MEDIASTINO

Espacio q ocupa la porción central del tx, limitado:

-a sus lados: ambas pleuras parietales
-en su extremo superior: estrecho torácico (cara superior de primeras costillas)
Anatomia

-en su base: diafragma

-por delante: esternón
-por detrás: D1-D12
El tejido celuloadiposo mediastinico se continua con el cervical y el retroperitoneal, lo q posibilita la propagacion de enfermedades
por continuidad
Superior previsceral Superior visceral Superior retrovisceral
Borde superior de cayado Borde superior de cayado Borde superior de cayado

corazon

esófago
Medio previsceral Medio visceral Medio retrovisceral
Borde de vena pulmonar inferior Borde de vena pulmonar inferior Borde de vena pulmonar inferior
Inferior previsceral Inferior visceral Inferior retrovisceral
Contenido
Corazón y pericardio
Tráquea Cadena simpática
Timo
Hilio pulmonar N. neumogástricos sup
Extensión intratx de tiroides y
Esófago Ao descendente
paratiroides
Ao ascend y sus ramas Ácigos, hemiácigos
Arts mamarias internas
VCS, VCI, venas braquicefálicas Conducto torácico
Gl linfáticos
N frénicos, neumogastrico inf Gl paravertebrales
Clasificación de Martínez

Gl tráqueo bronquiales

Los 9 compatimientos definidos permiten localizar opacidad en un F y P. Asimismo, posibilita realizar un dx presuntivo de una
masa encontrada por algún mét de imagen:
-el 56% de masas mediastinicas están previsceral
-el 27% están retrovisceral. De éstos, el 90% son neurogénicos “opacidad en mediastino post es neurogénico hasta q se
demuestre lo contrario”
SME MEDIASTÍNICO
Conj de Sg y Smas originados por la compresión de uno o varios órganos del mediastino de manera simultánea o sucesiva
Def

-Patol de mediastino: tumores>inflamaciones agudas>enfisema, hemorragias o desplazamiento por presiones o tracciones

-Los tumores más frec, considerando su frecuencia global (adultos y niños), son los neurogénicos. (CTO)
-Distribucion de masas mediastincas (según la clase):
Etiología

*Timo 34%
*Nerurogénico 18%
*Quistes 14%
*Linfoma 11%
*Germinales 8%
 TIMOMA
-El mas frecuente del compartimiento
-Bengino o maligno (definido por la invasión de caps, de org vecinos. Las mts son raras)
-Asintomáticos hasta q adquieren gran tamaño
Smes paratímicos: Miastenia Gravis, Polimiositis, Cushing, agammagblinemia, anemia aplásica
20-40% de timomas se asocia a MG. 80-90% MG se asocia a alterac en timo (hiperplasia, timomas)
-Dx: TAC
-Tto timectomia siempre indicada
Med anterior

Tiroides
-95% prolongación subesternal de gl tiroides ortotopica (bocio sumergido) 5% tejido tiroideo heterotopico
-Dx se confirma con centellograma
-Tto similar a cualq tumor tiroideo (se aborda con cervicotomia), salvo bocio de tejido heterotopico q requiere esternotomia
Paratiroides
Teratomas
-Smas si gran tamaño, sepsis 2ria a infeccion del teratoma
-Calcificaciones intratumorales, presencia de dientes, pelo, sebo.
T. cél germinales (corioca, seminoma, etc)
Distribución

-Ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis

-Elevacion de GnRH
“Terrible” linfoma
QUISTE BRONCOGÉNICO
-Se desarrolla en contacto con VA y epitelio bronquial.
Med medio

-Se hace sintomatico al comprimir traquea o por infecc recurrente bronquial. Se evacuan a través del vómito.
-Pronostico excelente tras reseccion
Quiste Pericárdico
MTS ganglionares
Linfoma (según la SACT, los linfomas son > frec q el quiste broncogenico)
Hernia de Morgagni: ángulo cardiofrénico derecho
NEUROGÉNICO: los mas frec del compartimiento, en GOTERA COSTOVERTEBRAL
-neurofibroma (de nervio periferico): entre los 20-50 años, son solidos encapsulados, crecim lento, benignos
-ganglioneuroma (de ganglio simpatico): purfour de petit, bernard horner
-feocromocitoma (de los paraganglios): HTA
Med post

-RX (erosion en arco posterior de costilla cercana a tumor),TAC, RMN

-Tto: exeresis qx
Quistes entericos: originados d pared de esófago. Disfagia. (clase: son de mediast medio, q se abomban y ocupan el post)
Meningocele
Llinfoma
Hernia de bochdaleck
-La >ria de las afecciones mediastínicas son ASINTOMATICAS y suelen descubrirse por Rx Tx realizada por otro motivo
-Sugestivo de compromiso mediastinal: dolor restroesternal
-Compromiso traqueobronquial: disnea, hemoptisis
-Compromiso esofágico: disfagia progresiva, sol a líq, sialorrea
-Compromiso venoso:
*Sme VCS: cefalea, ingurgitacion yugular, cianosis en piel y mocosas de cara, cuello y MMSS, edema en cuello (en esclavina)
-Compresión por encima de acigos: ingurgitacion de yugular q no se modifica con la inspiración, con ausencia de latidos. La
sangre retorna a la VCS por venas mamarias internas, por ello la circulación venosa no es visible en pared tx.
-Compresion por debajo de acigos: sangre se deriva a VCI a travès de lumbares ascendentes e hipogástricas, generando
circulac colat toracoabdominal, edema en MMII, ascitis
*Sme VCI: ascitis, hepatomegalia, edema de MMII, circ colat profunda y superficial en abdomen (cabeza de medusa)
-Compromiso nervioso: irritacion o paralisis son muy sugestivos de neoplasia
*lesion frénico: tos irritativa, omalgia homolat, hipo persistente, ascenso de hemidiafragma homolat
*lesion simpatico: claude bernard horner (miosis, enoftalmos, ptosis, anhidrosis en cara homolat)
*irritacion simpatico: pourfour d petit (midriasis, exoftalmos, aumento hendidura palp)
CX

-Manifestaciones grales:
*Timo: MG, Cushing, agammagblinemia, anemia aplásica
*Linfoma: poliADP bilat supraclavi, ensanchamiento mediastinico
*Adenoma paratiro: hipercalcemia
*Teratomas y T germinales: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis
*Feocromo: HTA

-Reglas grales de masas mediastinicas

1.Pac jóvenes de ambos sexos
2.Oligo o asintomáticos
3.Hallazgos RX
4.Lenta evolución (salvo transformación maligna)
5.Estabilidad radiológica
6.Predilección por compartimentos
7. Ausencia de sg patognomonicos (salvo ver con Rx diente en teratoma, muesca costal en t. neurogenico, GnRH elevada)
8. >65% son benignos
9. Son QX
 A groso modo:
-Si sosp benigno (tumoraciones solidas o quisticas, bien delimitadas. Sin sg de invasión, asintomaticas) lo saco entero con
toracotomia y luego con la pieza, dx y confirmo q sea benigno. De paso lo curé
-Si sosp maligno (solidas, sin dx cierto q presentan smas y/o sg de invasión locorregional y se muestren irresecables), tengo q
tomar muestra para dx q corno es. Los metodos para tomar la muestra los hago en el sig orden:
1ro) puncion percutanea
2do)mediastinocopia o mediastinotomia anterior, según la ubicación del tumor
3ro)videotoraco
4to)toracotomia
-Acc to CTO:
*Si mediastino anterior medistinotomia
*Si mediastino mediomediastinoscopia
*Si mediastino posteriorvideotoracoscopia
RX TX F y P: mediastino ensanchado, calcificacion o diente en teratoma
TC, RMN: dx presuntivo, de > valor para quistes, localizacion, invasión local
Punción percutánea guiada x TAC:
-para iniciar estudio de tumoraciones accesibles y solidas, sin dx cierto q presentan smas y/o sg de invasión locorregional y se
muestren irresecables
-no es apropiada para linfomas, ya q en ellos se requieren muestras de tejido para diferenciar con precision los distintos subgrupos
-si se correlacionan con datos clínicos y las caracteristicas de las imágenes de la lesion, la S y E alcanza un 80-90%
-causas de fracaso dx: muestra de zona incorrecta, lesiones con extensa necrosis o con hialinosis propia de timomas o linfomas
-CI: coagulopatias, enfermedad enfisematosa grave, sospecha de tumoracion VASCULAR O HIDATIDICA
Mediastinoscopía:
-cuando con Bp percutanea no se obtuvo un dx preciso o para tumoraciones q se presentan clinica y tomograficamente malignas y
requieren confirmacion histopatologica (linfoma)
-se explora MED MEDIO sup hasta bifurcación traqueal (sector retrovascular y pretraqueal orientado a la derecha) y los ganglios
comprendidos en él: intetraqueobronquiales, pre y laterotraqueales
DX

-zonas “ciegas”: paraaórtica izquerda y ventana aortopulmonar (sector prevascular y retroesternal orientado a la izquierda)
-para evitar exploraciones inútiles, es importante determinar por imágenes en cuál de estos dos sectores se encuentra la
tumoracion
Mediastinotomía anterior (técnica de Chamberlain):
-cuando con Bp percutanea no se obtuvo un dx preciso
-para tumor en contacto con pared ANTERIOR del tx o inaccesible a la mediastinoscopia (zonas ciegas)
-Se abordan a través de INCISÓN PARAESTERNAL horizontal a nivel del 2do o 3er espacio intercostal
Videotoracoscopia
-para tumoraciones de difícil acceso por punción percutánea o mediastinoscopia (no se justifica la VTC para tumor en zona
retrovascular ya q la mediastinoscopia permite exploracion bilateral y sin requerir intubacion). Podria reemplazar a la
mediastinotomia anterior (explora mejor el sector izquierdo con menor morbilidad)
-para sospecha de benigno q requiere exeresis
-para realizarla, se requiere q haya colapso pulmonar (para tener más espacio entre pulmon y pared tx y acceder más fácilmente a
la masa). Ello se logra ventilando con tubo de doble luz, q es orobronquial y ventila selectivamente el pulmón q necesitamos
(ventilo un pulmón y el otro no, el cual colapsa)
-por ende, es imprescindible el examen fnal respiratorio preqx (para ver si va a soportar la qx con un solo pulmón ventilado)
Toracotomia
-para sospecha de benigno q requiere exeresis (ver tto)
Inmunohistoquimica, citometria de flujo: tanto para extendidos citologicos como cortes histologicos
Reseccion qx primaria (con toracotomia o Videotoraco?)
-para tumoraciones solidas o quisticas, bien delimitadas. Sin sg de invasión. Con alta posibilidad de benignidad, asintomaticas. Es
DX y curativa (ver tto)
-Michans: masa mediastinica + imágenes pulmonares en RX TX obliga a descartar
*infeccion granulomatosa con ADP mediastinicas
*neumopatia aspirativa 2ria a patol esofagica
*ADP de ca broncogénico
*linfoma mediastinico
*tumor primario de mediastino con compresión de bronquios y atelectasias regionales
-El tto de eleccion es la exéresis qx excepto para: linfomas, t cel germinales q requieren RT y/o QT. Sus vias de abordaje son:
*ESTERNOTOMIA (vertical de Milton o Transversal) para tumor de MED ANT
TTO

*TORACOTOMIA POSTEROLATERAL para tumor de MED ½ Y POST

-Timomas timectomia siempre ya q el dx de malignidad se realiza durante la qx al evaluar la invasión local
-Timo timectomia aunq no esté aumentado de tamaño en pac con miastenia gralizada, entre pubertad y 55 años
MEDIASTINITIS
M. Aguda
Inflamacion aguda del tejido celulograso del mediastino
Def

-Complicacion postqx
-Rotura esofagica
Etio

*Intstumentacion (esofagoscopia, sondas, balones, dilatadores, etc)

*Espontánea (tras vómito en sme de Boerhaave)
Inicio brusco con fiebre, dolor retroesternal, derrame pleural q evoluciona a empiema, enfisema subcutaneo cervical, sg de
CX

Hamman (crujido sincronico con el latido cardiaco en decubilo lat izq), TQC, hipoTA, shock septico
DX Rx: derrame pl
TAC: de eleccion. Contraste oral hidrosoluble para ver sitio de perforación

-Drenaje qx inmediata + reposo alimentario + ATB empirico (peni altas dosis+genta+metro)

Si se implementa en las primeras 24 hs reduce mortalidad del 75% al 25%.
-Infeccion orofaringea drenaje del flemón dentario
TTO

-Perforacion visceral (esofago, traquea, bronquio) 1ro) toracotomia del lado con derrame pleural más evidente. Durante
toracotomia, se evacuará el empiema + decorticacion pleuropulmonar si es necesario. 2do)se busca sitio de perforación (suturar
esofago con exclusión del transito esofagico). 3ro) pericardiotomia amplia
M. Crónica