2.

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON TOS O

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Las enfermedades respiratorias agudas del niño constituyen un problema de

gran relevancia epidemiológica; son una causa muy importante de enfermedad
y consulta a los servicios de salud y son una de las primeras causas de muerte
de menores de cinco años, y continuarán entre las principales causantes de
mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.

 Rinofaringitis o resfriado común

El término rinofaringitis o resfriado común, define un estado gripal de curso
habitualmente benigno, de etiología viral, que se caracteriza por compromiso
catarral de las vías respiratorias superiores, autolimitado (dos a cinco días),
rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre, acompañado
o no de tos.

Es la enfermedad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica, especialmente

común en los tres primeros años de vida y en la población que acude a jardines
infantiles (de tres a 10 episodios por año). A pesar de ser un proceso benigno,
de curso autolimitado, con baja incidencia de complicaciones y sin tratamiento
etiológico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto
en consultas como en métodos diagnósticos y tratamientos farmacológicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos
adversos.

Se han descrito más de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el
resfriado. Los más comunes pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus,
adenovirus, picornavirus, y coronavirus. El Rhinovirus es el causante de cerca
del 35% de los resfriados. Se han identificado más de 110 tipos diferentes de
este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca
una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus,
echovirus, orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B),
paramyxovirus (incluyendo varios virus parainfluenza), virus sincitial
respiratorio, y enterovirus, tienen la potencialidad de ocasionar una infección
severa del tracto respiratorio inferior, principalmente en lactantes.

 Neumonía
La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una infección
potencialmente fatal. Causada principalmente por infecciones virales o
bacterianas. En general, los niños presentan un cuadro clínico caracterizado por
tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre
no es un criterio eficiente para diagnosticar neumonía; muchas otras
enfermedades pediátricas se acompañan de fiebre. Por otro lado, algunos
pacientes con neumonía no presentan fiebre, especialmente los severamente
enfermos y los desnutridos.
El diagnóstico clínico de la neumonía se basa en el reconocimiento de signos
clínicos a la auscultación especialmente crépitos o estertores inspiratorios
localizados, en un niño con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos,
matidez o submatidez en los procesos lobares, además de los signos de
consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo tubárico. Sin
embargo, cuando se comparan los signos de la auscultación con los resultados
de radiografías, se encuentra que estos signos clínicos no siempre están
presentes, por lo tanto, los signos de dificultad respiratoria y la ausencia de
signos de obstrucción bronquial pueden ayudar a sospechar una neumonía.

Etiología de la neumonía adquirida en comunidad:

En menos del 10% de los niños hospitalizados por neumonía, es posible aislar el
germen en sangre, el porcentaje aumenta si se cultiva empiema. Los virus son
la causa más frecuente de neumonía adquirida en comunidad en los niños
menores de 2 años; en los menores de 6 meses causan el 40% y entre los 6
meses y 2 años, el 30% de todos los casos. La etiología bacteriana aumenta
con la edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores de 5 años. La
infección mixta o coinfección de virus y bacterias es aproximadamente del 23%
en los menores de 2 años; el daño ciliar que producen los virus predispone a la
invasión y diseminación bacterianas. Se resumen los agentes causales en el
cuadro siguiente.

ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD

Recién Nacido 3 semanas a 3 4 meses a 4 años Mayores 5
meses años
Bacterias: Bacterias: Bacterias: Bacterias:
 Streptococcus Beta  S pneumoniae  S pneumoniae M
Hemolítico del grupo B  C trachomatis  H influenzae no tipables pneumoniae
 Escherichia coli  Bordetella  H influenzae tipo b S
 Listeria pertussis  M pneumoniae pneumoniae
monocytogenes  S aureus C
 S. aureus  L monocytogenes pneumoniae
Virus: Virus: Virus: (son los principales Virus:
 Sincitial Respiratorio  VSR agentes causales)  Influenza A y
 Citomegalovirus  Parainfluenza  VSR B
 Parainfluenza
 Influenza A y B
 Adenovirus
 Rhinovirus
 Metapneumovirus (<2
a.)
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), Publicado en
sitio web de SLIPE el 8 de Septiembre del 2010

Las neumonías causadas por virus son altamente contagiosas por contacto y por
transmisión aérea. Las bacterias que causan la neumonía atípica también son
muy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica ocurre por microaspiración de
la vía aérea, su contagio depende más de factores del huésped que de la cuantía
del inóculo. La neumonía tiene implicaciones muy importantes en nuestras
estadísticas, porque es la primera causa de muerte en niños menores de cinco
años por fuera del periodo neonatal.
 Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior
en la infancia. Se caracteriza por la presencia de tos perruna o metálica en grado
variable, disfonía, estridor y dificultad respiratoria. La incidencia estimada es de
3-6% en niños menores de seis años. El trastorno de base es un edema
subglótico que provoca disfonía y compromiso de la vía aérea superior causando
tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.

La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2

y 3, VSR, virus influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiología
bacteriana sin embargo el Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3%. La
sintomatología es más severa en el crup causado por el virus influenza. El crup
espasmódico se presenta con la misma sintomatología, se desconoce su
etiología. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infección viral; tiene
carácter recidivante e incidencia familiar.

El crup se presenta principalmente en niños de tres meses a tres años con un

pico en el segundo año y en época de lluvias y frío, predomina en varones 2:1.
La infección se trasmite por contacto persona a persona o por secreciones
infectadas; la infección comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de
laringe y tráquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbol
respiratorio. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema de las paredes de la
tráquea y afecta la motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la
laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamación y paresia de
las cuerdas vocales provoca la disfonía. El edema de la mucosa y submucosa de
la región subglótica de la vía aérea asociado a aumento en cantidad y viscosidad
de las secreciones, provoca la disminución de la luz traqueal, lo que lleva a
insuficiencia respiratoria e hipoxemia.

 Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto
por su elevada incidencia estacional, como por el importante consumo de
recursos que genera. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario por
problemas respiratorios en los niños menores de un año de edad y con una
incidencia en aumento en todos los países del mundo. Cada año alrededor del
10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2 a 6
meses de edad. El 2-5% de los casos en niños menores de 12 meses requiere
hospitalización y entre el 50-70%, según las series, de los niños con
bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o años
posteriores. La morbimortalidad aumenta en niños con antecedente de
prematuridad, menores de 3 meses o con factores de riesgo.

El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos.
Otros agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus,
Adenovirus (comúnmente seguido de secuelas serias como bronquiolitis
obliterante), Virus de influenza, parainfluenza y enterovirus. El diagnóstico del
VSR es importante para prevenir infección cruzada en el hospital y para
información epidemiológica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el
manejo.

El diagnóstico de bronquiolitis es eminentemente clínico, y hace referencia al

primer episodio broncoobstructivo en niños menores de 2 años, el cual se
caracteriza por signos de infección de las vías respiratorias superiores, dos o tres
días previos, seguidos por la aparición de respiración sibilante o crepitantes
finos de tono sibilante. Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis
de las células epiteliales de las vías aéreas inferiores, aumento de la producción
de moco y broncoespasmo. Las sibilancias pueden estar presentes, pero no son
prerrequisito para el diagnóstico. Los lactantes pequeños, particularmente los
que tienen antecedente de prematuridad, presentan un episodio de apnea como
primera manifestación de la bronquiolitis.

 Asma
El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la adolescencia.
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definición de GINA, que
define el asma como “inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares.
La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la
vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios
se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo
aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.

El asma puede ser diagnosticada a partir de síntomas y signos característicos

como falta de aire, sibilancias, tos y presión torácica; generalmente episódicos,
con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por
desencadenantes como las infecciones virales, el ejercicio, animales, tabaco y
ambiente húmedo entre otros.

El diagnóstico del asma en niños es más difícil que en adultos, porque las
sibilancias episódicas y la tos son síntomas muy comunes, especialmente en
niños menores tres años, y bajo el diagnóstico de asma se engloban
enfermedades con clínica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo más importante
en niños. La presencia de dermatitis atópica en el niño mayor de tres años
aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez años de edad. Existe
también una asociación entre rinitis y asma, siendo muy importantes cuando
están concomitantes, porque usualmente se orientan todos los esfuerzos a tratar
el asma sin tratar la rinitis, lo que impide un buen control del asma.

 Tos ferina
La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa prevenible por vacuna, sin
embargo es una enfermedad endémica de distribución mundial. Afecta a todos
los grupos de edad, actualmente se considera que son los adultos y adolescentes
quienes trasmiten principalmente la enfermedad a los lactantes menores.
La tos ferina es causada por la bacteria Bordetella pertussis, y, ocasionalmente,
por Bordetella parapertussis. Se transmite a través de gotas producidas al toser
o al estornudar, así como por contacto directo con las secreciones respiratorias
de una persona infectada. La enfermedad es altamente contagiosa
especialmente la fase catarral (la fase inicial). El tratamiento antibiótico reduce
el periodo de infección. Es una enfermedad mediada principalmente por toxinas.

Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente, el estado de

vacunación, los antecedentes y la fase de la enfermedad: catarral, paroxística y
de convalecencia. Cada fase dura en promedio dos semanas. La fase catarral
es exactamente igual que un resfriado. La fase paroxística se caracteriza por
aumento de la tos en frecuencia e intensidad hasta llegar a tos en paroxismos
de predominio nocturno, los cuales permanecen por dos a tres semanas y luego
empiezan a disminuir. Al final del paroxismo el paciente hace un esfuerzo
inspiratorio que se acompaña de un estridor de tono alto, puede acompañarse
de cianosis, apnea o vómito. El niño puede presentar dificultad respiratoria y
lucir muy enfermo. Durante la fase de convalecencia se presenta una
recuperación gradual, con disminución de los episodios paroxísticos de tos.

Los neonatos no presentan la tos paroxística o el estridor inspiratorio

característico, lo que hace difícil el diagnóstico. Las manifestaciones en el
neonato pueden incluir náuseas, apnea, cianosis, bradicardia, hipotensión y paro
cardiaco. En lactantes menores de tres meses, la asfixia, cianosis, apnea y
eventos que amenazan la vida (BRUE) son la forma más usual de presentación.

Los niños mayores y adolescentes, probablemente han tenido contacto con la

bacteria o sus antígenos y presentan protección parcial, pueden presentar una
enfermedad de curso leve, o incluso, asintomática.

2.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O

DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño,

verificar si hay signos generales de peligro y luego preguntar: ¿TIENE EL
NIÑO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR OBSERVAR Y ESCUCHAR:
 ¿Cuánto tiempo hace?  Contar las respiraciones en un
 Si hay sibilancias: minuto
- ¿Es el primer episodio?  Observar si hay tiraje subcostal El niño
- ¿Es recurrente?  Observar si presenta saturación tiene que
- ¿Tiene cuadro gripal de oxigeno baja estar
previo?  Escuchar y auscultar si hay tranquilo
- ¿Ha presentado apneas? estridor
- ¿Fue prematuro?  Auscultar si hay sibilancias
- ¿Qué características  Determinar si está somnoliento
Tiene la tos?  Si hay incapacidad para beber o
DETERMINAR hablar
 Presencia de consolidación
En radiografía
 Clasificar al niño con tos o dificultad para respirar mediante los cuadros de
clasificación codificados por colores y continúe con la evaluación integral
del niño

En todos los niños pregunte:

 ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrón anormal de respiración. Las
madres la describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiración es
“rápida”, “ruidosa”, “entrecortada” o “cansada”.

Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el niño tiene
tos o dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase
a la siguiente pregunta sobre el próximo síntoma principal: diarrea. No siga
evaluando al niño para ver si hay signos relacionados con la tos o dificultad
para respirar.

Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, hágale la pregunta siguiente:

 ¿Cuánto tiempo hace?

El niño que ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 21 días tiene
tos crónica. Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u
otro problema, debe investigar cuidadosamente y asegurar el abordaje
adecuado.

 CONTAR las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el número de veces que respira el niño en un
minuto. El niño debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración.
Si el niño está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento
preciso de las respiraciones. La frecuencia respiratoria normal es más alta en
niños menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad que en niños de
12 meses a cinco años de edad. El cuadro siguiente muestra los límites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rápida:

SI EL NIÑO TIENE: EL NIÑO TIENE RESPIRACIÓN RÁPIDA SI

USTED CUENTA:
Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto
12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.

La frecuencia respiratoria está influenciada por la temperatura y otras

condiciones, pero lo más importante para obtener un recuento confiable es
tomarla con el niño tranquilo.

 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

 Existen múltiples definiciones de “retracciones” o tiraje, incluyendo retracción
supraesternal, retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción
subcostal. La retracción supraesternal y xifoidea se presenta en los niños
severamente enfermos con obstrucción de la vía aérea superior
(laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos
con obstrucción nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior.
La retracción o el tiraje subcostal indican uso de músculos abdominales y el
diafragma en un niño con dificultad respiratoria, es por esto que es el más
confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.

El tiraje subcostal se identifica en los niños que requieren hospitalización con

un rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal
debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo, se observa que cuando
el niño INSPIRA la parte inferior de la pared torácica se contrae, porque
realiza un esfuerzo mayor para respirar.

Espira Inspira

 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturación de oxígeno

baja
La oximetría de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría.
Su importancia radica en que da en forma rápida y confiable el estado de
oxigenación del paciente. Tiene algunas limitantes y es que requiere de un
ritmo de perfusión para un buen funcionamiento, no registra adecuadamente
cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable ante la
presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el niño presenta
choque o hipoperfusión.

Se recomienda medir la saturación de oxígeno en todo menor con tos o

dificultad para respirar, una oximetría baja implica que el niño debe
hospitalizarse o remitirse para hospitalizar y requiere inicio de oxigeno
suplementario.
 SI EL NIÑO VIVE A UNA SE CONSIDERA OXIMETRÍA
ALTURA DE: BAJA SI SE ENCUENTRA:
0 - 1500 msnm Menor o igual a 94%
1501 – 2000 msnm Menor o igual a 92%
2001 – 2500 msnm Menor o igual a 90%
2501 – 3000 msnm Menor o igual a 88%
3001 – 3500 msnm Menor o igual a 85%
3501 – 4000 msnm Menor o igual a 83%

 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay estridor

El estridor es un ruido áspero que produce el niño al INSPIRAR. El estridor se
produce por la obstrucción de la vía aérea superior por inflamación de la
laringe, la tráquea o la epiglotis o por la presencia de un cuerpo extraño. La
inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones y puede ser
potencialmente mortal, cuando la inflamación es tan severa que obstruye la
vía aérea superior del niño. Un niño que presenta estridor cuando está en
reposo tiene una obstrucción grave.

Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje
subcostal. La causa más común de estridor es la laringotraqueitis o crup viral,
y en lactantes menores estridor laríngeo congénito. La epiglotitis es rara.
Siempre que haya historia de estridor súbito o de atragantamiento o atoro,
sospeche primero cuerpo extraño.

A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño

INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Si la obstrucción de la vía aérea
superior no es muy grave, sólo presentará estridor cuando llora o tose. Si la
obstrucción de la vía aérea superior es severa, el estridor se escucha en
reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al niño.

 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el niño está
ESPIRANDO. Escuche o ausculte el tórax en busca de sibilancias y observe
si la espiración es dificultosa. La sibilancia es causada por un estrechamiento
y obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar toma más tiempo del
normal y requiere esfuerzo.

En los lactantes y niños por debajo de los dos años, el primer episodio de
sibilancias puede ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es
usualmente la causa. En niños mayores y niños con episodios recurrentes de
sibilancias, el asma es la causa más importante. Otras causas de sibilancias
son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad significativa. Por
ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o por
Mycoplasma pueden asociarse a sibilancias.

En el niño con sibilancias, PREGUNTAR:

 ¿Es el primer episodio? ¿Es recurrente?
 Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo
recurrente del cuadro clínico. Un niño con episodios recurrentes de sibilancias
podrá tener asma, requiriendo no solo un adecuado manejo de la crisis, sino
tratamiento a largo plazo y controles ambulatorios adecuados. Este enfoque
de manejo será muy diferente al tratamiento de un primer episodio sibilante
en un lactante con bronquiolitis.

 ¿Tiene cuadro gripal previo?

La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en un
lactante menor de 2 años, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad
diagnóstica. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres días previos
al inicio de las sibilancias.

 ¿Ha presentado apneas?

Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o
una pausa más corta asociada a cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia. La
apnea es una forma frecuente de presentación de la bronquiolitis en lactantes
pequeños y obliga a hospitalizar, pero también la tos quintosa de la tosferina
puede desencadenar apneas.

 ¿Fue prematuro el niño?

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio
más severo. Por esta razón, si el niño es menor de seis meses de edad, tiene
antecedente de prematuridad y actualmente tiene bronquiolitis, tiene un
riesgo mayor de complicaciones y muerte y por esto la necesidad de manejo
hospitalario.

 ¿Tiene antecedente alérgico?

Se considera que el niño tiene antecedente alérgico positivo si ha presentado
eccema o dermatitis atópica; uno de los padres tiene diagnóstico de asma o
si el niño tiene sensibilización a algún aeroalergeno o alimento.

OBSERVAR Y DETERMINAR:
 ¿Está somnoliento, confuso o agitado?
La hipoxemia altera el estado de conciencia y son signos de gravedad en el
niño con sibilancia la presencia de agitación, confusión o hipoxemia.

 ¿Tiene incapacidad para beber o hablar?

El niño con dificultad respiratoria o hipoxemia grave presenta como signo de
severidad incapacidad para beber o hablar; la dificultad respiratoria no le
permite realizar estas funciones.

 Utilice la Escala de Westley (modificada por Fleisher) en el niño

con Croup o laringotraqueitis:
Esta escala se utiliza para la valoración clínica de la dificultad
respiratoria en los niños con obstrucción de la vía aérea superior, para
ello se utilizan los parámetros ya evaluados:
  Utilice la Escala de Wood-Downes-Ferres modificada en el niño
con Bronquiolitis:
Para determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea en el niño con
bronquiolitis la escala clínica sugerida es la siguiente. Defina el puntaje, con
base en los signos clínicos ya evaluados

PARAMETRO PUNTAJE

0 1 2 3

Sibilancias NO Al final de la Durante toda la Tanto en espiración como

espiración espiración inspiración
Músculos NO Subcostal e Subcostal + intercostal Lo anterior + supra esternal
accesorios intercostal inferior + supraclavicular
inferior + aleteo nasal
FR < 6 meses ≤ de 40 41 - 55 56-70 Mayor de 70
FR ≥ 6 meses ≤ de 30 31 - 45 46-60 Mayor de 60
Frec. Cardiaca ≤ de 120 > de 120
Entrada de aire Buena Regular simétrica Muy Disminuida Tórax silente
simétrica
Cianosis NO SI
Interpretación: 0-4: Leve; 5--8: moderada y más de 9: grave.

 Utilice el índice Pulmonar en el niño con sibilancias recurrentes:

Para determinar la severidad clínica del paciente con sibilancia recurrente o
asma se utiliza el índice Pulmonar. Utilícelo con base en los signos clínicos
evaluados:
Puntuación Frecuencia respiratoria Sibilancias Uso de músculos
<6 años > 6 años accesorios

0 <30 <20 No No

1 31-45 21-35 Final de la espiración (estetoscopio) Incremento leve

2 46-60 36-50 Toda la espiración (estetoscopio) Aumentado

3 >60 >50 Inspiración y espiración sin Actividad máxima

estetoscopio
2.2 CLASIFICAR UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR
Para clasificar al niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, primero
evalúe si presenta sibilancias o estridor, si presenta algún ruido anormal
clasifique la severidad de la OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA. Si no presenta
ni estridor ni sibilancias, no utilice este cuadro de clasificación y siga con el
siguiente cuadro de clasificar la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para
evaluar la posibilidad de una neumonía y la gravedad de ésta. En la clasificación
del niño con tos o dificultad para respirar, solo puede existir UNA clasificación
posible, que orienta al plan de manejo ideal del niño.

Si el niño tiene estridor o sibilancias CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIÓN DE

LA VÍA AÉREA

Hay NUEVE posibles maneras para clasificar al niño con sibilancias o estridor

 CRUP GRAVE
 BRONQUIOLITIS GRAVE O DE ALTO RIESGO
 SIBILANCIA GRAVE O ASMA SEVERA
 CRUP MODERADO
 BRONQUIOLITIS CON ANTECEDENTE DE ALERGIA
 SIBILANCIA O ASMA MODERADA
 CRUP LEVE
 BRONQUIOLITIS
 SIBILANCIA O ASMA LEVE

Estridor agudo Y uno de los  Hospitalizar o Referir

siguientes: URGENTEMENTE siguiendo las
 Alteración del nivel de la conciencia, normas de estabilización y
somnoliento, confuso o agitado CRUP GRAVE transporte ¨REFIERA¨
 Retracción o tiraje severo  Iniciar oxígeno humidificado para
 Saturación de oxígeno al aire ambiente lograr saturación entre 92-96%
baja  Administrar Dexametasona IM 0,6
 Edad menor de 3 meses mg/kg máximo 10 mg
 Puntaje de severidad Escala de Westley  Nebulización con adrenalina 0,25 –
mayor o igual a 9 0,5mg/kg máximo 2,5 ampollas en el
menor de 2 años y 5 ampollas en los
mayores de 2 años, monitorice
 Iniciar líquidos endovenosos y
suspender la vía oral
 Trate la fiebre con Acetaminofén
Primer episodio broncoobstructivo en  Hospitalizar o referir
el niño menor de 2 años, precedido de URGENTEMENTE según las normas
cuadro gripal Y uno de los siguientes: de estabilización y transporte
 Puntaje Escala de Wood-Downes-Ferres “REFIERA”
modificada ≥4 a cualquier edad BRONQUIOLITIS  Oxígeno para mantener saturación
 Menor de 6 meses con taquipnea o GRAVE O DE entre 92 y 96%, si ingresa cianótico,
cualquier otro signo de dificultad iniciar oxígeno con Fi02 alta, para
ALTO RIESGO
respiratoria estabilizar
 Mal estado general  Realizar prueba terapéutica con
 Deshidratación Salbutamol, solo a los mayores de 6
 Apneas en la enfermedad actual meses con antecedente alérgico:
 Saturación de oxígeno al aire ambiente -Mida Escala Wood-Downes-Ferres
baja -Salbutamol 3-4 puf cada 20 min x 3
 Edad menor de 3 meses -60 minutos después mida escala
 Edad menor de 6 meses y antecedente -Mejora continúe Salbutamol y asocie
de prematuridad o peso inferior a 2500 Prednisolona
gr -No mejora, suspenda Salbutamol
 Síndrome de Down o enfermedades  Si tolera la vía oral aumentar ingesta
congénitas con compromiso de líquidos y leche materna; si
cardiovascular, pulmonar o neurológico dificultad respiratoria inicie líquidos
o inmunodeficiencia endovenosos
 Factores sociales o abandono  Higiene nasal a necesidad
 Trate la fiebre con Acetaminofén
 Aislamiento de contacto y gotas
Sibilancias recurrentes o primer Hospitalizar o referir
episodio sibilante en el mayor de 2 URGENTEMENTE siguiendo las
años Y uno de los siguientes: normas de estabilización y
 Índice Pulmonar ≥ 9 transporte ¨REFIERA¨
 Somnoliento, confuso o agitado Oxígeno para lograr saturaciones entre
 Incapaz de hablar o beber 94-98%, iniciar con Fi02 altas
 Saturación de oxígeno al ingreso ≤ 84% Administrar salbutamol:
 Edad menor de 3 meses -Si somnoliento o grave en MNB: 0,25
 Edad menor de 6 meses y antecedente
SIBILANCIA ml en lactante; 0,5 ml en el escolar y 1
de prematuridad o peso inferior a 2500 GRAVE O ASMA ml en el adolescente. Dosis 0,1 a 0,15
gr SEVERA mg/kg/dosis, en 3 ml de SSN, cada 20
 Síndrome de Down o enfermedades minutos x 3
congénitas con compromiso -En paciente consciente 3-6 puf cada 20
cardiovascular o pulmonar o enfermedad minutos x 3; luego 3-6 puf cada hora x
neurológica moderada a grave o 3.
inmunodeficiencia Revalore y mida Índice Pulmonar cada
 Apnea 30 minutos hasta mejoría clínica
 Antecedente de hospitalización en UCIP  iniciar primera dosis de corticoide en
por cuadro sibilante los primeros 30 minutos después del
ingreso: Metilprednisolona
1mg/kg/dosis IV o Prednisolona 1
mg/kg/dosis VO
 Mantener adecuada hidratación: IV o
VO

Estridor agudo Y:  Manejo en Sala ERA o Sala de

 Estridor en reposo Observación
 Retracciones leves  Administrar una dosis de
 Saturación de oxígeno al aire ambiente CRUP Dexametasona 0,6mg/kg IM máximo
normal MODERADO 10 mg
 Puntaje 5 – 8 en la Escala de Westley  Nebulización con adrenalina 0,25 –
0,5mg/kg máximo 2,5 ampollas en el
menor de 2 años y 5 ampollas en los
mayores de 2 años, monitorice
 Observar 4 a 6 horas y volver a
clasificar severidad.
 Trate la fiebre con Acetaminofén
Primer episodio broncoobstructivo en  Manejo en Sala ERA o Sala de
el niño menor de 2 años, precedido de Observación
cuadro gripal Y todos los siguientes:  Oxigeno por cánula nasal para
 Edad 6 a 24 meses saturación 92-96%, si es necesario
 Puntaje Escala de Wood-Downes-Ferres  Realizar prueba terapéutica con
modificada <4 BRONQUIOLITIS Salbutamol:
 Antecedente alérgico (eczema o -Mida Escala Wood-Downes-Ferres
CON
dermatitis atópica, rinitis, sensibilización -Salbutamol 3-4 puf cada 20 min x 3
a un aeroalergeno o alimento o asma en ANTECEDENTE -60 minutos después mida escala
uno de los padres) DE ALERGIA  Si prueba de salbutamol positiva,
continúe esquema en Sala ERA por 4
horas más con salbutamol en esquema
de crisis y Prednisona 1 mg/kg y
evalúe de nuevo para definir alta u
hospitalización
  Si prueba negativa, suspenda
Salbutamol y evalúe de nuevo para
definir alta u hospitalización
 Trate la fiebre con Acetaminofén
 Aislamiento de contacto y gotas
 Higiene nasal a necesidad
Sibilancias recurrentes o primer  Manejo en sala ERA o Sala de
episodio sibilante en el mayor de 2 Observación
SIBILANCIA O
años sin criterios para clasificación  Oxígeno para mantener saturación
grave Y UNO de los siguientes: ASMA entre 92-96%
 Índice Pulmonar 5 – 8 MODERADA  Salbutamol 3 – 6 inhalaciones cada 20
 Saturación de oxígeno 85 – 89% minutos por 1 hora y continuar cada
hora x 3 horas
 Si episodio sibilante previo,
prednisolona 1 mg/kg VO en los
primeros 30 minutos.
 Revalore cada 2 horas y reclasifique
Estridor agudo Y todos los siguientes:  Administrar dosis de Dexametasona
 No cumple criterios para clasificarse en 0,6mg/kg IM
las anteriores  Tratar la fiebre
 Puntaje ≤4 en la Escala de Westley CRUP LEVE  Aliviar los síntomas (obstrucción nasal
y tos) con aseo nasal y bebidas
endulzadas
 Enseñar a la madre a cuidar el niño en
casa
 Enseñar a la madre los signos de
alarma para regresar de inmediato
 Si no mejora, consulta de seguimiento
2 días después
Menor de 2 años de edad con un  Higiene nasal con suero fisiológico a
primer episodio sibilante precedido necesidad
de cuadro gripal Y todos los  Manejo de la fiebre con acetaminofen
siguientes:  Aumentar ingesta de líquidos y leche
 No cumple criterios para clasificarse en BRONQUIOLITIS materna
las anteriores  Enseñar a la madre a cuidar el niño en
 Saturación normal para la altura casa
 No tiraje ni respiración rápida – Puntaje  Enseñar a la madre signos de alarma
de Wood-Downes-Ferres modificada <2 para regresar de inmediato
 Tolera la vía oral  Aislamiento en casa
 Tiene posibilidad de regresar si empeora  Consulta de seguimiento 2 días
después
Sibilancias recurrentes o primer  Salbutamol en casa en esquema
episodio sibilante en el mayor de 2  Prednisolona 1 mg/kg/día por 3-5 días
años Y TODOS los siguientes: si episodio previo sibilante
 Índice Pulmonar 0 – 4 SIBILANCIA O  Aumentar ingesta de líquidos
 Puede beber y hablar ASMA LEVE  Enseñar cómo cuidar el niño en casa
 No presenta alteración de conciencia  Enseñar signos de alarma para
 No presenta dificultad respiratoria consultar de inmediato
 Saturación de oxígeno >92% a nivel del  Consulta de control en 2 días
mar o >90% a la altura de Bogotá

En el niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que NO presenta estridor

o sibilancias (no tiene ningún signo de obstrucción de la vía aérea) y no cumple
con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR según el cuadro siguiente. Si ya tiene una
clasificación en el cuadro de OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA, no requiere seguir
clasificando la tos, solo debe tener UNA clasificación para este problema.

Hay CINCO posibles maneras para clasificar a un niño con tos o dificultad para
respirar:
  SOSPECHA DE TOS FERINA GRAVE
 NEUMONÍA GRAVE
 NEUMONÍA
 SOSPECHA DE TOS FERINA
 TOS O RESFRIADO

Tos en accesos o  Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE

paroxística acompañada siguiendo las normas de estabilización y
de estridor, apnea, transporte ‘REFIERA”
cianosis o vómitos  Administrar oxígeno
después de toser de  Realice una radiografía AP de tórax (si hay
cualquier tiempo de disponibilidad de reporte en las siguientes 6
evolución en el menor de horas). Si imagen de Neumonía complicada
SOSPECHA DE
3 meses, de más de una administre tratamiento antibiótico
semana de evolución TOS FERINA correspondiente
entre 3 meses y 12 años y GRAVE  Administrar primera dosis de antibiótico:
de más de 2 semanas de Azitromicina o claritromicina
evolución en el mayor de  Mantener adecuada hidratación IV o VO
12 años y UNO de los  Realice hemograma si hay disponibilidad
siguientes:  Solicite PCR de aspirado nasofaríngeo o cultivo
 Menor de 6 meses según disponibilidad
 Cualquier signo general de  Diligencie Ficha de notificación
peligro  Aislamiento de contacto y gotas
 Tiraje subcostal
 Saturación de oxigeno baja
al medio ambiente
Tos o dificultad para  Hospitalizar o Referir URGENTEMENTE
respirar y Uno de los siguiendo las normas de estabilización y
siguientes signos: transporte ‘REFIERA”
 Cualquier signo general de  Administrar oxígeno para mantener saturación
peligro normal
 Tiraje subcostal  Realice una radiografía AP de tórax (si hay
 Saturación de 02 al aire disponibilidad de reporte en las siguientes 6
NEUMONÍA
ambiente baja horas)
GRAVE  Administrar la primera dosis de un antibiótico
apropiado si radiografía evidencia neumonía o
derrame.
 Administrar la primera dosis de un antibiótico
apropiado si no hay disponibilidad de radiografía
 Tratar la fiebre con acetaminofen
 Mantener hidratación IV o VO
 Si hay neumonía severa que requiere UCI
descarte VIH
 Aislamiento de gotas
Tos en accesos o  Realice una radiografía AP de tórax (si hay
paroxística acompañada disponibilidad de reporte en las siguientes 6
de estridor o vómitos horas), si hay neumonía trate como SOSPECHA
después de toser, de más DE TOS FERINA GRAVE y hospitalice
de una semana de  Realice hemograma si hay disponibilidad
evolución en el niño de 6 SOSPECHA DE  Administrar primera dosis de antibiótico:
meses a 12 años y de más Azitromicina o claritromicina
TOS FERINA
de 2 semanas de  Mantener adecuada hidratación vía oral
evolución en el mayor de  Aislamiento en casa
12 años y no cumple  Solicite PCR de aspirado nasofaríngeo o cultivo
criterios para clasificarse según disponibilidad
como SOSPECHA DE TOS  Diligencie Ficha de notificación
FERINA GRAVE  Enseñar a la madre signos de alarma para volver
de inmediato.
 Hacer consulta de seguimiento 2 días después
 Enseñar medidas preventivas específicas
  Respiración rápida  Realice una radiografía AP de tórax (si hay
disponibilidad de reporte en las siguientes 6
horas)
 Administrar la primera dosis de un antibiótico
apropiado si radiografía evidencia neumonía
 Administrar la primera dosis de un antibiótico
apropiado si no hay disponibilidad de radiografía
NEUMONÍA
 Tratar la fiebre
 Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos) con
higiene nasal y bebidas endulzadas
 Enseñar a la madre a cuidar el niño en casa
 Enseñar a la madre signos de alarma para volver
de inmediato.
 Hacer consulta de seguimiento 2 días después
 Enseñar medidas preventivas específicas
 Tos y ninguno de los signos  Tratar la fiebre
anteriores  Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos) con
higiene nasal y bebidas endulzadas
 No formular antitusivo, antigripales,
TOS O antihistamínicos
RESFRIADO  Enseñar a la madre a cuidar el niño en casa
 Enseñar a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
 Si no mejora, consulta de seguimiento 5 días
después
 Si hace más de 21 días que el niño tiene tos,
evalúelo según el cuadro de clasificación de
Tuberculosis.

EJERCICIO
En este ejercicio usted practicará cómo registrar los signos relacionados con la
tos o la dificultad para respirar y clasificará la enfermedad. Lea los casos
siguientes, escriba los signos en la historia clínica y clasifique la enfermedad.

CASO: ANDREA
Andrea es una niña de 5 meses de edad, viven en Medellín y es traída por la
madre a consulta por un cuadro de 3 días de evolución de rinorrea y fiebre baja,
con tos que ha empeorado en el día de hoy. Refiere la madre que estando en la
casa presento un episodio de tos muy largo y al final dejo de respirar y la vio
completamente morada, por lo que la trae de inmediato. En el camino comenzó
a respirar normal nuevamente y ahora se ve bien, pero Catalina, la madre se
encuentra muy angustiada. Andrea nació por parto normal a término y no se ha
enfermado antes. El hermano de 15 años está actualmente con gripa con mucha
tos.

Al examen físico Andrea peso 6 kg, FC: 122 x’, FR 40 x’, Saturación al ingreso
94% y T: 36.5 °C. Andrea esta despierta, está recibiendo seno, ha vomitado 3
veces hoy con los episodios de tos, refiere la madre y no ha convulsionado, esta
alerta y rosada. Al observar el tórax el médico contó 40 respiraciones por
minuto, no se observa tiraje ni retracciones y Andrea está tranquila. A la
auscultación los ruidos respiratorios son normales en ambos campos
pulmonares. Durante el examen no presenta episodios de tos.

Utilice la información y clasifique a Andrea.

CASO: CAMILA
Camila tiene 20 meses y es traída por su madre al hospital en Bogotá porque
esta con mucha tos y la madre no la observa bien. A las preguntas del médico
sobre la enfermedad de Camila, la madre comenta que comenzó con tos el día
de ayer, inicialmente leve como una gripa pero ahora en la noche ha empeorado
y tose, le suena el pecho y la siente como ¨apretada¨.
Camila es una niña sana, asiste a la guardería desde los 6 meses y ha presentado
varías gripas pero ninguna ha requerido hospitalización, siempre se maneja con
suero en la nariz y remedios caseros. Fue prematura de 34 semanas y estuvo
hospitalizada por 3 semanas, salió sin oxígeno y desde entonces no ha
presentado ningún problema.

El médico examina a Camila, se observa incomoda, con episodios frecuentes de

tos de perro durante la consulta y cuando llora esta disfónica. El médico le pide
a la madre que levante la camisa para observar el tórax y cuenta 36
respiraciones por minutos, tiene tiraje supraesternal, una saturación de 94% y
FC 133 x’. Se escucha estridor a distancia solo con el llanto y a la auscultación
presenta sibilancias de fin de espiración y con el llanto y el esfuerzo se ausculta
estridor inspiratorio.

Utilice la información suministrada y llene la historia clínica de Camila.

EJERCICIO CON VÍDEO

Su facilitador realizará unos ejercicios con vídeo, utilice su cuadro de
procedimientos para clasificar a los niños.