NEUMONIA Y COMPLICACIONES POR SARS-CoV2

Dr. Luis antonio Rodriguez

Medicina Interna/Infectologia
COVID19
• 31 de diciembre de 2019 - notificó el primer caso de neumonía de etiología
desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China.

• ID etiología - descartaron SARS-CoV, MERS-CoV, virus de la gripe aviar y otros

patógenos respiratorios comunes.

• Se identificó un nuevo coronavirus, denominado temporalmente 2019-nCoV,

como el patógeno responsable de la enfermedad, y la OMS lo anunció el 12 de
enero 2020.

The epidemic of 2019-novel-coronavirus (2019-nCoV) pneumonia and insights for emerging infectious diseases in the future. Disponible en
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1286457920300307
COVID19
• 11 febrero 2020- OMS establece el nombre oficial de la enfermedad
¿Qué es el SARS-CoV-2?

• Los coronavirus humanos (HCoV)

son parte de los géneros
Alphacoronavirus y
Betacoronavirus.

• NL-63, 229E, HKU1 y OC43:

enfermedades leves

• SARS-CoV, MERS-CoV y SARS –

CoV-2 : enfermedades graves
¿Qué es el SARS-CoV-2?
¿Qué es el SARS-CoV-2?
• 2002 -SARS-CoV surgió en la provincia de
Guangdong, China, extendiéndose a 37
países, y su posterior epidemia global se
asoció con 8096 casos y 774 muertes.

• Mortalidad 10%

• 2012- MERS-CoV se propagó a 27 países,

causando 2494 casos infectados y 858
muertes en todo el mundo.

• Mortalidad 37%
SARS-CoV- 2

• Mortalidad del 3% -menor que la del

SARS-CoV (10%) y el MERS-CoV (37%).

• Transmisibilidad mayor: la media de R0

estimada de 3.3 a 5.5.

• Ligeramente mayor que la de SARS- CoV

(2-5) y MERS-CoV (2.7-3.9).
Estadísticas HGSJDD
• Total de pacientes atendidos en CAPERE Octubre 2020
• 20000

• Total ingresados y manejo hospitalario

6321

• Mortalidad
• 1042
SARS-CoV-2 ¿Cómo se propaga?
Difusión de persona a persona
• De persona a persona

• Contacto cercano (dentro de unos 6 pies)

• Gotas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o

estornuda.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html
SARS-CoV-2 ¿Cómo se propaga?
Propagación del contacto con superficies u objetos infectados.

• Infección al tocar una superficie u objeto que tiene el virus y luego

tocarse la boca, la nariz o posiblemente los ojos.

• El papel de la contaminación ambiental aún no está claro.

¿Cuándo ocurre la propagación?

• Personas son más contagiosas cuando son más sintomáticas

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html
Posible transmisión de personas
asintomáticas ????????
Posible transmisión FECAL--oral????
N Engl J Med 2020;383:1757-66.DOI: 10.1056/NEJMcp2009249
 Eliminación de virus
• La eliminación del virus puede ocurrir en las 24-48 horas previas al
inicio de los síntomas.

• La eliminación del virus es más alta al inicio de la enfermedad (que

alcanza su punto máximo al menos 5 días después del inicio)

• Continua eliminacion por 7-12 dias en los leves y moderados casos

• Mas de 2 semanas en los casos severeso.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html
Existe la confección???
Neumonía Covid19
Introducción
• Enfermedad leve (neumonía leve o nula) en el 81 por ciento.

• Enfermedad grave (p. Ej., Con disnea, hipoxia o afectación pulmonar>

50 por ciento en las imágenes dentro de las 24 a 48 horas) en el 14
por ciento.

• Enfermedad crítica (p. Ej., Con insuficiencia respiratoria, shock o

disfunción multiorgánica) en el 5 por ciento.
Neumonia por COVID19
Factores de Riesgo COVID19
Factores de Riesgo
• Comorbilidades:

• Enfermedad cardiovascular
• Diabetes mellitus
• Hipertensión
• Enfermedad pulmonar crónica
• Cáncer (en particular neoplasias hematológicas, cáncer de pulmón y
enfermedad metastásica)
• Enfermedad renal crónica
• Obesidad
• Fumar

Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study.AUPetrilli
CM, Jones SA, Yang J, Rajagopalan H, O'Donnell L, Chernyak Y, Tobin KA, Cerfolio RJ, Francois F, Horwitz LI SOBMJ. 2020;369:m1966. Epub 2020 May 22.
Factores virales
• Se ha informado que los pacientes con enfermedad grave tienen
niveles de ARN viral más altos en muestras respiratorias que aquellos
con enfermedad más leve.

• Aunque algunos estudios no han encontrado asociación entre los

niveles de ARN viral respiratorio y la gravedad de la enfermedad.

• La detección de ARN viral en la sangre se ha asociado con

enfermedades graves, que incluyen daño de órganos (p. Ej., Pulmón,
corazón, riñón), coagulopatía y mortalidad.

PubMedTIViral dynamics in mild and severe cases of COVID-19.AULiu Y, Yan LM, Wan L, Xiang TX, Le A, Liu JM, Peiris M, Poon LLM, Zhang W SOLancet Infect Dis. 2020;20(6):656.
Epub 2020 Mar 19.
Factores genéticos
• Un estudio de asociación de todo el genoma identificó una relación
entre los polimorfismos en los genes que codifican el grupo
sanguíneo ABO y la insuficiencia respiratoria de COVID-19 (tipo A
asociado con un mayor riesgo)

• El tipo O se ha asociado con un menor riesgo tanto de infección

como de enfermedad grave.
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas COVID19
Síntomas más comunes al inicio de la enfermedad:
• Fiebre [98%]
• Tos [76%]
• Mialgia o fatiga [44%]
• Disnea [55%] -

• Síntomas menos comunes:

• producción de esputo [28%], cefalea[8%], hemoptisis [5%] y diarrea [3%]
• Mediana de duración de la enfermedad 8 dias.
• Tos en 50%
• Fiebre 43%
• Mialgia 36%
• Dolor de cabeza 34%
• Disnea 29%
• Dolor de garganta en 20%
• Diarrea 19%
• Náuseas / vómitos 12%
• Pérdida del olfato o del gusto,
dolor abdominal y rinorrea en
menos del 10 % cada uno.
 Manifestaciones
Gastrointestinales!!
 • ACE2 modula la inflamación intestinal

• SARS-CoV-2 puede causar la interrupción de la

función ACE2 y provocar diarrea.

DIARREA • Un estudio reciente demostró la tinción

intracelular de la proteína de la nucleocápside
viral y la expresión de la proteína ACE2 en las
FISIOPATOLOGIA células epiteliales gástricas, duodenales y
rectales humanas.

• Lo que sugiere que los receptores ACE2 podrían

actuar como el punto de entrada del virus SARS-
CoV-2 en el tracto intestinal.
COVID19 – Hallazgos de laboratorio
• Leucopenia [25%]

• Linfopenia [63%]

• El TP y Dimero D elevados Ptes.

• TGO incrementó [37%]

• Troponina I hipersensible (hs-cTnI)

LABORATORIOS
 Radiografías de tórax
• Las radiografía de tórax pueden ser normales en la enfermedad temprana o
leve.

• En el 20 % de los ptes. Positivos no tienen anormalidades en la radiografía

de tórax en ningún momento durante la enfermedad.

• Los hallazgos radiográficos anormales comunes fueron:

• La consolidación y las opacidades del vidrio esmerilado, con

distribuciones bilaterales, periféricas y de la zona pulmonar inferior.

• La afectación pulmonar aumentó en el transcurso de la enfermedad, con

un pico de gravedad a los 10 a 12 días después del inicio de los síntomas.
Rx Torax.
Rx tórax.
TAC de tórax:

• Aunque la tomografía computarizada (TC) de tórax puede ser más

sensible que la radiografía de tórax y algunos hallazgos de TC de
tórax pueden ser característicos de COVID-19.

• Ningún hallazgo puede descartar por completo o descartar la

posibilidad de COVID-19.
Manifestaciones clínicas COVID19

• Múltiples áreas lobulares y

subsegmentarias de consolidación
bilaterales el día 15 después de
aparición de síntomas (A) - UCI
Manifestaciones clínicas COVID19

• Opacidad bilateral en vidrio

esmerilado y áreas de
consolidación
subsegmentarias (B) – No
UCI
Manifestaciones clínicas COVID19

• Opacidades bilaterales
en vidrio esmerilado
(C) -RESOLUCION
Manifestaciones clínicas COVID19
Complicaciones comunes:

• SDRA [29%]

• Anemia [15%]

• Lesión cardíaca aguda[12%]

• Infección secundaria [10%]

• Ventilación mecánica invasiva (10%)

Clasificación Clínica
• Enfermedad leve

• Bajo riesgo:
• NO neumonía
• SatO2 >95% o PO2 >70;
• FR <25 rpm
• Edad <60 años
• NO comorbilidades (enfermedad cardiovascular, DM, EPOC, insuficiencia
renal, inmunosupresión neoplasia).
Clasificación Clínica
• Neumonía leve

• Saturación PaO2 aire ambiente >90% y <94%o pO2 >70

• FR <25 rpm
• Edad < 60
• NO comorbilidades.
• CURB65 ≤1.
• Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad.
Clasificación Clínica

• Neumonía Grave

• Fallo de ≥1 órgano
• Saturación PaO2 aire ambiente <90%
• FR ≥30 rpm.
• PaO2/FiO2 <300 mmHg.
• Comorbilidades.
Clasificación Clínica

• Neumonía Severa / Síndrome Distrés respiratorio

• Clínica, imagen (infiltrados bilaterales) + déficit de

oxigenación:
• Leve: 200 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤300

• Moderado: 100 mm Hg <PaO2/FiO2 ≤200

• Severa: PaO2/FiO2 ≤100. Si PaO2 no

disponible SaO2/FiO2 ≤315
Complicaciones
Pulmonares
pulmonares
Complicaciones cardíacas, cardiovasculares y
tromboembolicas
• Arritmias 17% • Embolia pulmonar

• Lesión cardíaca aguda 7% • Accidente cerebrovascular

agudo (incluso en pacientes
menores de 50 años sin factores
• Shock 9% de riesgo)

• Miocardiopatía

Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19.AUKlok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, Kaptein FHJ,
van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, Endeman H SOThromb Res. 2020;191:145. Epub 2020 Apr 10.
 Complicaciones neurológicas

• La encefalopatía es una complicación • Los déficits motores y sensoriales.

común de COVID-19.

• La ataxia
• Accidentes cerebrovasculares.

• Las convulsiones ocurren con menos

• Los trastornos del movimiento frecuencia

Frequent neurologic manifestations and encephalopathy-associated morbidity in Covid-19 patients.AULiotta EM, Batra A, Clark JR, Shlobin NA, Hoffman
SC, Orban ZS, Koralnik IJ SOAnn Clin Transl Neurol. 2020;7(11):2221. Epub 2020 Oct 5.
Complicaciones inflamatorias
• Síndrome de liberación de citocinas

• Se han descrito otras complicaciones inflamatorias y manifestaciones

mediadas por autoanticuerpos:

• Síndrome de Guillain-Barré, que comienza entre 5 y 10 días después de los

síntomas iniciales.

• Síndrome inflamatorio multisistémico con características clínicas similares a

las de la enfermedad de Kawasaki y síndrome de choque tóxico en niños con
COVID-19.

AULeisman DE, Ronner L, Pinotti R, Taylor MD, Sinha P, Calfee CS, Hirayama AV, Mastroiani F, Turtle CJ, Harhay MO, Legrand M, Deutschman CS SOLancet Respir
Med. 2020;8(12):1233. Epub 2020 Oct 16.
Infecciones secundarias
• Coinfecciones bacterianas o fúngicas 8 %

• Principalmente infecciones respiratorias y bacteriemia

• Aspergilosis invasiva entre pacientes inmunocompetentes con SDRA

por COVID-19, aunque la frecuencia de esta complicación es incierta.

COVID-19 associated pulmonary aspergillosis.AUKoehler P, Cornely OA, Böttiger BW, Dusse F, Eichenauer DA, Fuchs F, Hallek M, Jung N, Klein F, Persigehl T,
Rybniker J, Kochanek M, Böll B, Shimabukuro-Vornhagen A SOMycoses. 2020;63(6):528. Epub 2020 May 15.
Recuperación y secuelas a largo plazo
• El tiempo de recuperación del COVID-19 es muy variable y depende
de la edad y las comorbilidades preexistentes, además de la gravedad
de la enfermedad.

• Se espera que las personas con una infección leve se recuperen con
relativa rapidez (p. Ej., En dos semanas).

• Mientras que muchas personas con una enfermedad grave tienen un

tiempo de recuperación más prolongado (p. Ej., De dos a tres meses).
Recuperación
y secuelas a
largo plazo
Tratamiento
Covid19
 • Criterios de inclusión: paciente hospitalizado; PCR SARS-CoV-2
positiva y necesidad de Oxigenoterapia no invasiva y invasiva.

• Criterios de exclusión, fallo multiorgánico; necesidad de fármacos

vaso activos para mantener la presión arterial; ALT >5 x ULN; ClCr <30

Remdesivir mL/min o diálisis o hemofiltración veno-venosa continua.

• Necesita solicitud consentimiento informado por escrito antes de

administrarlo.

• Durante el tratamiento con remdesevir, se deben suspender otros

tratamientos antivirales (hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir).
Tocilizumab
• Anticuerpo monoclonal anti-IL6.

• Se recomienda iniciar tratamiento con tocilizumab cuando se cumplan los tres

criterios siguientes:

• INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES o empeoramiento radiológico y / o

gasométricos en 24 horas en enfermos ingresados (Si el enfermo viene
directamente a urgencias y tiene infiltrados, PAFI <300 y cumple los criterios del
punto 3 no hace falta esperar más).

• Hipoxemia, definida como PaO2 / FiO2 <300.

• PARÁMETROS INFLAMATORIOS: Al menos uno de estos parámetros inflamatorios:

• PCR ≥ 100 mg / dl o IL6 ≥ 40 ng / l
• Dímero-D ≥ 1.000 ng / ml
• Ferritina ≥ 700 ng / ml
Tocilizumab
• Criterios de exclusión:

• AST / ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad.

• Neutrófilos <500 cell / mmc.
• Plaquetas <50.000 cell / mmc.
• Sepsis documentada por otros patógenos que no sean Covid-19.
• Presencia de comorbilidad con mal pronóstico
• Diverticulitis complicada o perforación intestinal
• Infección cutánea en curso (piodermitis)
Ruxolitinib
• Desde el ingreso valorar criterios de valoración
para Ruxolitinib
• Sa02 < 93%
• FR 30 por minuto
• PaO2/FiO2 ≤ 300
• TAC tórax/radiografía de tórax con
infiltrado

• Se deberá realizar las siguientes pruebas a los

pacientes:
• Quantiferon
• VIH
• Anticuerpos Hepatitis
• Prueba de embarazo
Ruxolitinib
 l a t i n a
s d e e r u
t i co s i s d
i néc s do s NO ias
o qu ue la taria i to r
fa rm ca q ra si
i n h i b
t o s di p a e s
s d a na in enf. i o n l
Lo c ti d e t ra c v i ra
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n e n l a a e f
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 N=280

PRE-IMPRESO
• No ha sido revisado
• Estudio restrospectivo cohorte
• Sesgo en reclutamiento
• Sesgo en estadísticas/mortalidad

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6.06.20124461v2
Gracias