Carrera de Psicología

La Serena

Guía n°6

Nombres:

Fecha:

Escoger un caso y plantear aproximación diagnóstica. Trabajo a realizar en clases día 27/10

Caso 1:

El paciente es un vendedor de 36 años. Es casado y tiene dos hijos.

Motivo de consulta: Fue internado en una clínica psiquiátrica después de tener una crisis nerviosa,
con excitación psicomotriz, confusión mental y pensamientos suicidas. Cuatro semanas antes
había asistido a un curso de siete días sobre desarrollo personal, organizado por su empresa.
Durante el curso mostró una excitación creciente y hablaba mucho. Conversaba con gente día y
noche y bebía excesivamente. También tuvo una relación sexual con una mujer participante del
curso. Al regresar a su casa tuvo una crisis, estaba excitado e inquieto con estados de ánimo
cambiantes. A veces se sentía extremadamente feliz sin causa aparente, tenía planes
extravagantes, se mostraba hiperactivo y hablaba mucho interfiriendo en todo. En otros
momentos se lo veía decaído, cansado y con sentimientos de culpa y pensamientos suicidas. Le
decía a la gente que podía leer sus pensamientos y predecir el futuro. También dijo que recibía
mensajes simbólicos de personas en la televisión, que tenía habilidades telepáticas y que había
sido elegido para una misión lo que significaba que ciertos enemigos lo trataban de perseguir. Al
mismo tiempo sentía que todo a su alrededor parecía irreal, como si estuviera en un escenario
delante de él. De noche dormía mal. De todas formas lograba hacer su trabajo. Sin embargo, el
día antes de su internación se quebró completamente. En la oficina se lo veía excitado y
perturbado. Anunció a sus colegas que había sido nombrado director de la empresa, y que todos
deberían hacer un viaje alrededor del mundo. Tuvo que ser llevado a su casa y luego fue
internado en la clínica.

Antecedentes: El paciente era hijo único. Su padre era jardinero en un pueblo de provincia. Al
terminar la escuela secundaria, hizo un curso de vendedor en la industria textil y desde los 27 años
fue empleado en una empresa textil. Se casó a los 24 años y tuvo dos hijos, quienes en el
momento de su internación, tenían 9 y 11 años. La familia vivía en casa propia y le iba bien
económicamente. Siempre había sido extrovertido, activo y enérgico, pero muy responsable. Era
ambicioso y le gustaba su trabajo. Trabajaba en forma eficiente y su esfuerzo era apreciado por
sus empleadores.

Datos actuales: Al ser admitido, el paciente parecía perplejo y ansioso, pero estaba
completamente orientado. Se mostraba verborrágico, con fuga de ideas y por momentos parecía
responder a alucinaciones auditivas. Al día siguiente estaba excitado y confundido. Dijo que había
sido sentenciado a muerte y que su vida estaba en peligro. Una luz que entraba por la ventana le
indicaba que estaba bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto volador no
identificado que había venido a llevárselo de la tierra. Entre el ruido de la sala distinguía voces que
se burlaban y reían de él. Al mirar televisión veía las caras y oía la música deformadas. Sentía que
otras personas podían “nadar en su mente”, sacar sus pensamientos y hacerle sentir emociones e
impulsos que no eran los de él. Por momentos se volvía irritable y verbalmente agresivo, y hablaba
incesantemente con fuga de ideas.

Evolución: Al ser tratado con 10 mg de haloperidol por día, el paciente se fue calmando
gradualmente y después de 10 días ya no parecía psicótico. Estuvo algo deprimido durante otra
semana, después de lo cual su familia lo consideró en su normal estado mental.

Discusión:

En el transcurso de una o dos semanas, el paciente desarrolló un trastorno psicótico con cambios
rápidos de humor que iban de la euforia a la depresión, y con ideas delirantes que en casi todos
los casos eran incongruentes con su estado emocional. Tuvo experiencias de robo del
pensamiento y de impulsos y emociones controladas por fuentes externas, los que son síntomas
esquizofrénicos de primer rango. Su perturbación estaba aparentemente asociada a un curso de
desarrollo personal que pudo haber sido estresante, por su ambición y su personalidad sensible.

Caso 2

La paciente es una mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud
materno infantil.

Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y
verborrágica. Después de discutir con su esposo cuatro días antes, se fue de su casa enojada a la
mezquita donde permaneció rezando toda la noche. Cuando regresó a la mañana siguiente su
esposo estaba enojado con ella y le dijo que si quería pasar toda la noche en la mezquita podía
irse a vivir allí. Se fue a la casa de su mamá donde se perturbó más y más. Estaba muy excitaba, no
podía dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero
mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversación era
especialmente sobre religión y la interrumpía sólo para cantar plegarias en las que acusaba a
numerosas personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llamó al marido y le dijo que él era
responsable de ella. Como la paciente se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la
fuerza.

Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos años antes de ocurrir el actual
episodio. Su esposo tenía 34 años y era un musulmán devoto que trabajaba en una fábrica de
autos. No tenían hijos lo que causaba tensión en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21
años; duró sólo unos pocos meses porque su esposo se fue a trabajar a un país fronterizo y no lo
había vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento de la internación su padre tenía 54 años y
su madre 56. La paciente era la quinta de una familia de dos hermanos y seis hermanas.

Se había interesado en la religión desde chica. A los siete años mostraba ya un gran entusiasmo en
leer el Corán y memorizó casi todas las secciones del libro. Tenía una hermosa voz y a menudo la
invitaban a eventos sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente
y le era fácil hacer amigos, disfrutando el hecho de que su canto -y también el baile- a menudo la
convertían en el centro de atención. Era una mujer enérgica y por lo general optimista aunque
admitió estar a veces deprimida. No había antecedentes de enfermedad mental en su familia.

A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al disolverse su primer matrimonio. Estaba

triste e insegura, se retrajo y no quería cantar ni ir a fiestas. Tenía dificultad para dormir, se
despertaba temprano y se sentía cansada; además no tenía ganas de comer y perdió peso. De
todas maneras logró continuar con su trabajo con sólo unos pocos días de licencia por
enfermedad. No consultó a un médico y después de unos pocos meses gradualmente mejoró y
recobró su estado de ánimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de tránsito a los
siete años y se rompió un brazo. Tenía bocio, con un nódulo palpable en el lóbulo izquierdo de la
tiroides.

Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aun más, era elegante. Se la notaba
excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversación era difícil de
seguir porque iba demasiado rápido, cambiando de un tema a otro. Se creía superior a los demás,
los que estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se
sentía más fuerte y saludable que nunca. Se distraía con facilidad, pero estaba totalmente
orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla en la memoria u
otras funciones cognitivas.

Los exámenes físico y neurológico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de función
tiroidea, eran normales.
Discusión:

Al ser internada, la paciente hacía dos días que estaba irritable, con humor expansivo y marcada
verborragia, hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carácter delirante.
No se observaban síntomas psicóticos. No había signos de etiología orgánica ni, en particular, de
hipertiroidismo. No se sospechó consumo de sustancias psicoactivas. El episodio, por lo tanto,
coincide con los criterios sintomatológicos de manía sin síntomas psicóticos, y su gravedad avala
este diagnóstico, aún si su duración fuera menor de una semana, porque se necesitó una
internación. También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión leve a moderada por lo
que el diagnóstico es:

Caso 3

Se trata de una mujer casada de 18 años. Vive con la familia de su esposo.

Motivo de consulta: La paciente tiró aceite caliente a la cara de su marido y luego se metió dentro
de un fuego encendido para tratar de quemarse hasta morir. Se la llevó al hospital para el
tratamiento de las quemaduras y luego fue derivada a una clínica psiquiátrica por su intento de
suicidio. Sólo hacía tres meses antes, la esposa de su hermano mayor se había matado de la misma
manera. La paciente había presenciado el suicidio de su cuñada lo que la había traumatizado
severamente. Desde ese momento perdió interés en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba
con nadie y estaba encerrada en sí misma. Se la veía cansada, dormía poco y su apetito había
disminuido. Durante los últimos días anteriores a su intento de suicidio no habló ni comió nada. El
incidente ocurrió cuando estaba cocinando, como siempre lo hacía a esa hora del día. Los
miembros de su familia dijeron que tiró el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna razón
aparente. Algunos de ellos sufrieron quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego.

Antecedentes: La paciente creció en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una pequeña casa
vivían sus padres, su abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La
familia tenía poco dinero y poca educación formal. A los 17 años la paciente se casó con un
hombre cinco años mayor. Su esposo, que era barrendero, consumía marihuana regularmente y
tenía tuberculosis pulmonar. Después del casamiento se mudó con su esposo, quien vivía con sus
padres y dos de sus hermanos con sus esposas en un pueblo vecino.

Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales
satisfactorias. No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales con su
marido eran insatisfactorias. De todas formas parecía llevarse bien con los miembros de su nueva
familia y no había mostrado ningún comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su
cuñada.

La familia biológica de la paciente incluía varios casos de enfermedad psiquiátrica. Su padre y dos
hermanos de él habían recibido TEC en la clínica psiquiátrica de un pueblo cercano debido a
episodios depresivos y creencias de tipo hipocondríacas. Uno de sus tíos se suicidó después.

A los 14 años la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibió tratamiento que incluyó
la vacuna antirrábica. Tenía períodos menstruales regulares desde los 13 años y no había estado
embarazada.

Datos actuales: Al ser examinada, yacía en la cama y se la veía pálida y aterrorizada. No hablaba ni
se movía y no reaccionó de forma alguna al examen, excepto que seguía al facultativo con la
mirada. El examen físico, incluyendo la evaluación neurológica no mostró anormalidades salvo
signos de abandono y bajo peso.

Evolución: Se le administró TEC durante tres días consecutivos, después de lo cual comenzó a
mejorar, empezó a comer y logró comunicarse. Dijo que la cuñada que se mató la había
embrujado y que después de morir comenzó a perseguirla. Podía oir a su cuñada decir que no
servía para nada y que también debía morir. Comenzó a pensar que era una carga para su familia
y que realmente merecía la muerte. Su comportamiento violento y autodestructivo se debió a
órdenes alucinatorias dadas por la voz de su cuñada fallecida.

Discusión:

Al ser internada la paciente mostraba síntomas de un episodio depresivo severo, con estupor
depresivo (F32.3). Después de aliviar el estupor con el tratamiento con TEC, mencionó síntomas
psicóticos con alucinaciones auditivas e ideas depresivas congruentes con su estado de ánimo. No
había evidencia de etiología orgánica. Las manifestaciones psicóticas no tenían el carácter de
síntomas esquizofrénicos de primer rango. Su comportamiento destructivo no se lo describió
como llevado a cabo por una fuerza o voluntad externa, sino de forma tal que ella misma
respondía a órdenes dadas por las voces alucinatorias. No se encontraron otros síntomas de
esquizofrenia.

Por tanto la H.Dg es: