Abdomen

Puntos de referencia de la superficie

-Apendice xifoides
-Reborde costal
-Musculo recto anterior del abdomen
-Ombligo
-Cresta iliaca
-Espina iliaca Antero Superior (E.I.A.S.)
-Ligamento inguinal
-Sinfisis del pubis
-Fosa lumbar
-Columna vertebral.
Limites: el limite externo de la cavidad abdominal en la parte
superior, va desde la base del apendice xifoides hasta la XII vertebra
dorsal, siguiendo los rebordes costales. El limite externo inferior se
extiende desde el pubis hasta la V vertebra lumbar siguiendo las
arcadas inguinales y crestas iliacas.
Por su parte interna la cavidad abdominal tiene como limite
superior el diafragma y como limite inferior la linea innominada:
estrecho superior pelvis. El limite externo posterior es el raquis y por
delante y a los lados por formaciones blandas como musculos,
aponeurosis, tejido celular y piel.
Estructuras abdominales.
1. Metodo de los cuadrantes: vertical y horizontal se cruzan en
ombligo.
a) Cuadrante superior izquierdo: lobulo izquierdo, higado,
estomago, bazo, cuerpo pancreas, rinon izquierdo, colon:
angulo esplenico transversal y descendente.
b) Cuadrante superior derecho: higado, vesicula biliar,
duodeno, cabeza pancreas, rinon derecho, colon: Angulo
hepatico, ascendente y transversal.
c) Cuadrante inferior Izquierdo: rinon izquierdo, colon
descendente, sigmoideo, ovario y trompas (mujer), cordon
espermatico (hombre).
2. Metodos de las 9 regiones:
a) Horizontales Superior: reborde costal 10a costilla, (por detras
II-III vertebra lumbar), inferior: E.I.A.S. (por detras V lumbar);
otros autores toman como referencia la crestas iliacas.
b) Verticales: se trazan por la mitad de la distancia que hay entre
la linea media y la E.I.A.S. (centro arco crural)
Epigastrio: estomago (curvatura menor, cuerpo, antro y canal
pilorico), duodeno (bulbo, parte 2a y 4a porcion) higado (lobulo
izquierdo, y parte del lobulo derecho), vesicula biliar, pancreas (cabeza
y parte del cuerpo), aorta, vena cava inferior, plexo celiaco.
Hipocondrio derecho: Higado (lobulo derecho) colon (angulo
derecho) rinon derecho (2/3 superiores), glandula suprarrenal derecha.
Hipocondrio izquierdo: estomago (fondo y parte del cuerpo),
bazo, colon (angulo izquierdo), pancreas (cola), rinon izquierdo,
glandula suprarrenal izquierda.
Umbilical: estomago (parte inferior del cuerpo), duodeno (parte II,
III y IV porcion), yeyuno (parte), colon transverso (menos los
extremos),
pancreas (parte de la cabeza y cuerpo), pelvis renales y ureteres
(parte
superior), epiplon, mesenterio, aorta, vena cava inferior.
Flanco derecho: colon ascendente. Rinon derecho (polo inferior),
duodeno, yeyuno.
Flanco izquierdo: colon descendente, yeyuno e ileon.
Hipogastrio: intestino delgado, colon sigmoideo, ileon, vejiga,
ureteres (parte inferior) utero (embarazo).
Fosa iliaca derecha: Ciego, apendice, Ileon, ureter derecho,
cordon espermatico derecho, ovario derecho.
Fosa iliaca izquierda: colon sigmoide, ureter izquierdo, cordon
espermatico izquierdo, ovario izquierdo.
Esta proyeccion no es igual para todos los individuos, aun siendo
normales; depende del habito constitucional y la edad.
Tecnicas de exploracion
Condiciones:
1. iluminacion tangencial
2. Exposicion completa del abdomen
3. relajacion completa del paciente.
a) No debe tener la vejiga llena
b) Acostarse comodo con una almohada debajo de la cabeza y
puede ser otra debajo de las rodillas.
c) Brazos a los lados del cuerpo o cruzado en el torax.
d) Mano y estetoscopio caliente, unas cortas.
e) Examinar despacio, con mano y antebrazo horizontales.
f) Distraer al paciente.
g) Pedirle que senale areas de dolor y examinar al final las
zonas sensibles.
h) Observar la cara del paciente.
i) La mejor posicion es a la derecha del enfermo, pero en
ocasiones se podra completar el examen desde la izquierda.
Inspeccion:
Comenzar sentado a la derecha del paciente lo que permite una
vision tangencial, observando a los lados, luego levantarse para
colocarse detras de la cabeza y a los pies del paciente.
a) Estatica: Contorno o forma: perfil abdominal desde el reborde
costal al pubis. En la mujer el ombligo es mas proximo a los
apendices xifoides. Forma y tamano: depresion mas o menos
circular o surco redondeado con un borde saliente o rodete. En el
fondo puede existir un pequeno tuberculo producida por la
cicatriz del cordon umbilical. Color: sonrosado. Olor: Sui generis.
Ausencia de secreciones. Invertido. Piel: cicatrices, estrias, venas
dilatadas, red venosa colateral, pilificacion. Estado de la pared:
detectar la presencia de elevaciones y depresiones. para locuaz
instruye al paciente que respire profundamente y sostenga la
respiracion, el contorno del abdomen debe ser liso y simetrico.
Masas. Al flexionar la cabeza se contraen los musculos
abdominales y se puede diferenciar las masas intrabdominales y
de pared. Para determinar la direccion del retorno venoso:
colocar ambos dedos indice en un segmento de la vena
ingurgitada, vaciar la vena al separar ambos dedos unos cuantos
centimetros, dejar colocado un dedo y observar la velocidad del
nuevo llenado, repetir la maniobra con el dedo opuesto; la
velocidad del nuevo llenado suele ser mas rapida en un sentido, lo
que indica la direccion del flujo en dicha vena colateral. Pedirle
que tosa o puje: para visualizar hernias, diastasis de los rectos.
b) Dinamica: (movimientos) – Peristaltismo: es visible en personas
delgadas. Observar durante varios minutos
Respiratorios: el abdomen se moviliza ritmicamente con la
respiracion ritmicamente con la respiracion.
Pulsaciones: pulsacion aortica en epigastrio.
Nerviosos: miclonias, fasciculaciones.
Fetales: a partir del 5to mes de gestacion.
Auscultacion:
La palpacion y percusion alteran la frecuencia de los ruidos
intestinales, por lo que la auscultacion sigue a la inspeccion. Es la
interpretacion de los ruidos intestinales. Para que esto se produzca es
necesario que se mezclen liquidos y aire. Se producen por contraccion
y relajacion de segmentos intestinales.
Escuchar en todos los cuadrantes y en el cuadrante inferior
derecho, ya que la valvula ileocecal provoca ruidos activos (frecuencia
5
a 34 por minuto o cada 5-15 segundos) suelen oirse como clic y
gorgoteos regulares (si son prolongados se denominan borborigmos)
si
no escucha ruidos abdominales, insistir durante 5 minutos para
confirmar ausencia de ruidos: ileo paralitico o peritonitis. Usar el
diafragma en ruidos intestinales.
Ruidos vasculares: usar la campana en ruidos vasculares
por la arteria aorta, renales, iliacas, y femorales. Roces por friccion:
higado y bazo, en casos de inflamacion, neoplasia. Colocar el
diafragma sobre cada borde costal. Durante el embarazo, a partir de
las 16-18 semanas de gestacion se auscultan ruidos cardiacos fetales.
Percusion:
Suministra datos como:
1. polo hepatico (se evidencia mas por percusion) y esplenico
2. timpanismo del espacio de Traube-matidez hepatica
3. masas: si es a solidos, liquidos o gases.
4. hepatometria.
5. hipersensibilidad renal y hepatica
Se puede alternar con la palpacion.
Comenzar a largo de la linea . y luego diagonales partiendo del
ombligo. En el sentido de las manecillas de reloj, comenzando por
cuadrante superior derecho, a menos que haga dolor. Normalmente es
timpanito, excepto en hipocondrio derecho que es mate y la zona de
Traube es timpanito + intenso (Hipocondrio Izquierdo).
Identificar si las tumoraciones son a gases, liquidos y solidos.
Puno percusion: se busca identificar hipersensibilidad y no sonidos,
se
hace al final de la exploracion, ya que suele producir molestias cuando
hay hipersensibilidad profunda, organomegalia o inflamacion. Pone de
manifiesto signos de afeccion de higado, vesicula biliar o rinones. Se
coloca la mano untando debajo de RCD y paralela a este y golpear
sobre ella con el otro puno. No practicarla sistematicamente en CSI
cuando se produzca dolor o molestia.
Palpacion:
La palpacion la dividiremos en superficial y profunda, esta ultima
en general y especifica. Debe seguir un orden determinado,
comenzando por la F.I.I.
Palpacion superficial: realizarla con la punta del os dedos, la palma
de la mano se apoya ligeramente pero no firmeza sobre el abdomen,
poco mas de 1cm. Comprimir suavemente y con movimientos
circulares. Identificar:
1) resistencia muscular (tonicidad de la pared), normalmente es
blando, depresible, indoloro.
2) Sensibilidad abdominal: pellizco suave sobre la pared o pinchazo
con alfiler en region simetrica.
3) Temperatura: con el dorso de la mano.
4) Algunos organos superficiales y masas (respiracion tranquila y
esfuerzos) buscar la relajacion de los rectos en espiracion.
Palpacion profunda: general y especifica para delinear organos
abdominales y masas; palpar con la yema de los dedos, aplicando
presion de 4-5 cms., poner la palma de la mano, extender los dedos y
presionar con las puntas a un angulo ligero. Cuando la palpacion
profunda es dificil, por obesidad o resistencia muscular emplear ambas
manos, una sobre otra. El examinador ejercera presion con la mano
superior mientras se concentra en la palpacion de la mano inferior.
Identificar masas caracteristicas: localizacion, tamano, forma,
consistencia, movilidad, superficie y sensibilidad. Localizar areas
sensibles; si es anormal investigar si hay dolor de rebote: blumberg+.
Palpar: borde hepatico.
-Partes del intestino grueso.
-Aorta pulsatil.
-Arterias iliacas.
-Polo inferior del rinon derecho, el izquierdo esta mas alto y no se
palpa.
Promontorio del sacro, en personas delgadas.
-Vejiga distendida.
-Utero gravido.
Puntos dolorosos.
Se realiza con uno o dos dedos en el sitio de localizacion del
punto. Se distinguen los siguientes:
· Mac Burney: union de un 1/3 externo con los 2/3 interno de una
linea que une al ombligo y EIAS derecha.
· Cistico: donde se corta en el reborde costal inferior derecho una
bisectriz que viene del angulo formado por una vertical que pasa
por el ombligo con su horizontal. Interseccion de la lineas bis
iliaca con el borde anterior del reborde costal derecho (cistico)
· En inspiracion profunda, al inspirar desciende el higado y
choca la vesicula con los dedos provocando dolor, si es intenso el
enfermo detiene la respiracion: signo de Murphy (otra variante se
realiza con los dos pulgares)
· Puntos renales dolorosos:
a) Punto uretal Superior: Interseccion de linea umbilical con
borde externo del recto anterior. Corresponde al
nacimiento del ureter. Horizontal: un poco por arriba del
ombligo con vertical que pasa el punto de Mc Burney.
b) Punto uretal Medio: por dentro y debajo del punto de Mc
Burney, borde externo del recto anterior a la altura de la
linea bisiliaca, corresponde a la interseccion del ureter con
los vasos iliacos.
c) Punto Uretal Inferior: desembocadura de ureter en
vejiga, se explora por tacto rectal (hombre) y vaginal
(mujer)
d) Punto Uretal Posterior: punto costovertebral: 12a costilla
con columna vertebral: pelvis renal. Punto costolumbar 12a
costilla con region lumbar (musculos paravertebrales)
Puntos anexiales: 2-3 cm. por fuera del punto Uretal medio:
trompas y ovarios. En la union de 1/3 medios con los 1/3 externos
de una linea que une ambas EIAS: punto de Lanz.
Punto pancreatico coledoceano: a un punto por encima y a la
derecha del ombligo (tambien se llama pancreatoduodenal)
Punto epigastrico: situado en la mitad de la linea xifoumbilical ->
sensibilidad dolorosa del plexo solar.
Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto cistico (vesicula
biliar descansa sobre el bulbo duodenal).
Higado
Inspeccion, Simetria: se observa con una mirada tangencial el
cuadrante superior derecho y el cuadrante superior izquierdo que
deben conformar su conformacion sin abombamientos. Los
movimientos
respiratorios deben ser uniformes, evaluar abombamiento o
depresiones en hipocondrio derecho con respecto a hipocondrio
izquierdo. Inspeccion esclerotica y conjuntiva ocular. Normalmente se
palpa hasta los 6 anos de edad 2-3 cms., por debajo del RCD. La
palpacion ha de ser suave, teniendo en cuenta que es un organo
superficial. La presion manual estara condicionada por la tension
abdominal y el espesor de la pared. El higado posee movilidad
respiratoria.
Datos del borde inferior: localizacion o ubicacion, consistencia
(semiblanda), borde (romo), superficie (lisa, regular) y sensibilidad
(indoloro).
· Mathieux o palpacion en gancho (palpacion ascendente): el
medico a la derecha del paciente, mirando hacia los pies del
paciente, la mano derecha en FID con los dedos juntos y
ligeramente flexionados en las articulaciones interfalangicas y
metacarpofalangicas (mano en cuchara) se van deslizando
progresivamente hacia arriba, con la espiracion asciende hasta
llegar al RCD o palpar el polo hepatico y determinar sus
caracteristicas.
· Palpacion Monomanual: comenzar desde FID en LMC, con la
palma de la mano con los dedos apuntando hacia la axila
izquierda, la mano asciende en espiracion y se palpa en
inspiracion cuando el borde hepatico desciende. Otro metodo
monomanual se realiza con la mano en cuchara se realiza desde
la derecha con dedos juntos y semiflexionados, explorador
mirando los pies del enfermo; la mano asciende paulatinamente
hasta localizar el polo hepatico.
· Chauffard bimanual: mano izquierda en angulo costolumbar, el
dedo medio imprime en la inspiracion sacudidas al higado
proyectandolo hacia delante. La mano derecha colocada en la
pared abdominal localiza el borde inferior del higado. Ideal en
ptosis apatica y hepatomegalia.
· Brugsch: una o ambas manos, con la palma de la mano derecha
sobre la pared abdominal a nivel de LMC, con las falanges ligeras
flexionadas se palpa hacia arriba. Si utilizamos la mano izquierda
esta empuja la region lumbar.
· Glenard: palpacion en pinzas. Inspiracion profunda: pulgar
penetra reborde costal derecho.
· Ordinaria: con la mano derecha debajo RCD, inspirar y espirar.
Dificil en sujetos con paredes abdominales tensas, oseas o con
ascitis.
Hepatometria:
8 cm. LPE (4-8cm).
10cm LMC (6-10cm).
9cm LAA.
Linea paresternal (LPE), y linea axilar anterior (LAA) con dos bordes
cada uno: uno superior y otro inferior. Para percutir el borde superior
se inicia desde un area de resonancia, por lo comun el 4EI, en sentido
descendente hasta encontrar los primeros cambios a matidez. Para
localizar el borde inferior comenzamos en un area de timpanismo, en
fosa iliaca derecha en sentido ascendente hasta que la percusion
senale
cambios a matidez. Se mide la distancia vertical entre estos puntos o
bordes de cada una de las tres lineas y reanotan los resultados.
En ocasiones el borde inferior del higado se hace dificil de palpar
pudiendose practicar la “auscultacion del rascado”: aplicando la
campana del estetoscopio sobre eh lobulo izquierdo del higado a nivel
del angulo epigastrico, con la punta del dedo indice derecho se
rasguna
ligeramente la superficie abdominal siguiendo la direccion del borde
hepatico en sentido descendente, aprecie el momento en el cual el
ruido
de la rascada que se auscultaba nitidamente disminuye de intensidad
o
desaparece; ese sitio corresponde al borde hepatico.
Bazo.
Situacion: el bazo se encuentra en hipocondrio izquierdo con su eje
mayor paralelo a la 10a costilla. Su polo anteroinferior no sobrepasa la
linea axilar media ni el reborde costal. Tiene 13cm de largo, 8cm de
ancho y 3cm de espesor.
Inspeccion: suele ser negativa. Simetria: se comparan si existen
abombamientos o depresiones en hipocondrio izquierdo con respecto
al
hipocondrio derecho.
Palpacion: se coloca al paciente en decubito supino, comenzando la
palpacion en fosa iliaca derecha, hacia el ombligo hasta el reborde
costal, se colocan los dedos dirigidos hacia arriba en direccion del
bazo,
sincronizando los movimientos con el ritmo de la respiracion,
indicandole al paciente que tome aire y bote aire a medida que
introducimos la mano siguiendo la orientacion del bazo.
El bazo no suele ser palpable, si se palpa debe ser de consistencia
firme y de bordes redondeados. Normalmente no es palpable, excepto
por esplenoptosis y en el primer ano de vida (1-2 cms) por debajo del
RCD. Debe realizarse con un cuidado (casos de rotura en
mononucleosis leucemias)
-Palpacion en decubito dorsal: el medico a la derecha, mano de CSI
para buscar el extremo del bazo, mano izquierda abrazando la base
del
hemitorax izquierdo, mano derecha perpendicular al bazo y colocando
y
palpar con el pulpejo de los dedos, asciende en inspiracion y se
detiene
en espiracion para palpar el polo esplenico (es la ideal).
-Palpacion en decubito lateral derecho: medico a la izquierda,
rodilla izquierda en flexion y miembro superior izquierdo sobre la
cabeza; palpar en gancho.
-Palpacion en posicion de pie o sentado en abdomen distendido por
gas. Se alcanza el brazo desde atras, con el enfermo algo inclinado
hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de
gancho a la altura del reborde costal del mismo lado.
-Observador colocado a la izquierda del enfermo, mirando hacia
los pies del paciente. Se inicia la palpacion por la FII con la mano
izquierda semiflexionada en cuchara y se progresa hacia arriba hasta
alcanzar el polo inferior del bazo. Localizado normalmente en 9a.
-11a costilla, detras de la LAM. Un cambio observado en la
percusion
desde la disminucion del timpanismo del espacio del Traube a la
matidez durante la inspiracion sugiere agrandamiento esplenico.
Percutir desde la linea media en diversas direcciones hacia el area en
que se espera encontrar matidez esplenica.
Rinon.
Los rinones se proyectan en la parte posterior a nivel del
cuadrilatero de Morris: limitado por dos lineas horizontales a nivel de la
11a dorsal y 3a lumbares y 2 lineas verticales a 2.5 y cm.
respectivamente hacia fuera de la linea media. En su proyeccion
anterior, los rinones quedan por fuera del borde externo de los rectos
mayores.
En sujetos delgados puede palparse el polo inferior derecho, el
rinon izquierdo se encuentra mas alto que el derecho, y rara vez es
palpable en condiciones normales.
Inspeccion: el paciente de pie se examinan los hipocondrios, flancos,
regiones lumboabdominales, como prendidas entre los arcos costales,
las crestas iliacas y la columna vertebral. Se busca la presencia o no
de
abombamientos, abdomen globoso.
· Palpacion bimanual (guyon) o contacto lumbar: decubito dorsal,
miembros semiflexionados, el examinador se coloca del lado del
rinon a explorar, la mano opuesta por debajo de la region lumbar
y la otra mano a nivel del flanco, las manos que palpan trataran
de atrapar el rinon durante la inspiracion. La mas usada.
· Signos del peloteo renal: cuando la mano activa, colocada en la
parte anterior, percibe el contacto con el rinon, la mano posterior
ejecuta un movimiento rapido de flexion a nivel de los dedos de
esa mano, impulsando el rinon hacia delante. La mano anterior
percibe una sensacion de peloteo.
· Metodo de Israel: decubito lateral derecho (en rinon izquierdo) o
izquierdo (en rinon derecho), miembro inferior contrario
flexionado, el examinador se coloca por la parte posterior del
paciente mirando hacia su cabeza, una mano se coloca en la
region lumbar y la otra en el reborde costal, ambas manos se
juntan en forma paralela, se le pide al paciente que inspire y la
mano anterior trata de palpar el rinon durante la inspiracion.
· Tecnica de montenegro: peloteo renal inverso, paciente en
decubito ventral (tambien puede realizarse de pie), la mano
pasiva entre la camilla y la pared anterior, en tanto la mano activa
colocada en plano posterior del abdomen, percibe el peloteo
(abdomino lumbar).
· Atropamiento o captura: con las manos colocadas en la misma
posicion anterior, se le ordena al paciente que efectue una
respiracion profunda, con el objeto que al descender el diafragma
empuje el rinon hacia abajo, simultaneamente las manos se tratan
de juntar, presionandolas fuertemente, a fin de sentir el polo
inferior del rinon desciende como si se escapara de las manos. Si
se palpa el rinon debe ser firme. Liso y no doloroso. Puno
percusion. Con la mano apunada o con el borde cubital, el
paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante, se
percute en la fosa lumbar correspondiente. El puno percusion se
reporta positiva si el paciente acusa dolor. Palpar los puntos
uretales.
Aorta.
Es comun palpar la arteria aorta, sobre todo en individuos
delgados haciendo presion con las yemas de los dedos de la mano
derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda de la
linea media tratando de rodear la pulsacion con el pulgar y los demas
dedos, y hacer presion hacia adentro. Cuando la pulsacion es intensa
se debe auscultar en busca de un posible soplo aortico.
Ciego.
En FID, se palpa por deslizamiento profundo tecnica Sigaud:
compresion a nivel del color ascendente.c
Colon Sigmoideo.
Se palpa por metodo deslizante monomanual o bimanual.
Puertas herniarias:
De pie explorar las regiones, cural, umbilical e inguinal. Se
coloca el dedo indice en la porcion inferior del escroto y se introduce
empujandolo hacia arriba, y se palpa el conducto inguinal, luego se le
ordena al paciente realizar un esfuerzo o toser. Se distinguen por su
localizacion, aumentan con los esfuerzos, y disminuyen al acostarse,
consistencia blanda, relativa movilidad y reductibles.
Maniobras apendiculares.
· Mc Burney: dolor a la presion en punto de Mc Burney
· Signo Rvsing: comprimir con el puno desde fosa iliaca izquierda a
FID:
· Blumberg: dolor a la descompresion brusca.
· Signo de musculo psoas: en posicion supina pedirle que flexione
el muslo y hacer oposicion al movimiento con la mano colocada en
la rodilla: dolor en cuadrante inferior derecho. En decubito
lateral izquierdo extender pasivamente la pierna derecha a la
altura de la cadera.
· Signo de musculo obturador: posicion supina, flexionar rodilla y
cadera en 90”, tomar el tobillo y girar la cadera hacia dentro y
afuera: dolor en cuadrante inferior del lado afectado.
· Hiperestesia cutanea.