EUI Sant Pau

Practicum Avanzado IV

PROCESO DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
P.A. E

Segundo de enfermería
2019 - 2020
INDICE
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 2

DATOS PERSONALES: 2

1. Identificación: 2

2. Motivo de Hospitalización: 2

3. Antecedentes patológicos de interés: 2

4. Enfermedad actual: 2

5. Preinscripción médica en el hospital: 3

6. Valoración enfermería: 3

Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson 4

Necesidad 1: Respirar 4

Necesidad 2: Comen y beber adecuadamente 4

Necesidad 3: Eliminar por todas las vías corporales 5

Necesidad 4: Moverse y mantener posturas adecuadas 5

Necesidad 5: Dormir y descansar 6

Necesidad 6: Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse 6

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales 6

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 6

Necesidad 9: Evitar los peligros ambientales 7

Necesidad 10: Comunicarse con los demás 7

Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus valores y creencias 7

Necesidad 12: Ocuparse y sentirse realizado 8

Necesidad 13: participar en actividades recreativas 8

Necesidad 14: Aprender en sus variables formas 8

7. Pruebas estudio Diagnostico 8

8. Análisis de datos 9
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS PERSONALES:
1. Identificación:
Nombre del paciente: SNC Edad: 30 Sexo: Mujer:
Personas que viven con su mujer: vive con su marido
Profesión actual: Profesora Quien le acompaña: La madre
2. Motivo de Hospitalización:
Sd. de Gardner, Pólipos duodenales múltiples, cirugía programada.
3. Antecedentes patológicos, familiares y quirúrgicos de interés:
 Asma, con tratamiento farmacológico,
 Síndrome de Gardner
 Alérgica al contraste yodado.
 Excición d’ampul.la de váter (con reimplantación de colédoco)
 Cerramiento de estoma de intestino delgado
 Colectomía total.
 Familiares:
o Pólipos de colon primer grado (madre)
o Neoplasia aparato gastrointestinal segundo grado (abuela) poliposis
adenomatosa familiar.
o Neoplasia aparato gastrointestinal primer grado PAF (hermano,
madre, 2 tías y 2 tíos)
4. Enfermedad actual:
Paciente de 30 años que ingresa de forma programada para someterse a una cirugía
duodenectomia, por pólipos gástricos sugestivos de pólipos de glándulas fúndicas,
pólipos duodenales múltiples, 2 de ellos de gran tamaño.
Evolución del paciente:
El día 24/11/2020 la paciente viene de forma programada para intervenirse el día
25/11/2020 a las 10 de la mañana para una duodenectomia total por pólipos. Se
realiza preoperatorio según protocolo de forma correcta.
Plan:
 Se cursa reserva de sangre al llegar
 ayuna de 00h de esta noche
 Preparar zona quirúrgica según protocolo.
  Premedicación según anestesia.
El día / /2020 unidad de cirugía digestiva, el paciente vuelve de la operación,
consciente y orientado, constantes estables, afebril, algias controladas por
medicación pautada, portadora de sonda vesical, 2 drenajes Jackson prac y un
Pigtail muy productivo bilioso, herida abdominal buen aspecto.

Acompañado por os familiares.

Inicia dieta oral a las 18 horas, bien tolerada.
PLAN:
-Cursar Rx de control.
-Analítica de control mañana a las 7 h de la mañana.
-Medicación en silicón.
-IC RHB.

5. Tratamiento actual:
Principio VIA DE DOSIS FRECUENCIA
activo ADM.
Paracetamol OR 1000mg C/8
Insulina VS 10 UI Desayuno
ASPART Novo Comida
RAPID Cena
FLEXPEN 100
UI 3ml
Lorazepam OR 1 comprimido Al dormir
Enalapril OR 20mcg C/12h
Metoclopramida OR 1 comprimido C/8h
Omeprazol OR 1 capsula Desayuno y cena
6. Valoración enfermería: Medidas no farmacológicas
Signos Vitales:
Presión arterial 15mmHg/ 92mmHg
Frecuencia cardiaca 90bpm
Frecuencia respiratoria 25x`
Saturación de oxigeno 85%
Temperatura corporal 38,5ºC
Talla 167
Peso 63
IMC 22,59
BMTest 316mg/dl

Exploración física
Paciente consciente y orientado, explica perfectamente cómo se siente e identifica su
familia, no presenta alteraciones a nivel cognitivo, piel y mucosas normo coloreadas.
Respiratoria taquipnea de 25rmp a nuestra valoración con respiraciones rápidas y
superficiales sin uso de musculatura ni uso disociación torácico – abdominal,
auscultación se detecta ruidos crepitantes húmedos en ambas bases pulmonares con
alguna sibilancia respiratoria. Autónoma para las actividades de la vida diaria.
Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson
Necesidad 1: Respirar
Biofisiológico
La paciente hace respiraciones rápidas con una frecuencia respiratoria de 25
respiraciones por minutos, la profundidad respiratoria sin uso de musculatura accesoria
presenta taquipnea y saturación O2 85% arrítmica.
TA:15mmHg/ 92mmHg
FC: 90bpm
Psicológico
Está preocupada por su respiración
Sociológico
Buenas condiciones de vida y entorno adecuado
Necesidad 2: Comen y beber adecuadamente
Peso: 63Kg. Talla: 167cm
Índice de masa corporal (IMC) con un valor de 22,59 la paciente presenta normopeso.
No tiene problemas de masticación ni de deglución, la paciente come dieta variada en
vegetales, legumbres pescado y carnes, aunque verbaliza que le gusta los dulces y suele
picar entre horas. Suele beber un litro de agua al día.
A causa de la enfermedad de COVID 19 como síntoma presenta nauseas.
Psicológico
Manifiesta que pica entre horas cuando esta estresada
Sociológico
No precisa ayuda para comer, suele comer con su marido y sus hijos.
Necesidad 3: Eliminar por todas las vías corporales
Biofisiológico
La paciente presenta eliminación alterada digestiva, ya que hace deposiciones diarreicas
entre 3 y 4 deposiciones.
Psicológico
No tiene ningún problema.
Sociológico
No precisa ayuda para ir al baño.
Necesidad 4: Moverse y mantener posturas adecuadas
Biofisiológico
La paciente con una movilidad reducida leve ya que presenta debilidad debido al
malestar general, fiebre y la disnea por lo que está en reposo.
Psicológico
Nivel de actividad pasivo.
Sociológico
No trabaja actualmente.
Necesidad 5: Dormir y descansar
Biofisiológico
Presenta alteraciones del sueño y reposo suele dormir 6 horas interrumpidas causada por
el malestar general, taquicardia y la fiebre.
Psicológico
No se adapta correctamente a los cambios de sueño y descanso, se siente débil, cansada
no son suficientes ni reparadores.
Sociológico
Precisa de ayuda para dormir.
Necesidad 6: Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse
Biofisiológico
Viste ropa adecuada a la actividad que desarrolla y estación del año en la que estamos,
ella elige su ropa y le gustan los zapatos cómodos, No precisa ayuda para vestirse y
desvestirse.
Psicológico
La paciente es portadora del pijama del hospital. no demuestra interés por la vestimenta
Sociológico
No precisa ayuda para vestirse, no lleva algún accesorio y no tiene algún objeto
especial.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales
Biofisiológica
Temperatura 38ºC
Psicológica
Presenta preocupación por la temperatura corporal.
Sociológica:
No se adapta a este cambio de temperatura fisiológica, precisa de antitérmicos para
bajar la temperatura a un valor fisiológico entre 36º, 37º
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Biofisiológico
Paciente no presenta alteración de la integridad cutánea, pero presenta riesgo de la
integridad cutánea.
Psicológica
Se adapta correctamente a los cambios.
Sociológica
Tiene aspecto limpio y deseado, se lava la cabeza pasando un día, se ducha diariamente
y se cepilla los dientes después de cada comida, tiene la piel integra, normocolorida. No
precisa ayuda en la realización de esta actividad.
Necesidad 9: Evitar los peligros ambientales
Biofisiológico
La paciente esta vacunada y presenta alergia al melocotón.
No necesita gafas ni ayuda para oír.
Al ser portador de vía calibre 20G en el antebrazo izquierdo y en la mano derecha el
brazalete identificativo.
Psicológico
Manifiesta preocupación, miedo ante este nuevo virus (Covid 19) por el tratamiento que
van a realizar y a lo que conlleva el aislamiento según protocolo por contacto y gotas,
pero suele preguntar cualquier duda
Sociológico
Tiene un entorno seguro alrededor, que es el hospital.
Necesidad 10: Comunicarse con los demás
Biofisiológico
Su comunicación verbal es fluida y funcional se puede expresar tanto en castellano
como en catalán.
Psicológico
Su comportamiento emocional es adecuado.
Sociológico
Se lleva bien con su esposo y sus hijos con los que vive, además tiene buena relación
con sus amistades.
Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus valores y creencias
Biofisiológico
vive de acuerdo con sus ideales de vida.
Psicológico
No se adapta a la enfermedad, intenta afrontarlo de la mejor manera que puede.
Sociológico
No practica ninguna religión, pero respeta a las demás religiones, y comenta sentirse
realizado con estos.
Necesidad 12: Ocuparse y sentirse realizado
Biofisiológico
Presenta facultades mentales e intelectuales correctas. Se siente realizada con la vida
que ha creado con su esposo u sus hijos.
Psicológico
Esta jubilada, sabe sus condiciones de salud y esto no influye a la hora de tomar
decisiones.
Sociológico
La paciente verbaliza irse a casa cuando este controlada la situación.
Necesidad 13: participar en actividades recreativas
Biofisiológico
Disfruta de las actividades familiares, independiente para realizarlas.
Psicológico
Le gusta leer y el teatro, la paciente suele estar siempre acompañada
Sociológico
Nivel económico estable
Necesidad 14: Aprender en sus variables formas
Biofisiológica
Paciente presenta capacidad intelectual correcta.
Psicológico
Verbaliza que tiene la necesidad de aprender porque le realiza como persona y hace
sentir bien. Tiene voluntad de implicación de su autocuidado para su pronta
recuperación.
Sociológico
Tiene nivel cultural y de estudios correcto
7. Pruebas estudio Diagnostico
Pruebas y estudios diagnósticos realizados antes de la hospitalización:
⮚ RX de Tórax: Hallazgos no concluyentes de neumonía por COVID 19 
⮚ electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 90 pmm. 
⮚ Analítica (coagulación, hemograma y bioquímica)
⮚ Equilibrio venoso: pH 7,29; pO2 44mmHg, pCO2 38mmHg, HCO3 18,3
⮚ Hemocultivos aerobios y anaerobios. 
⮚ Muestra nasofaríngea para Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) par
8. Análisis de datos
Catorce necesidades Manifestaciones de Manifestaciones Datos que
independencia de dependencia considerar
Respiraciones Taquipnea
N. Respirar superficiales con Fiebre
esfuerzo. Tensión arterial.
FR: 25 resp.min Frecuencia cardiaca
Si refiere
TAS: 115mmHg
TAD: 92mmHg
FC: 90b/min
Tº: 38.5ºC
SpO2:85%
Peso: 63
Talla: 167
Diabetes tipo2
N. Comer y beber Autónoma para Si refiere HTA:
comer Pica entre horas.

N. Eliminar Hace deposiciones Considerar dieta y

diarreicas. Si refiere deshidratación

Dificultad para
N. Moverse y buena Si refiere respirar.
postura Actividad reposo

N. Dormir y reposar Duerme 6 horas Debido al malestar y

interrumpidas. Si refiere la hipertermia no
consigue tener un
sueño reparador.

N. Vestirse y Viste de acuerdo con El paciente lleva

desvestirse la actividad que No refiere pijama del hospital
desarrolla y a la
estación, elle es quien
 elige.
N. Temperatura Controlar
dentro de los limites Si refiere temperatura corporal
por hipertermia

Mantener la higiene Tiene aspecto limpio y No presenta

corporal y la aseado. Se ducha alteración cutánea,
integridad de la piel diariamente y se Si refiere pero si riesgo de
cepilla los dientes alteración cutánea.
después de cada
comida.
Alérgica al
N. evitar peligros Si refiere melocotón,
otros y lesionar a Presenta ansiedad e
incerteza por
aislamiento según
protocolo por
COVID -19.
Portadora de vía
calibre 20
N. comunicarse con Tiene buena relación Vive con su marido y
los demás con su familia y No refiere sus dos hijos
amigos
N. Vivir de acuerdo Vive de acuerdo con Es creyente, pero
con los Valores y su valores e ideales No refiere respeta a los demás
creencias
N. Ocuparse y Toma decisiones de
sentirse realizado No refiere acuerdo con su
condición de salud
N. Participar en Le gusta leer y el
actividades No refiere teatro, es
creativas independiente.
N. Aprender Manifiesta la Tiene Voluntad de
necesidad de aprender Si refiere implicación para su
para su autocuidado. autocuidado.
Educación sanitaria
(alimentación)
IDENTIFICACION DE LOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) Y DE LOS
PENSAMIENTO ENFERMERA (DI o PI)

Necesidad Diagnóstico Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

00032 Patrón Proporcionar Enseñar ejercicios Los ejercicios

ineficaz oxigeno para respiratorios. respiratorios de
respiratorio r/c lograr una Valoración de la Jacobson aumentan la
fatiga de difusión de frecuencia capacidad ventilatoria.
músculos gases respiratoria. Mantener al paciente
Necesidad de espiratorios m/p adecuado a Colocación en en semi fowler o
respirar Taquipnea los tejidos. posición de fowler. fowler favorece una
alteración en la Mantener en reposo. relajación en la
profundidad Administrar musculatura abdominal
respiratoria analgesia permitiendo con ello
Valorar la efectividad que respiren mejor.
del medicamento. La administración de
oxigeno de alto flujo
tipo ventimask, para
conseguir una
saturación de oxigeno
correcta de la persona

Problema objetivos Acciones de Fundamentación

interdisciplinar enfermería

Taquipnea Tratamiento Administración de La situación de la

secundaria a la y control de analgesia, enfermedad exige
enfermedad vírica la Oxigenoterapia y farmacología.
por (COVID-19) respiración valoración de la
efectividad
POSICIONES

DI y PI

Necesidad Diagnóstico Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Hiperglicemia r/c Disminuir Control de la La actividad de la

enfermedad los niveles glicemia. insulina es la
metabólica de glucosa Administración de la regulación del
diabetes tipo 2, en sangre, insulina según pauta. metabolismo de la
control para Educación de la glucosa. La insulina y
inadecuado, llevarlo a alimentación que sus análogos reducen
Necesidad de nutricional y las cifras debe seguir. los niveles de glucemia
Comer y físico m/p entre los Manejo de la dieta. mediante la captación
beber elevación de valores periférica de glucosa.
glucosa en sangre normales y Por parte del musculo
por encima de los evitar poner esquelético y del tejido
limites normales en riesgo la adiposo y la inhibición
(316) función de la producción
metabólica. hepática. El manejo

Problema objetivos Acciones de Fundamentación

interdisciplinar enfermería

Hiperglucémico Tratamiento Administración de Al ser paciente

secundaria a la y control de insulina según pauta. diabético crónico exige
enfermedad la glucosa Valoración de la farmacología.
metabólica en sangre. efectividad. (insulinodependiente)
DI

Necesidad Diagnóstico Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Necesidad de (00013) diarrea Facilitar a Valoración de las La diarrea se

Eliminación r/c proceso vírico que el heces. caracteriza por la
(COVID 19) m/p paciente Control de las evacuación frecuente
heces liquidas y tenga una frecuencia y cantidad. de heces, lo que
frecuentes. disminución Manejo de los líquidos provoca una escasa de
en la Manejo de la absorción de los
eliminación alimentación. nutrientes, electrolitos
intestinal, Se explica al paciente y líquidos puede ir
para que las posibles causas. acompañado de dolor
tenga una Observar si hay o debilidad.
frecuencia desequilibrio de
normal. manifestaciones de
electrólitos.

DI y PI

Necesidad Diagnóstico Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Hiperglicemia r/c Disminuir Control de la La actividad de la

enfermedad los niveles glicemia. insulina es la
metabólica de glucosa Administración de la regulación del
diabetes tipo 2, en sangre, insulina según pauta. metabolismo de la
control para Educación de la glucosa. La insulina y
inadecuado, llevarlo a alimentación que sus análogos reducen
Necesidad de nutricional y las cifras debe seguir. los niveles de glucemia
Comer y físico m/p entre los Manejo de la dieta. mediante la captación
beber elevación de valores periférica de glucosa.
glucosa en sangre normales y Por parte del musculo
 por encima de los evitar poner esquelético y del tejido
limites normales en riesgo la adiposo y la inhibición
(316) función de la producción
metabólica. hepática. El manejo

Problema objetivos Acciones de Fundamentación

interdisciplinar enfermería
Hiperglucémico Tratamiento Administración de Al ser paciente
secundaria a la y control de insulina según pauta. diabético crónico exige
enfermedad la glucosa Valoración de la farmacología.
metabólica en sangre. efectividad. (insulinodependiente)
Di

Necesidad Diagnostico objetivos Acciones Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Riesgo de Mantener la Valoración de Disminuir la presión

deterioro de la integridad riesgo. evita ulceración
integridad cutánea cutánea Valoración de la cutánea.
r/c la edad piel. Las zonas húmedas y
avanzada, Mantener la piel contaminadas es una
enfermedad seca y limpia, así vía de crecimientos de
crónica diabetes como las sabanas macroorganismos
tipo 2. secas y sin arrugas patógenos.
Enseñar al paciente Proporcionar
el cuidado de pies información del
y las uñas autocuidado de pies y
Recomendar al uña, ayuda a mantener
paciente que la integridad cutánea,
duerma con ropa así evitamos la
cómoda. formación de uñeros.
Promover la
limpieza y estado
general del calzado
y calcetines.
DI Y PI

Necesidad Diagnóstico Objetivos Acciones de Fundamentación

alterada enfermería enfermería

Hipertermia r/c Disminuir Control de la Para verificar el

alteración del la temperatura corporal aumento o disminución
sistema temperatura y color de la piel. de la temperatura
tegumentario m/p corporal y control de todos los corporal.
elevación de mantenerla signos vitales. La medicación son la
Necesidad de temperatura en los Favorecer ingesta de manera más rápida y
Mantener la corporal 38ºC niveles líquidos. efectiva de controlar la
temperatura normales Administración de hipertermia
corporal medicamento pautado Para hidratar al
por el médico. paciente ya que la
Controlar vías termorregulación esta
permeables. controlada por el
Usar medidas físicas hipotálamo y el sistema
parasimpático controla
la sudoración

Problema objetivos Acciones de Fundamentación

interdisciplinar enfermería

Hipertermia Tratamient Administración de La patología exige

secundaria a una o y control medicación farmacología.
enfermedad. de antitérmico según
hipertermia. pauta.
Valoración de la
efectividad.