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Foro Abierto Enfermedades Infecciosas

REPORTE BREVE

sin vínculos epidemiológicos conocidos con otros casos o contacto

El surgimiento y la persistencia de
sanitario fuera de su comunidad inmediata. El principal factor
cándida aurisen el oeste de Nueva York subyacente parecía ser una exposición excesiva a los antibióticos.

sin vínculos epidemiológicos: ¿un fracaso

de la administración? MÉTODOS

Patricio McGann,1François Lebreton,1abhimanyu agarwal,2Jason Stam,1 En enero de 2022,Caurisfue aislado de un cultivo de orina en un hombre
rosslyn maybank,1Mateo Ficinski,2melissa bronstein,3Jason W. Bennet,1 de 68 años en el día 51 de hospitalización en un hospital comunitario en
y Emil Lesho3
el oeste de Nueva York. En los 6 meses anteriores a la admisión, no tuvo
1Repositorio y Red de Vigilancia de Organismos Multirresistentes (MRSN), Instituto de Investigación del Ejército
contacto con el cuidado de la salud ni viajó fuera de su comunidad
Walter Reed, Silver Spring, Maryland, EE. UU.,2Departamento de Enfermedades Infecciosas, Salud Regional de

Descargado de https://academic.oup.com/ofid/article/10/3/ofad123/7070142 por invitado el 4 de abril de 2023

Rochester, Rochester, Nueva York, EE. UU., y3Departamento de Calidad y Seguridad, Salud Regional de inmediata en el centro del condado de Genesee. Antes y durante la
Rochester, Rochester, Nueva York, EE. UU.
hospitalización, no tuvo exposiciones identificadas a otros pacientes o
miembros de la familia que se supiera que estuvieran colonizados o
Informes decándida aurisla infección en pacientes sin vínculos
epidemiológicos con brotes previos es escasa. Describimos la infectados conCauris. No tenía antecedentes de (o malignidad actual) de

epidemiología genómica de tal caso en el oeste de Nueva York. trasplante de órganos, hemodiálisis, úlceras por decúbito, sondas de
Antes de la emergencia, el paciente recibió más de 60 días de alimentación o estancias en hogares de ancianos. Estaba activo y gozaba
exceso de antibióticos.cándida aurisse recuperó en superficies de buena salud con antecedentes de demencia vascular leve. Dos días
cercanas al paciente después de limpiezas terminales mejoradas. antes del ingreso, se le diagnosticó neumonía adquirida en la comunidad
Palabras clave.administración de antibióticos; cándida auris; y se le recetó azitromicina. Al ingreso por disnea progresiva, dio positivo
brote; Oeste de Nueva York. por síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 y recibió 6 mg de
dexametasona al día durante 10 días y remdesivir 200 mg una vez
cándida aurises un patógeno fúngico clasificado como una amenaza seguidos de 100 mg al día durante 5 días. Una radiografía de tórax
pública urgente debido a su asociación con el aumento de la mortalidad, mostró consolidación lobar izquierda y el paciente recibió ceftriaxona y
el potencial para desarrollar resistencia a los fármacos y su capacidad azitromicina empírica. No recibió otras terapias inmunosupresoras.
para consolidarse en el entorno hospitalario.1–3]. De hecho, un estudio Durante la semana siguiente, como resultado del empeoramiento del
reciente reveló que las superficies cercanas a pacientes conCauriscon estado respiratorio, recibió ventilación con presión positiva no invasiva,
frecuencia se recontaminan a las pocas horas de la limpieza [4]. La seguido de 8 días de intubación endotraqueal antes de que fuera
biología y los reservorios ambientales deCaurissiguen siendo mal extubado con éxito. Tenía una vía central insertada periféricamente en el
entendidos [5]. Sin embargo, las infecciones pasadas han ocurrido brazo y un catéter urinario permanente. Ambos dispositivos estuvieron
predominantemente en pacientes con cáncer, sondas de alimentación, colocados durante 35 días, 23 de los cuales ocurrieron antes del
fallas en los procesos de limpieza ambiental y control de infecciones, o aislamiento delCauris. También tuvo fiebres intermitentes, por lo que
con vínculos epidemiológicos con otros casos.6–8]. recibió 73 días de terapia antimicrobiana que incluía micafungina,
En los Estados Unidos, la primera incidencia deCaurisse ha rastreado hasta piperacilina-tazobactam, cefepima meropenem y vancomicina (tabla 1).
Nueva York [9], pero los informes y la vigilancia posteriores en esta región se Sin embargo, el estudio microbiológico siguió siendo negativo,
han centrado principalmente en brotes más grandes en la ciudad de Nueva incluyendo orina, sangre, lavado broncoalveolar,legionelaantígeno y
York [3,6–8]. Informes de comunidades rurales en el oeste de Nueva York y cultivos, y tinciones y cultivos de hongos y micobacterias. Los niveles
casos incidentes sin vínculos a otros Caurislos casos son escasos [10]. séricos de procalcitonina también se mantuvieron dentro de los límites
Describimos un surgimiento deCaurisen un paciente hospitalizado en un normales. Los días 22 y 24 de hospitalización,Candida albicansfue aislado
pequeño hospital comunitario en el condado de Genesee, Nueva York. A de cultivos respiratorios. En el día 51 de hospitalización, se obtuvieron
diferencia de la instalación a más de 50 millas de distancia y descrita en el cultivos de sangre, esputo y orina en respuesta a un episodio de fiebre e
informe de 2017 [10], este paciente tenía hipotensión. Debido a su estado mental alterado, no pudo reportar
ningún síntoma urinario. El cultivo de orina creció resistente a los azoles
Caurisidentificado por espectroscopia de masas (VITEK MS; Biomérieux,
Recibido el 26 de noviembre de 2022; decisión editorial 01 de marzo de 2023; aceptado el 3 de marzo de 2023; publicado en

línea el 6 de marzo de 2023 St. Louis, MO) [10] (tabla 1). La identidad y la susceptibilidad del aislado
Correspondencia: Emil Lesho, DO, FACP, FIDSA, FSHEA, 1425 Portland Avenue, Rochester, Nueva
se confirmaron de acuerdo con la metodología de referencia M27-A4 del
York 14621 ([email protected]); Melissa Bronstein, RN, 1425 Portland Avenue, Rochester,
Nueva York 14621 ([email protected]). Clinical and Laboratory Standards Institute por el laboratorio del
Foro Abierto Enfermedades Infecciosas® Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Albany, Nueva York,
Publicado por Oxford University Press en nombre de Infectious Diseases Society of America 2023. Este
utilizando MALDI-TOF.
trabajo está escrito por (un) empleado(s) del gobierno de EE. UU. y es de dominio público en EE. UU.
https://doi.org/10.1093/ofid/ofad123

REPORTE BREVE •OFID• 1

Tabla 1. Susceptibilidades a los antibióticos y resultados de contaminación superficial

DOT total antes del aislamiento Inhibidor Mínimo/Concentración Nº Superficies PCR positivo Cultura Positiva
Droga deC. auris (mcg/mL) Interpretación Ubicación Probado norte (%) norte (%)

AZM 3 … … Después de la limpieza de terminales

FEP 7 … … UCI 9 6 (66) 0

MEM dieciséis … … Pabellón 8 6 (75) 2 (25)
MFG 15 … … … Después de la relimpieza observada directamente

TZP 8 … … UCI 9 0 0
CAMIONETA 17 … … Pabellón 8 0 0
Total 73 … … … … … …
FLC … > 256 R … … …
VRC … 1 tu … … …
TIC … 0.06 tu … … … …
ES UN … 0.25 tu … … … …
CAS … 0.06 S … … … …

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MFG … 0.12 S … … … …
AFG … 2 S … … … …
AMB … 0.06 S … … … …
Abreviaturas: AFG, anidulafungina; AMB, anfotericina B; AZM, aztreonam; CAS, caspofungina; DOT, días de terapia; FEP, cefepima; FLC, fluconazol; TIC, itraconazol; Unidad de cuidados
intensivos; ISA, isavuconazol; MEM, meropenem; MFG, micafungina; PCR, reacción en cadena de la polimerasa; R, resistente; S, susceptible; TZP, piperacilina tazobactam; U, ininterpretable;
VAN, vancomicina; VRC, voriconazol.

Figura 1.Filogenia del genoma central y matriz de distancia de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) por pares. (A) Filogenia del genoma central para 5cándida aurisaislamientos de una red de hospitales en el

oeste de Nueva York y 2 aislamientos de referencia de la India. El árbol filogenético se construyó utilizando el modelo GTR-GAMMA en RAxML v8.2.11 y una alineación del genoma central de panseq (tamaño de

fragmentación de 500 pares de bases para encontrar secuencias con≥95% de identidad en≥95% de los aislados). Los genomas de las cepas de referencia CA-VPCI (número de acceso de GenBank PRJEB9463) y

CA-6684 (número de acceso de GenBank PRJNA267757) se obtuvieron de bases de datos públicas, y los genomas recién generados se depositaron bajo el acceso de GenBank PRJNA903931. Se indica el transporte

de una sustitución K143R en ERG11 (círculo cerrado). (B) Matriz de distancia de SNP por pares (obtenida a partir del análisis de SNP del genoma completo usandoinsolenteysnp-dist) para 5 aislamientos altamente

relacionados genéticamente del oeste de Nueva York.

MS (Bruker, Bremen, Alemania) y paneles de microdilución de caldo aurisresultados de los últimos 12 meses. Durante el ingreso, el paciente ocupó
congelado TREK personalizados (Thermo Fisher Scientific, Marietta, 4 habitaciones diferentes en la unidad de cuidados intensivos (55 días),
OH) y por Etest según lo recomendado por el fabricante (AB Biodisk; seguido de 12 días en la sala médico quirúrgica (Figura complementaria 1). El
bioMérieux, Solna, Suecia) [8,11]. No másCauris fue aislado de este compañero de habitación del paciente índice fue reubicado y la habitación se
paciente. cerró para más pacientes. Después de la descarga, la habitación se limpió por
completo con peróxido de hidrógeno y ácido peracético (Oxicida), luego se

Respuesta al brote trató con luz ultravioleta-C. Permaneció cerrado hasta resultados de cultivos

Este aislado (MRSN101498) se envió a la Red de Vigilancia y Repositorio ambientales, tomados como se describió anteriormente [8,10], estaban

de Organismos Resistentes a Múltiples Drogas (MRSN), donde se disponibles. Los 4 pacientes que habían pasado más de 24 horas en la misma

sometió a la secuenciación del genoma completo en un secuenciador de habitación con el paciente índice o en habitaciones inmediatamente

sobremesa Miseq, como se describió anteriormente [10]. Se consultaron adyacentes recibieron precauciones de contacto mejoradas y se sometieron a

los registros de laboratorio en busca de otrosC

2 •OFID• REPORTE BREVE

cultivo de vigilancia de narinas, axila e ingle. Sus habitaciones y equipo disponible en GenBank para Bioproject, PRJNA903931;https://
fueron limpiados terminalmente de la misma manera. Se entrevistó a www.ncbi.nlm.nih.gov/bioproject/PRJNA903931.)
todo el personal y aprendices que tuvieron contacto con el paciente. No
se encontró que ninguno tuviera posibles vínculos con otrosCauriscasos.
DISCUSIÓN
Los representantes del Departamento de Salud examinaron la casa del
Este informe es digno de mención por varias razones. Primero, a diferencia de
paciente e interrogaron a la familia del paciente y los descartaron como
los informes anteriores, no hubo exposiciones ni vínculos epidemiológicos con
posibles fuentes de infección. Dos médicos especialistas en
casos conocidos. En segundo lugar, los informes de los hospitales
enfermedades infecciosas revisaron por separado la historia clínica del
comunitarios rurales son poco comunes y pueden representar “puntos ciegos”
paciente para determinar si el uso de antibióticos era apropiado. Los días
de vigilancia. En tercer lugar, destaca importantes lagunas de conocimiento
de antibiótico en exceso o inadecuados se determinaron por el total de
relacionadas con reservas no reconocidas deCauris[5]. A pesar de estos
días de antibiótico recibidos antes de la aparición deCauris y no
resultados genómicos, los reservorios potenciales de MRSN101498 en el oeste
respaldado por cultivo u otros datos microbiológicos, menos 3 días
de Nueva York siguen sin estar claros. Ambos hospitales habían
permitidos para el tratamiento empírico por cada fiebre inexplicable o
implementado previamente desinfectantes esporicidas (no de amonio

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fiebre no atribuida a la enfermedad por coronavirus 2019.
cuaternario) para la limpieza ambiental como parte deClostridioides difficile

medidas de reducción, porque se sabe que el amonio cuaternario es menos

RESULTADOS efectivo contraC difícilyCauris [2]. Sin embargo, el ácido nucleico y el cultivo

Caurisse recuperaron de las superficies cercanas al paciente en las

cándida aurisno había sido aislado en la instalación en el último año.
habitaciones que albergaban el índice después de repetidas limpiezas
Todas las muestras de pacientes expuestos fueron negativas paraCauris.
terminales. No fue hasta que se realizó la limpieza terminal bajo la
Los cultivos ambientales de las habitaciones y superficies cercanas
observación directa de los especialistas en prevención de infecciones (IP) que
fueron negativos. Sin embargo, como en el informe de Sansom et al [4]
no se pudo cultivarCaurisyCaurisse detectó ácido nucleico. Todos los
en las habitaciones que ocupaba el paciente índice, hasta el 75 % de las
protocolos de limpieza de terminales fueron los mismos y todos incluyeron
superficies analizadas después de la limpieza terminal tenían ácido
irradiación ultravioleta y agente de limpieza esporicida como se describió
nucleico detectable, y el 25 % tenían ácido nucleico cultivable.Cauris(
anteriormente. La única diferencia durante las limpiezas después de las cuales
tabla 1y Figuras complementarias 2 y 3). Ambos revisores médicos
noCaurislo que se recuperó fue la observación directa por parte del IP que se
concluyeron de forma independiente que el paciente recibió al menos 60
produjo durante dicho proceso de limpieza. A diferencia de brotes anteriores
días en exceso o inadecuados de antibióticos de amplio espectro,
en Nueva York, no hubo fallas en el control de infecciones ni uso de amonio
incluidos 15 días de micafungina, antes de la aparición deCauris(tabla 1).
cuaternario para la desinfección [2,6,12]. Además, el paciente no tenía vínculos

epidemiológicos con las instalaciones de Rochester involucradas en el brote de

Una comparación de la secuencia del genoma MRSN101498 con cepas
2017, ni ninguno de los miembros del personal.
de referencia conocidas obtenidas del Centro Nacional de Información
Biotecnológica (NCBI) reveló que MRSN101498 estaba más
estrechamente relacionado genéticamente con la cepa india CA-6684 de
2013, que difiere en 209 sitios variables en los 11 753 726 pares de bases CONCLUSIONES
alineación del genoma central (Figura 1). Es notable que el MRSN101498
Este caso subraya el papel potencial que puede desempeñar la exposición a
portaba la mutación K143R enERG11que se ha relacionado con una
los antibióticos en la aparición decauris y los desafíos que plantea para la
mayor resistencia a los triazoles enC albicans. Esta mutación está
limpieza y desinfección. Proponemos que se incluyan regímenes detallados de
ausente en el CA-6684 estrechamente relacionado, pero se encuentra en
exposición a antibióticos y limpieza en futuros informes de brotes de
la cepa de referencia Indian 2105 VPCI más distantemente relacionada (
patógenos resistentes a los medicamentos.
Figura 1). Además, el análisis del polimorfismo de un solo nucleótido
(SNP) del genoma completo reveló que MRSN101498 también estaba
Dato suplementario
muy relacionado genéticamente con 4 aislamientos anteriores Materiales complementariosestán disponibles enForo Abierto Enfermedades Infecciosas
involucrados en un brote en marzo de 2017 de un hospital 47 millas al en línea. Los materiales publicados, que consisten en datos proporcionados por los autores
para beneficio del lector, no están corregidos y son responsabilidad exclusiva de los autores,
noreste en Rochester, Nueva York, con una diferencia de solo 39 –43 SNP
por lo que las preguntas o comentarios deben dirigirse al autor correspondiente.
en todo el genoma de 12,4 Mb (Figura 1). Esta cantidad de diferencias
genéticas, acumuladas durante 5 años, está de acuerdo con la tasa de
evolución estimada deCauris(5.75 mutaciones por genoma por año) [2] y Expresiones de gratitud
sugiere que los 5 aislamientos del oeste de Nueva York compartieron un Contribuciones de autor.PM, MB y EL contribuyeron a la concepción y el diseño;
ancestro común reciente. Además, al igual que el aislamiento MB, MF y AA contribuyeron a la recopilación de datos; FL, JS, RM y JWB contribuyeron
al análisis de datos; todos los autores contribuyeron a la preparación y revisión del
MRSN101498 más reciente, los 4 aislamientos del brote anterior de
manuscrito.
Rochester, Nueva York, portaban un SNP idéntico que provocó la Posibles conflictos de interés.Todos los autores: No se reportaron conflictos de
sustitución de K143R en elERG11gene. (Los datos genómicos son interés.

REPORTE BREVE •OFID• 3

Referencias 7. Park JY, Bradley N, Brooks S, Burney S, Wassner C. Manejo de pacientes con
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4 •OFID• REPORTE BREVE