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    Historia Clinica Psiquiatrica

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    Anthony Lucana Alejo
    Katerin Lucana Alejo de 27 años acude a una consulta psiquiátrica sintiéndose muy triste y preocupada debido a problemas familiares y de salud. Presenta síntomas depresivos como llanto fácil, falta de energía e interés. Fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor recurrente y grave. Se le recetó antidepresivos y terapia cognitivo-conductual para modificar sus pensamientos negativos.

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    Katerin Lucana Alejo de 27 años acude a una consulta psiquiátrica sintiéndose muy triste y preocupada debido a problemas familiares y de salud. Presenta síntomas depresivos como llanto fácil, falta de energía e interés. Fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor recurrente y grave. Se le recetó antidepresivos y terapia cognitivo-conductual para modificar sus pensamientos negativos.

    Título original

    HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA (2)

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    Katerin Lucana Alejo de 27 años acude a una consulta psiquiátrica sintiéndose muy triste y preocupada debido a problemas familiares y de salud. Presenta síntomas depresivos como llanto fácil, falta de energía e interés. Fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor recurrente y grave. Se le recetó antidepresivos y terapia cognitivo-conductual para modificar sus pensamientos negativos.

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    Katerin Lucana Alejo de 27 años acude a una consulta psiquiátrica sintiéndose muy triste y preocupada debido a problemas familiares y de salud. Presenta síntomas depresivos como llanto fácil, falta de energía e interés. Fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor recurrente y grave. Se le recetó antidepresivos y terapia cognitivo-conductual para modificar sus pensamientos negativos.

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    HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

    DATOS PERSONALES.
    Nombre y Apellido: Katerin Lucana Alejo

    Lugar y fecha de nacimiento: La Paz – Murillo 20/08/1996 Edad: 27

    Género: Femenino Estado Civil: Casada

    Ocupación: Comerciante

    Grado de instrucción: Bachiller

    Domicilio: Alto Alianza Av. J. Pablo Calle Landaeta N° 89

    Confiabilidad de la entrevista: Paciente

    Fecha y hora de la entrevista: 28/03/22 13:00

    MOTIVO DE CONSULTA.

    Refiere sentirse muy mal. Manifiesta que además de tener la hemoglobina glicosilada 10 % muy alta, hace
    más o menos tres meses se viene sintiendo muy triste, preocupada y llora con facilidad debido a
    problemas familiares y los padecimientos en su salud por lo cual inició medicación y se remitió a psiquiatría

    ENFERMEDAD ACTUAL.

    Ingresa por sus propios medios en compañía de su hija , remitida de la consulta con un médico familiar. A nivel
    del contenido del pensamiento se evidencia patrón lógico con ideas sobre valoradas frecuentes
    ante eventos sencillos de la vida diaria y bradipsiquia a nivel del curso. Inteligencia promedio,
    memoria conservada, buena capacidad de introspección sobre sus morbilidades, juicio lógico, hipotimia, con
    dificultad para mantener el contacto visual, llanto fácil, anhedonia, abulia, sin alteración de la
    sensopercepción, inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiporexia.

    Luego del establecimiento del vínculo terapéutico durante la entrevista, se evidencia maximización de quejas
    somáticas y problemáticas presentes en su vida

    ANTECEDENTES PERSONALES.

    • Nacimiento: Nacida el 20 de agosto de 1996, producto de un parto a término, peso talla y perímetro
    cefálico no refiere.
    • Desarrollo infantil: Desde los 6 hasta los 10 años recuerda el disfrute de la compañía
    de su hermanito, de quien cuidaba y entretenía. A los 11 años vivió una Época maravillosa
    en el pueblo de donde era su mamá y sus familiares e inicio de su madurez psicológica al final de los
    15, donde empezó a laborar en el comercio para ayudar económicamente a su mamá
    • Adolescencia: Siempre tuvo interés en aprender y superarse para ayudar a su mamá y tener una
    mejor calidad de vida. A los 16, se esfuerza por el cumplimiento de sus responsabilidades
    escolares en el colegio Holanda. A los 20 años validó el bachillerato y se capacitó como técnica en
    Auxiliar De Enfermería
    • Historia psicosexual: Profundización durante estudios de auxiliar de enfermería, relacionado
    con el ciclo de vida.
    • Historia matrimonial: Sostiene noviazgo con su primer y único novio, con quien se une en unión
    marital libre de hechos a los 27.
    • Historia ginecoobsterica: Tiene una niña actualmente de 2 años, refiere haber tenido un parto sin
    ninguna dificultad
    • Historia ocupacional: Actualmente es ama de ya que cuida a su hija y quiere estar conviviendo al lado
    de ella, posteriormente planea ejercer su carrera
    • Hábitos personales: Alcohol 2 veces a la semana

    HÁBITOS TOXICOS.

    • Tabaco: no refiere
    • Alcohol: dos veces a la semana
    • Otras sustancias: no
    • Fármacos: no

    HISTORIA FAMILIAR:

    Padre: Falleció a la edad de 49 años Madre: Falleció a la edad de 39 años Hijos: 1 niña

    Hermanos: 1 hermano

    ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MEDICAS Y QUIRURGICAS.

    Colecistectomía laparoscópica (06/01/2022)

    Diagnostico de HTA (07/05/ 2020)

    ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS.

    No refiere

    EXAMEN MENTAL.

    • Aspecto general: Agotada, Deprimida, tristeza descriptiva, preocupación, acelerada, y fatigada


    • Estado de conciencia: Paciente se encuentra en estado de vigilia
    • Orientación: Adecuada en persona y persona. Déficit en tiempo
    • Juicio: Adecuado
    • Atención: Déficit de atención
    • Memoria: Déficit de memoria
    • Trastornos del curso del pensamiento: No se presenta
    • Trastornos del contenido del pensamiento: No se presenta
    • Sensopercepción: Conservada
    • Afectividad: Conservada
    • Lenguaje: Conservada
    • Psicomotricidad: Disminución en la actividad psicomotora
    • Conciencia de enfermedad: Negativa
    CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD:

    • Estado de ánimo deprimido.


    • Disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades.
    • Pérdida importante de peso.
    • Insomnio o hipersomnia.
    • Agitación o retraso psicomotor.
    • Fatiga o pérdida de energía.
    • Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada.
    • Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse y tomar decisiones.

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. (EJE GLOBAL)

    I: Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave, sin síntomas psicóticos

    II:

    III:

    IV:

    V:

    TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

    Antidepresivos tricíclicos. periodo de latencia desde que se inicia el tratamiento hasta que comienzan a
    aparecer las mejoras de los síntomas de una a tres semanas, con la modulación del estado de ánimo.

    TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO.

    Cognitivo conductual que engloba los tratamientos que intentan cambiar la conducta mediante la
    modificación de los pensamientos, interpretaciones, supuestos, y estrategias de respuestas.
    Buscando interpretaciones adaptativas que no generen ni mantengan conflictos cognitivos y
    emocionales

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