Decisiones ante un instrumento separado: presentación
de tres casos clínicos
Ivanna Cristina Parrales Macías1, Martín Ivan Ugalde Garduño2.
1
Estudiante de posgrado de la Especialidad de Endodoncia de la Universidad
Justo Sierra Plantel Acueducto. 2Especialista en Endodoncia graduado de la
Universidad Justo Sierra Plantel Acueducto.
Resumen
Introducción: La separación de un instrumento endodóntico transforma
instantáneamente un caso, desde cualquier nivel de dificultad del que se
encontraba preoperatoriamente, hasta un nuevo nivel de gravedad. Dentro de las
rutas clínicas ante un instrumento separado tenemos: remoción del instrumento,
bypass del instrumento o dejar el instrumento in situ. Presentación de casos
clínicos: Se hace el reporte de 3 casos clínicos que se atendieron en la clínica de
posgrado de endodoncia de la Universidad Justo Sierra, uno de ellos el paciente
venía con un instrumento separado y en los demás el accidente operatorio ocurrió
durante el tratamiento de conductos. Se muestran los pasos que se siguieron para
resolver y llevar a cabo con éxito estos tratamientos. Conclusiones: El mejor
método para manejar instrumentos separados en el conducto radicular es la
prevención de tales incidencias, aplicando conceptos probados y técnicas seguras
y modernas. Debemos ser conscientes que, aunque se siga el protocolo de
tratamiento correcto, la separación del instrumento puede ocurrir. Significancia
clínica: Es fundamental, conocer las herramientas, métodos, que rutas clínicas
son las indicadas y por cual podemos optar cuando nos enfrentamos ante la
separación de un instrumento durante el tratamiento de conductos radicular.
Palabras clave: Instrumento separado, bypass, remoción de instrumento
separado, microscopio, ultrasonido.
Decisions in face of a separated instrument: a case report presentation
Introduction: The fracture of an endodontic instrument instantly transforms a
case, from any level of difficulty of which it was preoperatively, to a new level of
severity. Within the clinical routes facing a separate instrument we have removal of
the separated instrument, bypass of the instrument or leave the instrument in situ.
Cases presentation: Report of 3 clinical cases that were treated in the
Endodontics Graduate Clinic of the Justo Sierra University, one of them, the patient
came with a separate instrument and in the other two cases, the operative accident
occurred during the root canal treatment. The steps that were followed to solve and
carry out these treatments successfully are shown. Conclusions: The best
method to handle a separate instrument in the root canal is the prevention of such
incidents, applying proven concepts and safe and modern techniques. We must be
aware that, even if the correct treatment protocol is followed, instrument separation
can occur. Clinical significance: It is important to know the tools, methods,
clinical routes are indicated and by which we can choose when we face the
separation of an instrument during root canal treatment.
Keywords: Separate instrument, bypass, separate instrument removal,
microscope, ultrasonics.
INTRODUCCIÓN
La separación de un instrumento endodóntico transforma instantáneamente
un caso, desde cualquier nivel de dificultad era preoperatoriamente, hasta un
nuevo nivel de gravedad. Dadas las variantes de anatomía que la madre
naturaleza pudo haber colocado en los conductos, raíces de ese paciente en
particular, ahora hemos agregado un factor iatrogénico. La prevención de la
separación de limas es siempre más deseable 1.
La presencia de un instrumento separado afecta seriamente el resultado de
un tratamiento del conducto radicular, ya que generalmente impide el acceso
al vértice, impide la limpieza y la configuración minuciosas del conducto
radicular, inhibe el drenaje del área periapical y evita la obturación
tridimensional del sistema de conductos radicular 11.
Sin embargo, a pesar de que la integración de técnicas modernas en la
práctica endodóntica ha mejorado la capacidad del operador para eliminar
los instrumentos separados, la remoción no siempre es posible o incluso
deseable.
Dentro de las rutas clínicas ante un instrumento separado tenemos 2:
1. Remoción del instrumento.
2. Bypass del instrumento.
3. Dejar el instrumento in situ.
Recientemente, se ha sugerido que siempre se debe intentar la remoción, ya
que el fragmento solo se retiene cuando la remoción no quirúrgica no ha
tenido éxito. La razón es (como se indicó anteriormente) que a menos que se
elimine la obstrucción en el conducto, lo que permite una desinfección
quimio- mecánica completa de la raíz el resultado del sistema del conducto
se reducirá significativamente. Además, se ha informado que en presencia
de una lesión periapical, el tratamiento endodóntico que se ve comprometido
por errores de procedimiento, como un instrumento separado, demostró una
cicatrización reducida. La eliminación debería mejorar el control de la
longitud de trabajo, suponiendo que haya una aberración mínima del
conducto, y facilitar la obturación efectiva del sistema de conductos
radiculares 9,10.
Históricamente, se recomendó que, independientemente del estado
preoperatorio de la pulpa, el instrumento separado debe dejarse in situ y el
tratamiento del conducto radicular debe completarse de forma coronal al
fragmento, antes de un período de revisión. Se propuso que el instrumento
separado generalmente no afectaba el pronóstico y, por lo tanto, se podía
retener, ya que el riesgo de extirpación era alto. Hay que subrayar, sin
embargo, que estas publicaciones son anteriores al uso del microscopio
quirúrgico y las puntas ultrasónicas especializadas, lo que limitaría el riesgo
de complicaciones. Aunque se sugirió que la retención del instrumento
separado no afectó el pronóstico, es lógico suponer que el fragmento
comprometerá la limpieza quimio-mecánica, el control de la longitud de
trabajo y el llenado del conducto radicular 6.
Otros autores sugieren que es más conservador eludir el instrumento
separado, especialmente en los casos en que el acceso al fragmento está
restringido (un tercio apical del conducto o más allá de la curvatura del
conducto) y su eliminación puede llevar a una extracción excesiva de dentina
con secuelas asociadas 11.
Es interesante señalar que, si se omite el instrumento, el fragmento retenido
no compromete la calidad de la obturación; sin embargo, esta observación se
realizó a partir de un estudio de fugas, cuya relevancia clínica es
cuestionable. Cabe destacar que, en general, se informa de que, si se puede
omitir el instrumento, se puede quitar 12.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°1
Paciente de sexo femenino de 49 años, sin antecedente patológicos. Acude
a la clínica de posgrado de endodoncia para continuar con un tratamiento de
conductos que quedó inconcluso en el órgano dentario #47.
A las pruebas de sensibilidad pulpar: Frio y calor: Negativo y a las pruebas
de sensibilidad periapical: Vertical y horizontal: Negativo.
Al examen radiográfico se observó: Restauración desajustada profunda, en
comunicación con cámara pulpar, ligamento periodontal normal e
instrumento separado en 1/3 apical en raíces mesiales.
El diagnóstico fue:
Diagnóstico pulpar: Tratamiento de conductos previamente iniciado.
Diagnóstico periapical: Tejidos apicales normales
El pronóstico es reservado.
Tratamiento
Anestesia troncular con lidocaína con epinefrina y aislamiento absoluto del
órgano dentario #47. Se intento hacer la remoción del instrumento separado
en el conducto mesio-vestibular, tratando de observar el fragmento con
microscopio clínico, lo cual no se logró. Posteriormente se realizó el bypass
del instrumento separado con ayuda de un instrumento de bajo calibre,
instrumentación manual con limas K flex, irrigación con NaOCl al 5,25%
activado ultrasónicamente, obturación tridimensional con técnica de
compactación vertical.
Se tomó una radiografía de control 6 meses posteriores al tratamiento de
conductos.
Figura 1. Paciente de sexo femenino de 49 años de edad sin antecedentes
patológicos.
Figura 2. Radiografía inicial Figura 3. Radiografía de longitud de
trabajo, donde se puede observar que
se logró realizar el bypass del
instrumento separado.
Figura 4. Radiografía de prueba de Figura 5. Radiografía de longitud de
punta. Compactación final
Figura 6. Radiografía final
Figura 7. Radiografía final Figura 8. Radiografía de control
a los 6 meses. El órgano se
encuentra rehabilitado.
Figura 9. Consentimiento informado
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°2
Paciente Femenino de 48años edad, sin antecedentes patológicos, es
remitida a la Clínica de Posgrado de Endodoncia de la universidad Justo
Sierra por presentar sintomatología dolorosa en el órgano dentario 36
posterior a la colocación de una incrustación.
A las pruebas de sensibilidad pulpar: Frio y calor: Positivo, y a las pruebas de
sensibilidad periapical: Vertical y horizontal: Positivo.
Al examen radiográfico se observó: no especifica
El diagnóstico fue:
Diagnóstico pulpar: Pulpitis irreversible sintomática
Diagnóstico periapical: Periodontitis apical sintomática
El pronóstico es reservado (por la separación del instrumento).
Tratamiento
Anestesia troncular con lidocaína con epinefrina y aislamiento absoluto del
órgano dentario #36, retiro de la incrustación desajustada, acceso y
localización de los conductos (2 mesiales y 2 distales). Durante la
conformación de los conductos ocurre la separación de una lima F3 en él
conducto no especifica, mismo que se intentó realizar el bypass, pero no se
logra por lo que se decide dejar el instrumento in situ, previo a la obturación
se irriga con solución de Labarraque (hipoclorito de sodio al 2.5%), suero
fisiológico, EDTA y suero fisiológico. El hipoclorito se activó con ultrasonido:
3 ciclos de 20 segundos. Se obtura con técnica de compactación lateral.
En citas subsecuentes al tratamiento de conductos, se rehabilitó el órgano
dentario con una corona metal-porcelana.
Figura 10. Radiografía inicial Figura 11. Radiografía de longitud
aparente
Figura 12. Radiografía de longitud Figura 13. Radiografía de prueba de
de trabajo real excedentes.
Figura 14. Radiografía final Figura 15. Radiografía de control a
un año el órgano dental 36 se
encuentra rehabilitado.
Figura 16. Consentimiento informado
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°3
Paciente femenino de 46 años de edad, con diabetes de 14 años de
evolución, controlada con tratamiento farmacológico de Metformina (2
tabletas diarias por la mañana y por la noche), además del uso de insulina es
remitida a la Clínica de Posgrado de Endodoncia de la Universidad Justo
Sierra, por presentar odontalgia en el órgano dentario #46.
A las pruebas de sensibilidad pulpar: Frio y calor: Negativo, y a las pruebas
de sensibilidad periapical: Vertical y horizontal: Positivo.
Al examen radiográfico se observó: tratamiento de conductos deficiente,
lesiones radiolúcidas periapicales y restauración profunda.
Diagnóstico pulpar: Tratamiento de conductos previo
Diagnóstico periapical: Periodontitis apical asintomática
El pronóstico es reservado (por la separación del instrumento).
Tratamiento
Anestesia troncular con lidocaína sin epinefrina y aislamiento absoluto del
órgano dentario #46, eliminación de la restauración, acceso y localización de
los conductos. Se inicia con la desobturación usando el sistema Protaper
Retratamiento, irrigando con hipoclorito al 2.5% activando 3 ciclos de
hipoclorito con el ultrasonido y puntas activas. Durante la conformación de
los conductos con sistema rotatorio Protaper Next, ocurre la separación de
un instrumento rotatorio en tercio apical del conducto no especifica, por lo
que se intenta realizar el bypass usando la técnica de plataforma, lo cual no
se logró, por tal motivo se decide dejar el instrumento in situ y obturar coronal
al mismo. Durante la obturación con técnica de compactación lateral, el
instrumento separado es proyectado hacia el periodonto, por lo que se
mantiene a la paciente en observación a 3 meses, 6 meses y 1 año con
control radiográfico, donde se observa que no hay reacción ante una lesión y
el órgano dental se encuentra en proceso de rehabilitación.
Figura 17. Radiografía inicial Figura 18. Radiografía final, se
puede observar pro, se puede
observar proyección de instrumento
separado
Figura 19. Radiografía control al año
Figura 20. Consentimiento informado
Conclusiones
El mejor método para manejar instrumentos separados en el conducto
radicular es la prevención de tales incidencias, aplicando conceptos
probados y técnicas seguras y modernas.
Debemos ser conscientes que aunque se siga el protocolo de tratamiento
correcto, la separación del instrumento puede ocurrir.
El éxito del tratamiento depende de diversos factores como: Diagnostico
pulpar y periapical, la etapa de preparación del conducto cuando ocurrió la
separación del instrumento, la anatomía del conducto, la posición del
fragmento para conocer si puede influir significativamente en el pronóstico y
el enfoque del tratamiento.
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