UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA MATRIZ CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR CARRERA DE

CÁTEDRA:
MODELOS PSICOTERAPEUTICOS

TEMA:
CASO CLINICO

CATEDRÁTICO:
DR. MARIA FERNANDA COBOS

INTEGRANTES:

ALISON BARROS

CICLO:
QUINTO ¨D¨

PERIODO:
ENERO – FEBRERO 2023
 Identificación del paciente

Josselin es una niña de 12 años de edad. Vive junto a su mama de 29 años, sus abuelos de 52 y su

tía de 21 años. Sus padres se divorciaron cuando ella tenía 1 año y medio de edad y no mantiene una buena

relación con su papa. Su mama debido a su trabajo se mantiene todo el tiempo fuera de casa, pero ella queda

al cuidado de su tía, mantiene una buena relación con su tía, También mantiene una buena relación con sus

abuelos. En la escuela Joswel casi no tenía amigas le cuesta relacionarse con sus compañeros, experimenta

episodios donde se siente muy avergonzada en el curso frente a sus compañeros a causa de los regaños

fuertes de una profesora. Josselin evita lugares donde hay mucha gente y evita el contacto con sus

compañeros de clases por temor a que la juzguen y ser ridiculizada delante de todos a excepción de su única

amiga.

Análisis del motivo de consulta

La paciente viene acompañada junto a su mama, ya que su mama nota ciertos comportamientos

extraños en ella. Hace aproximadamente un año que Josselin empieza tener problemas con su

relacionamiento social, presentando activación fisiológica (temblores, dolor de cabeza, respiración agitada,

falta de aire, latidos fuertes en el corazón, sudoración, sequedad en los labios), en situaciones donde hay

bastantes personas o en ambientes cerrados, estos síntomas se detienen cuando Josselin se encuentra en

algún en calma sin nadie alrededor.

Esta condición ha hecho que ella evite relacionarse con las personas y que evade lugares en donde

se encuentre gente. En ocasiones su mama han intentado que salga a la calle llevándola al mercado o

pidiendo que ella les acompañe a hacer actividades, pero la activación fisiológica hace que ella retorne a su

casa, convirtiéndose en un martirio para Josselin salir de casa, incluso la activación fisiológica aparece

cuando ella está en el transporte público rodeada de personas, para evitar los síntomas de ansiedad Josselin

ha intentado diversas soluciones, no salir de casa, aislarse de sus compañeros, cuando sale a la calle lo hace

en compañía de la mamá, sus abuelos o su tía cuando está en transporte público (minibus) busca ubicarse
en un asiento cerca a la ventana y sacar la cabeza por la ventana mientras está en el transporte público para

aliviar sus síntomas.

Historia del problema

Josselin manifiesta haber sido siempre una chica tímida, con miedo a lo que los demás pudiesen

pensar de ella. A los 10 años, recuerda un acontecimiento que vivió con mucha ansiedad, fue durante el

bautizo de su prima cuando se sintió presionada y obligada a leer en la iglesia, recuerda equivocarse

constantemente, hasta que al final, rompió a llorar y salió corriendo. Por esa época, describe una relación

fría y distante con su mama. Meses después todo el mundo se aisló por la pandemia por lo que Josselin

manifiesta haber sentido un gran alivio por el hecho de no tener que relacionarse con las personas. Dos años

después el retorno a clases le pareció un verdadero martirio por lo que su mama nos cuenta de su actividad

fisiológica en cuanto ella llego a la escuela.

Análisis y descripción de las conductas problema

Josselin se queja de un gran temor al estar rodeada de personas o en lugares donde se encuentre

varias personas. Evita salir de su casa y solo lo hace porque su mama le obliga a ir a la escuela. También

dentro de su casa se ha limitado a solo tener contacto con su mama y su tía y que le da vergüenza irse a

lugares de su casa en donde se encuentre la mayoría de su familia. Además, presenta gran dificultad para

relacionarse, tomar decisiones y hacer elecciones, debido a que no pueden ser correctas y puede quedar

avergonzada respecto a ellas, por lo que pregunta mucho a su mama y a su tía.

Análisis Funcional

Los estímulos o variables desencadenantes del malestar de la paciente eran todos externos. Salir de

su habitación, ver que su familia no se encuentre para ella pode salir, negarse a ir a la escuela. A nivel

cognitivo, era el temor a que algún familia o compañero de su escuela la juzgue, su temor a realizar algo

mal y quedar en ridículo a delante de todos, preocupación por no poder realizar las cosas bien.
 El siguiente elemento de malestar era el emocional o fisiológico, destacando la angustia por sentirte

avergonzado o humillado. Temor intenso de interactuar o hablar con extraños. Temor a que los demás noten

que estás ansioso. Temor a tener síntomas físicos que puedan causarte incomodidad, como sonrojarte, sudar,

temblar o que te tiemble la voz. Expresando temblores, dolor de cabeza, respiración agitada, falta de aire,

latidos fuertes en el corazón, sudoración, sequedad en los labios. Finalmente, Josselin respondía a nivel

motor el ir a un lugar donde se encuentre solo el, respirar profundamente y estar ahí hasta que todos los

síntomas fisiológicos se disminuyan, esto le genera sensación de tranquilidad y alivio.

Establecimiento de metas del Tratamiento

⎯ Exposición a situaciones temidas.

⎯ Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales.

⎯ Modelado.

⎯ Técnicas cognitivas. Reestructuración. Inoculación al estrés. ...

⎯ Técnicas de manejo de ansiedad. Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber

cómo enfrentarse a la ansiedad y al miedo.

⎯ TAREAS EN CASA.

Objetivos Terapéuticos

⎯ Se pretende que el paciente reduzca su inhibición social (es decir, pueda activar recursos

con los que cuenta, pero que bajo determinadas condiciones están inhibidos o bloqueados)

y que adquiera recursos, y los ponga en práctica, para aumentar los logros y mantenerlos

⎯ También establecer metas realistas, corregir errores cognitivos (expectativas, supuestos.),

concentrarse en la tarea y no en las propias sensaciones

⎯ Y que pierda el miedo a los propios síntomas, reducir las conductas de evitación o

defensivas, controlar la activación autonómica y somática, reducir la ansiedad social y la

interferencia que provoca, y superar las carencias existentes en situaciones sociales.

⎯ Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y de la fobia social

en particular: explicación de los mecanismos y procesos básicos, relaciones entre

pensamiento, emoción y acción.

⎯ Identificación y neutralización de los procedimientos contraproducentes, utilizados por el

paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino

al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede

consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

⎯ Exposición y auto exposición a situaciones ansiógenas, ya sea en situaciones simuladas en

tratamientos de grupo, o en situaciones reales, convenientemente elegidas y programadas.

Reducción de las conductas defensivas y de seguridad.

⎯ Mejora de la autoestima y el autoconcepto. Establecimiento de metas realistas, refuerzo de

los resultados positivos. Revisión de los mecanismos desvaloración y de atribución de

eficacia.

⎯ Regulación de los procesos anticipatorios y las “expectativas autocumplidas”.

⎯ Reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después

de la exposición. Identificar, analizar y cuestionar pensamientos problemáticos a través de

ejercicios estructurados.

⎯ Desarrollo de habilidades sociales, entrenamiento asertivo, y control de la inhibición

(recuperación de recursos de los que ya se dispone, pero que están bloqueados o inhibidos).

⎯ Entrenamiento en la concentración en el desarrollo y seguimiento de la tarea, no de los

síntomas (sonrojo, temblor, etc.). Control de la atención auto enfocada.

⎯ Materiales de autoayuda, como complemento de la terapia, y soporte de las “tareas para

casa”
 Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y análisis de los resultados obtenidos en

esta fase

En la primera sesión después de que la mamá realiza la presentación del caso, la terapeuta interviene

a solas con Josselin accediendo a mayor información personal y recabando más datos sobre su

sintomatología, para esto se evalúan la presencia de los indicadores del DSM V

Los indicadores presentes de Fobia Social en la paciente son:

1. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto

al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej.

mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y

actuar delante de otras personas (p. ej. dar una charla).

2. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se

valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda

a otras personas).

3. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

4. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

5. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

6. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

En la segunda sesión con la finalidad de tener mayor evidencia científica sobre el diagnóstico se

aplican las siguientes pruebas:

infantiles. Evalúa miedo a la evaluación negativa (8 ítems), malestar y evitación social de nuevas

situaciones (6 ítems) y malestar y evitación social gene- ralizados (4 ítems).

- Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS) evalúa la

gravedad del trastorno de ansiedad social, consta de 24 ítems, evalúan miedo o ansiedad que experimenta

el paciente en situaciones dadas y grado de evitación de las mismas.

De acuerdo al puntaje general obtenido la paciente presenta Ansiedad Social Grave, y la subescala

de evitación es la que tiene puntuación más alta. A partir de los resultados de los instrumentos aplicados y

de los indicadores del DSM V, se concluye que Josselin presenta Fobia Social.

Estrategias

Entrenar al paciente en:

IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automáticos.

Para ello utilizaríamos autorregistros del tipo:

DIA-HORA / SITUACIÓN /SIENTO / PIENSO / HAGO

SITUACIÓN: Mi compañero de curso me presenta a una amiga

PIENSO: "No la conozco de nada", "Notará que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "¡Qué

horror!"

SIENTO: Ansiedad 6

HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y así evito el poder cometer

errores.

DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado.

realmente lo soy"

Como ayuda para identificar con éxito los pensamientos negativos automáticos hay que tener en

cuenta dos cuestiones clarificadoras:

A) Que los pensamientos negativos automáticos son interpretaciones, evaluaciones o valoraciones

sobre las conductas, pero no son las conductas. El paciente INTERPRETA Y ENJUICIA lo que va a suceder

o lo que sucede, BASÁNDOSE EN SUS CREENCIAS PERSONALES. (Ej: Entrar en un lugar con público

dentro, Estar en la sala de espera de una consulta médica y comenzar a sudar)

B) Para estar seguros de que se han identificado bien los pensamientos negativos será necesario

encontrar la conexión entre lo que expresa el pensamiento y la respuesta emocional que provoca. Aquí la

pregunta que puede hacerse es: "Cualquiera persona que pensara esto, sentiría lo mismo que yo siento"

Esta terapia es un excelente elemento de autocontrol que ayudará al paciente a reducir el malestar

que le producen las situaciones sociales, pero el cambio definitivo aparecerá cuando se atreva a exponerse

a las situaciones temidas y a comprobar que el riesgo está fundamentalmente en el contenido de sus temores

Aplicación del tratamiento

El proceso terapéutico inició con la primera sesión donde en la entrevista con la paciente se

identificaron los síntomas de la fobia social presentes, (temblores, dolor de cabeza, respiración agitada,

falta de aire, incremento en los latidos del corazón, labios secos, sudoración), para respaldar el diagnóstico

se aplicaron a la paciente escalas de ansiedad y fobia social, una vez confirmado el diagnóstico de fobia

social, se inició la intervención terapéutica combinando técnicas de la terapia centrada en soluciones y el

modelo de terapia estratégica breve de Nardone aplicada a Miedos, Pánicos y Fobias.

objetivos terapéuticos, utilizando la pregunta del milagro se construyó con la paciente una pequeña escala

de actividades de dificultad progresiva, las cuales la paciente se proponía realizar en un futuro.

En la tercera sesión inicia el primer estadio del modelo de Nardone, donde la primera maniobra

consiste en reestructurar el sistema de relaciones de la paciente, a partir de la información proporcionada

por la paciente sobre sus síntomas y las soluciones intentadas fallidas donde también ha participado la

familia activamente, se explica a Josselin como las acciones emprendidas por ella para evitar los síntomas

son las que refuerzan la aparición de estos, además se explica cómo el apoyo de la familia acompañándola

para salir de casa, permitiendo que ella se quede en el hogar y estar atenta a sus malestares cumplen la

función de mantener el síntoma. Se le pide que empiece a realizar actividades por si misma fuera de la casa.

Se le indicó también que debería explicar a sus padres que ella sola debe realizar esta actividad.

Una vez realizada está primera intervención, se da a la paciente la prescripción de comportamiento

auto registro (descrita en el acápite de técnicas), explicando que es necesario conocer muy bien sus síntomas

y para esto es necesario que realice la asignación dada.

En la cuarta sesión, Josselin cumplido con todo lo que se le indico, prestando así buenos resultados

para futuro y saber cómo se siente fisiológicamente y emocionalmente, se cita a la paciente para la siguiente

semana.

Para la siguiente sesión Josselin llega mas animas y comenta que los signos de ansiedad ya casi son

muy ausentes, y que aún con un poco de temor ha salido de casa, al mismo tiempo ella misma se fija otras

metas, se elogia sinceramente los logros de Josselin y se anima a realizar las actividades propuestas por ella

misma luego de revisarlas. Al constatar que se ha roto el sistema rígido de percepción y se ha roto el

“encantamiento”, entonces se inicia el segundo estadio, redefiniendo el problema haciendo ver a la paciente

que su “problema” no es tan grave como ella creía y que en poco tiempo ha tenido grandes logros y avances.
 En la sesión siguiente se redefine la situación en términos de cambio positivo, se sigue elogiando,

se recuerdan los avances logrados y se pide seguir una semana más con la prescripción paradójica y se le

incita a seguir planteándose pequeñas actividades las cuales son evaluadas conjuntamente.

En la sexta se programan prescripciones precisas de comportamiento, donde la paciente debe ir

afrontando progresivamente situaciones que antes hubiera considerado imposible de afrontar o realizar.

Plan terapéutico por sesiones

⎯ En la primera sesión realizo test que ayudaron a confirmar el diagnostico de Fobia Social

⎯ Se definen objetivos terapéuticos

⎯ Se comienza a utilizar los autorregistros

⎯ Se redefine la situación en términos de cambio positivo

⎯ Se programan prescripciones precisas de comportamiento

Seguimiento

Se realizaron tres entrevistas de seguimiento telefónico, 1 mes, 2 meses y 5 meses después de haber

culminado con el tratamiento. En ella se constató el mantenimiento de la mejoría ante su miedo de

estar rodeada de personas.