Encuesta
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CRIMINOLOGIA 1
ENCUESTA CRIMINOLOGICA
Datos Generales
1. Nombre:
2. Lugar y fecha de nacimiento:
3. Edad: Sexo:
4. Dirección y teléfono:
5. Población:
6. Estado civil:
7. Ocupación:
8. Motivo de consulta:
9. ¿Es su primer delito? Sí, no
Historial Familiar
2. Padre
Ocupación
Adicciones
Relaciones con el sujeto en su infancia
Edad
1. Madre
Ocupación
Adicciones
Relaciones con el sujeto en su infancia
Edad
UNIVERSIDAD TRES CULTURAS
CRIMINOLOGIA 1
ENCUESTA CRIMINOLOGICA
3. Relaciones de pareja buena, mala, regular, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones
5. Hermanos
Sexo Edad
Relaciones con ellos estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación
4. Antecedentes Familiares
Médicos
Psiquiátricos
Tóxicos
CRIMINOLOGIA 1
ENCUESTA CRIMINOLOGICA
Historial Personal
Nivel de Instrucción
Nivel cultural
Nivel académico
Escuela
Bachiller
Universidad
Problemas escolares
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?
¿Cómo se relaciona con los que ostentan autoridad?
¿Cómo se relaciona con los compañeros?
UNIVERSIDAD TRES CULTURAS
CRIMINOLOGIA 1
ENCUESTA CRIMINOLOGICA
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente)
¿Qué le entristece?
¿Qué le enoja?
Intereses y pasatiempos
CRIMINOLOGIA 1
ENCUESTA CRIMINOLOGICA
Desarrollo Psicosexual
¿Tiene pareja?
¿Cambia con frecuencia de pareja?
¿La familia acepta a su pareja?
¿Qué piensa del otro sexo?
¿Información sexual adquirida, fuentes?
Síntomas Neuróticos
Pesadillas
Sonambulismo
Regresiones
Enuresis
Encopresis
Onicofagia
Tricotilomania
Problemas de lenguaje
TLCS
Convulsiones
Robo
Mentira
UNIVERSIDAD TRES CULTURAS
CRIMINOLOGIA 1
ENCUESTA CRIMINOLOGICA
Castigos
¿Soporta el castigo?
¿Que no soporta en los demás?
¿Ve justo que lo castiguen si se lo merece?
¿Le gusta hacer daño a los demás?
Historial Delictivo