa promedio del 7 %
tumores papilares solitarios de bajo grado.
por año (Zincke et al., 1985).La tasa de respuesta inicial sin tumor es tan alta como
• El beneficio incremental en pacientes con tumores
84%(brosman, 1982;De Jager et al., 1991;Hudson y Herr, 1995;Lamm et al., 2000a,
recurrentes o múltiples es limitado.
2000b, 2000c).Aproximadamente el 50% de los pacientes experimentan una
• No se ha encontrado ningún beneficio en pacientes con enfermedad de alto
respuesta duradera durante un período medio de 4 años. Durante un período de
grado.
10 años, aproximadamente el 30% de los pacientes permanecen libres de
progresión o recurrencia del tumor, por lo que es obligatorio un seguimiento
estrecho.La mayoría de estos ocurren dentro de los primeros 5 años (Herr et al., 1992
se suspendió después del éxito con un régimen intravesical similar ).Herr et al. (1989) informaron progresión en el 19 % de los respondedores
porbrosman (1982). iniciales a los 5 años, pero encontraron que la tasa era del 95 % en los que no
La vacuna BCG en polvo se reconstituye con 50 ml de solución salina y se respondieron; hallazgos confirmados por otros investigadores(Coplen et al., 1990;
administra de manera rutinaria a través de un catéter uretral.Los tratamientos Harland et al., 1992).El panel de pautas actual de la AUA recomienda BCG como la
generalmente se inician de 2 a 4 semanas después de la resección del opción de tratamiento inicial preferida para los tumores de vejiga de alto riesgo
tumor, lo que da tiempo para la reepitelización de la vejiga después de la y como una opción potencial ya sea por adelantado o preferiblemente después
TURBT, lo que minimiza el potencial de intravasación de bacterias vivas.( de la quimioterapia intravesical para tumores de riesgo intermedio.(Chang et al.,
Lamm et al., 1992). Por lo general, se realiza un análisis de orina 2016).
inmediatamente antes de la instilación para confirmar aún más la BCG ha ganado un papel preeminente en América del Norte sobre la base
ausencia de infección o sangrado significativo para disminuir la de informes de mayor eficacia en comparación con la quimioterapia intravesical
probabilidad de absorción sistémica de BCG. En caso de cateterismo (O'Donnell, 2007). BCG es más eficaz que la mitomicina C intravesical, pero solo
traumático, el tratamiento debe retrasarse al menos varios días, cuando se comparan las dosis de inducción + mantenimiento de BCG con un
dependiendo de la extensión de la lesión. La infección activa del tracto urinario ciclo de inducción de 6 semanas de mitomicina sola. Además, la instilación
a menudo se considera una indicación para retrasar el tratamiento hasta que se intravesical de BCG se asocia con un riesgo reducido de recurrencia, así como
haya controlado; sin embargo, publicaciones recientes cuestionan la necesidad de progresión.Chou et al., 2017), mientras que la quimioterapia intravesical no
de evitar la BCG en presencia de bacteriuria asintomática (señor, 2012). parece afectar la progresión. Sin embargo, la instilación de BCG se asocia con
Después de la instilación, el paciente debe retener la solución durante al un mayor riesgo de eventos adversos que incluyen cistitis, disuria, hematuria y
menos 1 a 2 horas.Algunos médicos han recomendado que el paciente gire de fiebre en comparación con otras terapias intravesicales.Chou et al., 2017). En
un lado a otro para bañar todo el urotelio, pero no hay respaldo científico para más de 600 pacientes, hubo una tasa de respuesta completa del 68 % a la BCG y
esta práctica. La restricción de líquidos, diuréticos y cafeína antes de la una tasa de respuesta completa del 49 % a la quimioterapia. En los que
instilación limita la dilución del agente en la orina y facilita la retención respondieron, el 68 % de los pacientes tratados con BCG permaneció libre de
adecuada del agente durante 2 horas.Lamm et al., 2000b). Por lo general, se enfermedad en comparación con el 47 % de los pacientes que recibieron
indica a los pacientes que limpien el inodoro con lejía, aunque no existe un quimioterapia, sobre la base de una mediana de seguimiento de 3,75 años. Las
riesgo demostrable de infección por contacto cercano. tasas generales libres de enfermedad fueron 51% y 27%, respectivamente (
Silvestre et al., 2005). Más recientemente, los datos de un metanálisis
identificaron además que la mitomicina C, la doxorrubicina, la epirrubicina y la
Mecanismo de acción
tiotepa se relacionan con una disminución del riesgo de recurrencia. Sin
La inmunoterapia intravesical da como resultado una respuesta embargo, a diferencia de BCG, estos agentes quimioterapéuticos intravesicales
inmunitaria local robustaSe caracteriza por la expresión inducida de citocinas no parecen disminuir el riesgo de progresión.Chou et al., 2017).
en la orina y la pared de la vejiga y por la entrada de granulocitos y células
mononucleares y dendríticas.Shen et al., 2008).El paso inicial parece ser la
unión directa a la fibronectina dentro de la pared de la vejiga,
Bacilo de Calmette-Guérin Tratamiento del tumor residual
posteriormente conduce a la estimulación directa de la respuesta inmunológica
basada en células y un estado antiangiogénico. Numerosas citocinas El BCG intravesical puede tratar con eficacia las lesiones papilares residuales,
involucradas en el inicio o mantenimiento de procesos inflamatorios, incluido el pero no debe utilizarse como sustituto de la resección quirúrgica. Los
factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), el factor estimulante de colonias de investigadores han demostrado una respuesta de casi el 60% por tumor
granulocitos y macrófagos (GM-CSF), el interferón-γ (IFN-γ) y la interleucina-1. residual con BCG intravesical solo (brosman, 1982;Coplen et al., 1990;Schell-
Se han detectado IL-1), IL-2, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 e IL-18 en la orina de martillo et al., 1986).
pacientes tratados con BCG intravesical y otros agentes inmunoestimuladores. El carcinoma de la mucosa o de los conductos superficiales de la próstata
La liberación del ligando inductor de apoptosis relacionado con el factor de puede tratarse adecuadamente con BCG con una tasa libre de tumor del 50%.
necrosis tumoral (TRAIL) también parece ser un evento clave en la propagación Una RTUP o fulguración limitada puede ser efectiva para disminuir la carga
de la respuesta de BCG y está asociado con la respuesta a BCG.Ludwig et al., tumoral y facilitar la exposición de la superficie de la próstata a la
2004).El patrón observado de inducción de citoquinas con regulación administración de BCG (Breton et al., 1990;Schellhammer et al., 1995).
positiva preferencial de IFN-γ, IL-2 e IL-12 refleja la inducción de una
respuesta de T-helper tipo 1 (Th1).Esta respuesta inmunológica activa
Profilaxis con bacilo Calmette-Guérin para prevenir la recurrencia
mecanismos citotóxicos mediados por células que se cree subyacen a la eficacia
de BCG y otros agentes en la prevención de la recurrencia y la progresión.Bohle Los primeros estudios de un solo centro demostraron una ventaja en la disminución
y Brandau, 2003). BCG puede estimular concomitantemente a IL-10, lo que da de la recurrencia tumoral de aproximadamente un 30 % cuando se administró un
como resultado la respuesta Th2 supresora. En general, la respuesta a la ciclo de BCG de 6 semanas después de la recuperación de la TURBT (brosman, 1982;
inmunoterapia intravesical puede verse limitada si un paciente tiene una Morales et al., 1992). En varias series más grandes, la recurrencia del tumor después
enfermedad inmunosupresora o si es de edad avanzada.Joudi et al., 2006a, de la TURBT se redujo entre un 20 % y un 65 %, para un promedio de
2006b). Sin embargo, datos más recientes sugieren que BCG se puede usar de aproximadamente el 40 % (Herr et al., 1992;Krege et al., 1996;Melekos et al., 1993;
manera segura en pacientes inmunodeprimidos, como los receptores de Pagano et al., 1991a, 1991b). Un metanálisis de 2000 pacientes con enfermedad Ta,
trasplantes y aquellos que reciben terapia con esteroides sistémicos, sin un T1 y/o CIS encontró que los pacientes que recibieron BCG de mantenimiento tuvieron
aumento significativo de los efectos secundarios o sepsis por BCG (Herr y una tasa de recurrencia estadísticamente menor en comparación con los que
Dalbagni, 2013). La respuesta a la terapia con BCG puede no ser tan sólida recibieron terapia de inducción sola.Han y Pan, 2006). Una reevaluación posterior de
como la observada en pacientes que no están igualmente inmunodeprimidos. los datos publicados concluyó que 3
años de terapia de mantenimiento fue respaldado por la literatura, pero que meses y cada 6 meses a partir de entonces durante 3 años. La mediana estimada
los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio pueden tratarse de supervivencia libre de recurrencia fue de 76,8 meses en el brazo de
igualmente con 1 año de mantenimiento (Ehdaie et al., 2013). Un metanálisis mantenimiento y de 35,7 meses en el brazo de control (PAG=0,0001). La
más reciente identifica además una disminución del riesgo de recurrencia con supervivencia promedio sin recurrencia fue de 111,5 meses en el brazo de control y
la administración de BCG (Chou et al., 2017). no se pudo estimar en el brazo de mantenimiento (PAG=0,04). La supervivencia
La eficacia de BCG después de la TURBT para la enfermedad papilar de general a los 5 años fue del 78 % en el brazo de control y del 83 % en el brazo de
alto riesgo se ha demostrado en varias series de lesiones T1, con tasas de mantenimiento. No se observaron toxicidades por encima del grado 3, todavía solo el
recurrencia del 16 % al 40 % y tasas de progresión del 4,4 % al 40 %, una 16% de los pacientes toleraron el régimen de dosis completo. Dos tercios de los
mejora sustancial en comparación con la RTU sola.(Cookson y Sarosdy, 1992; pacientes que suspendieron la BCG debido a los efectos secundarios lo hicieron en los
Gohji et al., 1999;señor, 1997;Hurle et al., 1999a, 1999b;Jiménez-Cruz et al., 1997 primeros 6 meses, lo que sugiere que los efectos secundarios no aumentan
;Pansadoro et al., 1995). La multiplicidad tumoral y el CIS asociado se asociaron apreciablemente con el tiempo adicional de terapia.Debido al hecho de que al grupo
con un mayor riesgo de progresión. La subestadificación de las lesiones sobre de tratamiento le fue mejor a pesar de que la mayoría de los pacientes no
la base de la presencia o ausencia de invasión de la muscularis mucosae en una completaron el curso completo de la terapia, es posible que se haya logrado
serie de 49 pacientes no mejoró la predicción de recurrencia (69 % frente a 65 antes el máximo beneficio. Programas de mantenimiento más cortos y dosis
%) o progresión (22 % frente a 29 %) después del tratamiento con BCG (Kondylis reducidas pueden lograr los mismos resultados con menos toxicidad(Lamm et al.,
et al., 2000). 2000a).
Datos más recientes de un estudio aleatorizado de no inferioridad
publicado porOddens et al. (2013)aclarar el uso de diferentes duraciones de la
Impacto del bacilo Calmette-Guérin en la progresión
terapia de mantenimiento en función de la estratificación del riesgo del tumor.
Aunque los informes sobre el impacto de BCG en la recurrencia del tumor son Para pacientes con enfermedad de riesgo intermedio, se administró un ciclo de
convincentes, la mayor necesidad es el impacto potencial en la progresión. En BCG de mantenimiento de 1 año en los meses 3, 6 y 12. En pacientes con
403 pacientes con CIS, BCG redujo el riesgo de progresión en un 35 % en enfermedad de alto riesgo, las instilaciones se continuaron cada 6 meses a
comparación con la quimioterapia intravesical (Silvestre et al., 2002). partir de entonces hasta 3 años. En este ensayo de cuatro brazos se probaron
En un ensayo aleatorizado de 86 pacientes con enfermedad superficial de alto dosis completas y un tercio de la dosis de BCG. Los resultados demostraron que
riesgo,Herr et al. (1988)demostraron un mayor retraso en la progresión del intervalo los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio se beneficiaron de 1 año de
para los pacientes con BCG frente a los controles con RTU. Además, la tasa de terapia de mantenimiento con dosis completa de BCG, mientras que los
cistectomía disminuyó significativamente para los pacientes con CIS tratados con BCG pacientes con enfermedad de alto riesgo obtuvieron el mayor beneficio con 3
(11 % frente a 55 % para los controles), y el tiempo hasta la cistectomía se retrasó en años de terapia de dosis completa de BCG. Solo el 7,1% y el 8,3% de los
el grupo de BCG. Sin embargo, solo el 27% de los pacientes estaban vivos con una pacientes que recibieron 1 año de mantenimiento y 3 años de mantenimiento,
vejiga funcional intacta después de un seguimiento de 10 a 15 años, por lo que esta respectivamente, tuvieron que suspender el tratamiento por efectos
aparente ventaja es temporal en muchos casos.Cookson et al., 1997). Los datos secundarios. Para lesiones T1 de alto grado o CIS,Palou et al., 2001). La
disponibles sugieren que la BCG puede retrasar la progresión del cáncer de vejiga de determinación de si el programa de tratamiento óptimo debe ser como se
alto riesgo, aunque la ventaja de supervivencia a largo plazo no está completamente describe en el estudio SWOG, mensual o en algún otro programa sigue sin
definida. definirse, y la duración óptima de un programa de mantenimiento
Sin embargo, los metaanálisis han concluido que BCG reduce el riesgo mensual, si se elige, no está definitivamente establecida. Sin embargo,
de progresión.La progresión a los 2,5 años de mediana de seguimiento se según el ensayo informado por Oddens et al., parece que el régimen SWOG
redujo en un 27 % (9,8 % para BCG frente a 13,8 % para no BCG) en uno ( produce los mejores resultados informados hasta la fecha.(Lamm et al.,
Silvestre et al., 2002) y en un 23 % (7,7 % para BCG frente a 9,4 % para MMC) a 2000a, 2000b, 2000c;O'Donnell, 2005,Oddens et al., 2013).
los 26 meses de seguimiento medio en otro análisis (Bohle y Bock, 2004). Los
datos de metanálisis más recientes identifican además un riesgo reducido de Varios investigadores han evaluado el potencial de reducción de la dosis de
progresión en pacientes tratados con BCG con un RR de 0,39 según los datos de BCG (Martínez-Piñeiro et al., 1995;Melekos et al., 1993;Morales et al., 1992;
4 ensayos (Chou et al., 2017). En cada metanálisis lalos resultados superiores Pagano et al., 1995). En general, se ha observado una disminución de la
con BCG se concentraron en los ensayos que utilizaron la terapia de toxicidad sin diferencia estadística en la eficacia en series pequeñas (Hurle et
mantenimiento con BCG. Por el contrario, ningún ensayo de quimioterapia al., 1996;Mack y Frick, 1995;Pagano et al., 1991b), aunque los tumores
ha logrado una reducción significativa en la progresión.(Chou et al., 2017; multifocales y de alto grado pueden responder mejor a la dosis completa (
Grossman et al., 2008). Martínez-Piñeiro et al., 2002). Los datos de metanálisis recientes no han
demostrado diferencias claras entre las dosis estándar y las más bajas de BCG
Determinación del programa de tratamiento óptimo con el en cuanto a recurrencia, progresión o riesgo de mortalidad.Chou et al., 2017).
Algunos estudios han mostrado una regulación al alza de la respuesta Th1 con
bacilo de Calmette-Guérin
una dosis más baja de BCG. El alargamiento del intervalo de instilación puede
No se ha establecido el programa de tratamiento y la dosis óptimos para BCG ( disminuir los efectos secundarios sin pérdida de eficacia (Bassi et al., 2000). Los
Herr et al., 2011). En realidad,varios estudios y guías de la AUA sugieren que estudios en Europa, donde la inoculación de BCG para la tuberculosis es más
un ciclo de inducción de 6 semanas por sí solo es insuficiente para obtener común que en América del Norte, sugieren que la dosis puede reducirse a la
una respuesta óptima en muchos pacientes y que la terapia de mitad de manera segura (Martínez-Piñeiro et al., 2002). Se desconoce la
mantenimiento es un requisito(Chang et al., 2016;Lamm et al., 2000a,b,c; diferencia en la respuesta al hacerlo en norteamericanos inmunológicamente
Palou et al., 2001). ingenuos, peroMorales et al. (1992)encontró una disminución significativa en
La respuesta adicional promedio a un segundo curso de inducción es las tasas de respuesta (67% vs. 37%), especialmente para pacientes con CIS en
del 25% en aquellos pacientes tratados para profilaxis y del 30% en combinación con tumores papilares tratados con la dosis reducida. Los
pacientes con CIS(Bohle y Bock, 2004;Breton et al., 1990;Coplen et al., 1990; resultados del ensayo EORTC informados porOddens et al. (2013), en el que se
Haaff et al., 1986;Kavoussi et al., 1988;Silvestre et al., 2002). Sin embargo,ciclos observaron peores respuestas con un tercio de la dosis de BCG plantea dudas
adicionales de BCG para tratar pacientes refractarios después de un sobre la diferencia en la eficacia entre la dosis completa y la dosis reducida de
segundo ciclo de 6 semanas se acompañan de un riesgo significativo de BCG.Dada la variabilidad de estos datos, las pautas más recientes de la
progresión tumoral en 20% a 50% de los pacientes(Nadler et al., 1994). AUA sugieren que no hay evidencia suficiente para prescribir una
Cataluña et al. (1987)informó aproximadamente un riesgo actuarial de concentración particular de BCG.(Chang et al., 2016).
progresión del 7% con cada curso adicional de terapia con BCG.La respuesta a La terapia con antibióticos puede tener un efecto beneficioso en el tratamiento o
la BCG a los 6 meses se puede utilizar como predictor del pronóstico, ya la prevención de los efectos secundarios sistémicos de la terapia con BCG, pero
que el número de pacientes que desarrollan una enfermedad progresiva es también puede inhibir la eficacia de la terapia con BCG si se administra de forma
significativamente mayor entre los que no responden.(Orsola et al., 1998). rutinaria para la profilaxis de las vías urinarias durante un ciclo de terapia con BCG.
ElGrupo de Oncología del Suroeste (SWOG)informó el impacto más Durek et al., 1999a, 1999b). Anteriormente se pensaba que las quinolonas afectaban
significativo de la terapia de mantenimiento. Los pacientes recibieron unCurso la viabilidad de BCG (Durek et al., 1999b;Cajas 136.1y136.2). Sin embargo, estudios
de inducción de 6 semanas seguido de 3 instilaciones semanales a los 3 y 6 aleatorizados posteriores han demostrado que
RECUADRO 136.1 Contraindicaciones de la terapia con bacilo de RECUADRO 136.2 Manejo de la toxicidad del bacilo de
Calmette-Guérin (BCG) Calmette-Guérin (BCG)
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Pacientes GRADO 1: SÍNTOMAS MODERADOS <48 HORAS

inmunodeprimidos e inmunocomprometidosa Síntomas miccionales irritativos leves o moderados, hematuria leve,
Inmediatamente después de la resección transuretral según el riesgo fiebre <38,5°C
de intravasación y muerte séptica Antecedentes
personales de sepsis por BCG Hematuria macroscópica Evaluación
(riesgo de intravasación) Cateterismo traumático (riesgo de Posible urocultivo para descartar vías urinarias bacterianas
intravasación) Incontinencia total (el paciente no retiene el infección
agente)
Manejo de síntomas
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Infección del Anticolinérgicos, antiespasmódicos tópicos (fenazopiridina),
tracto urinario (riesgo de intravasación) analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos
Enfermedad hepática (excluye el tratamiento con isoniazida si hay sepsis) (granulomas prostáticos asintomáticos que ocurren después
ocurre) En ocasiones, la terapia con BCG puede simular clínica y/o
Antecedentes personales de tuberculosis (riesgo teorizado pero radiográficamente el cáncer de próstata. No hay evidencia para
desconocido) Estado funcional general deficiente apoyar el tratamiento en este entorno [Suzuki et al., 2013].)
Edad avanzada
NO HAY DATOS O SON INSUFICIENTES SOBRE LAS GRADO 2: SÍNTOMAS SEVEROS Y/O >48 HORAS Síntomas de
CONTRAINDICACIONES POTENCIALES micción irritativos severos, hematuria o síntomas
No se ha demostrado que los pacientes con materiales protésicos tengan duración >48 h
mayor riesgo de complicaciones infecciosas u otras en literatura Todas las maniobras para el grado 1, más las siguientes:
limitada (Rosevear et al., 2010) reflujo ureteral
Evaluación
Medicamentos antifactor de necrosis tumoral (teóricamente predisponen Cultivo de orina, radiografía de tórax, pruebas de función hepática
a la sepsis por BCG)
Gestión
aPequeñas series recientes sugieren que esto puede no ser una contraindicación absoluta ( Considere la reducción de la dosis a la mitad o un tercio de la dosis cuando
señor, 2012).
se reanudan las instilaciones.
De Ehlers S: ¿Por qué la terapia dirigida al factor de necrosis tumoral reactiva la
Trate los resultados del cultivo según corresponda.
tuberculosis?J Rheumatol (suplemento)74:35–39, 2005.
También puede considerar el tratamiento previo con una dosis única de isoniazida
antes de cada instilación posterior
Agentes antimicrobianos
el uso a corto plazo de un antibiótico de quinolona como ofloxacina o prulifloxacina Administrar isoniazida y rifampicina por vía oral hasta que los síntomas
durante 24 a 48 horas después de la BCG puede reducir los efectos secundarios resolución.
relacionados con la cistitis de la instilación de BCG en hasta el 20 % de los pacientes También use vitamina B6 o
con la reducción más significativa de los efectos secundarios de grado II o mayor
piridoxina. No use monoterapia.
visto en pacientes después de la cuarta instilación (Colombel et al., 2006;Damián et
Observe las interacciones farmacológicas de rifampicina (p. ej., warfarina). Supervisar
al., 2009). El uso posterior a la instilación de quinolonas también redujo los retrasos y
las pruebas de función hepática.
las interrupciones del tratamiento sin afectar las tasas de recurrencia o progresión.
Muchos urólogos lo utilizan de forma rutinaria como parte del protocolo de instilación
de BCG. Se ha utilizado una dosis única de isoniazida (INH) o una duración de 24 GRADO 3: COMPLICACIONES GRAVES (CAMBIOS
horas de INH antes o alrededor del momento de la instilación de BCG para reducir los HEMODINÁMICOS, FIEBRE ALTA PERSISTENTE)
efectos secundarios. Los resultados de este enfoque se han mezclado con un estudio Reacciones alérgicas (dolor en las articulaciones, sarpullido)
que demuestra una reducción y otro estudio que no muestra cambios (Al Khalifa et
Realice todas las maniobras descritas para los grados 1 y 2, más las
al., 2000;van der Meijden et al., 2001).
siguiente:
La evaluación de la respuesta a BCG es un componente crítico para el éxito
Isoniazida y rifampicina, según respuesta.
del tratamiento con este agente. Se entiende en gran medida que la respuesta
inmunitaria del paciente es un predictor crítico de los resultados con BCG.
También use vitamina B6 o piridoxina.
Como tal,Kamat et al. (2016)han desarrollado un nomograma para predecir la
respuesta a BCG basado en un panel de citoquinas. Este panel de citoquinas Compromiso de órganos sólidos (hígado, pulmón, riñón)
para la respuesta a la terapia intravesical (CyPRIT) evalúa varias citoquinas Detener las instilaciones de BCG. Iniciar tratamiento antimicobacteriano con
urinarias después de la administración de BCG, con un nomograma basado en isoniazida, rifampicina. Si los síntomas persisten, consulte con un
estos hallazgos que demuestra la predicción de recurrencia con un AUC del 86 especialista en Enfermedades Infecciosas con experiencia en terapia
%. Esta y otras técnicas similares tienen el potencial de proporcionar una antituberculosa. Se puede agregar etambutol. La cicloserina a menudo
herramienta útil para predecir la respuesta a la inmunoterapia. causa síntomas psiquiátricos severos y es
ser fuertemente desaconsejado.
interferón BCG es casi uniformemente resistente a la pirazinamida, por lo que este fármaco
no tiene papel
Los IFN son glicoproteínas producidas en respuesta a estímulos antigénicos. Estos
agentes tienen múltiples actividades antitumorales, incluida la inhibición de la síntesis Considere la prednisona cuando la respuesta sea inadecuada o para infecciones sépticas.
de nucleótidos; regulación positiva de antígenos tumorales, propiedades choque (nunca administrado sin una terapia antibacteriana eficaz).
antiangiogénicas; y estimulación de la liberación de citocinas con activación mejorada
de células T y B, así como actividad mejorada de células asesinas naturales (Naitoh
et al., 1999). Entre varios subtipos, IFN-α ha sido el más estudiado. Es

PUNTOS CLAVE: INMUNOTERAPIA
más activo en dosis de al menos 100 millones de unidades, aunque
aún no se ha determinado la dosis óptima y el programa de • La BCG intravesical tiene mayor eficacia y efectos secundarios
administración (Belldegrun et al., 1998;Torti et al., 1988). en comparación con la quimioterapia intravesical.
El IFN como agente único es más costoso y menos eficaz que la BCG o • BCG debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad de bajo
la quimioterapia intravesical para erradicar la enfermedad residual, riesgo debido a la preocupación por los efectos secundarios.
prevenir la recurrencia de la enfermedad papilar y tratar el CIS (20% a 43% • El manejo de las complicaciones infecciosas de BCG se muestra en
de respuesta completa). Su eficacia a largo plazo para el CIS es inferior al Casilla 136.2.
15% (Belldegrun et al., 1998). Un ensayo aleatorizado demostró • BCG es el único agente que ha demostrado retrasar o reducir la progresión
respuestas de CIS del 5 % a dosis bajas (10 millones de unidades) hasta un tumoral de alto grado.
43 % a dosis altas (100 millones de unidades) (Torti et al., 1988). Como • La dosis óptima y el programa de tratamiento para BCG no están
agente profiláctico, el IFN solo demostró tasas de recurrencia inferiores en determinados, pero los resultados son mejores con la terapia de
general a las del BCG solo (del 60% al 16%) (Glashan, 1990;Kalble et al., mantenimiento, si se tolera.
1994). Ha demostrado una actividad limitada contra los tumores T1 ( • BCG está contraindicado en caso de ruptura del
Malmström, 2001). Sin embargo, en ocasiones puede ser eficaz en urotelio debido al riesgo de intravasación y sepsis
pacientes en los que ha fallado la BCG (respuesta completa del 15% al por BCG.
20%; ver más adelante).
El IFN-α también se ha estudiado en un régimen de tratamiento
combinado con quimioterapia o BCG (Bercovich et al., 1995;Stricker et al.,
Quimioterapia Intravesical
1996). Parecía haber efectos aditivos con epirrubicina o MMC.Varios
ensayos investigaron la combinación de BCG e IFN y sugirieron la La terapia de inducción con agentes quimioterapéuticos instilados dentro de las 6
posible superioridad de la combinación o la posibilidad de disminuir la horas posteriores a la TURBT ha demostrado un claro impacto en las tasas de
dosis de BCG, lo que puede reducir los efectos secundarios. Trabajo recurrencia, como se describió anteriormente y se recomienda en las guías clínicas
inicial deO'Donnell et al. (1999)informaron una tasa libre de actuales (Chang et al., 2016). Sin embargo, el papel de la quimioterapia en el entorno
enfermedad del 63 % a los 12 meses y del 53 % a los 24 meses con el adyuvante es menos claro en comparación con la eficacia de BCG. AEl ensayo SWOG
uso de la terapia combinada.Un ensayo aleatorizado posterior realizado que comparó doxorrubicina y BCG mostró una tasa de progresión del 15 % en
en pacientes sin tratamiento previo con BCG comparó BCG con BCG + pacientes que recibieron BCG en comparación con una tasa de progresión del 37
interferón α-2b en una cohorte de 670 pacientes (Nepple et al., 2010). Los % en pacientes que recibieron quimioterapia(Lamm et al., 1991). Además, los datos
pacientes también fueron aleatorizados de forma secundaria para recibir han sugerido que BCG con mantenimiento confiere un menor riesgo de recurrencia
megadosis de multivitaminas o la cantidad diaria recomendada de en comparación con mitomicina C, doxorrubicina, epirrubicina y tiotepa.Chou et al.,
multivitaminas. No pareció haber diferencias entre los cuatro grupos, lo 2017). Sin embargo, el riesgo de complicaciones infecciosas por BCG es inexistente
que sugiere que la adición de interferón α-2b, así como multivitaminas en con la quimioterapia, lo que lleva a muchos urólogos a continuar usando estos
megadosis, no afectó significativamente la respuesta a la BCG. En este agentes. Los principales efectos secundarios de la mayoría de los agentes
punto, el principal beneficio de agregar interferón α-2b a BCG parece ser quimioterapéuticos parecen ser locales, como cistitis y dermatitis, si el agente entra
el hecho de que la dosis de BCG se puede reducir a un tercio o menos sin en contacto con la piel. En raras ocasiones, la absorción sistémica puede ocurrir a
comprometer la eficacia del régimen. través de la piel o la vejiga, lo que resulta en efectos secundarios hematopoyéticos o
náuseas.
Agentes inmunoterapéuticos en investigación Los agentes se resumen enTabla 136.4.
Varios agentes nuevos han mostrado potencial, pero ninguno ha llegado a la

tiotepa
práctica clínica. Hemocianina de lapa californiana (KLH) de la hemolinfa del
moluscoMegathura crenulataes un inmunoestimulante inespecífico cuya La tiotepa (trietilentiofosforamida) es el único agente quimioterapéutico
eficacia potencial en la CU se identificó por casualidad (Jurincic et al., 1989; aprobado por la FDA específicamente para el tratamiento intravesical del
Olsson et al., 1974). Un trabajo reciente sugiere una promesa continua para cáncer de vejiga papilar. Es un agente alquilante y no es específico del ciclo
este agente, pero no una superioridad clara sobre los agentes disponibles ( celular. En ensayos clínicos controlados (norte=950 pacientes), se ha
Lammers et al., 2012). El extracto de ADN de la pared celular micobacteriana demostrado que reduce significativamente la recurrencia del tumor en 6 de 11
contiene una mezcla de ADN inmunoestimulador adherido a la pared celular estudios hasta en un 41 % (disminución media, 16 %). Se pueden observar
antigénica. Los resultados del ensayo de fase II indican tasas de éxito menores efectos secundarios sistémicos debido a su bajo peso molecular, lo que hace
que las logradas con BCG pero con buena tolerabilidad; sin embargo, ningún que se absorba hasta la mitad de las dosis administradas, con riesgo de
agente está disponible comercialmente (Morales et al., 2001, 2009). Se realizó toxicidad hematopoyética (Thrasher y Crawford, 1992). Por ello, la mayoría de
un estudio de fase II de un solo brazo de este agente en 129 pacientes por los centros han sustituido su uso por BCG o alguno de los agentes
Morales et al. (2015), que demostró una tasa de supervivencia libre de quimioterapéuticos antes mencionados.
enfermedad general del 19 % a los 2 años. La supervivencia libre de
enfermedad fue mayor (35%) en pacientes con tumores papilares únicamente.
doxorrubicina
Se suspendió un estudio de fase III del mismo agente debido a la baja
acumulación. Solo se inscribieron 75 pacientes de los 450 pacientes previstos y La doxorrubicina (Adriamicina) es un antibiótico de antraciclina que actúa
no se observaron diferencias significativas entre los grupos. uniendo pares de bases de ADN, inhibiendo la topoisomerasa II e inhibiendo la
síntesis de proteínas. En una revisión,La doxorrubicina demostró una mejora
La IL-2 se expresa mucho después de la estimulación con BCG y es un del 13 % al 17 % sobre la RTU en la prevención de la recurrencia, pero
componente clave de la respuesta inmunitaria Th1. Los datos preclínicos ninguna ventaja en la prevención de la progresión del tumor (15,2 % frente
sugieren un beneficio potencial y poca toxicidad (Horinaga et al., 2005). a 12,6 %). (Kurth et al., 1997). El principal efecto secundario de la doxorrubicina
Múltiples estudios han documentado el uso potencial de IL-2 intravesical sola, intravesical es la cistitis química, que puede ocurrir hasta en la mitad de los
con BCG o con BCG e IFN.Shapiro et al., 2007). Los datos preclínicos que pacientes. La reducción de la capacidad de la vejiga se ha informado en varias
identifican la eficacia de la IL-2 intravesical mediada por liposomas con series (Thrasher y Crawford, 1992).
modificadores de la respuesta biológica han esclarecido la memoria de las ElEl derivado de la doxorrubicina, la epirrubicina, reduce la recurrencia
células T a largo plazo contra el cáncer de vejiga con invasión muscular y el en comparación con la RTU sola entre un 12 % y un 15 %.(Oosterlinck et al.,
TVNMI.Horiguchi et al., 2000;Larchian et al., 2000). Se ha demostrado que la 1993). Esto se demostró con una sola dosis perioperatoria inmediata, así como
terapia combinada con BCG e interferón α-2b e IL-2 intravesical junto con el en cursos completos de 8 semanas de terapia intravesical. La epirubicina está
factor estimulante de colonias de granulocitos produce tasas de respuesta disponible para su uso en pacientes con CU en Europa y está aprobada por la
sorprendentemente altas en pacientes en los que previamente había fracasado FDA, pero no está disponible para el tratamiento de la CU en los Estados
la terapia con BCG intravesical.Steinberg et al., 2017). Unidos. Al menos un estudio realizado en Japón combinó epirubicina
3104 PARTE XIV Trastornos vesicales benignos y malignos
CUADRO 136.4 Comparaciones entre agentes intravesicales
PERIOPERATORIO CISTITIS ABANDONAR CONCENTRACIÓN

AGENTE USAR GRUPO DE RIESGO (%) OTRA TOXICIDAD (%) Y DOSIS
doxorrubicina Sí Bajo a 20–40 Fiebre, alergia, contraída 2–16 50 mg/50 ml

(Adriamicina) intermedio vejiga, 5%
epirubicina Sí Bajo a 10–30 Vejiga contraída rara 3–6 50 mg/50 ml
intermedio
tiotepa Sí Bajo a 10–30 mielosupresión 2–11 30 mg/30 ml
intermedio 8%–19%
mitomicina Sí Bajo a 30–40 Erupción 8%–19%, 2–14 40 mg/20–40 ml
intermedio vejiga contraída 5%
BCG No Intermedio 60–80 Infección grave, 5% 5–10 1 vial/50 ml
en lo alto
interferón No Salvar <5 Síntomas gripales 20% Extraño 50–100 MU/50 ml
gemcitabina Sí Salvar Leve Náuseas ocasionales <10 1–2 g/50–100 ml
valrubicina No Salvar Leve ITU, dolor abdominal, <10 800 mg/55 ml
astenia
BCG,el bacilo de Calmette-Guérin;ITU,infección del tracto urinario.

Modificado de O'Donnell MA: aplicaciones prácticas de quimioterapia e inmunoterapia intravesical en pacientes de alto riesgo con cáncer de vejiga
superficial.Urol Clin Norte Am32:121–131, 2005.
con lactobacillus casei, un agente probiótico de uso común en Japón (Naito et La MMC intravesical electromotriz parece mejorar la administración del
al., 2008). Las tasas de recurrencia se redujeron en un 15 % en pacientes que fármaco en el tejido de la vejiga entre cuatro y siete veces.Di Stasi y Riedl, 2009;
usaban lactobacillus casei como suplemento oral durante la terapia de DiStasi et al., 1999). La corriente electromotriz generalmente se administra
instilación de epirubicina. como una corriente pulsada de 40 a 60 mA/s hasta un máximo de 20 mA
durante 30 minutos a través de dos electrodos de cátodo colocados sobre la
piel untada con gel de la pared abdominal inferior. Con este tratamiento se
valrubicina
informó una reducción en las tasas de recurrencia con MMC del 58 % al 31 %,
valrubicinaes un análogo semisintético de la doxorrubicina que fue aprobado mientras que los pacientes en el brazo de control con BCG tuvieron una tasa de
por la FDA para el tratamiento del CIS refractario a BCG en pacientes que no recurrencia del 64 % (Di Stasi et al., 2003). Un ensayo aleatorizado realizado en
pueden tolerar la cistectomía; la droga estuvo disponible en 2009 en los pacientes con carcinoma urotelial T1 primario y recurrente que comparó BCG
Estados Unidos (Greenberg et al., 1997;Grossman et al., 2008; Sweatman et al., solo con una combinación de BCG alternado con MMC electromotriz informó
1991). En una cohorte de 90 pacientes con CIS refractario a BCG, solo el 21% tasas más bajas de recurrencia y progresión con el tratamiento combinado, así
demostró una respuesta completa (Steinberg et al., 2000), por lo que su uso no como una mejor supervivencia general y específica del cáncer (Di Stasi et al.,
está muy extendido. 2006). La MMC plasmática máxima fue significativamente mayor en el grupo
electromotriz, lo que respalda su presunto mecanismo de acción.
Los enfoques más recientes han utilizado el enfoque de calentar la
Mitomicina C
vejiga junto con la instilación de mitomicina para provocar una
MMC es un agente alquilante que inhibe la síntesis de ADN. El medicamento inflamación leve de la pared de la vejiga, lo que potencia la acción de la
generalmente se instila semanalmente durante 6 a 8 semanas en rangos de mitomicina pero también puede mejorar la eficacia de BCG.DiStasi et al.,
dosis de 20 a 60 mg. Un metanálisis de nueve ensayos clínicos comparó su 2011). El interior de la vejiga se puede calentar a una temperatura de unos
efecto sobre la progresión de la enfermedad con el de BCG. Con una mediana 42 °C utilizando agujas de radiofrecuencia que emergen de la punta de un
de seguimiento de 26 meses,El 7,67% de los pacientes del grupo BCG y el catéter uretral. El dispositivo se llama Synergo-RITE (Medical Enterprises
9,44% de los pacientes del grupo MMC desarrollaron progresión tumoral ( Group, Amstelveen, Países Bajos). El calentamiento intravesical mejora la
Bohle y Bock, 2004). Más recientemente,Chou et al. (2017), en un metanálisis absorción y la actividad de la mitomicina C de manera similar a cuando la
que comparó MMC con BCG, no identificó diferencias entre BCG y MMC con corriente eléctrica se administra por vía transabdominal. Varios estudios
respecto al riesgo de recurrencia; sin embargo, a BCG le fue mejor en el de un solo brazo han demostrado resultados alentadores. Los estudios
subgrupo de ensayos que utilizaron mantenimiento (RR 0,79). También se aleatorizados que comparan la quimiohipertermia (como se denomina)
encontró que MMC tiene un mayor riesgo de progresión que BCG en este con la instilación simple de mitomicina han demostrado una tasa de
mismo estudio.Otra revisión encontró una reducción del 38 % en la recurrencia hasta tres veces menor con la mitomicina electromotriz o la
recurrencia del tumor con MMC. Esto no fue tan efectivo como BCG, pero quimiohipertermia.Colombo et al., 2011). Sin embargo, un estudio
se consideró en la mayoría de los estudios para hacer de MMC una opción aleatorizado posterior realizado porArends et al. (2016), que comparó la
viable para la reducción de la recurrencia (pero no para la progresión) a la mitomicina electromotriz con la instilación de BCG, demostró una menor
luz de sus efectos secundarios menores.(Huncharek et al., 2001). supervivencia libre de recurrencia a los 2 años en los que recibieron
La optimización de la entrega de MMC puede resultar en la reducción a la mitomicina electromotriz, aunque esta diferencia no fue estadísticamente
mitad de la tasa de recurrencia en algunos estudios. Esto se puede lograr significativa. Se observó una mayor toxicidad en los que recibieron la MMC
eliminando el volumen residual de orina, ayunando durante la noche, usando electromotriz.Gan et al. (2016)también han publicado un trabajo que
bicarbonato de sodio para reducir la degradación del fármaco y aumentando la implica un protocolo de combinación de BCG junto con MMC electromotriz
concentración a 40 mg en 20 ml (Au et al., 2001). El uso de la terapia de que demuestra resultados prometedores del 87 % de respuesta completa
microondas local junto con MMC, 20 mg/50 ml, redujo las tasas de recurrencia inicial con el 73 % de sus socorristas iniciales sin enfermedad a los 2 años.
del 57,5 % al 17,1 % en un ensayo multicéntrico. Un estudio que usó terapia de Un método alternativo para administrar mitomicina C calentada en la vejiga
microondas con dosis más altas de 40 a 80 mg durante 6 a 8 semanas en denominada quimioterapia intravesical hipertérmica (HIVEC) se puede
cáncer de vejiga de alto grado encontró una tasa libre de recurrencia del 75 % a administrar utilizando el Sistema de recirculación de la vejiga (BRC)
los 2 años (Gofrit et al., 2004;van der Heijden et al., 2004). desarrollado por Combat Medical (Hertfordshire, Reino Unido). Este método
consiste en instilar una solución de mitomicina que se calienta a 42 °C en la 90 minutos. Es importante instilar la mitomicina en segundo lugar porque es un
vejiga en forma de irrigación de recirculación continua. Los pacientes han sido vesicante, y la irritación causada por la mitomicina puede dificultar que el
tratados de forma neoadyuvante antes de la RTU y de forma adyuvante paciente retenga la gemcitabina y provocar efectos secundarios locales
después de la RTU (Sousa et al., 2016). Sorprendentemente, el 62 % de los significativamente mayores. También se ha utilizado una combinación de
pacientes que recibieron el tratamiento antes de la RTU tuvieron gemcitabina y docetaxel para la instilación intravesical secuencial (Steinberg et
quimioablación de sus tumores y una biopsia negativa en la RTU. De aquellos al., 2015). Se logró una tasa libre de recurrencia del 34% a los 2 años en un
que recibieron el tratamiento de forma adyuvante, el riesgo de recurrencia a estudio piloto de 45 pacientes, lo que indica que este puede ser un enfoque
los 2 años fue del 12 %. Todos los tratamientos se centraron en pacientes con prometedor. La principal ventaja de este régimen en comparación con otras
enfermedad de riesgo intermedio. Aunque estos resultados son emocionantes, terapias intravesicales combinadas puede ser la baja incidencia de efectos
se necesitan más datos de ensayos aleatorios antes de que este enfoque pueda secundarios mientras se mantiene una respuesta similar. Varios investigadores
incorporarse al paradigma de tratamiento actual (Jung et al., 2017). evaluaron una combinación de quimioterapia y BCG en ensayos prospectivos.
La EORTC informó una tasa de respuesta completa del 46% cuando un tumor
marcador solitario no se resecó intencionalmente y los pacientes recibieron
posteriormente MMC y BCG secuenciales (van der Meijden et al., 1996). En un
Otros agentes terapéuticos intravesicales
estudio de 188 pacientes con lesiones Ta y T1, no se observaron diferencias con
gemcitabinay los taxanospaclitaxelydocetaxelhan demostrado actividad respecto a la recurrencia, la progresión o los efectos secundarios en los
contra el cáncer de vejiga metastásico (Calabro y Sternberg, 2002). La pacientes tratados con BCG y MMC en comparación con los tratados con MMC
gemcitabina intravesical se puede administrar de manera segura ya sea solo. De hecho, hubo un intervalo sin enfermedad significativamente más largo
semanalmente o dos veces por semana durante seis a ocho tratamientos. La en el brazo de monoterapia con BCG (55 %) en comparación con el mismo
absorción sistémica mínima ocurre a través de la vejiga. Los primeros estudios brazo de combinación (45 %) en otro estudio de 314 pacientes (Malmström et
pequeños de fase I y fase II demostraron una reducción de la recurrencia del 39 al., 1999; Solsona et al., 2002).Por lo tanto, no se obtiene una ventaja clara
% al 70 %, incluida una eficacia modesta en pacientes refractarios a BCG muy con la terapia secuencial o los regímenes de quimioterapia y BCG en
tratados previamente (Maymi et al., 2004;O'Donnell, 2005).Di Lorenzo et al. ausencia de corriente electromotriz usando cualquiera de las
(2010)completó un ensayo aleatorizado de fase II usando gemcitabina combinaciones exploradas hasta la fecha.(Nieder et al., 2005;Rintala et al.,
intravesical versus ciclo de reinducción de BCG en pacientes que fracasaron en 1995, 1996;Witjes et al., 1998).Los enfoques de rescate que usan
un ciclo de BCG e identificaron una mejor supervivencia libre de enfermedad a quimioterapia de combinación secuencial con gemcitabina y mitomicina o
los 2 años, pero ninguna diferencia significativa en el riesgo de progresión o las docetaxel pueden producir una respuesta razonable y una supervivencia
tasas de cistectomía. Un ensayo SWOG de fase II adicional evaluó la sin recurrencia en un subgrupo de pacientes, aunque estos datos deben
gemcitabina después de dos cursos fallidos de BCG intravesical e identificó una confirmarse con estudios más amplios.
tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 2 años del 21 % (Skinner et al.,
2013). Como tal, la gemcitabina parece tener un papel, particularmente en el
marco de una falla previa de BCG.
Los taxanos también se han formulado en un tratamiento intravesical activo (Lu PUNTOS CLAVE: QUIMIOTERAPIA INTRAVESICAL
et al., 2004).Robins et al. (2017)han publicado un ensayo de fase II utilizando
paclitaxel unido a albúmina en nanopartículas en pacientes con recurrencia de la • La quimioterapia intravesical tiene un claro impacto en la recurrencia
enfermedad después de BCG. Este ensayo identificó una tasa de respuesta completa del tumor cuando se instila inmediatamente después de la TURBT y
del 36 % y una tasa de supervivencia sin recurrencia del 18 % con una mediana de en el entorno adyuvante. No hay evidencia clara de un impacto en la
seguimiento de 41 meses. Aunque los datos siguen siendo limitados, estos y otros progresión.
agentes continúan bajo investigación para pacientes con fracaso de BCG. • Las combinaciones de varios agentes quimioterapéuticos y la
quimioterapia combinada con BCG no han demostrado un beneficio
La apazicuona o EOquin es una indoloquinona que se deriva de la importante en combinación con el tratamiento con un solo agente, con
mitomicina C. Tiene un peso molecular bastante alto de 288 kD y, por lo tanto, la excepción de IFN.
no penetra fácilmente en el epitelio de la vejiga. Se elimina rápidamente en la • En general, los efectos secundarios de la quimioterapia tienden a ser
circulación sistémica y requiere activación por una reductasa que se encuentra menos frecuentes y menos graves que los de la BCG, pero la BCG es
en niveles relativamente más altos en el tejido tumoral vesical en comparación más eficaz.
con el epitelio vesical normal. Un estudio de fase II que involucró lesiones del • La quimioterapia intravesical combinada puede tener un papel en el
marcador Ta/T1 sugirió una excelente tasa de respuesta patológica del 67% ( tratamiento de cánceres refractarios a BCG
van der Heijden et al., 2006). Los efectos secundarios consistieron
principalmente en cistitis y hematuria y solo el 9 % de los pacientes
experimentaron toxicidad de grado 3. Los ensayos posteriores de fase III que
ENFERMEDAD REFRACTARIA DE ALTO GRADO
utilizan este agente para la instilación perioperatoria inmediata no han arrojado
los resultados esperados y actualmente se están realizando más ensayos. La enfermedad recurrente o persistente después de un curso inicial de 6 semanas de
BCG se ha denominado tradicionalmente comofallo de BCG,aunque este término ha
sido mal definido en el pasado.La enfermedad persistente después de la terapia
Terapia de combinación
con BCG se puede clasificar como enfermedad refractaria a BCG.El consenso
La combinación de mecanismos de diferentes agentes es un enfoque lógico y, a actual es que la enfermedad refractaria a BCG se define en pacientes que tienen
menudo, exitoso para mejorar las tasas de respuesta para la terapia sistémica. Sin enfermedad persistente a pesar de recibir 2 ciclos de inducción de BCG, inducción
embargo, los estudios no han identificado un beneficio claro al hacerlo en la terapia más mantenimiento (generalmente dentro de los 6 meses) o intolerancia a BCG (
intravesical con un tema general de aumento de los efectos secundarios locales con Jarrow et al., 2014).Los pacientes refractarios a BCG en particular son un grupo de
una mejora modesta de los resultados (Isaka et al., 1992;Sekine et al., 1994). riesgo especialmente alto y deben ser considerados seriamente para una
cistectomía inmediata si son jóvenes y gozan de buena salud en general. (Chang
Ha habido más interés en la quimioterapia intravesical combinada et al., 2016;Herr y Dalbagni, 2003). La terapia intravesical adicional para la
usando mitomicina y gemcitabina en secuencia, así como mitomicina y enfermedad refractaria a BCG debe reservarse para pacientes que se niegan o están
docetaxel.Breyer et al. (2010)demostró una buena tasa de respuesta a la demasiado enfermos para someterse a una cistectomía o en protocolos de
mitomicina secuencial y la gemcitabina en pacientes refractarios a la BCG. investigación definidos.
Esto se confirmó en un estudio multiinstitucional más grande en el que se La necesidad de una biopsia para determinar la respuesta de BCG no está
encontró una tasa libre de recurrencia duradera del 38 % en una cohorte clara, aunque se debe considerar seriamente en pacientes de alto riesgo para
de 47 pacientes (Lightfoot et al., 2014). En este enfoque, la gemcitabina se determinar el estado de la enfermedad en este momento clave. La citología de
instila primero a una dosis de 1000 mg y se deja en el lugar durante 60 a orina puede ser útil en este contexto.Dalbagni et al. (1999)informaron una utilidad
90 minutos. Después de drenar la gemcitabina, a esto le sigue mitomicina mínima de la biopsia de rutina después de la BCG si la cistoscopia y la citología
C en la dosis de 40 mg durante otros 60 a urinaria eran negativas. Mientras que 5 de 11 pacientes con
mucosa vesical eritematosa y citología positiva tuvieron biopsias vesicales tiempo hasta la recurrencia de 24 a 48 meses (Naito et al., 1991;Nseyo et al.,
positivas, ninguna de 37 con lesiones eritematosas y citología negativa fue 1997, 1998;Walter, 2000). La TFD se ha visto limitada por efectos secundarios
positiva, y solo 1 de cada 13 pacientes con mucosa normal tuvo biopsia significativos, como contractura o irritabilidad de la vejiga (50 %) y sensibilidad
positiva (Dalbagni et al., 1999). Otros estudios han sugerido que el valor dérmica (19 %) (Naito et al., 1991;Nseyo et al., 1997, 1998;Uchibayashi et al.,
de la biopsia de rutina posterior a la BCG es limitado (Dalbagni et al., 1999 1995). Ensayos más recientes han demostrado una mejor tolerabilidad con HAL
). Se ha demostrado que la conversión de UroVysion FISH (Abbott y una fuente de luz blanca incoherente para la irradiación. Uno de estos
Molecular, Chicago, IL) de positivo a negativo se correlaciona con la ensayos involucró 2 tratamientos con HAL-PDT con 6 semanas de diferencia con
respuesta de BCG en estudios de un solo centro (Kipp et al., 2005;Whitson 2 de 17 pacientes sin tumor a los 21 meses (Bader et al., 2013).
et al., 2009).
La declaración de fracaso puede tardar hasta 6 meses porque la tasa de Los esfuerzos de investigación se han dirigido al desarrollo de
respuesta de los pacientes con cáncer de vejiga de alto grado tratados con fotosensibilizadores mejorados y modificaciones en la dosimetría láser (
BCG aumentó del 57 % al 80 % de 3 a 6 meses después de la terapia.(Herr y Kriegmair et al., 1996a;Nseyo et al., 1997, 1998). HAL, un éster más
Dalbagni, 2003). Esto es particularmente cierto para los pacientes con CIS lipofílico de 5-ALA, genera un sensibilizador llamadoprotoporfirina IXque
porque parece que hay una resolución tardía de CIS que puede ocurrir entre 3 y parece más específico del tumor, aunque los datos clínicos son limitados (
6 meses. Claramente, la actividad tumoricida continúa durante algún tiempo Datta et al., 1998). La radaclorina se compone de tres clorinas y parece
después del cese de la terapia. Esto tiene implicaciones obvias no solo para prometedora, al menos en el contexto de la enfermedad de alto grado
declarar el fracaso de BCG y la necesidad de una terapia posterior, sino también refractaria a BCG (Lee et al., 2013).
para la interpretación de las tasas de éxito de los protocolos de rescate si se La radioterapia en el tratamiento del NMIBC generalmente se restringe a
administran poco después de la terapia. personas que rechazan la cistectomía después del fracaso de la terapia
intravesical o que no son aptas para una cirugía mayor.Kim et al., 2000). Se
puede lograr una respuesta completa a la radioterapia y la RTU en el 50% al
Manejo de la enfermedad refractaria de alto grado
75% de los pacientes, pero el beneficio adicional de la radiación a la RTU aún no
Aunque la mayoría de los urólogos administrarán un curso inicial de terapia está claro (De Neve et al., 1992;Jansson et al., 1998; Rozán et al., 1992). Las tasas
intravesical de 6 semanas para pacientes de alto riesgo,el manejo de de respuesta a cinco años son del 44% al 60%. No hay un efecto significativo
pacientes con enfermedad persistente después del primer ciclo es más sobre el CIS. Debido a los informes de que hasta el 50% de los pacientes
complejo. Dichos pacientes tienen un mayor riesgo de progresión, lo que desarrollarán una progresión y una alta probabilidad de muerte (Rodel et al.,
es particularmente probable en caso de recurrencia temprana, progresión 2001), hay un papel limitado para la radioterapia que no sea para fines
durante el tratamiento o recurrencias múltiples. paliativos en esta población. Las combinaciones de radiación y quimioterapia se
Si el tratamiento inicial fue quimioterapia, se debe considerar un curso han mostrado prometedoras, pero no han alcanzado un uso generalizado (Gris
de BCG. La BCG ha demostrado su superioridad frente a ciclos repetidos de et al., 2013).
quimioterapia en este contexto, ya que esta última conducirá a una Los inhibidores de puntos de control son una nueva clase de terapia
supervivencia libre de enfermedad de solo aproximadamente el 20 %.( bajo investigación para su uso en NIMBC.Estos agentes representan
Malmström et al., 1999;Steinberg et al., 2000).Para los pacientes que han inmunoterapia sistémica con un mecanismo de acción que implica interrumpir
fallado con la BCG, un segundo ciclo aún brinda una respuesta del 30 % al la interacción entre el ligando de muerte programada 1 (PD-L1) y la proteína de
50 %(Freno et al., 2000;Pansadoro y De Paula, 1987).Se recomienda un muerte celular programada 1 (PD-1). En la función inmune normal, la
segundo ciclo de BCG para pacientes con enfermedad de riesgo intermedio interacción entre estos receptores y sus ligandos regula la activación de las
o alto si se observa enfermedad Ta persistente o recurrente o CIS después células T y actúa como una señal inhibidora en la generación de la respuesta
de un solo ciclo de BCG intravesical en las pautas AUA/SUO más recientes.( inmune contra un tejido. Se ha descubierto que varios tumores malignos,
Chang et al., 2016). Los pacientes que no pueden tolerar BCG por cualquier incluido el carcinoma de células uroteliales, aumentan esta interacción para
motivo pueden ser considerados para quimioterapia de rescate, pero el riesgo prevenir la respuesta inmunitaria contra las células tumorales. En los últimos
de falla y progresión es alto. años, se han desarrollado anticuerpos monoclonales que inhiben esta
No se recomiendan ciclos adicionales de BCG o quimioterapia más allá interacción y, por lo tanto, activan la función de las células T citotóxicas contra
de dos porque fallarán el 80 % de las veces, aunque estudios recientes las células tumorales, y el carcinoma de células uroteliales muestra
sugieren cierto potencial para agentes más nuevos(Skinner et al., 2013).La susceptibilidad a dicha terapia.Mukherjee et al., 2018).
progresión rápida de la enfermedad es común en estos pacientes, por lo Varios agentes como atezolizumab (inhibidor de PD-L1) han sido aprobados
tanto, la quimioterapia de rescate, los protocolos de investigación y el IFN solo para pacientes con cáncer de vejiga localmente avanzado o metastásico que
o en combinación con dosis reducidas de BCG pueden ser apropiados solo para progresaron después de la quimioterapia (Rosenberg et al., 2016). Varios
pacientes que no desean o no pueden someterse a una cirugía incluso después agentes adicionales, incluidos avelumab y durvalumab, también han sido
de haber sido informados de sus riesgos (Cataluña et al., 1987). Las guías aprobados para esta indicación. Nivolumab y pembrolizumab son anticuerpos
actuales recomiendan considerar los ensayos clínicos como primera opción monoclonales del receptor PD-1 que están aprobados para indicaciones
seguida de la cistectomía radical. Se deben desaconsejar los intentos repetidos similares en enfermedad avanzada, posquimioterapia y para pacientes que no
de terapia intravesical más allá de los 2 años desde el diagnóstico inicial del son elegibles para cisplatino.
tumor porque hay una caída significativa en la supervivencia específica del Dada la respuesta del carcinoma urotelial en la enfermedad avanzada, así
cáncer en pacientes con tumores de alto riesgo (particularmente T1) que como el papel de larga data de la inmunoterapia con BCG en el CVNMI, varios
esperan más tiempo que esta duración a pesar de la realización final de ensayos en curso tienen como objetivo evaluar el valor de los inhibidores de
cistectomía radical.Herr y Sogani, 2001). puntos de control en el CVNMI. Los ensayos clínicos de fase II actuales están en
curso en pacientes con enfermedad refractaria a BCG que evalúan el beneficio
potencial de atezolizumab, durvalumab y pembrolizumab. Además, se están
Papel de las opciones alternativas para la enfermedad refractaria
realizando ensayos adicionales que utilizan inhibidores de puntos de control en
La terapia fotodinámica (PDT) se basa en una interacción de luz específica con un combinación con BCG intravesical concurrente (Mukherjee et al., 2018). Aunque
tejido diana fotosensibilizado.Este tratamiento se realiza mediante la la eficacia de estos agentes en NMIBC sigue bajo investigación, los inhibidores
administración de un agente fotosensibilizante como el porfímero sódico (Photofrin) de puntos de control representan una nueva línea prometedora de
por vía sistémica o hexaminolevulinato (HAL) por vía intravesical. Luego, el paciente inmunoterapia para esta enfermedad.
recibe un tratamiento intravesical con irradiación de luz. Después de la excitación por
la luz, el fotosensibilizador reacciona con el oxígeno molecular para formar radicales
Papel de la cistectomía “temprana”
libres y el oxígeno singulete reactivo para tener un efecto citotóxico.
A pesar de la terapia local, muchos casos de NMIBC de alto grado progresarán a
La tasa de respuesta en pacientes con CIS de series combinadas es del invasión y riesgo de muerte por cáncer. Aunque la tasa de respuesta inicial a la
66%, con una duración de 37 a 84 meses (Jocham et al., 1989;Nseyo et al., terapia con BCG en pacientes con CIS puede estar por encima del 80 %, los pacientes
1997, 1998;Walter, 2000). Para los pacientes con enfermedad papilar, se en los que falla el tratamiento tendrán un 50 % de posibilidades de progresión de la
logró una tasa de respuesta general del 51 % con una mediana enfermedad y de mortalidad específica por enfermedad.Cataluña et al., 1987;
o para la enfermedad papilar persistente de alto grado después de dos

PUNTOS CLAVE: GESTIÓN DE
cursos de terapia intravesical, es el estándar de atención y no debe
ENFERMEDAD REFRACTARIA considerarse "temprano".
Aún se desconoce el papel de los enfoques quirúrgicos que implican posibles
• Los pacientes que experimentan el fracaso de un curso inicial de
concesiones oncológicas, como la cistectomía seminal y con conservación de nervios,
terapia intravesical después de la TURBT tienen un alto riesgo de
en pacientes con un riesgo teóricamente menor de recurrencia en comparación con
recurrencia o progresión.
pacientes con invasión muscular.Hautmann y Stein, 2005). Se ha informado que la
• El fracaso de la quimioterapia inicial o BCG se trata más
disponibilidad de neovejiga para una derivación urinaria menos desfigurante
apropiadamente con un curso posterior de BCG porque su
disminuye el retraso en el tratamiento de dichos pacientes, lo que puede conducir a
eficacia en este entorno es significativamente mayor que la de
una supervivencia sin enfermedad significativamente mejorada.Hautmann y Paiss,
la quimioterapia.
1998). El impacto en los resultados de la enfermedad no está probado.
• Después del fracaso de un segundo curso de terapia intravesical, los
pacientes pueden inscribirse en ensayos clínicos de nuevos
También se debe considerar la cistectomía en pacientes cuyo cáncer no se puede
agentes, considerar la terapia intravesical combinada o proceder a
controlar razonablemente a través de la resección: tumores voluminosos, inaccesibles
la cistectomía.
debido a una vejiga grande o enfermedad de estenosis uretral, o que no se pueden
extirpar de manera segura mediante endoscopia.
En resumen,La cistectomía radical ofrece la opción de estadificación
Nadler et al., 1994). El fracaso temprano (3 meses) para tumores T1 después de patológica más precisa y se debe considerar seriamente para los pacientes
BCG se asocia con una tasa de progresión del 82 %, en comparación con una con TVNMI de alto grado que invaden profundamente la lámina propia,
tasa de progresión del 25 % en pacientes que no experimentan fracaso del exhiben invasión linfovascular, están asociados con CIS difuso, están en
tratamiento a los 3 meses (Herr et al., 1997;señor, 2000a). Hasta el 20% de los divertículos, involucran sustancialmente los uréteres distales o la próstata.
pacientes con CIS mueren de CU dentro de los 10 años (Herr et al., 1989); cada uretra, son refractarios a la terapia inicial, o son demasiado grandes o
aparición de tumores T1 se asocia con una probabilidad del 5% al 10% de anatómicamente inaccesibles para ser removidos en su totalidad por
metástasis (Herr y Sogani, 2001), y el tumor residual encontrado en la resección endoscopia. También se puede utilizar en pacientes que entienden los
repetida en estos pacientes se asocia con un 82 % de posibilidades de riesgos y beneficios de la preservación de la vejiga frente a la cistectomía y
desarrollo de invasión muscular (Herr et al., 1997). Estos datos ofrecen solicitan una terapia definitiva.(Stein, 2003).Las pautas actuales de la AUA
evidencia convincente del potencial para subestimar el estado de la sugieren la cistectomía radical en pacientes que son aptos para la cirugía y
enfermedad en pacientes de alto riesgo. tienen enfermedad T1 persistente de alto grado en resección repetida, o
Cookson et al. (1997)informó que el 27 % de los pacientes de alto riesgo tratados tumores T1 con CIS asociado, LVI o histologías variantes. Estas mismas
inicialmente con terapia intravesical agresiva evolucionaron bien y murieron por otras guías también sugieren cistectomía en pacientes de alto riesgo con
causas, y el mismo número bajo sobrevivió con una vejiga intacta y en enfermedad persistente o recurrente dentro de 1 año después del
funcionamiento 15 años después del diagnóstico. Sin embargo, aproximadamente la tratamiento con dos ciclos de inducción de BCG o mantenimiento con BCG.
mitad de los pacientes experimentaron progresión y un tercio murió a causa de su (Chang et al., 2016). La cistectomía parcial tiene datos limitados, pero puede ser
enfermedad. A diferencia de,los pacientes que se someten a una cistectomía una opción de preservación de la vejiga en pacientes adecuadamente
inmediata por tumores clínicos T1 se benefician de una estadificación patológica seleccionados, entre los extremos de la TURBT combinada con la terapia
más precisa además de una supervivencia libre de enfermedad a 10 años del 92 intravesical y la cistectomía radical.
%, en comparación con el 64 % de aquellos con tumores clínicos T1 en quienes se
encontró que en realidad tenían invasión muscular en el momento de la
PUNTOS CLAVE: CISTECTOMÍA PRECOZ
cistectomia(Bianco et al., 2004).
A pesar de la connotación benigna del términosuperficialaplicado • Los pacientes con alto riesgo de progresión deben ser considerados
anteriormente, hasta el 50% de los pacientes con presunta enfermedad de alto para cistectomía.
grado sin invasión muscular que se someten a una cistectomía en realidad • La falta de respuesta a un curso inicial de terapia intravesical
tendrán enfermedad con invasión muscular. Estos procedimientos se han es motivo para reconsiderar la cistectomía.
denominado tradicionalmentecistectomía tempranaen base a que se realizan • La falta de respuesta a un segundo curso es una indicación para la
antes de la indicación quirúrgica tradicional de invasión muscular cistectomía inmediata, a menos que esté contraindicada o el paciente
documentada. Hasta un 15% ya tendrá micrometástasis (Chang y Cookson, opte por participar en ensayos clínicos o en opciones intravesicales
2005) y un retraso en la cistectomía de incluso 12 semanas se asocia con una comprobadas más recientes si se acumula evidencia para su uso.
peor supervivencia; por lo tanto, algunos de estos procedimientos no parecen
ser lo suficientemente tempranos (Chamie et al., 2013;Sánchez-Ortiz et al., 2003
).
VIGILANCIA Y PREVENCIÓN
El riesgo de progresión debe sopesarse frente al riesgo, la morbilidad y el
impacto en la calidad de vida de la cistectomía. De este modoun objetivo razonable Aunque el cáncer de vejiga es menos común que el cáncer de próstata, los
puede ser, como se denomina porChang y Cookson(2005),“cistectomía gastos son casi el doble para el cáncer de vejiga debido a su naturaleza
“oportuna” para pacientes de riesgo. crónica y la necesidad de vigilancia a largo plazo. Según la Agency for
La supervivencia a diez años después de la cistectomía por cáncer no músculo- Healthcare Research and Quality, los gastos anuales fueron de $2,200
invasivo puede oscilar entre el 67 % y el 92 %.(Amling et al., 1994;Freeman et al., 1995).Sin millones en 2003 para el cáncer de vejiga frente a $1,400 millones para el
embargo, a pesar del sesgo de que la progresión sustancial se puede evitar con el cáncer de próstata (donante, 2003). Una porción significativa de este costo
beneficio de la detección temprana y la vigilancia estrecha en pacientes cuyos tumores está asociada con la vigilancia (Hedelin et al., 2002).
se identifican antes de la invasión muscular, parece que los pacientes que progresan a Históricamente, las estrategias de vigilancia de la recurrencia de CU se han
tener invasión muscular pueden tener un pronóstico más precario que aquellos que basado en la combinación diagnóstica de cistoscopia y citología urinaria. En la
tiene enfermedad musculoinvasiva en la presentación inicial(Lee et al., 2007;Schrier et práctica clínica, solo el 40% de los pacientes cumplen realmente con un
al., 2004).Por lo tanto, el exceso de confianza en el estado de control de la enfermedad protocolo de vigilancia estándar (Schrag et al., 2003). Aunque la precisión de
con pacientes de alto riesgo bajo vigilancia crea una falsa sensación de seguridad. ambas pruebas se basa en la interpretación subjetiva y dependiente del
operador de los hallazgos visibles, se ha aceptado ampliamente su presunto
Las pautas de la AUA sugieren la cistectomía como la primera opción para estado tradicional como el estándar de oro.Marrón, 2000). El momento y la
pacientes con enfermedad refractaria de alto grado después de un curso inicial frecuencia de la cistoscopia de vigilancia, la citología y las imágenes del tracto
de terapia intravesical (ver más adelante). Sin embargo,Menos de uno de cada superior pueden variar según el riesgo de recurrencia y progresión. Para
cinco urólogos estadounidenses encuestados afirmó que recomendaría la ayudar a los urólogos a determinar este riesgo para los pacientes, existen
cistectomía para sus pacientes con CIS refractario a dos ciclos de BCG varios modelos y algoritmos de estratificación de riesgo, incluida la
intravesical, un grupo con un 80 % de riesgo de fracaso o progresión.(Joudi estratificación de la guía AUA/SUO descrita enTabla 136.2y tablas de riesgo de
et al., 2006a).Cistectomía en ese entorno, la EORTC, que tienen en cuenta el número de tumores, el tamaño del tumor, la
3108 PARTE XIV Trastornos vesicales benignos y malignos
TABLA 136.5 2016 AUA/SUO Directrices Estrategias de vigilancia sugeridas
RIESGO ESTADO DEL TUMOR CALENDARIO DE CISTOSCOPIA IMÁGENES DEL TRACTO SUPERIOR
Bajo Ta solitaria de bajo grado 3 meses después de la resección inicial No es necesario a menos que haya hematuria presente
Anualmente comenzando 9 meses después de la vigilancia inicial
si no hay recurrencia
Considerar cese a los 5 años o más
Considerar citología o marcadores tumorales
Intermedio Múltiples Ta de bajo grado Cada 3 a 6 meses durante 1 a 2 años Considere imágenes a intervalos de 1 a 2 años,
Tumor grande Cada 6-12 meses durante los siguientes 2 años especialmente para recurrencia
Recurrencia a los 3 meses Cistoscopia anual a partir de entonces Considerar Imágenes para hematuria
citología o marcadores tumorales Reiniciar el
reloj con cada recurrencia
Alto Cualquier grado alto Cada 3–4 meses durante 2 años Imágenes anuales durante 2 años, luego considerar
(incluida la CEI) Semestralmente durante 2 años intervalo de alargamiento
Anualmente de por vida
Citología en el mismo horario
Considerar marcadores tumorales
Reiniciar el reloj con cada recurrencia
CEI,Carcinoma in situ.
Modificado de Chang et al.:Diagnóstico y tratamiento del cáncer de vejiga no músculo invasivo, Directriz AUA/SUO, 2016.
tasa de recurrencia, estadio T, CIS y grado (Silvestre et al., 2006). No se ha encontrado que la uretra sea de beneficio significativo en las mujeres,
Usando estos sistemas de estratificación de riesgo, la vigilancia se probablemente debido a que la uretra es más recta (Patel et al., 2008a).
puede adaptar a pacientes individuales, y en Tabla 136.5. La vejiga debe vaciarse antes de la cistoscopia.Ocasionalmente es
necesaria la aspiración con el uso de una jeringa de 60 ml conectada al puerto
de irrigación durante el procedimiento. Esto puede reducir aún más la
opacidad. Es obligatorio un enfoque sistemático para garantizar que se
visualice todo el urotelio.
Vigilancia Cistoscópica
También se evaluó el uso de cistoscopia de aire, a diferencia de la instilación de
La cistoscopia en el consultorio ofrece un acceso visual rápido y relativamente líquidos, y se descubrió que ayuda potencialmente en la visualización durante la
indoloro al urotelio. Los tumores papilares que surgen de la superficie lisa de la vejiga hematuria activa (Ciudín et al., 2013) y puede proporcionar una alternativa viable en
se identifican fácilmente. CIS se describe clásicamente como un parche mucoso rojo entornos en los que no se dispone de líquidos estériles para irrigación (Dutta et al.,
aterciopelado, aunque la fiabilidad de tales hallazgos es menos clara. Sin embargo, 2017).
para el diagnóstico en consultorio permite identificar el sitio y las características de la Se han realizado intentos para modificar el programa de vigilancia descrito
mayoría de los tumores.Hay un alto valor predictivo positivo con la cistoscopia anteriormente con el uso de herramientas de análisis de decisiones (Abel, 1993;
porque la mayoría de las lesiones que se cree que son malignas se prueban Kent et al., 1989). Varios autores recomiendan la terminación de la vigilancia a
anatomopatológicamente. La apariencia endoscópica no puede predecir de los 5 años o más para pacientes de bajo riesgo (Haukaas et al., 1999). Sin
manera confiable el estadio o el grado del tumor, aunque la morfología sésil y/o embargo, el costo real de la cistoscopia de vigilancia fue responsable de solo el
la presencia de necrosis sugieren una enfermedad de alto grado que 13 % de los gastos para la atención del cáncer de vejiga en un estudio, por lo
probablemente sea invasiva. que la oportunidad financiera puede ser limitada para tales esfuerzos (Hedelin
La cistoscopia generalmente se realiza en un entorno ambulatorio, a menudo et al., 2002;Schönberg et al., 2000). Además, existe el riesgo de recurrencia y
utilizando cistoscopios digitales flexibles en la mayoría de los entornos. La potencial de progresión más allá de este período. Los informes de recurrencias
visualización completa de la mucosa de la vejiga es posible en cuestión de segundos tardías de cáncer de alto grado años después del tumor original moderan el
en la mayoría de los pacientes. Utilizando la misma tecnología para la cistoscopia entusiasmo de algunos autores por terminar la vigilancia en cualquier
flexible que se describió anteriormente para la cistoscopia rígida con fluorescencia momento (Leblanc et al., 1999;Morris et al., 1995;Thompson et al., 1993;Zieger
HAL, los estudios de fase II han tenido resultados mixtos, pero sugieren que la et al., 2000). Las pautas de la AUA recomiendan la vigilancia cistoscópica basada
cistoscopia con fluorescencia en el consultorio puede mejorar la detección de CIS y en la estratificación del riesgo del tumor en categorías de riesgo bajo,
tumores papilares (Loidl et al., 2005;Witjes et al., 2005). intermedio y alto. El programa de vigilancia recomendado se muestra enTabla
La mayoría de los hombres y mujeres toleran la cistoscopia en el consultorio 136.5. Las pautas actuales de la AUA indican que la vigilancia más allá de los 10
con molestias mínimas.La inyección intrauretral de anestésicos locales es años se puede decidir caso por caso después de una discusión entre el paciente
casi universal entre los urólogos. Los datos de los ensayos aleatorios son y el urólogo (Chang et al., 2016).
contradictorios(Palit et al., 2003;Rodríguez-Rubio et al., 2004)y un metanálisis
no indicó ningún beneficio (Patel et al., 2008b), mientras que otro indicó que Otros investigadores han examinado el impacto predictivo de las
hubo un beneficio en la reducción del dolor cuando se usó gel lubricante recurrencias tempranas o múltiples y cómo esto puede afectar la vigilancia (
con anestésico (Aaronson et al., 2009). En realidad, dos estudios recientes Holmang et al., 1995;Parmar et al., 1989;Lectura et al., 1995). La recurrencia
encontraron que la experiencia de dolor fue mayor con el uso de anestésicos del tumor en la cistoscopia inicial a los 3 meses y el número de tumores en
locales que en pacientes a los que se les realizó una cistoscopio usando solo la resección inicial (única o múltiple) brindan la información más
lubricante acuoso (Chen et al., 2005;Ho et al., 2003). El uso de un monitor de predictiva con respecto a la recurrencia en varios estudios. La ausencia de
video permite a los pacientes ver y comprender los hallazgos, teóricamente recurrencia en la cistoscopia de vigilancia de 3 meses en pacientes con
distrayéndolos de cualquier molestia. Los hombres que pueden hacerlo toleran tumores de bajo grado Ta se asocia con tasas de recurrencia tan bajas que
el procedimiento con aproximadamente un 50 % menos de dolor que aquellos la cistoscopia anual parece segura incluso en ese punto (a partir de los 12
que no pueden ver sus resultados en el monitor (Patel et al., 2007). Instilación meses después de la resección inicial)(Fitzpatrick et al., 1986;Frydenberg et
de gel anestésico en al., 2005;Olsen y Genster, 1995). Finalmente,
los pacientes con una cistoscopia negativa y un ensayo UroVysion negativo (ver Las condiciones benignas del tracto urinario, como cálculos, infección,
más adelante) tienen un bajo riesgo de recurrencia en los siguientes 6 a 12 inflamación, hematuria y cistoscopia, pueden causar una lectura falsa positiva.
meses, lo que brinda la oportunidad de individualizar el programa de vigilancia Están disponibles un inmunoensayo cuantitativo de laboratorio y una prueba
(Sarosdy et al., 2002). cualitativa en el punto de atención. Las sensibilidades y especificidades van del
68,5% al 88,5% para la sensibilidad y del 65,2% al 91,3% para la especificidad (
Liu, 2006). Un ensayo multiinstitucional que involucró a 1331 pacientes mostró
Citología de orina
que, en general, el NMP22 era más sensible que la citología pero menos
La citología implica la evaluación microscópica de frotis celulares teñidos de la orina. específico. Las sensibilidades fueron del 50 % y el 90 % para el cáncer no
A diferencia de los marcadores tumorales, la citología urinaria representa la invasivo e invasivo, respectivamente, con una sensibilidad general del 55,7 %.
interpretación de un patólogo de las características morfológicas de las células La especificidad general fue mayor para la citología con un 99,2 % en
uroteliales desprendidas en lugar de una prueba de laboratorio objetiva. La pobre comparación con NMP22 con un 85,7 %. La sensibilidad de la cistoscopia en
cohesión celular en tumores de alto grado, especialmente CIS, mejora el rendimiento. este estudio fue del 88,6%, pero cuando se combinó con NMP22, aumentó al
Su alta especificidad es la característica más importante de la citología porque un 93,7% (Grossman et al., 2005).
la lectura positiva independientemente de los hallazgos cistoscópicos o UroVysion(Abbott Molecular, Des Plaines, IL) es una prueba basada en citología
radiográficos sugiere la existencia de malignidad en la gran mayoría de los que utiliza FISH de sondas o etiquetas de ADN elegidas específicamente para
pacientes. Incluso en el contexto de la CU, de los pacientes con un estudio identificar ciertos focos cromosómicos. Las sondas para identificar la aneuploidía de
diagnóstico negativo (cistoscopia e imágenes del tracto superior) con una citología los cromosomas 3, 7 y 17 se combinan con una sonda para el locus 9p21. Se pueden
persistentemente positiva, se encontró que el 40 % tenía cáncer genitourinario dentro desarrollar sondas para identificar esencialmente cualquier locus, pero esta
de los 24 meses (Nabi et al., 2004). combinación tiene la mejor sensibilidad y especificidad (Halling et al., 2000). Los datos
Aunque tradicionalmente se ha creído que la citología tiene una alta sensibilidad acumulativos de estudios comparativos muestran una sensibilidad para la citología
para el cáncer de alto grado, estudios recientes sugieren que solo el 58 % de los en comparación con FISH del 19 % frente al 58 % para el grado 1, del 50 % frente al 77
tumores de vejiga se identifican mediante citología. Su baja sensibilidad no se limita a % para el grado 2 y del 71 % frente al 96 % para el grado
los tumores de bajo grado porque solo se identificaron el 71 % de los cánceres de alto 3. Ocurrieron hallazgos similares por etapa, donde la sensibilidad de la citología en
grado.Los datos acumulados de las series publicadas después de 1990 comparación con la FISH fue del 35 % frente al 64 % para Ta, del 66 % frente al 83 %
informaron que la citología realmente identificó (utilizando el sistema de para T1 y del 76 % frente al 94 % para el carcinoma músculo-invasivo (Jones et al.,
clasificación más antiguo) el 11 % de los tumores de grado 1, el 31 % de los de 2006;Figura 136.10).
grado 2 y solo el 60 % de los tumores de grado 3(Halling et al., 2000). Por el En particular, la citología detectó solo el 67 % de los pacientes con CIS frente
contrario, observaron que estos hallazgos recientes estaban muy por debajo de los al 100 % de detección mediante FISH en estudios comparativos.UroVysion
informados antes de 1990, cuando la sensibilidad de la citología era del 94% para tiene la mayor especificidad de los marcadores tumorales disponibles.Sin
tumores de grado 3, pero no pudieron encontrar una explicación para este deterioro. embargo, detectará cambios cromosómicos antes del desarrollo de la
Estos hallazgos están respaldados por muchos otros estudios y enfatizados por un expresión fenotípica de malignidad, por lo que conduce a una lectura "positiva
estudio multicéntrico reciente que involucró a varias instituciones destacadas por su anticipada" en algunos pacientes. Tales lecturas a menudo no son falsos
experiencia en cáncer de vejiga que encontró que la citología tenía una sensibilidad positivos y conducirán a la identificación de tumores clínicos dentro de 3 a 15
general del 15,8% (Grossman et al., 2005).
Por lo tanto, la citología tiene alta especificidad pero baja sensibilidad
para tumores de alto y bajo grado, incluido el CIS.
Marcadores tumorales
Se han realizado muchos intentos para desarrollar una prueba de biomarcadores de CU para
complementar o reemplazar la citología urinaria. La mayoría de estos han tenido una
sensibilidad adecuada pero una especificidad deficiente, lo que ha dado como resultado
lecturas positivas falsas sustanciales, lo que crea la necesidad de realizar más pruebas de
diagnóstico. Los marcadores urinarios actuales se han desarrollado para detectar antígenos
asociados a tumores, antígenos de grupos sanguíneos, factores de crecimiento, ciclo celular
y apoptosis, y proteínas de la matriz extracelular. El problema más importante que limita la
adopción generalizada de marcadores tumorales es la falta de datos prospectivos que
respalden su impacto en el pronóstico o el tratamiento de la enfermedad.Lokeshwar et al.,
2005).
La prueba cualitativa en el punto de atenciónestadística BTA(Polymedco,
Cortlandt Manor, NY) y el cuantitativoTRACCIÓN BTA(El ensayo Polymedco) detecta la
proteína relacionada con el factor H del complemento humano. La sensibilidad global
de estas pruebas oscila entre el 50 % y el 80 %, mientras que la especificidad está
entre el 50 % y el 75 %. Estas pruebas son más sensibles que la citología,
particularmente para tumores de bajo grado, pero sus resultados pueden ser falsos
positivos en pacientes con inflamación, infección o hematuria (Liu, 2006).
InmunoCyt(DiagnoCure, Saint Foy, Canadá) es un híbrido de citología
y ensayo de inmunofluorescencia. Tres anticuerpos monoclonales
marcados con fluorescencia están dirigidos a una variante UC del
antígeno carcinoembrionario y dos mucinas vesicales. Se informa que la
sensibilidad y la especificidad son del 86 % y el 79 %, respectivamente. No
se ha demostrado que el ensayo se vea afectado por condiciones
benignas, pero la interpretación es compleja y depende del operador (
Tetu et al., 2005;Toma et al., 2004). Esta prueba puede ser útil para
adjudicar citologías atípicas porque tiene un alto valor predictivo negativo
en este contexto.Odisho et al., 2013).
ElVejiga NMP22La prueba (ahora comercializada como Alere NMP22 Figura 136.10.Una célula agrandada anormal(inferior derecha)demuestra tres copias
BladderChek, Alere, St. Louis, MO) se basa en la detección de la proteína del cromosoma 3(rojo),cromosoma 7(verde),y cromosoma 17(agua)sobre el uso de la
de matriz nuclear 22, parte del aparato mitótico liberado de los núcleos hibridación in situ con fluorescencia. Deleción homocigótica del locus de la banda
uroteliales en la apoptosis celular. La proteína está elevada en la CU, pero 9p21(amarillo)también está presente. (Cortesía de Raymond Tubbs, MD,
también se libera de las células uroteliales muertas y moribundas. Departamento de Patología de Laboratorio, Fundación de la Clínica Cleveland).
meses en la mayoría de los casos (Sarosdy et al., 2002). Además, es poco probable pacientes con TVNMI no se ha informado ampliamente (Davis et al., 2012;Herts,
que los pacientes con resultados negativos experimenten una recurrencia del tumor 2003). La urografía por resonancia magnética y la ecografía renal son
en menos de 1 año (Yoder et al., 2007). Estudios previos han sugerido que un alternativas potenciales en pacientes seleccionados. La ureteropielografía
UroVysion FISH persistentemente positivo después de BCG puede predecir una retrógrada representa una opción alternativa adicional para obtener imágenes
respuesta deficiente a BCG con una mayor probabilidad de recurrencia y progresión ( de las vías superiores en pacientes con TVNMI, particularmente en aquellos que
Kamat et al., 2012). Por lo tanto, el uso de UroVysion FISH puede permitir la no pueden someterse a una urografía por TC secundaria a alergias al contraste
identificación de pacientes con riesgo de recurrencia frente a aquellos con pocas o insuficiencia renal. Aunque esto requiere instrumentación de procedimiento,
probabilidades de desarrollar recurrencia, y la posterior individualización de los a menudo se puede realizar en el mismo entorno con TURBT.
protocolos de vigilancia y tratamiento. Aunque es poco frecuente, la aparición de enfermedad del tracto superior se
También se ha demostrado que UroVysion aclara hallazgos equívocos en asocia con tasas de mortalidad del 40% al 70%.Los pacientes con enfermedad de
pacientes con citología atípica o negativa (Skacel et al., 2003). No se ve afectado alto riesgo tratados con BCG experimentan un riesgo de recurrencia del tracto
por la hematuria, la inflamación u otros factores que pueden causar lecturas superior del 13% al 18% (Herr et al., 1997;Miller et al., 1993). El riesgo de recurrencia
falsas positivas con algunos marcadores tumorales, por lo que parece ser útil en esta población parece mayor durante los primeros 5 años después del tratamiento
como marcador de la respuesta de BCG (Kipp et al., 2005;Whitson et al., 2009). (mediana de tiempo hasta la detección, 56 meses), pero persiste al menos 15 años.
Los informes de UroVysion "no diagnósticos" que identifican una celularidad
limitada o células positivas en números por debajo de los estándares definidos La citología selectiva del tracto superior puede aumentar el rendimiento de
pueden considerarse negativos y no están asociados con un mayor riesgo de las lesiones del tracto superior detectadas, pero, en presencia de un tumor
recurrencia del cáncer de vejiga en el futuro en comparación con las vesical, la citología selectiva del tracto superior puede ser falsamente positiva y
expectativas con lecturas "normales" (Nguyen et al., 2009). no se recomienda para la mayoría de los pacientes.Sadek et al., 1999;Zincke et
CxBladder Monitor es una prueba de control de orina no invasiva que utiliza al., 1983).
la expresión génica y los datos clínicos del paciente para generar una prueba La afectación tumoral secundaria de la uretra y los conductos
para evaluar la evidencia de carcinoma urotelial. Se ha demostrado que esta prostáticos por UC puede detectarse en el 10 % al 15 % de los pacientes con
prueba supera a otros estudios como la citología y el NMP22 con una enfermedad sin invasión muscular de alto riesgo dentro de los 5 años y en
sensibilidad del 91 % y un valor predictivo negativo del 96 % (Lotán et al., 2017). el 20 % al 40 % dentro de los 10 años(donante, 2003). Los pacientes que
Un estudio retrospectivo sugiere que un multiplex de ocho biomarcadores en tienen enfermedad refractaria tienen riesgo de recurrencia extravesical en la
combinación puede mejorar el rendimiento en comparación con los marcadores fosa prostática en aproximadamente un tercio de los casos, 44% de los cuales
disponibles actualmente si se valida en estudios adicionales (Rosser et al., 2013). son fatales.Herr et al., 1988). La afectación de los conductos prostáticos por CU
La utilidad de los marcadores tumorales y la elección de cuál usar no de bajo grado suele tratarse mediante RTUP completa para erradicar la
está clara en este momento. Por ejemplo, si la indicación de biopsia en el enfermedad y facilitar el contacto de la terapia intravesical con la uretra
quirófano es el punto final, entonces se desea una alta especificidad para prostática. La afectación de los conductos por enfermedad de alto grado se
limitar el número de biopsias negativas. Por otro lado, si el punto final es trata mejor con cistoprostatectomía radical, y se debe considerar la
aumentar el intervalo de vigilancia cistoscópica, entonces se desea una uretrectomía, especialmente si el tumor está presente cerca o en el margen
alta sensibilidad, particularmente para tumores de alto grado. Definir que quirúrgico.Liedberg et al., 2007).
un paciente tiene una baja probabilidad de recurrencia dentro del año En resumen, las estrategias de vigilancia deben individualizarse en
siguiente puede permitir la individualización de los protocolos de función del riesgo de recurrencia en la vejiga y los sitios
vigilancia (verTabla 136.5;Grossman et al., 2006). extravesicales (verTabla 136.5).
Las pautas actuales de la AUA desaconsejan el uso de marcadores urinarios
para reemplazar la citología para la vigilancia del TVNMI. Sin embargo, sugieren
Estrategias de Prevención Secundaria
la consideración de marcadores urinarios para evaluar la respuesta a la terapia
intravesical, así como para la adjudicación de resultados de citología atípicos o Los cambios en el estilo de vida y la quimioprevención podrían reducir
equívocos.(Chang et al., 2016). potencialmente el riesgo de recurrencia y se han considerado en el tratamiento
de pacientes con enfermedad sin invasión muscular.
Los cambios en el estilo de vida son particularmente importantes porque la
Vigilancia extravesical
CU está directamente relacionada con factores ambientales en la mayoría de
La proporción de pacientes que desarrollanCU del tracto superiordespués del los casos.Dejar de fumar, aumentar la ingesta de líquidos y una dieta baja
tratamiento de la enfermedad que no invade los músculos se ha informado que es en grasas puede reducir el riesgo de recurrencia; lo primero es primordial.El
del 0,002 % al 2,4 % en intervalos de 5 a 13 años (Holmang et al., 1995;Oldbring et al., aumento de la hidratación reduce la concentración y el tiempo de
1989;Sadek et al., 1999;Shinka et al., 1988), aunque el riesgo aumenta permanencia de los carcinógenosy por lo tanto reduce el riesgo de
sustancialmente con el tiempo hasta un 18 % en poblaciones de muy alto riesgo (Herr transformación maligna dentro del urotelio (Jiang et al., 2008). El Physician
et al., 1997). No se detectaron tumores sincrónicos en ningún paciente (0) con Health Study mostró una correlación inversa entre la ingesta de líquidos y la
tumores de grado 1 (utilizando el sistema de clasificación anterior), 1,1 % con grado 2 incidencia de CU en el seguimiento longitudinal, pero esta simple medida
y 1,3 % con grado 3, así como 0 para Ta de bajo grado y 7 % para T1 (Herranz-Amo et también puede ser beneficiosa para la prevención secundaria en pacientes que
al., 1999). La base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) ya tienen antecedentes de CU (Michaud et al., 1999).El alto consumo de grasas
mostró que solo el 0,8 % de los pacientes con cáncer de vejiga desarrollan y colesterol ahora está firmemente establecido como factores de riesgo.
tumores posteriores del tracto superior, por lo que la vigilancia tiene un valor para muchos cánceres, aunque los mecanismos no están tan bien definidos
limitado a menos que el paciente tenga hematuria o un tumor de alto grado, como para otras neoplasias malignas (Steineck et al., 1990).
especialmente si está cerca el orificio ureteral(Wright et al., 2009). En una revisión Se ha investigado una variedad de agentes para estrategias de
de 591 pacientes con una mediana de seguimiento de 86 meses, la recurrencia del quimioprevención para pacientes con CU, incluidos los retinoides (es
tracto superior fue del 0,9 % en pacientes de bajo riesgo (solitario, de bajo grado, decir, vitamina A y sus análogos) (Becci et al., 1978;Eichholzer et al., 1996;
estadio bajo Ta/T1), del 2,2 % en pacientes con riesgo intermedio (recurrencia o Sporn et al., 1977;Steinmaus et al., 2000); piridoxina (vitamina B6) (Byar y
enfermedad multifocal), y el 9,8% en pacientes de alto riesgo, incluidos los fracasos Blackard, 1977;Newling et al., 1995); α-tocoferol (Lotán et al., 2005;Virtumo
de la quimioterapia intravesical (Hurle et al., 1998).Las pautas de la AUA sugieren et al., 2000); y difluorometilornitina (DFMO) (Messing et al., 2005). Sin
que los médicos no deben realizar estudios de imagen del tracto superior de embargo, ninguno de estos agentes ha demostrado ser útil en ensayos
vigilancia de rutina en pacientes asintomáticos con antecedentes de TVNMI de rigurosos. Las isoflavonas se estudiaron con el mismo propósito, pero los
bajo riesgo. En el contexto de pacientes de riesgo intermedio o alto, las pautas estudios se abandonaron debido al mayor riesgo de cáncer de vejiga en
sugieren la consideración de imágenes de vigilancia del tracto superior en los pacientes que consumían mayores cantidades de productos de soya (
intervalos de 1 a 2 años, pero hay pocos datos que evalúen el beneficio de dichas Sol et al., 2004). Se demostró que las dosis altas de multivitaminas
imágenes.(Chang et al., 2016). disminuyen la incidencia de recurrencia, especialmente si se administran
junto con la terapia con BCG intravesical (Lamm et al., 1994). Sin embargo,
La urografía por TC multifásica se ha convertido en la tecnología preferida un ensayo aleatorizado realizado posteriormente no pudo confirmar este
para la evaluación de la hematuria, pero su papel en la evaluación de hallazgo inicial (Nepple et al., 2010).
Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades no musculares
PUNTOS CLAVE: VIGILANCIA Y PREVENCIÓN cáncer de vejiga invasivo: Directriz AUA/SUO,J Urol196(4):1021–1029,
• La cistoscopia es el sello distintivo de la vigilancia. El programa de
2016.
Chang SS, Cookson MS: Cistectomía radical para el cáncer de vejiga: el caso de
vigilancia debe individualizarse sobre la base de la estratificación de
intervención rápida,Urol Clin Norte Am32:147–155, 2005.
riesgo del tumor resecado más recientemente. Chou R, Selph S, Buckley DI, et al: Terapia intravesical para el tratamiento de
• Tabla 136.5demuestra protocolos de vigilancia cáncer de vejiga sin invasión muscular: una revisión sistemática y un metanálisis, J
razonables basados en escenarios clínicos. Urol197(5):1189–1199, 2017.
• Varios marcadores tumorales han demostrado la capacidad de mejorar la Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al: Mantenimiento bacillus Calmette-
sensibilidad de la citología, pero la especificidad es menor para la mayoría. Inmunoterapia de Guérin para Ta,T1 recurrente y carcinoma in situ TCC
de vejiga: un estudio SWOG aleatorizado,J Urol163:1124–1129, 2000.
• Se recomiendan más líquidos, dejar de fumar y una dieta baja O'Donnell MA: Aplicaciones prácticas de quimioterapia intravesical y
inmunoterapia en pacientes de alto riesgo con cáncer de vejiga superficial,Urol
en grasas.
Clin Norte Am32:121–131, 2005.
Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP: Un solo postoperatorio inmediato
la instilación preventiva de quimioterapia disminuye el riesgo de recurrencia en pacientes
con cáncer de vejiga en estadio Ta, T1: un metanálisis de los resultados publicados de
ensayos clínicos aleatorizados,J Urol171:2186–2190, 2004.
LECTURAS SUGERIDAS
Chamie K, Litwin MS, Bassett JC, et al; Proyecto Enfermedades Urológicas en América:
REFERENCIAS
Recurrencia del cáncer de vejiga de alto riesgo: un análisis basado en la población,Cáncer
119(17):3219–3227, 2013. La lista completa de referencias está disponible en línea enExpertConsult.com.

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TABLA 136.5 2016 AUA/SUO Directrices Estrategias de vigilancia sugeridas

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