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    Paciente Lucia Correa Medicina Interna

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    La paciente presenta síntomas de enfermedad cerebrovascular aguda como debilidad muscular en extremidades inferiores y disartria. Tiene antecedentes de enfermedad cerebrovascular. Se remite a medicina interna para evaluación y manejo.

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    La paciente presenta síntomas de enfermedad cerebrovascular aguda como debilidad muscular en extremidades inferiores y disartria. Tiene antecedentes de enfermedad cerebrovascular. Se remite a medicina interna para evaluación y manejo.

    Descripción original:

    REMISIÓN EJEMPLO

    Título original

    PACIENTE LUCIA CORREA MEDICINA INTERNA

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    ESE CAMU CORNELIO VALDELAMAR PEÑA Página 1 de 2

    812001846 Código IPS 235740072301 Fecha 28-mar.-2023


    CRA. 5 NO. 5-03 TEL. 3153766397 Hora 07:57:24 a. m.

    REMISIÓN No. 69003 28-mar.-2023


    No. Historia 26151583 Edad 76 Años, 7 Días Administradora MUTUAL SER
    Identificación 26151583 Tipo CC Nombres LUCIA ELENA CORREA HERNANDEZ
    Sexo F Fecha nacimiento 21/03/1947
    Dirección PUERTO ESCONDIDO Telefono 3136258555

    REMISIÓN
    De: ESE CAMU CORNELIO VALDELAMAR PEÑA
    Para: MEDICINA INTERNA
    N° his clínica insitución 235740072301
    N° his clínica insitución 26151583
    Medico que Remite ENAN ELIAS VIDAL SANCHEZ Reg N°: 78694669
    Servicio que se remite
    Nivel MEDIO
    Principales hallazgos LA HIJA DE LA PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION DE DISMINUCION
    DE LA FUERZA MUSCULAR EN MIEMBRO INFERIORES (NO PUEDE CAMINAR) ASOCIADO A DISARTRIA
    Y PTOSIS PALPEBRAL IZQUIERDA. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HACE 20
    AÑOS. PACIENTE HIPERTENSA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG QD.
    Información clinica Motivo de consulta: NO PUEDE CAMINAR

    Enfermedad Actual:LA HIJA DE LA PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION


    DE DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR EN MIEMBRO INFERIORES (NO PUEDE CAMINAR)
    ASOCIADO A DISARTRIA Y PTOSIS PALPEBRAL IZQUIERDA. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
    CEREBRO VASCULAR HACE 20 AÑOS. PACIENTE HIPERTENSA EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50
    MG QD.

    Examen fisico Examen Fisico= Mediciones: Te. Art = 130/70 , Pulso = 88 , F. R. = 20 , Temp = 37 , Peso = 0 ,
    Talla = 0 , IMC = 0.00 , P.A = 0 , Cabeza: COMISURA LABIAL DESVIADA HACIA LA IZQUIERDA -
    DISARTICA , Cuello: MOVIL, SIN MASAS NI ADENOPATIAS , Torax: NORMAL
    , Cardio: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS , Pulmones: NORMAL
    , Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL , Espalda: SIN MASAS NI
    DEFORMIDADES , Genito : NORMAL
    , Extremidades: EUTROFICAS SIN EDEMAS , Neurológicos: DESVIACION COMISURA LABIAL HACIA LA
    IZQUIERDA, FUERZA MUSCULAR DISMIINUIDA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO E INFERIOR
    IZQUIERDO, ROT (++) , Piel: SIN LESIONES

    Ordenes médicas:
    1) Fecha : 28/03/2023Hora : 07:35:32 a. m.
    ORDEN MEDICA : 1. NVO
    2. CANALIZAR CON SSN 5 % 500 CC A MANTENIMIENTO
    3. SONDA VESICAL A CISTOFLOX
    4. REMITIR A MEDICINA INTERNA
    5. CSV
    AMBITO : OBSERVACION

    E v o l u c i o n e s :

    Firma de quien remite Firma de quien recibe

    Fecha 28/03/2023 Fecha


    Hora 07:54:04 a. m. Hora

    Impreso por SALUD AL DIA PLUS


    ESE CAMU CORNELIO VALDELAMAR PEÑA Página 2 de 2
    812001846 Código IPS 235740072301 Fecha 28-mar.-2023
    CRA. 5 NO. 5-03 TEL. 3153766397 Hora 07:57:24 a. m.

    REMISIÓN No. 69003 28-mar.-2023


    No. Historia 26151583 Edad 76 Años, 7 Días Administradora MUTUAL SER
    Identificación 26151583 Tipo CC Nombres LUCIA ELENA CORREA HERNANDEZ
    Sexo F Fecha nacimiento 21/03/1947
    Dirección PUERTO ESCONDIDO Telefono 3136258555

    REMISIÓN
    Diagnosticos: I678=OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES ESPECIFICADAS
    Motivo de la referencia PACIENTE CON SIGNOS Y SINTOMAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ACTUALMENTE
    ESTABLE HEMODINAMICAAMENTE SE REQUIERE VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.
    TRANSPORTE
    Identificacion del 1003142802
    Nombres del conductor NEGRETE MADERA LUIS FELIPE
    Transportó desde ESE CAMU CORNELIO VALDELAMAR PEÑA
    hasta
    Tipo de traslado
    Entidad que acepta al MEDICINA INTERNA
    Placa de la ambulancia
    Bitácora del traslado

    IMPRESION DIAGNOSTICA
    Diagnostico Ingreso I678=OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES ESPECIFICADAS
    Resultado
    Tratamiento

    Firma de quien remite Firma de quien recibe

    Fecha 28/03/2023 Fecha


    Hora 07:54:04 a. m. Hora

    Impreso por SALUD AL DIA PLUS

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