RECEPCIÓN DEL RN

PRONAP (Programa Nacional de actualización Pediátrica)

Módulo 2
Sociedad Argentina de Pediatría (Secretaría de educación continúa)

Introducción
En nuestro país nacen aproximadamente 700.000 niños por año.
El nacimiento de un Recién Nacido (RN) sano es un hecho habitual, simple y
natural.
Pero es necesario contar con personal que posea conocimientos básicos,
entrenado y con habilidades desarrolladas en recepción-reanimación para
cumplir con el 4º objetivo del milenio, disminuir la mortalidad infantil, en la cual
el componente neonatal es el de mayor peso.
El modelo Maternidades Seguras y Centradas en la Familia busca promover
una atención humanizada, centrada en los derechos de la madre y el niño, que
contribuya a mejorar la calidad de atención y reducir la morbilidad y la
mortalidad materna y neonatal en nuestro país.
Recepción del Rn sano
Podemos definir al RN sano como el niño nacido de un embarazo controlado,
sin patologías maternas, edad gestacional (EG) entre 37 y 41 semanas (S), con
trabajo de parto y parto espontáneo o cesárea electiva por cesárea anterior o
presentación pelviana, vigoroso al nacimiento, con peso, talla y perímetro
cefálico adecuado a su EG y examen físico dentro de límites normales.
Al nacer la mayoría de los niños y niñas sólo requieren cuidados de rutina para
realizar una transición exitosa a la vida extrauterina.
El parto es un proceso fisiológico en el que la mayoría de las mujeres que van
a ser madres están sanas y la mayoría de sus hijos serán niños sanos. Por lo
tanto, la atención del parto en el medio hospitalario posee características que la
hacen muy diferente a la atención que se debe prestar al resto de los procesos
que se atienden en un hospital. Los profesionales deberían intervenir sólo para
corregir desviaciones de la normalidad y para favorecer un clima de confianza,
seguridad e intimidad, mediante el respeto de la privacidad, la dignidad y la
confidencialidad de las mujeres, sus hijos y sus familias.
El personal que asiste partos debe estar entrenado en reanimación
cardiopulmonar (Curso de reanimación neonatal aprobado y con re
certificaciones periódicas) dado que aproximadamente el 10% de los RN la
requerirán.
En el puerperio inmediato y en relación con el RN se debería aprovechar la
estadía en el hospital para corroborar normalidad, promocionar y apoyar la
lactancia materna, favorecer el proceso de vinculación y realizar ciertas
actividades preventivas y de educación sanitaria.

Test de Apgar:
Al primer minuto de vida valora la tolerancia al proceso del parto.
A los 5 minutos valora la adaptación de la vida intrauterina a la extrauterina.
1. Puesta al pecho precoz, contacto piel a piel y clampeo oportuno del cordón
umbilical
Después del nacimiento los cuidados neonatales inmediatos incluyen secado
del RN con la finalidad de evitar hipotermia y evaluación clínica rápida
respondiendo a las siguientes preguntas:
1. ¿el RN es de término?,
2. ¿respira o llora?,
3. ¿tiene un buen tono muscular?,
Si la respuesta a todas estas preguntas es positiva debe ser colocado sobre el
pecho materno favoreciendo el contacto precoz piel a piel.
Recientemente se han valorado los beneficios del contacto precoz de la madre
con el recién nacido piel a piel, demostrando una mayor frecuencia (OR: 1,82;
intervalo de confianza [IC95%]: 1,08-3,07) en el éxito y duración de la lactancia
materna, teniendo además un efecto beneficioso en el proceso de vinculación y
fomento del apego; mientras se espera el tiempo para el clampeo oportuno del
cordón umbilical. Demorar el clampeo (por lo menos 2’ o hasta que cesen los
latidos) mejora el status hematológico y los depósitos de Fe a corto y largo
plazo. Mejora el hematocrito dentro de rangos fisiológicos sin impacto
significativo sobre nivel de bilirrubina (Bi), viscosidad sanguínea y taquipnea o
Síndrome dificultad respiratoria.
Es un método fisiológico y sin costo para prevenir anemia en los primeros 3
meses de vida y para enriquecer los depósitos de hierro y ferritina hasta los
seis meses.
Nuevos estudios permitirán definir el tiempo mínimo de clampeo que provea el
máximo beneficio asociado con la transfusión placentaria.

2. Identificación del RN
La correcta identificación del RN tras su nacimiento es necesaria, no sólo es un
derecho si no que confiere una garantía de seguridad para el bebé y su familia,
así como para el personal sanitario que asiste y cuida de su salud durante su
estancia en el centro hospitalario. Esta identificación junto con la apertura de la
historia clínica garantizan que todas las exploraciones, técnicas o los demás
procedimientos realizados en el RN queden registrados. Es recomendable
identificar al RN en presencia de sus padres, antes de salir de la sala de partos,
mediante la colocación de 3 brazaletes o pulseras con códigos numerados de
identificación, de ser posible del mismo color, en la muñeca de la madre y en la
muñeca y tobillo del RN. Es ideal incorporar, además, el uso de un clamp de
cordón con el mismo código numérico.
Las acciones institucionales que son elementos claves para garantizar la
identidad son: fomentar la internación conjunta del binomio madre-hijo, evitar
las separaciones innecesarias y re chequear las pulseras identificadoras ante
cualquier traslado que sea necesario.

3. Métodos para determinar la edad gestacional (EG)

La EG puede determinarse por datos prenatales como fecha de última
menstruación (FUM) confiable y la ecografía precoz (realizada antes de la
semana 20). Los mejores métodos de estimación de la EG obtenida después
del parto son sólo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la
ultrasonografía precoz. Postnatalmente el método de Capurro permite una
evaluación rápida en sala de partos. Sólo es útil para neonatos de término. El
método de Capurro, con 5 signos físicos (Tabla 1) es inexacto en presencia de
desnutrición fetal y en prematurez.

Tabla 1. Método de Capurro para cálculo de edad gestacional

Fuente: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/fotografias/
archivos/Metodo_de_Capurro_edad_gestacional_recien_nacido.pdf

A cada parámetro fisiológico se le asocia una puntuación de acuerdo con la

tabla 1.
A continuación se suman las puntuaciones obtenidas (a esta suma la
llamaremos P) y se aplica la siguiente fórmula para obtener la edad gestacional
estimada (que llamaremos E):
E = 204 + P
7
Para determinar EG con mayor exactitud se recomienda efectuar el Nuevo
Score de Ballard que consta de 6 criterios neuromusculares y 6 físicos. Los
primeros están basados en la comprensión de que el tono pasivo es más útil
que el activo como indicador de EG.
El examen es exacto hasta las 2 semanas de edad posnatal (sobrestima la EG
en 2 a 4 días en los lactantes de 32 a 37 semanas).

Madurez neuromuscular

Tabla 2. Nuevo Score de Ballard

 Postura: el puntaje es de 0 si los brazos y las piernas están extendidos y de 1
cuando hay algún indicio de flexión de las rodillas y las caderas; los otros
puntajes se determinan en base al diagrama.
Ventana cuadrada: se flexiona la mano sobre el antebrazo entre los dedos
pulgar e índice del examinador. Se aplica suficiente presión como para lograr la
mayor flexión posible. Se mide visualmente el ángulo entre la eminencia
hipotenar y la superficie ventral del antebrazo. El puntaje se determina en base
al diagrama.
Retroceso del brazo: se flexiona el antebrazo durante 5 segundos; luego se
toma la mano y se extiende totalmente el brazo y se suelta. Si el brazo retorna
a una flexión completa se asigna un puntaje de 4. Con grados de flexión menor
se adjudica el puntaje del diagrama.
Ángulo poplíteo: se sostiene el muslo en la posición de rodilla contra el tórax
con los dedos índice y pulgar izquierdo sosteniendo la rodilla. Luego se
extiende la pierna por medio de la suave presión del dedo índice derecho
detrás del tobillo. Se mide el ángulo en el espacio poplíteo y se adjudica el
puntaje correspondiente.
Signo de la bufanda: se toma la mano del niño y se trata de colocarla alrededor
del cuello lo más lejos posible sobre el hombro opuesto; el puntaje se adjudica
de acuerdo al diagrama.
Talón-oreja: con la pelvis plana contra la mesa se toma el pie del RN y se trata
de colocarlo lo más cerca posible de la cabeza sin forzarlo. El puntaje se
adjudica de acuerdo al diagrama.
Madurez física

Piel: se mira cuidadosamente y se clasifica de acuerdo con el diagrama.

Lanugo: se examina la espalda del niño entre y sobre las escápulas.
Superficie plantar: se mide la longitud del pie desde la punta del dedo gordo
hasta la parte posterior del talón. Si mide menos de 40 mm se adjudica un
puntaje de –2. Si tiene entre 40 y 50 mm se asigna un puntaje de –1. Si mide
más de 50 mm y no se observan surcos en la superficie plantar se adjudica un
puntaje de 0. Si hay surcos se adjudica el puntaje correspondiente.
Mamas: se palpa la región en busca de tejido mamario y se adjudica el puntaje
según corresponda.
Ojo/orejas: los párpados laxamente fusionados se definen como cerrados,
pero una suave tracción los abre, esto recibe un puntaje de –1. Los párpados
fuertemente fusionados se definen como inseparables con una tracción suave.
El resto de los puntajes se basa en los párpados abiertos y el examen de la
oreja.
Genitales: se mira cuidadosamente y se clasifica de acuerdo con el diagrama.
Fuente: “Manual clínico de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes
en la Infancia neonatal de la OPS.
Cuadros de procedimientos”. OPS. 2005. Puntaje ampliado de Ballard.

Los RN se clasifican en:

Pretérmino: < de 37 semanas.
Término: entre 37 y 42 semanas.
Postérmino: > de 42 semanas.
Pequeño para la EG (BPEG): cuando su peso está por debajo del percentilo
10.
Adecuado para la EG (AEG): cuando su peso está entre el percentilo 10 y el
90.
Alto peso EG (APEG): cuando su peso es superior al percentilo 90.

El período de transición entre la vida intra y extra uterina se lleva a cabo en las
primeras horas de vida. Los cambios fisiológicos más relevantes que ocurren
en este período incluyen disminución de la resistencia vascular pulmonar y, por
ende, incremento del flujo sanguíneo a los pulmones, expansión pulmonar y
reabsorción del líquido pulmonar con mejora de la oxigenación y cierre
paulatino del ductus arterioso.
En las primeras horas de vida el RN debe ser controlado cada 30 a 60 minutos
(temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, color, tono y succión del pecho
materno). Estos controles no requieren la separación del binomio madre-hijo.
La iniciación del amamantamiento dentro de la primera hora de vida tiene como
fundamentos la ingestión temprana de calostro y el fomento del apego dado el
período sensible en que se encuentran la madre y el RN.
Otros beneficios son el aumento de la producción de ocitocina (disminución de
la hemorragia puerperal) y de prolactina (modulación de las conductas
vinculares). Siendo un factor condicionante de una lactancia prolongada y
satisfactoria. Es de gran importancia la supervisión, por parte del equipo de
salud, de esa primera puesta al pecho, para adecuar las instrucciones a las
características y experiencias previas de la madre, atendiendo con particular
dedicación a las primíparas y multíparas que refieran dificultades en la
lactancia de hijos anteriores.

4. Examen físico
Antes de comenzar el examen del neonato debe recabarse toda la información
disponible con una revisión de la historia clínica del embarazo, de los
antecedentes maternos, de las características del parto, etc.
El examen físico neonatal se basa en los principios de inspección, palpación y
auscultación. La inspección desempeña el papel más importante, antes de
entrar en contacto con el RN es primordial observar el color, la frecuencia y el
patrón respiratorio, la postura y los movimientos espontáneos.
El examen físico debe realizarse de manera sistemática y ordenada.
En el Anexo 1 se describe el examen físico del RN normal, las variaciones de la
normalidad y los hallazgos de riesgo potencial o malformaciones.

5. Rutinas en sala de partos

Luego del examen físico del RN se realizarán las rutinas para prevenir
complicaciones posteriores.

a. Prevención de la oftalmía: las drogas más utilizadas son el nitrato de plata,

las tetraciclinas y la eritromicina. Actualmente aparece en escena la yodo
povidona de amplio uso en adultos. Se demostró que dilatar la profilaxis más
allá de las 4 horas de vida se asocia a un incremento de 4 a 5 veces del riesgo
de desarrollar oftalmía gonocóccica.
La profilaxis debe ser administrada dentro de la primera hora de vida.
El nitrato plata 1%, utilizado para prevenir conjuntivitis por gonococo en el RN,
es poco efectiva para conjuntivitis por Chlamydia Trachomatis, y puede dar
irritación y conjuntivitis química. El gonococo ha mostrado resistencia a la
eritromicina y tetraclinas. La Universidad de Michigan, basándose en un estudio
de Isenberg realizado en Kenya, recomienda el uso de yodo povidona al 1,25%
por ser más efectiva que el nitrato de plata, la tetraciclina y la eritromicina y,
además, efectiva contra virus como HIV y Herpes siendo de menor costo.

b. Prevención de la onfalitis: se define onfalitis como eritema (enrojecimiento,

hipertermia, secreción y olor) de la piel de la región peri-umbilical que se
extiende más de 5 mm alrededor del ombligo. Rutinariamente en nuestra
Maternidad se realiza, al nacimiento, baño con clorhexidina (digluconato de
clorhexidina al 4%), topicación del cordón umbilical (CU) con triple colorante
(verde brillante 2,29 g/l, cristal violeta 2,29 g/l y proflavina 1,14 g/l, diluido en
agua destilada en cantidad suficiente para mil mililitros) y luego limpieza con
gasa embebida en alcohol medicinal, en cada cambio de pañal, hasta caída del
cordón.
De la revisión bibliográfica surge que no se puede asegurar cuál es la mejor
práctica para el cuidado del CU. No hay indicios que indiquen que sólo
preocuparse por mantenerlo limpio y seco sea nocivo. En países donde los
neonatos están expuestos a mayor riesgo de contaminación bacteriana puede
ser prudente el uso de antisépticos locales, pero la calidad de la evidencia no
es adecuada para recomendar cual es el mejor.
El seguimiento cercano por consultorios externos sigue siendo una intervención
irremplazable.

c. Baño del RN: hay escasa evidencia disponible acerca de las características
del baño más apropiado en el RN. El baño de inmersión pareciera ser el más
conveniente para control de la temperatura corporal, confort del niño y placer
materno.
Los padres pueden dar el primer baño de inmersión al lado de la cama de la
madre, controlado por la enfermera, requiriendo que se cumplan las
condiciones de higiene necesarias (personal, materiales, temperatura del
ambiente 28º C, etc.)
En cuanto al momento del primer baño se sugiere valorar la estabilidad del
bebé y los deseos de la familia. La OMS, basada en opinión de expertos,
recomienda demorar el primer baño hasta las 6 horas de vida.
La clorhexidina impresiona ser el antiséptico más promisorio pero se necesitan
estudios de efectividad y subsecuente utilización a gran escala, con monitoreo
de sus resulta-dos, para que las recomendaciones queden demostradas.

d. Prevención de la enfermedad hemorrágica (EH): la EH puede aparecer en

forma precoz o tardía. La precoz se presenta en la 1ª semana de vida, ya que
la vitamina K atraviesa con dificultad la barrera placentaria y pasa en poca
cantidad a la leche materna. Es más frecuente en RN de bajo peso. Puede ser
una condición fatal, provocando sangrado difuso en un RN sano.
Resulta de niveles disminuidos de protrombina y de otros factores de
coagulación dependientes de vitamina K (factores II, VII, IX y X). La tasa de
incidencia varía entre 2,5 a 17 /1000 neonatos sin vitamina K profiláctica.
La tardía se presenta entre la 2da. Y la 12ma. semanas de vida. Se produce
por inmadurez hepática que afecta la producción de factores de coagulación K
dependientes. Tiene una tasa de 4,4-7,2/100.000 nacidos vivos, alimentados a
pecho, sin vitamina K o con dosis inadecuada de la misma.
La profilaxis efectiva es de 1 mg IM para evitar el déficit precoz y tardío. Se
relacionó la administración IM de vitamina K con mayor incidencia de cáncer,
aunque las observaciones en ese sentido no han sido confirmadas.
La administración oral requiere múltiples dosis para evitar el déficit tardío en
RN amamantados. La dosis oral exacta y el tiempo de administración no han
sido aún determinados.
La administración IM es más segura clínicamente y más costo efectiva.

e. Prevención de hepatitis B (VHB):

El modo de transmisión más importante es el vertical, de la madre infectada al
niño. El riesgo de transmisión depende del estado antigénico de la madre. Si es
positiva para el HBsAg y el HbeAg el riesgo de infección crónica de los niños es
de 70-90%.
Se calcula que si se vacunaran alrededor del 70% de todos los RN se
erradicaría esta enfermedad.
Las personas crónicamente infectadas tienen un riesgo incrementado de
desarrollar cirrosis y carcinoma hepatocelular y especialmente sirven como
reservorio principal para continuar la transmisión de la enfermedad.

El Ministerio de Salud de la Nación recomienda:

1º. Todo RN debe recibir la primera dosis de la vacuna dentro de las 12 hs. de
nacido por vía IM, por lo que sería de buena práctica aplicarla en sala de
recepción. Cumplir esta indicación es de fundamental importancia para los
casos de mujeres positivas o en aquellas que se desconoce la serología para
hepatitis B al ingresar a la sala de partos.

2º. Si se conoce que la madre es positiva para el antígeno de superficie

(HBsAg), el niño debe recibir simultáneamente 0,5 ml de gammaglobulina
específica, en otro sitio de aplicación. Como es frecuente la no disponibilidad
inmediata o para la aplicación simultánea de la gammaglobulina debe
recordarse que la misma puede administrarse hasta la semana de vida. La
vacuna protege a los niños mientras se consigue la gammaglobulina.
Los recién nacidos expuestos a hepatitis B materna durante el embarazo o de
serología desconocida, pueden nacer por vía vaginal y deben ser bañados
meticulosa-mente para limpiar los restos de sangre, secreciones vaginales, y/o
contaminación por materia fecal materna antes de aplicar la vacuna
f. Evaluación de la permeabilidad esofágica y anal: no se recomienda el paso
de sondas por las fosas nasales ni el esófago ni por el ano, ya que la simple
exploración del RN es suficiente para descartar la mayor parte de los
problemas graves neonatales.
El lavado o la aspiración gástrica tras el nacimiento son prácticas no exentas
de riesgo y que no ofrecen ventajas, por lo que no deben realizarse
sistemáticamente.
Es recomendable que se controle el proceso de adaptación al nacimiento en
los primeros minutos tras el parto y durante las primeras horas de vida.