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    Manejo Inicial

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    Silvita Garcia
    El documento presenta las consideraciones clave para el abordaje inicial del paciente crítico, incluyendo la evaluación ABCDE, diagnósticos diferenciales comunes, tratamiento inicial y traslado seguro. Se enfatiza la importancia de una evaluación sistemática rápida para identificar causas reversibles que pongan en riesgo la vida del paciente.

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    El documento presenta las consideraciones clave para el abordaje inicial del paciente crítico, incluyendo la evaluación ABCDE, diagnósticos diferenciales comunes, tratamiento inicial y traslado seguro. Se enfatiza la importancia de una evaluación sistemática rápida para identificar causas reversibles que pongan en riesgo la vida del paciente.

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    Manejo inicial

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    El documento presenta las consideraciones clave para el abordaje inicial del paciente crítico, incluyendo la evaluación ABCDE, diagnósticos diferenciales comunes, tratamiento inicial y traslado seguro. Se enfatiza la importancia de una evaluación sistemática rápida para identificar causas reversibles que pongan en riesgo la vida del paciente.

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    Abordaje

    inicial del
    paciente crítico
    Dr. Francisco Jesus Acosta Filippi
    Médico especialista en Emergencias
    2023
    • “...Pocos cuadros en la Medicina tienen tan
    relacionado su pronóstico vital con el diagnóstico y
    tratamiento durante los minutos iniciales...”

    Shoemaker
    • Evaluar el contexto

    • Diagnóstico de referencia
    Pensamiento
    crítico • Preparación

    • Datos de importancia para establecer triaje

    • Paciente con o sin pulso?

    • Pensar en causas potencialmente letales / anticipar posibles


    complicaciones
    • Hipovolemia

    • Hipoxia

    Causas reversibles • H+ (acidosis)

    (6 H) • Hipo-hiperpotasemia

    • Hipotermia

    • Hipoglucemia
    • Taponamiento cardiaco

    • Trombosis pulmonar o cardíaca

    Causas reversibles • Neumotorax a tensión


    (5 T)
    • Tóxicos

    • Trauma
    1. ABCDEF

    2. CAB CD EF
    Sistemática de
    estudio 3. XABC DEF

    4. CAB
    • Via área permeable?
    • Control de la columna cervical
    • El paciente protege la vía área?
    • Manejo básico
    • Instrumentos para permeabilizar la vía
    A (airway) aérea
    • Dispositivos para administrar oxígeno
    (BVM)
    • Vía aérea fácil o difícil?
    • Que hacer ante una vía aérea dificultosa?
    • Evaluar la ventilación del paciente
    (observación)

    • Auscultación

    B (breathing) • Percusión

    • Palpación
    • Valorar el estado hemodinámico del
    paciente

    • El paciente está en shock?

    C (circulation) • Qué parámetros debo tener en cuenta?

    • Que hacer ante un paciente en shock?


    • Estado neurologico inicial

    • Paciente consciente o inconsciente?

    D (deficit) • Existe déficit neurologico focal?

    • Evaluar pupilas
    • Exposición del paciente

    • Búsqueda de lesiones ocultas

    E (exposure) • Evitar hipotermia

    • Utilizar mantas térmicas


    • Con que fluidos debemos reanimar a un
    paciente crítico?

    F (fluids) • Colloides si o no?

    • Con cuanto liquido debemos reanimar?


    • Control de la hemorragia externa
    (compresión o uso de torniquete)

    • Que hacer ante un sangrado interno?

    X (hemorrhage) • Cuando transfundir

    • Protocolo de transfusión masiva


    • Cerebro
    • Corazón

    Diagnósticos • Pulmón
    • Abdomen
    diferenciales • Extremidades
    • Raquis
    • Pelvis
    • ACV isquemico-hemorragico
    • Tiempo de evolución de la isquemia
    cerebral
    • Hemorragia subaracnoidea
    • Hipertension endocraneana

    Cerebro • Hematoma intraparenquimatoso


    • Hematomas epidural-subdural
    • Fractura de craneo y columna cervical
    • Shock medular
    • Infarto agudo de miocardio

    • ECG con supra-st o infra-st

    • Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

    Corazón • Taponamiento cardiaco

    • Grandes vasos: Disección aórtica

    • Paro cardiorrespiratorio
    • Síndrome intersticial

    • Síndrome de condensación pulmonar

    • Tromboembolismo pulmonar

    Pulmón • Derrame pleural

    • Neumotorax

    • Hemotorax
    • Distendido?
    • Doloroso? Irritación peritoneal
    • Infarto agudo de miocardio (cara
    diafragmática)
    • Hemoperitoneo
    • Líquido libre
    Abdomen • Neumoperitoneo por perforación
    • Rotura de viscera
    • Disección o aneurisma roto
    • Pancreatitis / colecistitis / diverticulitis /
    litiasis renal / pielonefritis
    • Asimetría de miembros superiores e
    inferiores
    • Pulsos distales
    • Relleno capilar

    Extremidades • Livideses
    • Mottling score
    • Necrosis
    • Palidez
    • Conducta ante sospecha de lesión cervical?

    • Evaluar columna dorsal y lumbosacra

    • Evaluar pelvis: estable o inestable?

    Raquis y pelvis • Que hacer ante una pelvis inestable?

    • Que estudios solicitar ante un paciente


    politraumatizado?
    • Enfocado a la sospecha diagnóstica inicial
    • No demorar reanimación del paciente por
    esperar laboratorio
    • El tratamiento debe ser guiado por
    parámetros hemodinámicos
    • Ante paciente con sepsis tomar cultivos e
    Tratamiento inicial iniciar antibiótico terapia empírico
    • Administración de fluidos depende del
    estado hemodinamico inicial y de las
    comorbilidades
    • Establecer objetivos de reanimación
    • Evitar el daño del paciente
    • En qué consiste un traslado seguro?
    • Está asegurada la vía aérea?
    • Paciente con monitor de traslado siempre
    • Paciente NO trasladable

    Traslado seguro • Traslado a imágenes


    • Complicaciones durante el traslado
    • Traslado operativo
    • En qué casos es de utilidad la
    ultrasonografia

    • Que parámetros debemos evaluar en el


    paciente en shock

    • Como guiar una reanimación inicial con


    Ultrasonografia volumen

    • Como colocar accesos venosos centrales


    guiados por ecografia

    • Evaluación cualitativa
    • Conocer la anatomía para la colocación a
    ciegas y con uso de USG

    • Abordaje yugular anterior


    Accesos vasculares
    centrales • Abordaje yugular posterior

    • Abordaje subclavio

    • Otros: abordaje femoral


    • De rutina inicial en todo paciente crítico

    • Traje inicial (paciente trasladable o no)

    • Que valorar en los gases arteriales


    Gases arteriales
    • Importancia del lactato inicial y del exceso
    de base

    • Electrolitos
    • En qué pacientes debemos esperar el
    resultado de laboratorio?

    • Que debemos solicitar inicialmente ante un


    paciente crítico?

    • La procalcitonina como herramienta


    diagnóstica o de seguimiento?
    Laboratorio
    • Debemos orientar la solicitud del
    laboratorio de acuerdo a la sospecha
    diagnóstica

    • Con que valor de hemoglobina se deben


    transfundir a los pacientes?
    • LEMON
    • Permeabilizar la vía aérea
    • Paciente con o sin trauma cervical?
    • Aspirar secreciones (sonda rígida de
    Vía aérea aspiración)
    • Laríngoscopia exitosa (Cormarck)
    • Que hacer si no puedo intubar al paciente?
    • Cuando usar los dispositivos supragloticos?
    • Máscara laríngea clásica / Pro seal /
    supreme

    • I-gel
    Dispositivos
    supragloticos • Fast trach

    • Combitube
    1. Paciente en código

    2. Paciente con hipokalemia severa


    Morbimortalidad
    3. Paciente en shock séptico + status
    epileptico
    • Referencia del paciente

    • Al recibir al paciente

    Triaje inicial • Valoración clínica inicial

    • Gasómetria inicial
    • Noradrenalina

    • Dobutamina

    Vasopresores • Dopamina

    • Adrenalina
    1. Evaluar el escenario clínico

    2. Conocer dosis

    Secuencia de 3. Conocer tiempos de inicio de acción


    intubación rápida
    4. Conocer efectos adversos

    5. Seguir secuencia de administración


    • Midazolam 0,1 a 0,3 mg/kg IV

    • Propofol 1 a 1.5 mg/kg IV

    • Ketamina 1 a 2 mg/kg IV
    Dosis para SIR
    • Fentanilo 1 a 3 mcg/kg IV

    • Succinilcolina 1 mg/kg IV
    GRACIAS!!!!

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