DETERMINACION DEL PRONÓSTICO

PRONÓSTICO: Se basa en la información específica de la enfermedad y la manera en la que se trata.

Es el reflejo de la experiencia profesional.

RIESGO: Es la probabilidad de contraer una enfermedad en un período específico.

FACTOR DE RIESGO: Son las características de un individuo, que lo ponen en mayor peligro de contraer la
enfermedad.

FACTOR PRONÓSTICO: Es la predicción del curso del desenlace de la enfermedad una vez que ésta se instaló.

DETERMINACION DE UN PRONÓSTICO

Los factores que hay que tener presentes cuando se determina el pronóstico son los siguientes. Aunque algunos de
estos factores son más importantes que otros al establecer un pronóstico, es conveniente que se consideren todos.
El análisis cuidadoso de estos elementos permite establecer, en la mayor parte de los pacientes, uno de los
siguientes pronósticos:

Pronóstico excelente: en caso de pérdida ósea nula, estado gingival excelente, buena colaboración del paciente, no
hay factores sistémicos ni ambientales.

Pronóstico favorable: uno o más de los siguientes factores: soporte óseo remanente adecuado, posibilidades
apropiadas para eliminar las causas y establecer una dentición conservable, colaboración adecuada del paciente, no
hay factores sistémicos ni ambientales, o si hay fac. sistémicos, están bien controlados.

Pronóstico aceptable.

Pronóstico desfavorable.

Pronóstico dudoso.

Pronóstico malo: uno o más de los siguientes factores: pérdida ósea avanzada, áreas de mantenimiento imposible,
extracción(es) indicada(s), presencia de factores sistémicos o ambientales no controlados.

*Los pronósticos desarrollados, son los únicos que establecen un grado de certeza razonable.

COMO HACEMOS UN PRONOSTICO DENTARIO GENERAL E INDIVIDUAL?

Se refiere a la dentición como un todo

Factores:

 Edad del paciente Nos lleva a preguntarnos:

 Gravedad de la enfermedad actual -Debe llevarse a cabo el tratamiento?
 Factores sistémicos
 Hábitos -Es probable que tenga éxito?
 Presencia de placa y cálculos -Se precisan ap. Protéticos?
 Colaboración del paciente
 Rehabilitación protética -Podrán los dientes remanentes soportar la carga?
Factores clínicos generales

Edad del paciente: En el caso de dos pacientes con cant. Semejantes de inserción de tej conectivo y hueso alveolar
remanentes, el pronóstico es mejor en el de mayor edad. Para el enfermo joven, el pronóstico no es tan bueno por el
tiempo más breve en el que se produjo la destrucción periodontal. En ciertos casos, la causa sería que el paciente
más joven sufre una periodontitis de tipo agresivo o que la progresión de la enfermedad pudo haberse
incrementado por una enf sistémica o al hábito de fumar. Además, aunque es más previsible que el paciente joven
tiene mayor capacidad de reparación, el que haya habido tanta destrucción en un plazo relativamente breve
excedería toda reparación periodontal natural.

Relación entre paciente joven y adulto en iguales condiciones de Pronóstico y progresión de la Enfermedad.

*El Grado de pérdida ósea y el Tipo

de defecto óseo, se basan en la
relación de la bolsa.

Mientras más profunda sea la bolsa,

más contenido de placa habrá.

Colaboración y adhesión del paciente:

El pronóstico para los pacientes con enf ginginval y periodontal depende en forma decisiva de:

 La actitud del paciente

 Su deseo de conservar la dentición natural y Colaboración ÉXITO O FRACASO DEL TRATAMIENTO
 Voluntad y Capacidad para conservar una higiene bucal adecuada

Se les debe informar con toda claridad a los pacientes acerca de la función importante que han de desempeñar para
que el tratamiento proporcione resultados satisfactorios.

Si los enfermos se muestran reacios o son incapaces de efectuar un control adecuado de la placa y de acudir a las
sesiones de mantenimiento y tratamiento periódicos a tiempo, el Od. Juzga necesarias, entonces éste puede:

 Negarse a aceptar al paciente para el tto (no hay colaboración y tto no va a tener éxito).
 Extraer los dientes con pronóstico dudoso y realizar sólo el raspado y el alisado radicular en los dientes
remanentes.

El Od. Tiene que aclarar lo anterior muy bien al paciente y anotar en la ficha del enfermo que se requerirá tto más
adelante, y que no se realiza ahora debido a la falta de colaboración del enfermo.
Factores sistémicos y ambientales

Hábito de fumar: Los datos epidemiológicos dan a conocer que el fumar puede ser el factor de riesgo ambiental más
importante que actúa sobre la evolución y progresión.

Estrés: tanto físico como emocional, así como el abuso de drogas puede alterar la capacidad de reaccionar al tto
periodontal efectuado. Es preciso enfrentar estos factores en toda su realidad al confeccionar el pronóstico.

Evaluar:

1) El Perfil Psicológico del Paciente (HCL) antes de iniciar el tto. Es una forma obligada de sonsiderar las
fortalezas y debilidades de tto a instaurar. Sumamente importante.
2) La expresión de deseo del paciente y la posibilidad de tto.

Enfermedad sistémica

Los
Las antecedentes sistémicos
pruebas a partir del paciente
de los estudios afectan el pronóstico
epidemiológicos revelan congeneral deque
claridad varias maneras. Por
la prevalencia ejemplo: de la
y gravedad
periodontitis es significativamente superior en el paciente con diabetes de tipos I y II que en los que no sufren
dicho trastorno y que el grado de control de la diabetes es una variable importante en esa relación.
Es por esto, que los pacientes en riesgo de diabetes deben ser identificados lo antes posible, e informárseles la
relación entre diabetes y periodontitis. Asimismo, a los pacientes a quienes se les diagnosticó con diabetes se les
tiene que informar acerca de la evolución de la periodontitis. Se infiere que el pronóstico de estos casos depende del
cumplimiento del paciente en lo referente a su estado médico y odontológico. Pacientes bien controlados con
diabetes y periodontitis entre leve y moderada que sigue su tratamiento periodontal recomendado deben tener
pronóstico favorable. Asimismo, en pacientes con otros trastornos sistémicos, los cuales afectan la progresión de la
enfermedad, el pronóstico mejora al corregirse el problema sistémico.

ENFERMEDAD SISTEMICA VALORACION Cómo interfiere el Pronóstico en el Tto Periodontal?

Extracción de un diente afectado con el fin de

preservar el hueso en los dientes vecinos.

A .Extensa destrucción ósea alrededor del 1°molar inf.

B .Rx tomada 8 años y medio después de eliminar el

1°molar y sustituirlo con una prótesis.

Nótese el excelente soporte óseo.

En la Fase I o Fase Etiotrópica se decide que diente se queda y cual se va. Se extrae por ejemplo en éste caso para
preservar el hueso. En la imagen se puede observar que se mantiene buena cresta y salud.
Factores genéticos

Las enfermedades periodontales representan una interacción compleja entre el ataque microbiano y la reacción del
huésped al desafio, los cuales, a su vez, pueden estar influidos por factores ambientales como el hábito de fumar.

Además de estos factores externos, hay indicios de que los facteres genéticos pueden desempeñar un papel
importante al establecer la naturaleza de la reacción del huésped. Hay manifestaciones de esta clase de influencia
genética en paceintes que tienen periodontitis crónica y agresiva. A los polimorfismos genéticos en los genes de la
interleucina 1, que incrementa la producción de IL-1β, se les relaciona con un incremento significativo del riesgo de
periodontitis crónica generalizada y grave. Ya se demostró que el genotipo de la IL-1 del paciente y saber que el
paciente fuma ayuda al odontólogo a armar un pronóstico.

Factores locales

Placa y cálculos: El ataque bacteriano de la placa (clasif la enfermedad) y el cálculo es el factor local más importante
de la enfermedad periodontal. Por lo tanto, las más de las veces, el tener un buen pronóstico depende de la
capacidad del paciente y el operador para eliminar estos factores causales.

Restauraciones subgingivales: Los márgenes subepiteliales pueden colaborar a que haya acumulación de placa,
inflamación y pérdida ósea mayores, comparado con los márgenes subgingivales.

*Se deben realizar nuevamente aquellas restauraciones que se encuentren desbordadas, ya sean coronas,
incrustaciones, etc.

Factores anatómicos

Los factores anatómicos que pueden predisponerse a que el periodonto se enferme y, de ese modo, influya en el
pronóstico son:

1. -Raíces cortas y cónicas con coronas grandes.

2. -Proyecciones cervicales y perlas adamantinas.
3. -Crestas intermedias de la bifurcación.
4. -Concavidades radiculares.
5. -Surcos de desarrollo.

Movilidad dentaria

La causa principal de la pérdida de hueso alveolar, cambios inflamatorios en el ligamento periodontal y trauma por la
oclusión. Es posible corregir la movilidad dentaria causada por la inflamación y el trauma por la oclusión. Pero la
movilidad dentaria cuyo origen es sólo la pérdida de hueso alveolar tiene pocas probabilidades de ser corregida.

Factores prostéticos y restaurativos

El pronóstico global demanda una consideración general de la altura ósea (valorada en radiografías) y el nivel de
inserción (valorada clínicamente) para establecer si es posible salvar suficientes dientes como para que quede una
dentición funcional y estética o que sirva como pilar para la sustitución prostética de los dientes faltantes.
En este punto, el pronóstico global y el pronóstico individual se superponen porque el pronóstico de dientes clave
puede afectar el pronóstico global para la rehabilitación prostética. Así, por ejemplo, el salvar o perder un diente
puede hacer que otro se salve o se extraiga o que la prótesis sea fija o desmontable. Cuando quedan pocos dientes,
los requisitos prostéticos adquieren mayor importancia y, a veces, hay que extraer algunos dientes que son tratables
desde el punto de vista periodontal, pero no son compatibles con el diseño de la prótesis.

Los dientes que sirven como pilares se hallan sometidos a mayores exigencias funcionales. Al evaluar el pronóstico
de dientes adyacentes a zonas desdentadas se aplican normas más rígidas. Un diente que se sometió a tratamiento
endodóntico y tiene un perno es más susceptible a fracturarse cuando sirve de pilar distal que sostiene una prótesis
parcial desmontable. Además, en esas zonas hay que instituir medidas especiales de higiene bucal.

El diente con tratamiento endodóntico ha perdido el 90% de su capacidad hidrodinámica. (¿ ver

Caries, dientes desvitalizados y resorción radicular

En los dientes mutilados por caries extensas es necesario considerar la posibilidad de hacer la restauración y el
tratamiento de endodoncia adecuados antes del tratamiento periodontal. La resorción radicular idiopática extensa o
la resorción radicular producto del tratamiento ortodóncico ponen en peligro la estabilidad de los dientes y afecta de
modo adverso la reacción al tratamiento periodontal. El pronóstico periodontal de los dientes desvitalizados en
tratamiento no es diferente del de los dientes vitales. Tanto en los dientes desvitalizados como los vitales podría
haber nueva inserción al cemento.
No se le restringe la medicación,
sino que se buscan otras
soluciones

(de peor pronóstico)

A través de la medicación
correspondiente se hace

+ Control de la placa
 El Pronóstico dependerá no solo de reducir los factores locales y
secundarios, sino también del tratamiento sistémico de la enfermedad

Se revalúa y se controla de manera

adecuada

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS AVANZADAS

1. Sondeo Periodontal
2. Hemorraria Gingival
3. Valoración Radiográfica
4. Análisi Mibrobiológico
5. Caracterización de la Reacción Huesped

SI porque son predictivas

Tomamos muestra con Técnica de Brill(¿

Después de aislar el área con torundas de algodón y secar cuidadosamente con aire, se
eliminó la placa supragingival con cureta estéril y se tomó una muestra de fluido gingival
crevicular, utilizando conos de papel estéril (Nº35) por 20 segundos. El sitio elegido es
aquel que presenta mayor profundidad de sondaje en cada cuadrante.

Los conos se depositaron en un tubo eppendorf con 1 ml. de medio de transporte RTF (fluido de transporte
reducido), sin EDTA, los que fueron transportados inmediatamente al Laboratorio a una
temperatura de 4 ºC (en hielo), para su posterior siembra antes de 2 horas.

Siembra Microbiológica. Posterior a la realización de las diluciones seriadas, se siembra en

medios de cultivo agar sangre hemina menadiona, las placas de cultivo son mantenidas en
una jarra de anaerobiosis con generador de atmósfera anaerobia.

Una vez transcurrido el período de incubación se efectúa un análisis para la identificación y

valoración de los microorganismos presentes.

RELACION ENTRE ENFERMEDAD PERIODONTAL Y DIABETES

La diabetes provoca una respuesta inflamatoria exacerbada frente a las bacterias patógenas (aerobias o anaerobias)
presentes en la encía, y también altera la capacidad de resolución de la inflamación y la capacidad de reparación
posterior, lo que acelera la destrucción de los tejidos de soporte periodontales. Parece que todo este proceso estaría
mediado por los receptores de la superficie celular para los productos de glicosilación avanzada (que se producen
como consecuencia de la hiperglucemia) y que se expresa en el periodonto de los individuos con diabetes.

Estudios científicos han confirmado que existe una relación bidireccional entre la diabetes y las enfermedades
periodontales: Las personas con diabetes, si no se controlan correctamente los niveles de glucosa en sangre tienen
cierta tendencia a desarrollar problemas en las encías y de perder mayor número de piezas dentales, la periodontitis
dificulta el control de la glucemia y aumenta el riesgo de sufrir complicaciones derivadas de la diabetes, como
retinopatía, nefropatía, alteraciones neurológicas, enfermedades cardiovasculares, renales…
La enfermedad periodontal hace que las bacterias pasen al torrente sanguíneo y activen células que producen signos
biológicos inflamatorios que poseen un efecto destructor en todo el cuerpo. Si estas afectan al páncreas, las células
responsables de la producción de insulina pueden ser dañadas o destruidas, con lo que se puede disparar una
diabetes del tipo 2, incluso en individuos sanos que no presenten otros factores de riesgo por diabetes.

Entonces, si controlo bien nivel de

placa (periodontitis), controlo los
niveles de glucosa (diabetes) y
viceversa.

La diabetes es más frecuente en individuos con enfermedades periodontales: Se ha observado que los pacientes con
enfermedades periodontales podrían tener diabetes tipo 2 con más frecuencia que los individuos con las encías
sanas.

El tratamiento periodontal podría mejorar por el control de la glucemia en pacientes diabéticos

Un meta-análisis de 10 ensayos clínicos con más de 450 pacientes, encontró una disminución absuluta en los valores
de hemoglobina glicosilada (HBA 1c) del 0.4%, después de realizar raspado y alisado radicular; si adempas, se añadía
el uso de antibióticos sistémicos al raspado y alisado radicular, el resultado era una reducción del HBA 1c del 0.7%.
Aunque ninguna de esas reducciones era estadísticamente significativa, en la práctica de la medicina una reducción
de este tipo es considerada clínicamente significativa. Más recientemente, otro meta-análisis, en el que se revisaron
5 estudios con 379 pacientes, concluyó que el tratamiento periodontal permite una mejora de los niveles de
glucemia de 0.40% en pacientes diabéticos tipo 2, durante al menos 3 meses.

Las enfermedades periodontales aumentan el riesgo de sufrir complicaciones asociadas a la diabetes

Se han constatado los riesgos de sufrir periodontitis y diabetes conjuntamente. En diabéticos con periodontitis, la
incidencia de microalbuminuria es 2 veces mayor, y la enfermedad renal terminal es 5 veces mayor, que en los
diabéticos sin periodontitis; los diabéticos con periodontitis avanzada tienen 3 veces más riesgo de mortalidad
cardiorenal (enfermedad cardíaca isquémica y nefropatía diabética, combinadas) que los diabéticos son
periodontitis.

Complicaciones asociadas:

 Microalbuminuria (alta- insuficiencia renal)

 Enfermedad renal terminal
 Mortalidad cardiorenal
¿Qué problemas de las encías puede tener un diabético?

Las enfermedades periodontales son más frecuentes en diabéticos. Un gran número de estudios ha demostrado que
las enfermedades periodontales son más frecuentes y más avanzadas en diabéticos, tanto de tipo 1 como tipo 2,
respecto a no diabéticos.

En un trabajo de revisión, se evaluaron 17 estudios transversales realizados desde el año 2000 y, que indican que la
diabetes afecta negativamente a la salud periodontal.

Las enfermedades periodontales progresan más rápido en diabéticos

En una revisión sistémica sobre 23 estudios transversales o de cohortes, realizados entre 1970 y 2003, con meta-
análisis de 18 de ellos, se observó que los individuos con diabetes tenían mayor grado de afectación periodontal (en
cuanto a severidad), que las personas sin diabetes.

Las enfermedades periodontales son más frecuentes y progresan más rápido en diabéticos mal controlados

Los conocimientos actuales señalan que el riesgo de complicaciones asociadas con diabetes, incluidas las
enfermedades periodontales, tienen que ver con la duración de la diabetes y con su control.

Así, en el Estudio NHANES III realizado en EE.UU., los adultos con diabetes mal controlada mostraron un riesgo 2.9
más alto de tener enfermedad periodontal que aquellos que no tenían diabetes.

El mal control de la glucemia en pacientes con diabetes también ha sido asociado con un incremento del riesgo de
pérdida de nivel de inserción y hueso alveolar, con el paso del tiempo.

El tratamiento de las enfermedades periodontales es tan efectivo en diabéticos como en no diabéticos

Por otra parte, el tratamiento convencional de las enfermedades periodontales, con raspado y alisado radicular,
consigue una mejoría en la salud de los tejidos que rodean al diente, tanto en pacientes diabéticos como no
diabéticos.

¿Qué otros problemas bucales puede tener un diabético?

Se han encontrado otras afectaciones bucales en los individuos diabéticos, con mucha menor frecuencia y
relevancia:

1. Infecciones oportunistas, como candidiasis oral, mucormicosis o ficomicosis.

2. Xerostomía, asociada más a los tratamientos farmacológicos.
3. Síndrome de ardor bucal.
4. Agrandamiento de las glándulas salivales.
5. Liquen plano, aunque está discutido.
6. Infección post-exodoncia.
7. Alteraciones en la percepción del gusto.
Queda claro que la salud bucal y periodontal debe ser parte integral en el manejo de la diabetes

En este contexto, el aumento en el conocimiento de la relación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal,
debe llegar a los profesionales sanitarios pero también a los pacientes diabéticos. Muchas personas con diabetes son
poco conscientes de las complicaiones de salud (incluidas las bucales), asociadas con la diabetes, y reciben poca
información de los profesionales de salud. Es necesario entrenar a los profesionales de la salud e informar a los
pacientes, sobre los beneficios de la buena salud oral en relación con su diabetes.

La colaboración entre profesionales de la medicina y la odontología se convierte en algo cada vez más importante

De hecho, los profesionales de la salud bucal tienen una gran oportunidad de indentificar diabetes no diagnosticadas
o prediabetes, en pacientes odontológicos, y referir a esos pacientes a la consulta del médico o especialista.

En base a lo anterior, la Federación Internacional de Diabetes (IDF 2009) ha establecido las recomendaciones para el
cuidado de los pacientes diabéticos.

DOS GRANDES VERDADES EN RESUMEN

1) Los diabéticos con periodontitis avanzada tienen 3 veces más riesgo de mortalidad cardiorenal (enfermedad
cardíaca isquémica y nefropatía diabética, combinada) que los diabéticos son periodontitis.
2) Las enfermedades periodontales se asocian a un peor control de la glucemia en diabéticos.