CGEU-238 - EJERCICIO - T002 - Parte B
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CGEU-238
Curso Transversal
Seguridad e Higiene
Industrial
EJERCICIO N°2
1. Realice el análisis del siguiente caso, considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank
Bird y responda las preguntas posteriores.
Accidente en caldera
“Las bombas de alimentación de agua de la caldera, al no ser mantenidas, habrían perdido
su rendimiento, lo que creaba problemas al operador para mantener el nivel de agua en las
horas pico. El operador tenía una mínima experiencia y no había sido entrenado como tal.
Mientras el operador trataba de mantener este nivel, el quemador de la caldera se apagó
debido a una baja temperatura del combustible, originada en una falla del calentador
eléctrico de petróleo, que el operador no había reportado.
El petróleo siguió fluyendo al interior del fogón. Los vapores del petróleo, al entrar en
contacto con las superficies calientes, explotaron, provocando graves daños al fogón y a
los tubos.
Debido a la fuerte vibración provocada por la explosión, se cortó una línea de vapor
externa que ocasionó graves quemaduras en la cara y tórax del operador. El evento ocurrió
a las 15 horas del día jueves.
La caldera estuvo 33 días en reparación y el operador perdió la visión del ojo izquierdo, lo
que le impidió retornar al trabajo”.
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Seguridad e Higiene Industrial
c) ¿Cuáles fueron los “actos o condiciones sub-estándares” que aparecen como causas
directas del accidente?
Rpta.-. Falta de capacitación, falta de experiencia, No reportar en su momento
oportuno.
d) ¿Cuáles fueron las “causas básicas” o problemas reales que explican los actos y
condiciones sub-estándares?
Rpta.- Falta de capacitación del operador , el operador tenía una mínima experiencia
laboral y no había sido entrenado como tal , No reportar en su momento oportuno la
falla que hubo en la caldera de petroleo.
e) ¿Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan “falta de
control” administrativo en que se originaron estos problemas?
Rpta.- Mantenimiento inadecuado, realizar trabajos sin conocimientos, la de liderazgo y
SUPERVISIÓN insuficiente.
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Seguridad e Higiene Industrial
Nombres:
Actividad que realizaba (tarea):(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
Descarga de cajas)
Evento:(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:(tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)
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Seguridad e Higiene Industrial
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que explican el
evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
5 – TESTIGOS
Sr.: Cargo:
Sr.: Cargo:
6 – INFORME
Firma: Fecha:
Revisado/Aprobado por:
Nombre: Cargo:
Firma: Fecha:
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