CASO CLÍNICO

ATENCIÓN EN URGENCIAS:

Se trata de un paciente de 74 años de edad que acude al servicio de Urgencias

en noviembre de 2019 por malestar general. Es la tercera vez en 6 meses que
acude a urgencias por este motivo sin llegar a resolverse totalmente el cuadro
clínico.

El paciente presenta distensión abdominal con epigastralgia moderada e

intermitente relacionada con las comidas, irradiada hacia hipocondrio izquierdo
con sensación de plenitud. El dolor se acompaña de náuseas y vómitos
alimenticios, cediendo el dolor una vez es efectivo el vómito. Además, refiere
sensación de stop esofágico con las ingestas. Refiere pérdida de peso de 20kg
desde mayo. No alteraciones de ritmo deposicional ni productos patológicos,
ventosea normal. No fiebre termometrada en domicilio. Sin disnea, dolor
torácico ni mareos o inestabilidad. En el momento actual solo es capaz de
tolerar pequeñas cantidades de líquidos a sorbos.

El inicio de los síntomas coincidió con recambio de piezas dentales (implantes

en mandíbula inferior y prótesis removible en superior). Refiere aumento de
salivación con incapacidad de deglutir, acompañado de sensación nauseosa
desde entonces.

Ha tomado analgesia (nolotil + paracetamol) con mejoría, pero sin remisión

completa.

En julio se le realizó gastroscopia solicitada a través de su médico de atención

primaria con hallazgo de Helicobacter pylori positivo, sin otros resultados de
interés. No ha tomado tratamiento antibiótico erradicador.

Durante su estancia en el servicio de urgencias se explora al paciente y se

extrae analítica de sangre sin alteraciones de interés. Dada la mala evolución
del paciente y la intolerancia a ingesta de alimentos se decide ingreso en
Medicina Interna para estudio.

JUICIO CLÍNICO: vómitos con intolerancia a ingesta a estudio.

ANAMNESIS EN PLANTA:

Antecedentes Personales: hipertensión arterial, dislipemia, varices en

extremidades inferiores, síndrome del túnel carpiano, fibrilación auricular
paroxística, asma bronquial.

Intervenido quirúrgicamente: Fractura de tobillo izquierdo, rinoplastia por

traumatismo y colecistectomía laparoscópica por colelitiasis.
Exfumador desde 2008 (hasta entonces 20 cigarrillos diarios). Bebedor habitual
de un vaso de vino en las comidas y alguna cerveza los fines de semana.

Antecedentes familiares: hermano fallecido de carcinoma colorrectal (68 años),

hermano fallecido con carcinoma de laringe (72años), sobrina diagnosticada de
carcinoma de ovario (26 años, vive). Padre Ca metastásico de origen primario
desconocido.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

 Presión arterial: 160/86

 Pulso: 76x´
 Saturación: 98% aire ambiente
 Temperatura axilar: 36.5ºC
 Peso: 60kg
 Altura: 175cm
 Estado general: Buen estado general
 Hidratación: buen estado de hidratación.
 Piel: buena coloración de piel y mucosas. No presenta úlceras ni
heridas.

TORAX

 Auscultación cardíaca: rítmica y sin ruidos patológicos.

 Auscultación pulmonar: sin alteraciones patológicas significativas.

ABDOMEN

 General: blando y depresible, no se palpan masas ni

visceromegalias, dolor a la palpación en epigastrio, no signos de
irritación peritoneal.

ESPALDA

 Sucusión renal: sucusión renal negativa.

EXTREMIDADES

 Pulsos periféricos: se palpan pulsos periféricos simétricos pedios y

poplíteos.
 Edemas: no edemas ni fóvea.

Rx de TORAX

 Tráquea bien alineada. Índice cardiotorácico (ICT) normal, senos

libres, no claro aumento de condensación.
E.C.G.

 Ritmo sinusal a 80 lpm PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones

en la repolarización.

Durante su estancia en planta se inicia tratamiento con suero glucosalino

1500cc/24h, antieméticos y analgésicos especialmente centrados en los
horarios de las ingestas, se pauta dieta triturada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se solicitan diversas pruebas

complementarias como analítica de sangre y orina, gastroscopia y posterior
TAC toraco-abdomino-pélvico con contraste yodado.

RESULTADOS

 En la analítica de sangre y orina no se observan alteraciones de

interés que puedan presuponer ninguna patología.
 En la gastroscopia se observa neoformación gástrica con
infiltración de 1/3 esofágico distal con cierta estenosis, además de
signos de gastritis crónica atrófica de antro. Se toman diferentes
biopsias que se envían a anatomía patológica.
 El TAC toraco-abdomino-pélvico que se solicitó para valorar la
posible extensión del tumor, acreditó neoplasia gástrica extensa
con múltiples adenopatías locorregionales sin evidencias de
metástasis viscerales a otros niveles.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon

1. Patrón percepción / mantenimiento de la salud : El paciente no

presenta ningún tipo de alergias conocidas. En su domicilio toma
habitualmente analgésicos si precisa, su medicación para el control
de la hipertensión, antilipídicos e inhaladores. Es autónomo para
las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Antecedentes de tabaquismo, con conocimiento de su perjuicio
para la salud, lo que le motivó a dejarlo. Presenta correcta higiene
cutánea, aseo diario durante los días de ingreso, cabello, uñas e
higiene oral adecuadas.

2. Patrón nutricional / metabólico: paciente inapetente con rechazo a los

alimentos progresivo en los últimos meses y escasa tolerancia. Presenta
náuseas al ver la comida. Tolera mejor líquidos y purés suaves, toma
batidos proteicos y tés/manzanilla. Refiere sensación disfágica con otro
tipo de alimentos. Respeta los horarios de las comidas Presenta buen
estado de mucosa bucal, con implantes en mandíbula inferior y ausencia
de piezas en zona superior que se sustituyen por prótesis removible.
Talla 175 cm y peso 60 kg.
3. Patrón eliminación: continente de esfínteres. Diuresis de
características normales, no portadora de sonda vesical u otros
dispositivos. Así mismo continente de esfínter anal con tendencia
al estreñimiento. Durante el ingreso ha precisado supositorios de
glicerina para facilitar la defecación. No presencia de sangre en
heces u otros productos patológicos.

4. Patrón actividad / ejercicio: Paciente que realiza vida una vida

activa. Actualmente está jubilado, se dedicaba al sector de la
hostelería. Sale a caminar por la mañana unas tres horas
aproximadamente con un amigo, el resto del tiempo lo dedica a
realizar alguna de las labores del hogar y a cuidar a sus nietos. El
paciente manifiesta que el empeoramiento de su estado físico en
los últimos meses ha ido limitando progresivamente su actividad
sintiéndose incapaz de seguir el ritmo de vida que llevaba hasta
ahora. No presenta deficiencias motoras ni problemas de movilidad
o de inestabilidad.

5. Sueño / descanso: Se trata de un paciente que en su domicilio

tiene un buen descanso nocturno. Durante el ingreso y debido al
ruido ambiental propio de un hospital ha precisado medicación
para favorecer el sueño. El nivel de ansiedad generado por la
incertidumbre de no conocer el diagnóstico y sus posibles
consecuencias tampoco ha facilitado dicho descanso. Durante el
sueño no se objetivan apneas o ronquidos que puedan constituir
otros problemas de salud.

6. Cognitivo / perceptual: Presenta buen nivel de conciencia,

orientado en las tres esferas (tiempo-espacio-persona), con
dominio de la realidad. Capacidad para expresar ideas y
sentimientos, así como para toma de decisiones, buen manejo del
lenguaje leído y escrito. Sin alteraciones de gusto, olfato, audición
o sensibilidad táctil, si precisa gafas para la visión de cerca. El
paciente localiza dolor moderado a nivel epigástrico,
especialmente con la ingesta de alimentos precisando analgesia
para su control. Mantiene una conducta tranquila con moderado
nivel de angustia que le provoca no tener el control del alcance de
su enfermedad.

7. Autopercepción / autoconcepto: Su imagen física se ha deteriorado

en los últimos meses debido a la pérdida de peso, pero el paciente
manifiesta su positividad de cara a recuperar peso y afrontar la
enfermedad con el mejor estado anímico posible. Si muestra
preocupación ante la posibilidad de una posible intervención
quirúrgica y como podría afectar a su estado físico. Se siente
querido y arropado por la familia y amigos que le acompañan
continuamente durante el ingreso.

8. Rol / relaciones: El paciente vive con su mujer y tiene 2 hijas y 1

hijo que viven a poca distancia, guardando una estrecha relación
 con ellos. Una de las hijas está separada y recibe la ayuda de su
padre para recoger a los nietos del colegio o cuidarlos mientras
está trabajando. Además, tiene amigos cercanos con los que sale
a pasear o a jugar a las cartas de vez en cuando.

9. Patrón sexualidad / reproducción: no valorado.

10. Patrón adaptación / tolerancia al estrés : El paciente afronta de

forma positiva el nivel de estrés que puede suponer un ingreso
hospitalario en estas circunstancias. Ha vivido anteriormente
situaciones similares con miembros de su familia (2 hermanos), lo
que manifiesta que le ayuda para afrontar este momento. Refiere
que la mejor forma de sobrellevar estas situaciones es con el
apoyo de su familia y sobre todo con la cercanía de sus nietos
pequeños que le alegran para estar fuerte y “luchar con lo que le
venga”.

11. Patrón valores y creencias: Pertenece a una familia católica pero

poco practicante, acude a misa de vez en cuando con su mujer.
Reconoce que en circunstancias como esta le ayuda acercarse
más a Dios, ya que le alivia el pensar que le puede ayudar a
recuperarse. No manifiesta miedo a la muerte.

CONCLUSIÓN DEL CASO

Después de realizar una valoración del paciente completa y conociendo ya el

alcance de su enfermedad, se lleva a cabo un enfoque conjunto en consenso
con otras especialidades. Dada la pérdida de peso del paciente en los últimos
meses (unos 20 kg aproximadamente), se solicita interconsulta a Nutrición y
Dietética para intentar renutrir al paciente de cara a una, no muy lejana,
intervención quirúrgica. Se plantea la posibilidad de colocar sonda
nasoyeyunal, opción que el paciente rechaza comprometiéndose a forzar
ingesta oral, evitando así colocación de sonda enteral.

Con los resultados obtenidos en las pruebas complementarias se comenta el

caso con la unidad de Oncología Médica y Cirugía Esofagogástrica que se
harán cargo del paciente para resección del tumor y posterior tratamiento
farmacológico. Dicho tratamiento dependerá del tipo de células analizadas
según las biopsias enviadas a anatomía patológica.

Tarea :

Identificar tres diagnósticos con respectivo NANDA,NIC y Noc.