Manejo de Trauma Espinal y Medular

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Parte XV 59 Lesiones de la columna –
General
Trauma de columna Información,
neurológico
Evaluación,
Latigazo cervical y
Relacionado con los deportes
Lesiones Pediátricas
Lesiones de columna 968
60 Gestión de
Lesión de la médula espinal 987
61 Occipitoatlantoaxial
Lesiones (Occipucio a
C2) 1000
62 subaxiales (C3
a través de C7)
Lesiones / Fracturas 1026
XV
63 torácica, lumbar
y columna sacra
Fracturas 1041
64 Columna penetrante
Lesiones y
A largo plazo
Consideraciones de
968 Trauma de columna
59 Lesiones de la columna vertebral: información general, evaluación

neurológica, latigazo cervical y lesiones relacionadas con el deporte, lesiones
pediátricas de la columna vertebral
59.1 Introducción
El 20% de los pacientes con una lesión importante en la columna tendrá una segunda lesión en la columna en otro nivel, que puede ser no
contiguo. Estos pacientes a menudo tienen lesiones simultáneas pero no relacionadas (p. ej., traumatismo torácico, traumatismo
craneoencefálico).…).Las lesiones directamente asociadas con lesiones de la médula espinal incluyen disecciones arteriales (arterias
carótidas y/o vertebrales).
59.2 Terminología
59.2.1 Estabilidad de la columna
Se han propuesto muchas definiciones. Una definición conceptual de estabilidad clínica de White y Panjabi1: la
capacidad de la columna vertebral bajo cargas fisiológicas para limitar el desplazamiento a fin de evitar lesiones o
irritación de la médula espinal y las raíces nerviosas (incluida la cauda equina), y para evitar la deformidad
incapacitante o el dolor debido a cambios estructurales.
La estabilidad biomecánica se refiere a la capacidad de la columna vertebral ex vivo para resistir fuerzas.
Predecir la estabilidad de la columna es a menudo difícil, y con este fin se han desarrollado varios modelos,
ninguno de los cuales es perfecto. Ver modelos de estabilidad para lesiones de columna cervical (p.1027) y fracturas
toracolumbar (p.1041).
59.2.2 Nivel de lesión

Existe desacuerdo sobre lo que debe definirse como "el nivel" de una lesión de la médula espinal. Algunos
definen el "nivel" de una lesión de la médula espinal como el nivel más bajo denormal(por lo tanto, un
paciente se denominaría tetrapléjico C5 incluso con una función motora C6 menor). Sin embargo, la mayoría
de las fuentes definen el "nivel" como el segmento más caudal con una función motora de al menos 3 de 5 y si
hay sensación de dolor y temperatura.
59.2.3 Integridad de la lesión

La categorización es importante para las decisiones de tratamiento y el pronóstico.
lesión incompleta
Definición: cualquier función motora o sensorial residual más de 3 segmentos por debajo del nivel de la lesión.
2Busque signos de función preservada de vías largas.
Signos de lesión incompleta:
1. sensación (incluido el sentido de la posición) o movimiento voluntario en los OI en presencia de una lesión de la
médula espinal cervical o torácica
2. “preservación del sacro”: sensibilidad preservada alrededor del ano, contracción voluntaria del esfínter rectal o flexión voluntaria de los
dedos de los pies
3. una herida hacenocalificar como incompleto con reflejos sacros conservados solos (p. ej.,
bulbocavernoso)
59 Tipos de lesión incompleta: 1.

síndrome del cordón central (p.982)
2. Síndrome de Brown-Séquard (hemisección del cordón) (p.984)
3. síndrome del cordón anterior (p.984)
4. síndrome del cordón posterior (p.985): raro
lesión completa
Sin preservación de ninguna función motora y/o sensorial más de 3 segmentos por debajo del nivel de la lesión en
ausencia de shock espinal. Alrededor del 3% de los pacientes con lesiones completas en el examen inicial
desarrollar alguna recuperación dentro de las 24 horas. La recuperación es esencialmente cero si la lesión de la médula espinal permanece
completa más allá de las 72 horas.
Choque espinal
Este término se usa a menudo en dos sentidos completamente diferentes:

● 1er SENTIDO: hipotensión (choque) que sigue a una lesión de la médula espinal (SBP generalmente≈80 mm Hg). Ver
Hipotensión (p.988) para el tratamiento. Causado por múltiples factores:
a) interrupción del simpático: implica lesión de la médula espinal por encima de T1
○ pérdida de vasoconstrictores→vasodilatación (pérdida del tono vascular) por debajo del nivel de la lesión
○ deja a los parasimpáticos relativamente sin oposición causandobradicardia
b) la pérdida de tono muscular debido a la parálisis del músculo esquelético por debajo del nivel de la lesión da como resultado una
acumulación venosa y, por lo tanto, una hipovolemia relativa
c) pérdida de sangre por heridas asociadas→hipovolemia verdadera
● 2do SENTIDO: pérdida transitoria de toda la función neurológica (incluida la actividad refleja segmentaria y
polisináptica y la función autonómica) por debajo del nivel de la LME3,4→parálisis flácida y arreflexia a) duración:
puede disminuir en tan solo 72 horas, pero generalmente persiste de 1 a 2 semanas, ocasionalmente varios meses
b) acompañado de pérdida del reflejo bulbocavernoso

c) los reflejos de la médula espinal inmediatamente por encima de la lesión también pueden estar deprimidos sobre la
base del fenómeno de Schiff-Sherrington (descrito principalmente en modelos animales)
d) cuando se resuelve el shock espinal, habrá espasticidad por debajo del nivel de la lesión y retorno del
reflejo bulbocavernoso
e) un signo de mal pronóstico
59.3 Trastornos asociados al latigazo cervical
59.3.1 Información general

"Latigazo cervical" fue inicialmente un término profano, que actualmente se define como una lesión traumática en las
estructuras de los tejidos blandos en la región de la columna cervical (que incluye: músculos cervicales, ligamentos,
discos intervertebrales, articulaciones facetarias…)debido a hiperflexión, hiperextensión o lesión por rotación del cuello
en ausencia de fracturas, dislocaciones o hernia de disco intervertebral.5Es la lesión automovilística no fatal más
común.6Los síntomas pueden comenzar de inmediato, pero más comúnmente se retrasan varias horas o días. Además
de los síntomas relacionados con la columna cervical, las quejas asociadas comunes incluyen dolores de cabeza,
deterioro cognitivo y dolor lumbar.
59.3.2 Clasificación clínica

Un sistema de clasificación clínica propuesta de WAD se muestra en▶Tabla 59.1.7
59.3.3 Evaluación y tratamiento

Un consenso8con respecto al diagnóstico y manejo de estas lesiones se muestra en▶Tabla 59.2 y
▶ Tabla 59.3. Tenga en cuenta que afecciones como la neuralgia occipital pueden ocurrir ocasionalmente después de lesiones de
tipo latigazo cervical y deben tratarse adecuadamente (▶Tabla 59.3).
Tabla 59.1Clasificación clínica de la gravedad de WAD
Calificación Descripción
0 sin quejas, sin señalesa
1 dolor de cuello o rigidez o sensibilidad, sin signos 59
Látigo-
2 síntomas anteriores con rango de movimiento reducido o sensibilidad puntual
latigazo
3 síntomas anteriores con debilidad, déficit sensorial o ausencia de reflejos tendinosos profundos
4 síntomas anteriores con fractura o dislocacióna

ala definición de latigazo cervical excluye a estos pacientes5
Cuadro 59.2Evaluación de WAD
Grado 1: los pacientes con estado mental y examen físico normales no requieren radiografías simples en la presentación
Pacientes de grado 2 y 3: radiografías de columna C, posiblemente con vistas de flexión-extensión. Estudios especiales de imagen (MRI,
CT, mielografía…)no están indicados
Grado 3 y 4: estos pacientes deben manejarse como sospecha de lesión de la médula espinal; ver Manejo inicial de lesión de la médula
espinal (p.987) y las secciones que siguen
Cuadro 59.3Tratamiento de WAD8a
El latigazo cervical suele ser una afección benigna que requiere poco tratamiento y, en la mayoría de los casos, generalmente se resuelve en días o
algunas semanas.
Recomendación Calificación
1 2 3
Ejercicios de rango de movimiento debe iniciarse de inmediato para todos
Fomentar el regreso temprano a las imme- lo antes posible
actividades regulares. inmediatamente
Collarines cervicales y descansob No no para > 72 no por > 96 horas

horas
Terapias de modalidad pasiva: No opcional si los síntomas duran > 3 semanas

calor, hielo, masaje, TENS,
ultrasonido, relajación
técnicas, acupuntura y
alteración del trabajo
Medicamentos:uso opcional de No Sí Sí. Ocasionalmente también se pueden necesitar narcóticos
AINE y analgésicos no limitados
narcóticos? (recomendado para≤
3 semanas)
Cirugía No No solo para déficit neurológico progresivo o dolor

persistente en el brazo
✖No recomendado: almohadas cervicales y collares blandos, reposo en cama, ejercicios de rociado y estiramiento, medicamentos relajantes
musculares, TENS, reflexología, collares magnéticos, remedios a base de hierbas, homeopatía, medicamentos de venta libre (excepto AINE, ver arriba)
y medicamentos intraarticulares, intratecales o inyecciones de esteroides en puntos gatillo
aexcluyendo pacientes con fracturas, dislocaciones o lesiones de la médula espinal

bgeneralmente se desaconsejan los collares de espuma blanda; si se van a utilizar, la parte estrecha debe colocarse al frente para evitar
la extensión del cuello5
Tabla 59.4Recuperación de pacientes con WAD
Tiempo (meses) Porcentaje recuperado
3 56%
6 70%
12 76%
59.3.4 Resultado
En un estudio de 117 pacientes < 56 años de edad con WAD debido a accidentes automovilísticos (excluyendo
aquellos con fracturas cervicales, dislocaciones o lesiones en otras partes del cuerpo) realizado en Suiza9
59 (donde todos los costos médicos fueron pagados por el estado y no hubo oportunidad de litigio ni
compensación por dolor y sufrimiento, aunque existía la posibilidad de incapacidad permanente), la tasa de
recuperación fue como se muestra en▶Tabla 59.4. De los 21 pacientes con síntomas continuos a los 2 años,
solo 5 estaban restringidos con respecto al trabajo (3 reducidos a trabajo a tiempo parcial, 2 por discapacidad).
Los pacientes con síntomas persistentes eran mayores, tenían quejas más variadas en el examen inicial, tenían
una posición de la cabeza más girada o inclinada en el momento del impacto, tenían una mayor incidencia de
dolores de cabeza pretraumáticos y tenían una mayor incidencia de ciertos hallazgos preexistentes (como
como evidencia radiológica de osteoartritis cervical). La cantidad de daño al automóvil y la velocidad de los
automóviles tenían poca relación con el grado de lesión, y el resultado no estuvo influenciado por factores de
género, vocación o psicológicos.
59.4 Lesiones de la columna pediátrica
Conceptos clave
● hasta la edad≈16, la lesión de la médula espinal es relativamente poco frecuente

● Las lesiones ligamentosas son más comunes que las fracturas reales debido a la flexibilidad de los ligamentos.
● lesiones de la columna vertebral/médula espinal que son un tanto exclusivas de la población pediátrica
a) dislocación atlantooccipital (AOD): puede ser anunciada por un hematoma retroclival
b) SCIWORA (lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica)
c) fracturas de sincondrosis: os odontoideum, sincondrosis C2
d) fijación/subluxación rotatoria atlantoaxial
● cuando se considera AOD, la TC cervical es la modalidad de imagen de elección para medir el
intervalo cóndilo-C1 (CCI)
● la mayoría de las fracturas estables y las lesiones de los ligamentos pueden tratarse sin cirugía. Las fracturas de
sincondrosis C2 generalmente se manejan con tracción de halo
● Los desafíos quirúrgicos incluyen: encontrar hardware lo suficientemente pequeño para niños pequeños, el tamaño pequeño de las
masas laterales de la columna C y la dificultad para eliminar completamente el material del disco y el cartílago.
La lesión de la médula espinal es bastante poco común en los niños; la proporción de lesiones en la cabeza y lesiones en la
médula espinal es ≈30:1 en pediatría. Solo≈El 5% de las lesiones de la médula espinal ocurren en niños. Debido a la laxitud de los
ligamentos junto con una alta relación peso cabeza-cuerpo, la inmadurez de los músculos paraespinales y los procesos
uncinados subdesarrollados, tienden a involucrar lesiones ligamentosas en lugar de óseas (p. ej. SCIWORA (p.1038)). También
existe la posibilidad de separación fisaria (placa de crecimiento) en niños pequeños, que puede tener un buen potencial de
curación. La columna cervical es el segmento más vulnerable (las lesiones subaxiales son bastante infrecuentes), con el 42 % de
las lesiones ocurriendo aquí, el 31 % torácico y el 27 % lumbar. La tasa de mortalidad es más alta con las lesiones de columna
pediátricas que con los adultos (al contrario de lo que sucede con las lesiones en la cabeza), y la causa de la muerte se relaciona
más a menudo con otras lesiones graves que con la lesión de columna.10
59.4.2 Lesiones e imitaciones de la columna cervical pediátrica
información general
Véase Anatomía de la columna C pediátrica (p.230). En el grupo de edad≤9 años, el 67% de las lesiones de la columna cervical
ocurren en los 3 segmentos superiores de la columna cervical (occipucio-C2).11
Sincondrosis
Las sincondrosis normales (p.232) pueden confundirse con fracturas, especialmente la sincondrosis
dentocentral del eje (p.230) que puede confundirse con una fractura de odontoides. Por el contrario, las
sincondrosis son enlaces biomecánicamente débiles y pueden ocurrir fracturas reales a través de ellos.▶
Figura 59.1).12,13
C2 es la vértebra más común lesionada en los niños.
▶ Epifisiolisis odontoidea.Una fractura a través de la sincondrosis dentocentral (gran parte de la literatura dice
sincondrosis neurocentral, pero creo que es incorrecto). Imita una fractura de odontoides tipo II. El 23 %
desarrollará un déficit neurológico y en el 53 % de estos, el nivel de SCI se encuentra más bajo en la unión
cervicotorácica.14Tratamiento recomendado para las fracturas por sincondrosis: la tendencia de las
sincondrosis a fusionarse sugiere que se debe intentar la reducción de emergencia seguida de inmovilización
externa. Para C2, se recomienda un halo, con una tasa de éxito del 80 al 90%.12,14La inmovilización/fusión 59
interna debe reservarse para la inestabilidad persistente13después de 3 a 6 meses.14
Evaluación
A continuación se muestran las pautas prácticas para el trabajo de diagnóstico (ver Pautas prácticas: Evaluación de lesiones
pediátricas de la columna C (p. 972)).
El hematoma retroclival (p.952) en las imágenes debe incitar la inmovilización y la evaluación de la
dislocación atlantooccipital (AOD).
Fig. 59.1 Fractura a través de

sincondrosis dentocentral C2
(epifisiolisis odontoidea).
TC cervical sagital en niño de 23 meses
lesionado en accidente automovilístico.
Obsérvese la angulación anterior de la
apófisis odontoides y varios mm de
separación del cuerpo vertebral principal
de C2.
Guía de práctica: evaluación de lesiones pediátricas de la columna cervical
Nivel I15
● Utilice la TC para evaluar el intervalo cóndilo-C1 (CCI) (p.1001) (también conocido como intervalo atlantooccipital) para
pacientes pediátricos con posible luxación atlantooccipital (AOD)
Nivel II15:
● No realice imágenes de la columna C en niños mayores de 3 años con traumatismos que:
○ alerta
○ neurológicamente intacto
○ sin sensibilidad cervical en la línea media posterior (sin dolor molesto)
○ no hipotenso sin explicacion
○ no intoxicado
● No realice imágenes de la columna C en niños < 3 años de edad con trauma que cumplan con todas las siguientes
condiciones:
○ tener una GCS > 13
○ están neurológicamente intactos
59 ○ no tener sensibilidad en la línea media del cuello uterino (sin lesión que distraiga)
○ no están intoxicados
○ no tiene hipotensión inexplicable
○ no estuvieron en una colisión de vehículos motorizados, una caída de más de 10 pies o un traumatismo no accidental (NAT) como
el mecanismo de lesión conocido o sospechado
● Obtenga radiografías de la columna cervical o tomografía computarizada cervical de alta resolución en víctimas de traumatismos pediátricos que no
cumplan con ninguno de los criterios anteriores
● Obtener TC de 3 posiciones con análisis de movimiento C1-2 para confirmar y clasificar el diagnóstico para
niños con sospecha de fijación rotatoria atlantoaxial (AARF)
Pseudodifusión del atlas

La pseudopropagación del atlas se define como una superposición total de > 2 mm de las dos masas laterales C1 en C2
en una vista AP con la boca abierta.dieciséisEsto podría ser mal diagnosticado como unfractura de jefferson (p.1008), que
rara vez ocurre antes de la adolescencia (debido al menor peso de los niños, cuellos más flexibles, mayor plasticidad
del cráneo y sincondrosis de absorción de impactos de C1).
La pseudopropagación es probablemente el resultado de un crecimiento desproporcionado del atlas en el eje. Está presente
en la mayoría de los niños de 3 meses a 4 años de edad. La prevalencia es de 91 a 100% durante el segundo año de vida. El
ejemplo más joven a los 3 meses, el más antiguo a los 5,75 años. El desplazamiento total normal suele ser de 2 mm durante el
primer año, 4 mm durante el segundo, 6 mm durante el tercero y disminuye a partir de entonces. El máximo es de 8 mm. El
trauma no es un factor contribuyente.
En ocasiones, la rotación del cuello también puede simular la apariencia de una fractura de Jefferson.
Cuando la sospecha de una fractura de Jefferson es alta: la tomografía computarizada de corte delgado paralela a C1 y a
través de ella puede resolver la cuestión de si hay o no una fractura.
pseudosubluxación
Desplazamiento anterior de C2 (eje) sobre C3 y/o angulación significativa a este nivel. Puede verse en niños
(hasta los 10 años de edad) en una radiografía lateral de la columna C después de un traumatismo. Hasta los
10 años, la flexión y la extensión se centran en C2-3; esto baja a C4-5 o C5-6 después de los 10 años. C2
normalmente avanza en C3 hasta 2-3 mm en peds.17Cuando la cabeza está flexionada, se espera un
desplazamiento; puede ser exacerbado por el espasmo.18No representa inestabilidad patológica. Las fracturas
y dislocaciones son inusuales en los niños y, cuando ocurren, se parecen a las de los adultos.
10 casos informados entre las edades de 4 a 6 años19: el dolor no era raro. En cada caso, la cabeza o el cuello
estaban flexionados (a veces mínimamente); la pseudosubluxación se corrigió cuando se repitió la radiografía con la
cabeza en verdadera posición neutra.
Recomendación: tratar al paciente por lesión de partes blandas y no por subluxación.
Tratamiento
Guía práctica: Tratamiento de lesiones pediátricas de la columna cervical
Nivel III15:
● niños < 8 años de edad: cuando estén sujetos, inmovilice con elevación torácica o un receso occipital (permite una
alineación más neutral debido a la cabeza relativamente grande)
● niños < 7 años con lesiones de la sincondrosis C2 (p.232): reducción cerrada e
inmovilización con halo
● pacientes con subluxación/fijación rotatoria atlantoaxial (AARF):
○ IRAA aguda (< 4 semanas de duración) que no se reduce espontáneamente: reducción con manipulación o
tracción halter
○ IRAA crónica (> 4 semanas de duración): reducción con tracción halter o tong/halo
○ AARF recurrente o irreductible: fijación interna y fusión
● para lesiones ligamentosas aisladas de la columna cervical y fracturas inestables o irreductibles de luxaciones con
deformidad asociada: considere el tratamiento quirúrgico primario
● para lesiones de la columna cervical que fallan en el manejo no quirúrgico: tratamiento quirúrgico
Las herramientas de evaluación de la estabilidad de la columna utilizadas en adultos no han sido validadas en la población pediátrica.
59.5 Ortesis cervical

59.5.1 Collares blandos 59
Collarín blando (goma esponjosa): no inmoviliza la columna cervical de forma significativa. Su función es
principalmente recordar al paciente que reduzca los movimientos del cuello.
59.5.2 Collarines cervicales rígidos

Inadecuadopara estabilizar la columna cervical superior y media y para prevenir la rotación.
Collares rígidos comunes:
● Cuello Miami J y cuello Aspen: tienen almohadillas removibles
● Cuello Filadelfia: sin almohadillas removibles. Se siente más caliente al usar
59.5.3 Tirantes de cartel

Se distingue de las ortesis cervicotorácicas (ver más abajo) por la falta de correas debajo de la axila. Incluye la
abrazadera de cuatro postes. Generalmente bueno para prevenir la flexión en los niveles mediocervicales.
59.5.4 Ortesis cervicotorácica

Las ortesis cervicotorácicas (CTO) incorporan algún tipo de chaleco corporal para inmovilizar la columna
cervical. Los siguientes se presentan en grado creciente de inmovilización.
Ortesis de Guilford: esencialmente un anillo alrededor del occipucio y el mentón conectado por dos postes a las almohadillas
torácicas anterior y posterior.
Ortesis SOMI: acrónimo de Sternal Occipital Mandibular Immobilizer. Bueno para reforzar contra la flexión
(especialmente la columna cervical superior). Inadecuado para lesiones de hiperextensión debido al soporte
occipital débil. Tiene un accesorio especial para la frente que permite al paciente comer cómodamente sin
apoyo mandibular.
“Brace de Yale”: una especie de collar Filadelfia extendido. El CTO más eficaz para el refuerzo contra la
flexión-extensión y la rotación. La principal deficiencia es la mala prevención de la flexión lateral (solo≈50%
reducido).
59.5.5 Halo-chaleco ortopédico

Puede inmovilizar la columna cervical superior o inferior, no muy bueno para la columna cervical media (debido al
serpenteo de la columna cervical media). Incapaz de proporcionar un soporte de distracción adecuado después de la
resección del cuerpo vertebral cuando el paciente adopta una posición erguida (es decir, estánoun dispositivo de
tracción cervical portátil). La reducción general de la flexión/extensión así como la flexión lateral es≈90–95%, la
rotación se reduce en un 98%. Ver colocación (p.996).
59.6 Calendario de seguimiento

Después del tratamiento inicial (quirúrgico o no quirúrgico) de los problemas de la columna cervical (estables o inestables), el
programa de seguimiento que se muestra en▶Se sugiere la Tabla 59.5 para permitir el reconocimiento de problemas a tiempo
para el tratamiento.1(comience con 3 semanas y siga duplicando el intervalo hasta 1 año).
59.7 Lesiones de la columna cervical relacionadas con el deporte

Cualquiera de las lesiones de la columna descritas en este libro puede estar relacionada con el deporte. Esta sección considera algunas
lesiones propias de los deportes.
Bailes et al.20lesiones de la médula espinal (LME) relacionadas con el deporte clasificadas como se muestra en▶Tabla 59.6.
Las lesiones de tipo I pueden ser completas o pueden tener características de cualquiera de los síndromes de SCI incompletos (a
menudo en formas mixtas o parciales). Las lesiones de tipo II incluyen conmoción espinal, neuropraxia espinal (ver más
adelante) y síndrome de manos ardientes (ver más abajo), todas en ausencia de anomalías radiográficas y todas con resolución
completa de los síntomas. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente, y no se debe permitir el regreso a la competencia
en presencia de déficit neurológico, lesión demostrada radiográficamente, ciertas anomalías congénitas de la columna vertebral
y posiblemente para "infractores reincidentes" (p. 976). Las lesiones de tipo III son las más comunes. Las lesiones inestables
deben tratarse adecuadamente (p.1037).
Tabla 59.5Ejemplo de calendario de visitas de seguimiento a la clínica de la columna cervical
59 Tiempo postoperatorio Agenda

7–10 días (solo para pacientes posoperatorios) revisión de heridas, suturas/grapas D/C si se usaron radiografías
4–6 semanas AP y lateral de la columna C con el aparato ortopédico
10–12 semanas ● Radiografías AP y laterales de la columna C con vistas de flexión/extensión sin la ortesis
● si las radiografías se ven bien y el paciente está bien, comience a retirar el corsé
6 meses ● Radiografías anteroposteriores y laterales de la columna C con vistas de flexión/extensión

● algunos cirujanos dan de alta a los pacientes en este momento si están bien
1 año ● Radiografías anteroposteriores y laterales de la columna C con vistas de flexión/extensión
(opcional) ● dar de alta al paciente si está bien

Cuadro 59.6Lesiones medulares relacionadas con el deporte
Tipo Descripción
I LME permanente
II LME transitoria sin anormalidad radiográfica

tercero anomalía radiológica sin déficit neurológico
59.7.2 Lesiones de la columna cervical relacionadas con el fútbol
✖A los jugadores de fútbol con sospecha de lesión en la columna C no se les debe quitar el casco en el campo (p.987).
Terminología
Los siguientes términos probablemente se originaron como jerga de vestuario para varias lesiones relacionadas con la
columna cervical que generalmente se producen al jugar al fútbol. Posteriormente se les han adaptado definiciones
médicas. Como resultado, las definiciones precisas pueden no estar uniformemente acordadas. Aunque la semántica
puede diferir, es más importante desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico distinguir las lesiones de las raíces
nerviosas, las lesiones del plexo braquial y las lesiones de la médula espinal.
1. neuropraxia de la médula cervical21(CCN): cambios sensoriales que pueden implicar entumecimiento, hormigueo o ardor.
Puede o no estar asociado con síntomas motores de debilidad o parálisis completa. Típicamente dura < 15 minutos (aunque
puede persistir hasta 48 horas), involucra las 4 extremidades en el 80% de los casos. Se cree que el estrechamiento del
diámetro sagital del canal espinal cervical es un factor contribuyente. Con la reanudación de las actividades de contacto, la
tasa de recurrencia es≈56%, con mayores riesgos de recurrencia entre aquellos con diámetros de canal más estrechos. La
evaluación debe incluir resonancia magnética cervical.
torg21considera que los casos no complicados de CCN (sin inestabilidad espinal y sin evidencia de defecto o edema en la
resonancia magnética) tienen un riesgo bajo de lesión permanente y no recomienda restricciones de actividad
2. “aguijón” o “quemador”: distinto del síndrome de manos ardientes. Dolor disestésico ardiente unilateral
que se irradia hacia un brazo desde el hombro, a veces asociado con debilidad que afecta las raíces
nerviosas C5 o C6. Por lo general, sigue a una entrada. Puede resultar de la tracción hacia abajo en el
tronco superior del plexo braquial (cuando el hombro se presiona con fuerza con el cuello flexionado
hacia el lado contralateral) o por compresión directa de la raíz nerviosa en los agujeros neurales (no es
una SCI)
3. síndrome de manos ardientes22: similar a un aguijón, pero bilateral. Probablemente representa unLME;posiblemente una
variante leve de un síndrome del cordón central (p.982)
4. Otras lesiones neurológicas incluyen: lesión vascular de las arterias carótidas o vertebrales. Generalmente relacionado con la disección
de la íntima (p.1058) después de un golpe directo en el cuello o por movimientos extremos. Los síntomas son los de un AIT o un
accidente cerebrovascular
Columna vertebral del tacleador de lanza
Los cambios en las reglas en 1976 prohibieron el arpón (la práctica de usar el casco de fútbol americano como un ariete para
derribar a un oponente) y dieron como resultado una reducción del número de casos relacionados con el fútbol de fracturas de
la columna cervical y cuadriplejia.23
Cuatro características de la columna vertebral del tacleador de lanza:
1. estenosis espinal cervical

2. pérdida de la lordosis cervical normal: como resultado, es más probable que la tensión de la carga axial se transmita
a los cuerpos vertebrales, en lugar de ser absorbida por la musculatura y los ligamentos cervicales, lo que
59
aumenta el riesgo de fracturas por estallido y tetraplejia
3. evidencia de anomalías traumáticas preexistentes
4. técnica documentada del tacleador con lanza
Manejo sugerido:
Se retira al atleta de la competencia hasta que regrese la lordosis cervical y el jugador aprenda a
usar otras técnicas de placaje. Esta técnica de placaje está prohibida desde 1976.
59.7.3 Regreso al juego y pautas previas a la participación

Las pautas de evaluación de regreso al juego (RTP) y previas a la participación relacionadas con la columna cervical se
muestran en▶Cuadro 59.7 (modificado24). Estas son solo pautas y no garantizan la seguridad. Siempre se debe
emplear el juicio clínico.
Cuadro 59.7Contraindicaciones relacionadas con la columna C para la participación en deportes de contactoa
Condiciónb CIC
Congénitod
1. anomalías odontoideas (lesión grave puede resultar de la inestabilidad atlanto-axial)
a. aplasia completa (raro) absoluto
b. hipoplasia (visto junto con acondroplasia y displasia espondiloepifisaria) absoluto
C. os odontoideum (probablemente de origen traumático) absoluto
2. Fusión atlantooccipital (fusión parcial o completa del atlas al occipucio): se han informado absoluto
síntomas de aparición repentina y muerte súbita
3. Anomalía de Klippel-Feil (fusión congénita de 2 o más vértebras cervicales)mi
a. Tipo I: fusión en masa de la columna C a la parte superior de la columna T absoluto
b. Tipo II: fusión de solo 1 o 2 espacios intermedios
● asociado con ROM limitado, anomalías occipitocervicales, inestabilidad, enfermedad del disco o absoluto
cambios degenerativos
● asociado con ROM completa y ninguno de los anteriores ninguno
Adquirido
1. estenosis espinal cervicalF
a. asintomático ninguno
b. con un episodio de neuropraxia del cordón relativo
C. neuropraxia del cordón + Evidencia por resonancia magnética de defecto o edema del cordón absoluto
d. neuropraxia del cordón + inestabilidad ligamentosa, síntomas o hallazgos neurológicos > 36 hrs, o absoluto
múltiples episodios
2. columna vertebral del tacleador de lanzas (ver texto) absoluto
3. Espina bífida oculta: raro hallazgo radiográfico incidental ninguno
Columna cervical superior postraumática
1. inestabilidad atlantoaxial (ADI > 3 mm adultos, > 4 mm peds) absoluto
2. fijación rotatoria atlantoaxial (puede estar asociada con la ruptura del ligamento transverso) absoluto
3. fracturas
a. curado, sin dolor, rango de movimiento completo y sin hallazgos neurológicos con cualquiera de las siguientes ninguno
fracturas:
fractura de Jefferson sin desplazamiento; fractura de odontoides; o fractura de masa lateral del eje
b. todos los otros absoluto
4. fusión atlantoaxial posquirúrgica absoluto
Columna cervical subaxial postraumática
1. Lesiones de ligamentos: > subluxación de 3,5 mm o > angulación de 11° en vistas de flexión-extensión absoluto
2. fracturas
a. Fracturas curadas y estables enumeradas aquí con examen normal: ninguno
Fractura por compresión VB sin afectación posterior; fracturas del proceso espinoso
59 b. Fracturas VB con componente sagital o compromiso óseo o ligamentoso posterior absoluto
C. fractura conminuta con desplazamiento hacia el canal espinal absoluto
d. fractura de masa lateral que produce incongruencia facetaria absoluto
3. lesión del disco intervertebral
a. hernia discal curada tratada de forma conservadora ninguno
b. S/P ACDF con fusión sólida, sin síntomas, examen normal y ROM completo sin dolor ninguno
C. disco herniado crónico con dolor, hallazgos neurológicos o↓ROM, o disco herniado agudo absoluto
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Lesiones de columna 977
Cuadro 59.7continuado
Condiciónb CIC
4. Fusión S/P
a. fusión estable de un nivel ninguno
b. fusión estable de dos niveles relativo
C. fusión > 2 niveles absoluto
aLos deportes de contacto organizados incluyen24: boxeo, fútbol, hockey sobre hielo, lacrosse, rugby y lucha
bvéase también condiciones relacionadas con el cráneo (y craneocervicales) (p.1212) (por ejemplo, malformación de Chiari I…)
CIC = contraindicaciones, clasificadas como absolutas, relativas (es decir, inciertas) o ninguna
dLas anomalías congénitas pueden tener especial relevancia para las Olimpiadas Especiales
miNB: Klippel-Feil puede estar asociado con anomalías en otros sistemas de órganos (por ejemplo, cardíacos) que pueden afectar la
participación en deportes de contacto (p.287)
FEl índice de Pavlov (p.1134) tiene un valor predictivo positivo bajo para lesiones en deportes de contacto y, por lo tanto, no es una prueba
de detección útil (es decir, un índice de Pavlov asintomático < 0,8 no es una contraindicación para la participación)
59.8 Evaluación neurológica

La evaluación del nivel de la lesión requiere familiaridad con los siguientes conceptos sobre la relación
entre el canal espinal óseo y la médula espinal y los nervios (▶Figura 59.2). 1. ya que hay 8 pares de
nervios cervicales y solo 7 vértebras cervicales
a) salida de los nervios cervicales 1 a 8arribalos pedículos de su vértebra del mismo número
b) salida de los nervios torácico, lumbar y sacroabajolos pedículos de su vértebra del mismo número
2. debido al crecimiento desproporcionadamente mayor de la columna vertebral que la médula espinal durante el
desarrollo, las siguientes relaciones de la columna vertebralcablea la columna vertebral existen: a) para
determinar qué segmento de la médula subyace en una vértebra dada:
● de T2 a T10: suma 2 al número de la apófisis espinosa
● para T11, T12 y L1, recuerde que estos se superponen a los 11 segmentos espinales más
bajos (L1 a L5, S1 a S5 y Coxygeal-1)
b) el conus medullaris en el adulto se encuentra aproximadamente en L1 o L2 de la columna vertebral
59.8.2 Evaluación del nivel motor

▶ Tabla 59.8 y▶La Tabla 59.9 son para una evaluación rápida (ver▶Tabla 29.5 y▶Tabla 29.7 para tablas
detalladas de inervación motora).
Sistema de puntuación motora ASIA (American Spinal Injury Association)

Un sistema25,26que se puede aplicar rápidamente a los segmentos motores clave de grado 10 utilizando la escala de calificación
MRC (▶Tabla 29.2) de 0 a 5 a la izquierda y a la derecha, para una puntuación total de 100 puntos posibles (ver
▶ Tabla 59.8). NB: la mayoría de los músculos reciben inervación de dos niveles espinales adyacentes, los niveles enumerados en
▶La tabla 59.8 son losmás bajode los dos. La norma considera un segmento intacto si el grado del motor es justo (≥3). Para
obtener información adicional, consulte www.asia-spinalinjury.org.
Evaluación motora más detallada

Ver▶Cuadro 59.10.
59
59.8.3 Evaluación del nivel sensorial (dermatomas y nervios sensoriales)
Estándares asiáticos25
28 puntos clave identificados en▶La Tabla 59.11 se califica por separado para pinchazos y toques ligeros en el lado izquierdo
y derecho utilizando la escala de calificación que se muestra en▶Tabla 59.12, para un total máximo posible de 112 puntos por
pinchazo (izquierda y derecha) y 112 puntos por toque ligero (izquierda y derecha).
NB: con respecto a la "capa C4", también conocida como la región del "babero" en la parte superior del pecho y la espalda:
los segmentos sensoriales "saltan" de C4 a T2 con los niveles intermedios distribuidos exclusivamente en los UE (▶Figura 1.16).
La ubicación de esta transición no es constante de persona a persona.
Figura 59.2Relación entre la médula espinal, las raíces

nerviosas y la columna ósea.
El conus medullaris está típicamente entre L1 y L2 en un
adulto.
El extremo inferior del saco tecal suele estar alrededor de
S2. Las raíces nerviosas C1 a C7 salenarribalos pedículos de
su vértebra del mismo número. Las raíces nerviosas de T1 e
inferior salen por debajo de los pedículos de su vértebra del
mismo número.
59
Tabla 59.8Músculos clave para la clasificación del nivel motor (EXTREMIDADES)
grado DERECHO Segmento Músculo Acción para probar Grado IZQUIERDO
0–5 C5 bíceps flexionar el codo 0–5

0–5 C6 extensores de muñeca levantar la muñeca 0–5
0–5 C7 tríceps extender el codo 0–5
0–5 C8 flexor profundo de los dedos flexionar la falange distal media 0–5
0–5 T1 intrínsecos de la mano abducir el dedo meñique 0–5
0–5 L2 iliopsoas flexionar la cadera 0–5
0–5 L3 cuadríceps enderezar la rodilla 0–5
0–5 L4 Tibial anterior pie dorsiflex 0–5
0–5 L5 EDH dedo gordo del pie dorsiflex 0–5
0–5 S1 gastrocnemio flexión plantar del pie 0–5
50 ← TOTAL DE PUNTOS POSIBLES→ 50
GRAN TOTAL: 100
Tabla 59.9Evaluación del músculo axial27
Nivel Músculo Acción para probar
C4 diafragma volumen corriente (TV), FEV1 y capacidad vital (VC)
T2–9 intercostales use el nivel sensorial, los reflejos abdominales y el signo de Beevor
T9–10 abdominales superiores
T11-12 abdominales inferiores
59.8.4 Examen rectal

1. El esfínter anal externo se prueba mediante la inserción del dedo enguantado del examinador.
a) la sensación percibida se registra como presente o ausente. Cualquier sensación sentida por el paciente
indica que la lesión es sensorial incompleta
b) registrar el tono del esfínter en reposo y cualquier contracción voluntaria del esfínter
2. reflejo bulbocavernoso (BC) (p.980); ver también a continuación: La ausencia sugiere la presencia de un shock
espinal, y puede que no sea posible declarar una SCI suprasacra como completa porque podría haber un shock
espinal que podría suprimir transitoriamente la función de la médula espinal
59.8.5 Reflejo bulbocavernoso (BC)

Un reflejo polisináptico mediado por la médula espinal transmitido a través de las raíces nerviosas S2–4. La contracción
del esfínter anal en respuesta a apretar el glande del pene en los hombres o al tirar de la sonda de Foley en cualquier
sexo es una respuesta normal (debe diferenciarse del movimiento del globo de la sonda de Foley).
La pérdida del reflejo puede ocurrir con:
1. Shock espinal: el reflejo BC puede perderse con el shock espinal como puede ocurrir con las lesiones suprasacras. Según se
informa, el regreso del reflejo BC puede ser el indicador clínico más temprano de que el shock espinal ha disminuido
2. lesiones que involucran la cauda equina o conus medullaris
La presencia del reflejo BC solía tomarse como una indicación de una lesión incompleta, pero ya no se considera que
su sola presencia tenga un buen pronóstico para la recuperación.
59
59.8.6 Examen sensorial adicional
Los siguientes elementos se consideran opcionales, pero se recomienda que se clasifiquen como ausentes,
deteriorados o normales:
1. sentido de la posición: pruebe el dedo índice y el dedo gordo del pie en ambos lados
2. conciencia de presión profunda/dolor profundo
Tabla 59.10Músculos esqueléticos y su principal inervación espinal (el segmento contribuyente principal se muestra en
negrita)
Segmento Músculo Acción para probar Reflejo
C1–4 músculos del cuello
C3, 4, 5 diafragma inspiración, TV, FEV1, VC

C5,6 deltoides abducir brazo > 90°
C5,6 bíceps flexión del codo bíceps

C6,7 extensor radial del carpo extensión de muñeca supinador
C7,8 tríceps, extensor de los dedos extensión de codo y dedo tríceps

C8,T1 flexor profundo de los dedos agarrar (flexionar las falanges distales)
C8,T1 intrínsecos de la mano abducir el dedo meñique, aducir el

pulgar
T2–9 intercostalesa
T9,10 abdominales superioresa reflejo cutáneo

signo de Beevorb abdominalC
T11, 12 abdominales inferioresa
L2, 3 iliopsoas, aductores flexión de cadera reflejo cremastéricod
L3, 4 cuadríceps extensión de rodilla infrapatelar (reflejo rotuliano)
L4,5 isquiotibiales mediales, tibial flexión dorsal del tobillo isquiotibiales mediales
anterior
L5,S1 isquiotibiales laterales, tibial flexión de rodilla

posterior, peroneos
L5,S1 extensor de los dedos, EHL gran extensión del dedo del pie
S1,2 gastrocs, sóleo flexión plantar del tobillo Aquiles (tirón de tobillo)
S2, 3 flexión de los dedos, flexión del dedo gordo
S2, 3, 4 vejiga, intestino inferior, reprimir durante el examen rectal reflejo cutáneo analmi,
esfínter anal bulbocavernoso &
priapismo
atambién use el nivel sensorial para ayudar a evaluar estos segmentos

bSigno de Beevor: se utiliza para evaluar la musculatura abdominal en cuanto al nivel de la lesión. El paciente levanta la cabeza de la cama flexionando
el cuello; si los músculos abdominales inferiores (por debajo≈T9) son más débiles que la musculatura abdominal superior, entonces el ombligo se
mueve cefálicamente. No es útil si los abdominales superiores e inferiores son débiles.
CEl reflejo cutáneo abdominal: rascarse un cuadrante del abdomen con un objeto punzante provoca la contracción de la
musculatura abdominal subyacente, lo que hace que el ombligo migre hacia ese cuadrante. Reflejo abdominal superior: T8-9.
Reflejo abdominal inferior: T10-12. Este es un reflejo cortical (es decir, el asa refleja asciende a la corteza y luego desciende a
los músculos abdominales). La presencia de esta respuesta indica una lesión incompleta para lesiones de la médula por
encima del nivel torácico inferior.
dreflejo cremastérico: reflejo superficial L1-2
mireflejo anal-cutáneo:También conocido como guiño anal. Reflejo normal: un estímulo nocivo leve (p. ej., un pinchazo) aplicado a la piel
en la región del ano da como resultado una contracción anal involuntaria.Reflejo bulbocavernoso (BC):ver sección 59.8.5
59.8.7 Escala de deterioro de ASIA

La escala de deterioro de ASIA*25se muestra en▶Tabla 59.13 (una escala modificada de rendimiento
neurológico de Frankel)28).
* NB: esta escala indica la integridad de la lesión de la médula espinal y es distinta de las otras escalas de
calificación de ASIA; véase también puntuación motora y sensorial (p.977).
59
59.9 Lesiones de la médula espinal
59.9.1 Lesiones medulares completas

Ver definición de lesión medular completa o incompleta (p.968).
Además de la pérdida del movimiento voluntario, el control de los esfínteres y la sensación por debajo del nivel de
la lesión, puede haber priapismo. También puede presentarse hipotensión y bradicardia (p.969) (choque espinal).
Cuadro 59.11Puntos de referencia sensoriales clave
Nivel dermatoma
C2 protuberancia occipital
C3 fosa supraclavicular
C4 parte superior de la articulación acromioclavicular
C5 Cara lateral de la fosa antecubital
C6 pulgar, superficie dorsal, falange proximal
C7 dedo medio, superficie dorsal, falange proximal

C8 dedo meñique, superficie dorsal, falange proximal
T1 lado medial (cubital) de la fosa antecubital
T2 vértice de la axila
T3 tercer espacio intercostal (IS)
T4 cuarto IS (línea del pezón)
T5 quinto IS (a mitad de camino entre T6 y T8)
T6 sexto IS (apófisis xifoides)
T7 séptimo IS (a mitad de camino entre T6 y T8)
T8 octavo IS (a mitad de camino entre T6 y T10)
T9 noveno IS (a mitad de camino entre T8 y T10)
T10 décimo IS (ombligo)

T11 undécimo IS (a mitad de camino entre T10 y T12)
T12 ligamento inguinal en el punto medio
L1 la mitad de la distancia entre T12 y L2
L2 muslo anterior medio
L3 cóndilo femoral medial

L4 maléolo medial
L5 dorso del pie en la 3ra articulación MTP (metatarso falángica)
S1 talón lateral
S2 fosa poplítea en la línea media
Tabla 59.12escala de calificación sensorial
Calificación Descripción
0 ausente
1 deteriorado (apreciación parcial o alterada)
2 normal
Nuevo Testamento no comprobable
Tabla 59.13Escala de discapacidad ASIA
Clase Descripción
A Completo: sin función motora o sensorial conservada
B Incompleto: función sensitiva pero no motora conservada por debajo del nivel neurológico
(incluye los segmentos sacros S4-5)
C Incompleta: función motora conservada por debajo del nivel neurológico (más de la mitad de los músculos 59
clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado de fuerza muscular < 3)a
D Incompleto: función motora conservada por debajo del nivel neurológico (más de la mitad de los músculos
clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado de fuerza muscular≥3)
mi Normal: función sensorial y motora normal

apara la clasificación de la fuerza muscular, consulte▶Tabla 29.2
59.9.2 Disociación bulbar-cervical

Ocurre como resultado de una lesión de la médula espinal en o por encima≈C3 (incluye LME por dislocación atlantooccipital y
atlantoaxial). La disociación bulbar-cervical produce un paro pulmonar inmediato y, a menudo, cardíaco. Se produce la muerte si
no se instituye la RCP en cuestión de minutos. Los pacientes suelen ser tetrapléjicos y dependientes de un ventilador (la
estimulación del nervio frénico puede eventualmente permitir la independencia del ventilador).
59.9.3 Lesiones medulares incompletas

Síndrome del cordón central
Conceptos clave
● Déficit motor desproporcionadamente mayor en las extremidades superiores que en las inferiores.
● por lo general resulta de una lesión por hiperextensión en presencia de espolones osteofíticos
● la cirugía se emplea a menudo para la compresión en curso, por lo general en casos que no son de emergencia,
excepto en casos raros de deterioro progresivo
Originalmente descrito por Schneider et al.29en 1954. El síndrome medular central (SCC) es el tipo más común de síndrome de
lesión medular incompleta. Por lo general, se observa después de una lesión aguda por hiperextensión en un paciente mayor
con estenosis adquirida preexistente como resultado de hipertrofia ósea (espolones anteriores) e invaginación del ligamento
amarillo redundante (posteriormente), a veces superpuesta a una estenosis espinal congénita. El movimiento de traslación de
una vértebra sobre otra también puede contribuir. Un golpe en la parte superior de la cara o en la frente a menudo se revela en
la historia o se sugiere en el examen (por ejemplo, laceraciones o abrasiones en la cara y/o la frente). Esto ocurre a menudo en
relación con un accidente automovilístico o con una caída hacia delante, a menudo en estado de ebriedad. Los pacientes más
jóvenes también pueden sufrir CCS en lesiones deportivas; ver síndrome de manos ardientes (p.1502). El CCS puede ocurrir con o
sin fractura o dislocación cervical.30El CCS puede estar asociado con una hernia de disco cervical traumática aguda. CCS también
puede ocurrir en la artritis reumatoide.
Patologías mecánicas
Teoría: la región más central de la médula espinal es una zona divisoria de aguas vasculares que la hace más susceptible a
lesiones por edema. Las fibras de los tractos largos que pasan a través de la médula espinal cervical están organizadas
somatotópicamente de manera que las fibras cervicales se ubican más medialmente que las fibras que sirven a las extremidades
inferiores.▶figura 1.15).
Presentación
El síndrome clínico es algo similar al observado en la siringomielia.29
1. motor: debilidad de las extremidades superiores con menor efecto en las extremidades inferiores
2. sensorial: pueden ocurrir diversos grados de perturbación por debajo del nivel de la lesión
3. Hallazgos mielopáticos: disfunción del esfínter (generalmente retención urinaria)
La hiperpatía a estímulos nocivos y no nocivos también es común, especialmente en las porciones proximales de las
extremidades superiores, y a menudo tiene un inicio tardío y es extremadamente angustiante para el paciente.31
El signo de Lhermitte ocurre en≈7% de los casos.
Historia Natural
A menudo hay una fase inicial de mejora (característicamente: los LE se recuperan primero, luego la función de la
vejiga, la fuerza de la UE luego regresa con los movimientos de los dedos al final; la recuperación sensorial no tiene un
59 patrón) seguida de una fase de meseta y luego un deterioro tardío.32El 90% de los pacientes pueden caminar con
ayuda dentro de los 5 días.33La recuperación suele ser incompleta y la cantidad de recuperación está relacionada con la
gravedad de la lesión y la edad del paciente.34
Si el CCS resulta de hematomielia con destrucción del cordón (en lugar de contusión del cordón), entonces puede
haber extensión (hacia arriba o hacia abajo).
Evaluación
Hallazgos: los pacientes jóvenes tienden a tener protrusión discal, subluxación, luxación o fracturas.33Los pacientes
mayores tienden a tener un estrechamiento multisegmentario del canal debido a barras y discos osteofitos y a la
inflexión del ligamento amarillo.33
Radiografías de columna C: pueden demostrar estrechamiento congénito del diámetro AP del canal espinal, espolones
osteofíticos superpuestos, fractura-luxación traumática. Ocasionalmente, se puede observar un estrechamiento AP solo sin
espolones.30Las radiografías simples no demostrarán el estrechamiento del canal debido al engrosamiento o la inflexión del
ligamento amarillo, la hipertrofia de las articulaciones facetarias y los espolones pobremente calcificados.30
Tomografía computarizada cervical: también útil en el diagnóstico de fracturas y espolones osteofitos. No es tan bueno como la resonancia magnética
para evaluar el estado de los discos, la médula espinal y los nervios.
MRI: revela el compromiso del canal espinal anterior por discos u osteofitos (cuando se combina con radiografías
simples de columna C o CT, aumenta la capacidad de diferenciar osteofitos de hernias discales traumáticas). También
es bueno para evaluar el ligamento amarillo. T2WI puede mostrar edema de la médula espinal de forma aguda,35y
puede detectar hematomielia. La resonancia magnética es pobre para identificar fracturas.
Tratamiento
Conceptos clave
● no hay ningún papel para la cirugía sin compresión o inestabilidad en curso

● sincronización (para pacientes con compresión continua de la médula espinal)
○ cirugía de emergencia: documentadadeterioro progresivodebe ser descomprimido lo antes posible
○ cirugía temprana (≤24 horas) para inestabilidad espinal o pacientes con hallazgos de vías largas
○ los pacientes que están mejorando deben ser seguidos y la descompresión se puede realizar de manera electiva
(generalmente dentro de 2 a 3 semanas) sin un período de espera arbitrario
Guía práctica: lesiones traumáticas agudas del cordón central
Nivel III34,36
● Manejo de la UCI de pacientes con síndrome de médula central traumático agudo (ATCCS), especialmente para aquellos con
déficits neurológicos graves (debido a posibles alteraciones cardíacas, pulmonares y de la presión arterial)
● manejo médico que incluya lo siguiente: monitoreo cardíaco, hemodinámico y respiratorio y mantenimiento de PAM
85–90 mm Hg (use aumento de PA si es necesario) durante la primera semana después de la lesión para mejorar la
perfusión de la médula espinal
● reducción/estabilización temprana de lesiones por fractura-luxación
● descompresión quirúrgica de la médula espinal comprimida, particularmente si la compresión es focal y
anterior. Sin resolver: el papel de la cirugía en ATCCS con compresión medular de segmento largo o con
estenosis espinal sin lesión ósea36(ver texto para más detalles)
Indicaciones y momento de la cirugía

Indicaciones quirúrgicas
1. compresión continua de la médula espinal (p. ej., por espolones osteofíticos) que se correlaciona con el nivel de
déficit con cualquiera de los siguientes:
a) déficit motor significativo persistente después de un período variable de recuperación (ver más abajo)
b) deterioro de la función
c) dolor disestésico significativo continuado
2. inestabilidad de la columna
Momento de la cirugía
Antecedentes: un punto perenne de controversia. El dogma inicial era que la cirugía temprana para esta
afección escontraindicadoporque empeoró el déficit. En ausencia de inestabilidad espinal, el tratamiento
tradicional consistía en reposo en cama con un collarín blando para≈3-4 semanas, considerando cirugía
59
después de este tiempo, o bien movilización gradual en el mismo collar por 6 semanas más. Sin embargo, la
base para esta recomendación se derivó, al menos en parte, de un informe inicial de solo 8 pacientes con CCS,
2 de los cuales se sometieron a cirugía, y 1 empeoró después de la operación (la operación consistió en
laminectomía, apertura de la duramadre, sección de la ligamento dentado y manipulación de la médula
espinal para inspeccionar el canal espinal anterior).29
▶ Cirugía temprana.La cirugía descompresiva temprana (generalmente considerada < 24 horas después de la lesión)
(sin manipulación del cordón) parece ser segura37en pacientes médicamente estables, pero solo hay evidencia Clase III
de que puede ser útil (controvertido). Las mejores justificaciones paratempranocirugía son:
● el raro paciente que está mejorando y luego se deteriora.38Sin embargo, se debe usar una gran
moderación para evitar lo que sería una operación inapropiada en muchos pacientes.39
● inestabilidad espinal como resultado de fracturas o compromiso ligamentoso
● presencia adicional de hallazgos de vías largas: es decir, no es un CCS puro, sino una combinación de otros tipos de LME
incompleta
▶ “Cirugía diferida”.Para pacientes con compresión significativa persistente del cordón umbilical que consistentemente
no logran progresar después de un período inicial de mejoría,35la cirugía está indicada a menudo dentro de las 2 a 3
semanas posteriores al trauma sin un período de espera arbitrario. Se obtienen mejores resultados con la
descompresión dentro de las primeras semanas o meses en lugar de muy tarde (p.≥1-2 años).40 (pág. 1010)
Algunas autoridades sostienen que el peor momento para operar a los pacientes comienza 48 horas después de la
lesión y dura de varios días a una semana debido a la inflamación de la médula espinal que puede volverla frágil.
Consideraciones técnicas de la cirugía

El procedimiento más rápido para descomprimir el cordón suele ser una laminectomía en varios niveles. Esto se acompaña con
frecuencia de una migración dorsal de la médula espinal que puede verse en la resonancia magnética.32Con la mielopatía, a los
pacientes fusionados les va mejor que a los que simplemente se descomprimen sin fusión. La fusión se puede lograr en la parte
posterior (p. ej., con tornillos y varillas de masa lateral) en el momento de la descompresión, o en la parte anterior (p. ej.,
discectomía en varios niveles o corpectomía con injerto de puntal y placas cervicales anteriores) en la misma sesión que la
laminectomía o por etapas en un fecha posterior.
Pronóstico
En pacientes con contusión de cordón sin hematomielia,≈El 50% recuperará suficiente fuerza y sensibilidad en el OI para
caminar de forma independiente, aunque típicamente con una espasticidad significativa. La recuperación de la función UE no
suele ser tan buena y el control motor fino suele ser deficiente. El control de los intestinos y la vejiga a menudo se recupera, pero
la espasticidad de la vejiga es común. A los pacientes ancianos con esta afección generalmente no les va tan bien como a los
pacientes más jóvenes, con o sin tratamiento quirúrgico (solo el 41 % de los mayores de 50 años se vuelven ambulatorios, frente
al 97 % de los pacientes más jóvenes).41).
Síndrome del cordón anterior
También conocido como síndrome de la arteria espinal anterior. Infarto del cordón en el territorio irrigado por la arteria espinal
anterior. Algunos dicen que esto es más común que el síndrome del cordón central.
Puede deberse a la oclusión de la arteria espinal anterior oa la compresión anterior de la médula, por ejemplo, por un
fragmento óseo dislocado o por una hernia de disco traumática.
Presentación
1. paraplejía, o (si es superior a≈C7) tetraplejia
2. pérdida sensorial disociada debajo de la lesión:
a) pérdida de la sensación de dolor y temperatura (lesión del tracto espinotalámico)
b) discriminación de dos puntos preservada, sentido de la posición de la articulación, sensación de presión profunda (función de la
columna posterior)42
Evaluación
Es vital diferenciar una condición no quirúrgica (p. ej., oclusión de la arteria espinal anterior) de una quirúrgica (p. ej., fragmento
óseo anterior). Esto requiere uno o más de: mielografía, tomografía computarizada o resonancia magnética.
Tratamiento
La intervención quirúrgica está indicada para pacientes con evidencia de compresión de la médula (p. ej., por una gran
59 hernia de disco central) o inestabilidad de la columna (ligamentosa u ósea).
Pronóstico
El peor pronóstico de las lesiones incompletas. Solo≈10-20% recupera el control motor funcional. La sensibilidad puede regresar
lo suficiente como para ayudar a prevenir lesiones (quemaduras, úlceras por decúbito)…).
Síndrome de Brown-Séquard
Hemisección de la médula espinal. Descrito por primera vez en 1849 por Brown-Séquard.43
etiologías
Por lo general, como resultado de un traumatismo penetrante, se observa en 2 a 4% de las lesiones traumáticas de la médula espinal.44
También puede ocurrir con mielopatía por radiación, compresión de la médula por hematoma epidural espinal, hernia de disco cervical
grande45,46,47(raro), tumores de la médula espinal, malformaciones arteriovenosas espinales, espondilosis cervical y hernia de la médula
espinal (p.1211).
Presentación
Hallazgos clásicos (raramente encontrados en esta forma pura): 1.
ipsolateralrecomendaciones:
a) parálisis motora (debido a lesión del tracto corticoespinal) debajo de la lesión
b) pérdida de la función de la columna posterior (propiocepción y sentido vibratorio)
2.contralateralhallazgos: pérdida sensorial disociada
a) pérdida de la sensación de dolor y temperatura por debajo de la lesión que comienza 1 o 2 segmentos por debajo (lesión
del tracto espinotalámico)
b) toque ligero conservado (crudo) debido a vías ipsolaterales y contralaterales redundantes (tractos
espinotalámicos anteriores)
Pronóstico
Este síndrome tiene el mejor pronóstico de cualquiera de las lesiones medulares incompletas.≈El 90% de los pacientes
con esta afección recuperarán la capacidad de caminar de forma independiente, así como el control del esfínter anal y
urinario.
Síndrome del cordón posterior
También conocido como contusión cervical posterior. Relativamente raro. Produce dolor y parestesias (a menudo con
ardor) en el cuello, la parte superior de los brazos y el torso. Puede haber paresia leve de los UE. Los hallazgos de vías
largas son mínimos.
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59
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Manejo de la Lesión de la Médula Espinal 987
60 Manejo de la lesión de la médula espinal
60.1 Manejo de trauma espinal: información general

Las principales causas de muerte en lesiones de la médula espinal (LME) son la aspiración y el shock.1Reconocimiento inicial bajo
protocolo ATLS: la evaluación de la vía aérea tiene prioridad, luego la respiración, luego la circulación y el control de la
hemorragia ("ABC"). A esto le sigue un breve examen neurológico.
NB: otras lesiones (p. ej., lesiones abdominales) pueden enmascararse por debajo del nivel de SCI. Cualquiera de los
siguientes pacientes debe ser tratado como si tuviera una LME hasta que se demuestre lo contrario:
1. todas las víctimas de un trauma importante
2. pacientes traumatizados con pérdida de conciencia
3. Víctimas de traumatismos menores con molestias relacionadas con la columna vertebral (dolor o sensibilidad en el cuello o la espalda) o la
médula espinal (entumecimiento u hormigueo en una extremidad, debilidad, parálisis)
4. Los hallazgos asociados que sugieren LME incluyen
a) respiración abdominal
b) priapismo (disfunción autonómica)
Los pacientes con traumatismos se clasifican de la siguiente manera:
1. sin antecedentes de trauma significativo, completamente alerta, orientado y libre de intoxicación por drogas o
alcohol, sin quejas atribuibles a la columna: la mayoría puede desaparecer clínicamente sin necesidad de
radiografías de la columna C; ver Evaluación radiográfica (p.990)
2. Trauma significativo, pero sin evidencia sólida de lesión en la columna o la médula espinal: el énfasis aquí está en
descartar una lesión ósea y prevenir lesiones.
3. Pacientes con déficit neurológico: el énfasis aquí es definir la lesión esquelética y tomar medidas para
prevenir una mayor lesión de la médula y la pérdida de función y minimizar o revertir el déficit actual. Se
deben sopesar los pros y los contras del protocolo de metilprednisolona en dosis altas (p.989) si se
identifica un déficit neurológico
60.2 Gestión en el campo

1. Inmovilización de la columna antes y durante la extracción del vehículo y el transporte para evitar
movimientos activos o pasivos de la columna.
a) Para posibles lesiones de la columna C en jugadores de fútbol, véase▶Tabla 60.1 para las pautas de la Asociación
Nacional de Entrenadores de Atletismo (NATA) para quitarse el casco. Cuando la RCP es necesaria, tiene prioridad.
Precaución con la intubación (ver más abajo)
b) coloque al paciente en la tabla trasera
c) bolsas de arena en ambos lados de la cabeza con una tira de cinta adhesiva de 3 pulgadas de un lado del
tablero al otro a través de la frente inmoviliza la columna vertebral así como una ortesis rígida2
pero permite el movimiento de la mandíbula y el acceso a las vías respiratorias
d) se puede usar un collar cervical rígido (p. ej., collar Filadelfia) para complementar
Tabla 60.1Pautas para quitarse el casco de la NATAa
✖NB: no quitarse el casco en el campo.

● la mayoría de las lesiones se pueden visualizar con el casco puesto
● el examen neurológico se puede hacer con el casco puesto
● el paciente puede ser inmovilizado en una tabla espinal con el casco en su lugar
● la mascarilla se puede quitar con herramientas especiales para acceder a las vías respiratorias
● se debe evitar la hiperextensión después de quitarse el casco y las hombreras
En un entorno controlado (generalmente después de los rayos X), el casco y las hombreras se quitan juntos como una unidad para
evitar la flexión o extensión del cuello.
Posibles indicaciones para quitarse el casco

● la máscara facial no se puede quitar en un período de tiempo razonable 60
● la vía aérea no se puede establecer incluso con la máscara facial quitada
● hemorragia que pone en peligro la vida debajo del casco y que solo puede controlarse quitándolo
● el casco y la correa no sujetan la cabeza de forma segura, por lo que la inmovilización del casco no inmoviliza adecuadamente la
columna vertebral (p. ej., casco mal ajustado o dañado)
● el casco evita la inmovilización para el transporte en una posición adecuada
● ciertas situaciones en las que el paciente está inestable (decisión del médico)
apara más detalles, consulte http://www.nata.org

2. mantener la presión arterial, ver más abajo en Hipotensión (p.988)

a) los presores tratan el problema subyacente (SCI es esencialmente una simpatectomía traumática). La
dopamina es el agente de elección y se prefiere a los líquidos (excepto cuando sea necesario para reponer las
pérdidas); ver Agentes cardiovasculares para shock (p.141) para presores.✖Evite la fenilefrina (ver más abajo)
b) fluidos según sea necesario para reponer las pérdidas

c) pantalón militar antichoque (MAST): inmoviliza la parte inferior de la columna, compensa la pérdida de tono muscular
en las lesiones de la médula (evita la acumulación venosa)
3. mantener la oxigenación (FIO adecuada2y ventilación adecuada)
a) si no hay indicación de intubación: usar NC o máscara facial
b) intubación: puede ser necesaria por compromiso de la vía aérea o por hipopnea. En SCI, la hipopnea puede
deberse a: músculos intercostales paralizados, parálisis del diafragma (nervio frénico = C3, 4 y 5). La
hipopnea también puede deberse a LOC deprimido en TBI
c) precaución con la intubación con columna C no despejada
● use elevación de mentón (no empuje de mandíbula) sin extensión de cuello
● la intubación nasotraqueal puede evitar el movimiento de la columna C, pero el paciente debe tener respiraciones
espontáneas
● evitar la traqueotomía o la cricotiroidotomía si es posible (puede comprometer los abordajes quirúrgicos posteriores
de la columna cervical anterior)
4. brevemotorexamen para identificar posibles déficits (también para documentar deterioro tardío); pedir al
paciente que:
a) mover los brazos
b) mover las manos
c) mover las piernas
d) mover los dedos de los pies
60.3 Gestión en el hospital

60.3.1 Estabilización y evaluación inicial
1. inmovilización: mantenga el tablero/correa para la cabeza (ver arriba) para facilitar las transferencias a la mesa de TC, etc.
Gire al paciente para que gire. Una vez que se completan los estudios, retire al paciente de la tabla lo antes posible (la
retirada temprana de la tabla reduce el riesgo de úlceras por decúbito)
2. hipotensión (shock espinal): mantener la PAS≥90 mm Hg. Las lesiones de la médula espinal causan hipotensión por una
combinación de factores (ver Shock espinal (p.969)) que pueden lesionar aún más la médula espinal.3
u otros sistemas de órganos
a) presores si es necesario: la dopamina es el agente de elección (✖evitar la fenilefrina (Neosynephrine
®): no inotrópico y posible aumento reflejo del tono vagal→bradicardia)
b) hidratación cuidadosa (hemodinámica anormal→propensión al edema pulmonar)
c) atropina para bradicardia asociada con hipotensión
3. oxigenación (ver arriba)
4. Sonda NG a succión: previene el vómito y la aspiración, y descomprime el abdomen que puede
interferir con la respiración si se distiende (el íleo paralítico es común y suele durar varios días)
5. Catéter urinario permanente (Foley): para I's & O's y para prevenir la distensión de la retención
urinaria
6. Profilaxis de la TVP: ver más abajo
7. Regulación de la temperatura: la parálisis vasomotora puede producir poiquilotermia (pérdida de control de la
temperatura), esto debe tratarse según sea necesario con mantas de enfriamiento.
8. electrolitos: la hipovolemia y la hipotensión provocan un aumento de la aldosterona en plasma que puede provocar
hipopotasemia
9. evaluación neurológica más detallada (p.977). Los pacientes pueden estratificarse utilizando la escala de deterioro
ASIA (▶Tabla 59.13)
a) historia enfocada: las preguntas clave deben centrarse en:
● mecanismo de lesión (hiperflexión, extensión, carga axial…)
60 ● historia sugestiva de pérdida de conciencia
● antecedentes de debilidad en los brazos o piernas después del trauma
● aparición de entumecimiento u hormigueo en cualquier momento después de la lesión
b) palpación de la columna vertebral en busca de sensibilidad puntual, un "escalón" o espacio interespinoso ensanchado
c) evaluación del nivel motor
● examen del músculo esquelético (puede localizar dermatoma)
● examen rectal para la contracción voluntaria del esfínter anal
Manejo de la Lesión de la Médula Espinal 989
d) evaluación del nivel sensorial

● sensación de pinchazo (prueba el tracto espinotalámico, puede localizar el dermatoma): asegúrese de probar
también la sensación en la cara (el tracto espinal del trigémino a veces puede descender tan bajo como≈C4)
● toque ligero (crudo): prueba el cordón anterior (tracto espinotalámico anterior)
● propiocepción/sentido de la posición de las articulaciones (prueba las columnas posteriores)
e) evaluación de los reflejos
● Reflejos de estiramiento muscular: generalmente ausentes inicialmente en lesiones de la médula.
● reflejos cutáneos abdominales
● reflejo cremastérico
● sacro: bulbocavernoso (p.980), reflejo anal-cutáneo
f) examinar en busca de signos de disfunción autonómica
● patrones alterados de transpiración (la piel abdominal puede tener un bajo coeficiente de fricción por encima de la
lesión y puede parecer áspera por debajo debido a la falta de transpiración)
● incontinencia intestinal o vesical
● priapismo: erección persistente del pene
10. evaluación radiográfica: ver más abajo
11. Manejo médico específico de la lesión medular:
a) metilprednisolona (ver más abajo)
b) fármacos experimentales/de investigación: ninguno de estos agentes demostró tener un beneficio inequívoco
en el hombre: naloxona, DMSO, Lazaroid®. El mesilato de tirilazad (Freedox®) fue menos beneficioso que la
metilprednisolona4
Guía de práctica: Evaluación de LME en el hospital

Evaluación clínica
Nivel III5: se recomiendan los estándares internacionales ASIA para la evaluación neurológica y funcional de la lesión de
la médula espinal (LME) (p.977)
Evaluación de resultados funcionales

Nivel II5: la Medida de Deterioro Funcional™ (FIM™)se recomienda (ver▶Tabla 85.7)
Nivel III5: se recomienda el índice de Barthel modificado (▶Tabla 85.6)
Guía de práctica: Manejo de cuidados intensivos en el hospital de SCI
Nivel III6: monitorear a los pacientes con LME aguda (especialmente aquellos con lesiones graves a nivel cervical) en una UCI o en un
entorno monitoreado similar
Nivel III6: se recomienda la monitorización cardíaca, hemodinámica y respiratoria después de una LME aguda
Nivel III7: la hipotensión (PAS < 90 mm Hg) debe evitarse o corregirse lo antes posible
Nivel III7: mantenga la PAM entre 85 y 90 mm Hg durante los primeros 7 días después de la SCI para mejorar la perfusión de la médula espinal
60.3.3 Metilprednisolona
Guía práctica: Metilprednisolona en LME

Nivel I8
● No se recomienda la metilprednisolona (MP) para el tratamiento de LME aguda.
● No se recomienda el gangliósido GM-1 (Sygen) para el tratamiento de SCI aguda.
60
MP no está aprobado por la FDA para su uso en el tratamiento de SCI aguda. No hay evidencia de clase I o II de beneficio que
respalde este uso de MP. Los datos de clase III se habían utilizado para recomendar su uso, pero los beneficios probablemente
se debieron al azar o al sesgo de selección.8Por el contrario, existe evidencia de nivel Clase I, II y III de que las dosis altas de
esteroides están asociadas con efectos secundarios dañinos e incluso con la muerte.8Uso de alta-
La dosis MP entre los cirujanos de columna ha mostrado una disminución constante9; sin embargo, todavía fue utilizado por hasta el 56% de
los encuestados en una encuesta.9
60.3.4 Hipotermia por lesión de la médula espinal

La declaración de posición de las secciones conjuntas de la AANS y el CNS es que no hay suficiente evidencia
para recomendar a favor o en contra de la hipotermia local o sistémica para la SCI aguda, y que se debe tener
en cuenta que la hipotermia sistémica se asocia con complicaciones médicas en la TBI.10
60.3.5 Trombosis venosa profunda en lesiones de la médula espinal
Ver también Tromboembolismo en neurocirugía (p.183). La incidencia de TVP puede llegar al 100 % cuando se utiliza
fibrinógeno 125I.11La mortalidad general por TVP es del 9% en pacientes con LME.
Guía práctica: TVP en pacientes con lesión medular cervical
Profilaxis
Nivel I12:
● tratamiento profiláctico del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con déficits motores graves debido a LME.
Las opciones incluyen:
○ Heparina BPM, lechos rotatorios, dosis ajustada de heparina o alguna combinación de estas medidas
○ o bien, heparina en dosis bajas + medias de compresión neumática o estimulación eléctrica
Nivel II12:
● administración temprana de profilaxis de TEV (dentro de las 72 horas)
● tratar durante 3 meses
✖la heparina en dosis bajas no debe usarse sola
✖la anticoagulación oral no debe usarse sola
Nivel III12:
● los filtros de interrupción de la vena cava no deben usarse para la profilaxis de rutina; se pueden usar para pacientes
seleccionados en los que falla la anticoagulación o que no son candidatos para la anticoagulación
Diagnóstico
Nivel III12:
● La ecografía Doppler dúplex, la pletismografía de impedancia, la venografía y el examen clínico se
recomiendan como pruebas de diagnóstico para la TVP en pacientes con LME.
Profilaxis
Un estudio de 75 pacientes encontró que la titulación de la dosis de heparina SQ cada 12 horas a un PTT de 1,5 veces el
control resultó en una menor incidencia de eventos tromboembólicos (TVP, EP) que la heparina en "mini-dosis" (5000U
SQ cada 12 horas) (7% vs 31%).13La heparina puede causar trombosis, trombocitopenia y el tratamiento crónico puede
producir osteoporosis; ver heparina (p.179).
60.4 Evaluación radiográfica e inmovilización inicial de la columna C

60.4.1 Criterios clínicos para descartar inestabilidad de la columna cervical
60 Casi no hay posibilidad de una lesión significativa oculta en la columna cervical.14,15en un paciente traumatizado que
cumplió con todos los criterios de la siguiente Guía práctica. (Nota:Aunque se han descrito informes de anomalías
óseas o ligamentosas que posiblemente ocurran en estos pacientes, no ha habido ningún informe de un paciente que
haya sufrido una lesión neurológica como resultado de estas anomalías).
Guía práctica: evaluación radiográfica en pacientes

traumatizados despiertos y asintomáticos
Nivel Idieciséisy Nivel II17,18: los estudios radiográficos no están indicados en pacientes que cumplen todos los siguientes
(estos son básicamente los criterios NEXUS19):
● sin cambios en el estado mental (y sin evidencia de alcohol o drogas). Nota: el estado mental alterado puede
incluir GCS≤14; desorientación a la persona, lugar, tiempo o eventos; incapacidad para recordar 3 objetos a
los 5 minutos; Retraso en la respuesta a estímulos externos. La evidencia de alcohol o drogas incluye
información de la historia, hallazgos físicos (habla arrastrada, ataxia, olor a alcohol en el aliento) o análisis de
sangre u orina positivos.
● sin dolor de cuello o sensibilidad en la línea media posterior (y sin dolor molesto)
● sin déficit neurológico focal (en el examen motor o sensorial)
● no tienen lesiones significativas asociadas que resten/distraigan de su evaluación
La inmovilización cervical puede suspenderse sin imágenes de la columna cervical en estos pacientes.
Se encontró que la regla canadiense C-Spine (CCR) es más sensible y específica,20pero el ORIENTE no lo ha
abrazado a partir de este escrito.17
60.4.2 Inmovilización cervical

Los collares cervicales deben quitarse tan pronto como se pueda determinar que es seguro hacerlo. Los beneficios de
la remoción temprana del collar incluyen: reducción de la ruptura de la piel,21menos días de ventilación mecánica,22
estancias más cortas en la UCI,22reducción de la PIC.23,24
Pautas
Las pautas para "limpiar" la columna cervical y quitar el collarín cervical se muestran enGuía práctica:
Inmovilización cervical en pacientes traumatizados (pág. 991).
Guía práctica: Inmovilización cervical en pacientes traumatizados
No se necesita un collarín cervical en pacientes traumatizados que cumplan con estos criterios
● Pacientes asintomáticos como enGuía práctica: evaluación radiográfica en pacientes traumatizados
asintomáticos (p.991): pacientes en estado de alerta, sin déficit neurológico o lesión distractora que tienen
sin dolor de cuelloo sensibilidad y ROM completo de la columna cervical (Nivel II17)
● Traumatismo craneoencefálico penetrante: a menos que la trayectoria sugiera una lesión directa de la columna cervical (Nivel III17)
● Nivel II25&Nivel III17: Pacientes que están despiertoscondolor o sensibilidad en el cuello y tomografía computarizada cervical
normal después de cualquiera de las dos (estas pruebas se realizan en ausencia de una fractura identificable o una luxación
inestable evidente para descartar lesiones de ligamentos u otros tejidos blandos que puedan estar ocultas e inestables)
○ Radiografías de columna vertebral C dinámica normal y adecuada de flexión-extensión

○ o se obtiene una resonancia magnética cervical normal.Nota:Las pautas de AANS/CNS de 2002 recomendaron hacerse la resonancia
magnética dentro de las 48 horas.25La resonancia magnética generalmente se emplea en este entorno cuando el paciente no puede
cooperar para las radiografías flex-ext; ver Hallazgos de resonancia magnética y problemas relacionados con el tiempo (p.994), etc.
Enobnubiladopacientes con tomografía computarizada cervical normal y movimiento macroscópico de las 4

extremidades
● ✖Las radiografías de columna C de flexión-extensión debennoser realizado (Nivel II17)
● opciones: 60
○ mantener el collar cervical hasta que se pueda realizar un examen clínico17
○ Retire el collar basándose solo en la tomografía computarizada normal.17(la incidencia de lesión ligamentosa con TC
negativa es < 5 %, y se desconoce la incidencia de lesión clínicamente significativa, pero es mucho < 1 %17)
○ obtener una resonancia magnética cervical (las pautas AANS/CNS de 2002 recomendaban obtener la resonancia magnética dentro de las
48 horas25) :
– Nivel III17: el riesgo y el beneficio de la RM cervical además de la TC no están claros y deben

individualizarse
– Nivel II17: Si la resonancia magnética es normal, el collar se puede quitar con seguridad
60.4.3 Evaluación radiográfica mínima

Existe controversia en cuanto a lo que constituye una evaluación radiográfica mínima de la columna cervical en
pacientes politraumatizados. Ninguna modalidad de imagen es 100% precisa.
Pacientes asintomáticos: cumplen los criterios descritos enGuía práctica: evaluación radiográfica en pacientes
traumatizados despiertos y asintomáticos (p.991)—puede considerarse que tiene una columna cervical estable yNo
están indicados los estudios radiográficos de la columna cervical.17,25Los factores asociados con un mayor riesgo de no
reconocer las lesiones de la columna incluyen: disminución del nivel de conciencia (debido a lesiones o drogas/alcohol),
lesiones múltiples, radiografías técnicamente inadecuadas (p.1059).26
Recomendaciones de imágenes primarias
Guía práctica: imágenes radiográficas en pacientes traumatizados que

están obnubilados o no evaluables
Incluye pacientes que no responden o examen poco confiable (estado mental alterado, dolor o lesiones que distraen)
● Nivel I18
○ la tomografía computarizada (TC) de alta calidad es la modalidad de elección
✖si se dispone de imágenes de TC de alta calidad, no se recomiendan las radiografías de la columna cervical de rutina en
3 vistas
○ si no se dispone de imágenes de TC de alta calidad, se recomiendan radiografías de la columna cervical en 3 vistas (vista AP,
lateral y odontoides de boca abierta). Complemente con TC cuando esté disponible si es necesario para definir mejor las
áreas sospechosas o mal visualizadas en las radiografías simples
● Nivel II18
○ si la tomografía computarizada de alta calidad es normal pero el índice de sospecha es alto, el manejo posterior debe
recaer en médicos capacitados en el diagnóstico y tratamiento de lesiones de la columna
● Nivel III18
○ si la tomografía computarizada de alta calidad es normal, las opciones incluyen:
– continuar la inmovilización cervical hasta asintomático
– obtenga una resonancia magnética cervical dentro de las 48 horas posteriores a la lesión y, si es normal, inmovilización cervical D/C*
– Inmovilización cervical D/C a criterio del médico tratante
✖el uso rutinario de imágenes dinámicas (flexión-extensión) tiene un beneficio marginal y no se
recomienda en esta situación
* evidencia médica limitada y contradictoria de Clase II y III
La tomografía computarizada, aunque extremadamente sensible para las lesiones óseas, no es adecuada para evaluar los tejidos blandos (p.
ej., hernia de disco traumática, contusión de la médula espinal…)o lesiones de ligamentos (pueden requerir radiografías de flexión-extensión
(ver más abajo) y/o resonancia magnética).
Cuando la tomografía computarizada no es apropiada/no está disponible como examen radiográfico inicial
Cuando no se puede realizar una TC, se ofrecen las siguientes pautas:

60 VerRayos X,C-Spine (p.228) para hallazgos normales vs. anormales.▶La tabla 60.2 enumera algunos indicadores que
deberían alertar al revisor de que puede haber un traumatismo significativo en la columna C (lo hacen).noindican
inestabilidad definitiva por sí mismos).
1. Columna cervical: debe limpiarse radiográficamente desde la unión cráneo-cervical hasta la unión C7-1
inclusive (la incidencia de patología en la unión C7-1 puede llegar al 9 %).27): a) radiografía lateral portátil
de columna en C con collar rígido: este estudio por sí solo perderá≈15% de las lesiones28
Cuadro 60.2Signos radiográficos de traumatismo en la columna C (modificado34)
Tejidos blandos
● espacio retrofaríngeo > 7 mm, o espacio retrotraqueal > 14 mm (adulto) o 22 mm (pediátricos), ver▶Tabla 12.2 para más detalles
● franja de grasa prevertebral desplazada

● desviación traqueal y dislocación laríngea
alineación vertebral
● pérdida de lordosis
● angulación cifótica aguda
● tortícolis
● espacio interespinoso ensanchado (flaring)
● rotación axial de la vértebra
● discontinuidad en las curvas de nivel (p.228)
Articulaciones anormales
● ADI: > 3 mm (adulto) o > 4 mm (peds) (ver▶Tabla 12.1 para más detalles)
● espacio discal estrecho o ensanchado
● ensanchamiento de las articulaciones apofisarias
b) si las 7 vértebras cervicalesYla unión C7-1 se visualizan adecuadamente y son normales, y si el paciente no tiene
dolor o sensibilidad en el cuello y está neurológicamente intacto (neurológicamente intacto implica que el
paciente está alerta, no está drogado/intoxicado y puede informar el dolor de manera confiable), luego retire
el collarín cervical y complete el resto de la serie de la columna cervical (vista AP y odontoides de boca abierta
(OMO)). Las vistas lateral, AP y OMO juntas detectan esencialmente todas las fracturas inestables en pacientes
neurológicamente intactos29(aunque la vista AP rara vez proporciona información única30). En un paciente
gravemente lesionado, la limitación a una vista anteroposterior y lateral suele ser suficiente para laagudo (
pero no completa) evaluación31
c) si los estudios anteriores son normales, pero hay dolor de cuello, sensibilidad o hallazgos neurológicos (puede haber una
lesión de la médula espinal incluso con radiografías simples normales), o si el paciente no puede verbalizar de manera
confiable el dolor de cuello o no puede ser examinado por déficit neurológico, entonces se indican estudios adicionales,
que pueden incluir cualquiera de los siguientes:
● vistas oblicuas (algunos autores incluyen vistas oblicuas en una evaluación "mínima",31Otros no lo
hacen29): muestra los agujeros neurales (puede bloquearse con una faceta bloqueada unilateral
(p.1031)), muestra una proyección diferente de los procesos uncinados que la vista AP y ayuda a
evaluar la integridad de las masas articulares y la lámina (la lámina debe alinear como tejas en un
techo)31
● vistas de flexión-extensión: véase más abajo
● Tomografía computarizada: útil para identificar lesiones óseas, especialmente en áreas difíciles de visualizar en radiografías
simples. Sin embargo, la TC no puede excluir una lesión importante de tejidos blandos o ligamentosos.32
● MRI: la utilidad está limitada a una situación específica (p.994) y no se ha determinado la
precisión
● politomogramas: cada vez menos disponibles
● vista de pilar: diseñada para demostrar las masas articulares cervicales de frente (reservada para casos con
sospecha de fractura de masa articular)33: la cabeza está rotada hacia un lado (requiere que la lesión de la
columna cervical superior haya sido excluida por radiografías previas), el tubo de rayos X está descentrado a
2 cm de la línea media en la dirección opuesta y el haz está en un ángulo de 25° caudal, centrado en el
borde superior del cartílago tiroides
d) si la subluxación está presente en cualquier nivel y es≤3,5 mm y el paciente está neurológicamente intacto (neurológicamente intacto
implica que el paciente está alerta, no drogado/intoxicado y capaz de informar el dolor de manera confiable), luego obtenga
radiografías de flexión-extensión (ver a continuación)
● si no hay movimiento patológico, puede descontinuar el collar cervical
● incluso si no se demuestra inestabilidad, es posible que se necesiten radiografías diferidas una vez que el dolor y los espasmos
musculares se hayan resuelto para revelar inestabilidad
e) simás bajoLa columna C (y/o la unión cervical-torácica) no se visualizan bien
60
● repetir la radiografía lateral de la columna C con tracción caudal en los brazos (si no está contraindicado en base a otras
lesiones, por ejemplo, en los hombros)
● si aún no se visualiza, obtenga una vista de "nadador" (Twining): el tubo de rayos X se coloca sobre el
hombro más alejado de la película y se dirige hacia la axila más cercana a la película con el tubo en un
ángulo de 10 a 15° hacia el cabeza mientras el brazo está elevado por encima de la cabeza
● si aún no se visualiza: tomografía computarizada a través de niveles no visualizados (la tomografía computarizada es deficiente
para evaluar la alineación y para fracturas en el plano horizontal, los cortes delgados con reconstrucciones mejoran esta
deficiencia)
f) ver preguntas sobre la estabilidad de la columna subaxial (p.1027)
g) los pacientes con fracturas o dislocaciones de la columna C deben someterse a radiografías de la columna C diariamente durante la
tracción inicial o la inmovilización
2. LS-columna torácica y lumbosacra: radiografías AP y lateral para todos los pacientes con traumatismos que:
a) fueron arrojados desde un vehículo, o cayeron≥6 pies al suelo
b) quejarse de dolor de espalda
c) están inconscientes
d) no pueden describir de manera confiable el dolor de espalda o tienen un estado mental alterado que impide un examen
adecuado (incluida la incapacidad para verbalizar sobre el dolor de espalda/sensibilidad)
e) tienen un mecanismo de lesión desconocido u otras lesiones que hacen sospechar una lesión en la columna
3. recordatorio: cuando se identifican anomalías de antigüedad cuestionable, una gammagrafía ósea puede ser útil para
distinguir una lesión antigua de una aguda (menos útil en los ancianos; en un adulto, una gammagrafía ósea se “calienta”
en 24 a 48 días). horas de la lesión y permanecerá caliente hasta por un año; en los ancianos, es posible que el escáner no se
caliente durante 2 a 3 semanas y permanezca así durante más de un año)
4. Si se identifica una anomalía ósea o si hay un nivel de déficit neurológico atribuible a un nivel espinal específico, se debe
realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética a través de esa área si es posible.
Radiografías de columna cervical en flexión-extensión
Propósito: revelar inestabilidad ligamentosa oculta.

Razón fundamental:Es posible tener una lesión puramente ligamentosa que involucre el complejo ligamentoso
posterior sin ninguna fractura ósea (p.1031). Las vistas laterales de flexión-extensión ayudan a detectar estas lesiones y
también evalúan otras lesiones (p. ej., fractura por compresión) para determinar la estabilidad. Para los pacientes con
flexión limitada debido a un espasmo de los músculos paraespinales (a veces como resultado del dolor), se debe
prescribir un collarín rígido y si el dolor persiste 2 o 3 semanas después35las películas de flexión-extensión deben
repetirse.
Opciones:una resonancia magnética cervical realizada dentro de las 48 a 72 horas posteriores al traumatismo (puede ser más sensible
con secuencias STIR o equivalentes) puede identificar lesiones de ligamentos u otros tejidos blandos, especialmente en pacientes que no
pueden cooperar para las radiografías de flexión-extensión.
✖Contraindicaciones
● el paciente debe ser cooperativo y libre de discapacidad mental (es decir, sin lesiones en la cabeza, drogas
callejeras o recetadas, alcohol…)
● no debe haber ninguna subluxación > 3,5 mm en ningún nivel en las radiografías de la columna C cruzada, que es
un marcador de posible inestabilidad (p.1031)
● el paciente debe estar neurológicamente intacto (si hay algún grado de lesión de la médula espinal, proceda primero con estudios de
imagen, por ejemplo, resonancia magnética)
● Las radiografías F/E ya no se recomiendan en pacientes obnubilados debido a su bajo rendimiento, poca
rentabilidad y pueden ser peligrosas17
Técnica
El paciente debe estar sentado y se le indica que flexione la cabeza lentamente y que se detenga si siente dolor. Se
toman radiografías seriadas en incrementos de 5 a 10° (o se siguen con fluoroscopia con radiografías puntuales al final
del movimiento) y, si es normal, se puede alentar al paciente a que se flexione más. Esto se repite hasta que se observa
evidencia de inestabilidad o el paciente no puede flexionarse más debido al dolor o la limitación del movimiento. Luego
se repite el proceso para la extensión.
Recomendaciones
NormalLas vistas de flexión-extensión muestran una ligera subluxación anterior distribuida en todos los niveles cervicales con
preservación de las líneas de contorno normales (▶Figura 12.1). Los hallazgos anormales incluyen: “ensanchamiento” de las
apófisis espinosas, véase ensanchamiento exagerado (p.230).
60
Resonancia magnética emergente (o mielograma)
Indicaciones paraemergenteLas resonancias magnéticas en lesiones de la médula espinal (LME) se enumeran a continuación.
Cuando no se puede realizar una resonancia magnética, unmielogramase requiere (empleando contraste intratecal con TC a
continuación)✖Precaución: el mielograma cervical en pacientes con lesiones de la columna cervical generalmente requiere una
punción C1-2 para lograr una concentración de colorante adecuada en la región cervical sin riesgos peligrosos.
extensión del cuello o inclinación del paciente según sea necesario cuando se inyecta colorante a través de LP. Además, los
cambios de presión de LP exacerban el déficit en el 14% de los casos con bloqueo completo.36
Indicaciones
1. LME incompleta (para verificar si hay hilo de compresión de tejido blando R/O) con alineación normal: para verificar si hay
hilo de compresión de tejido blando
2. Deterioro neurológico (empeoramiento del déficit o aumento del nivel), incluso después de una reducción cerrada
3. Déficit neurológico no explicado por hallazgos radiográficos, incluyendo:
a) nivel de fractura diferente del nivel de déficit
b) no se identificó lesión ósea: se realizan imágenes adicionales para la compresión de tejido blando R/O (hernia de
disco, hematoma…)eso requeriria cirugia
c) tener siempre presente la posibilidad de disección arterial en este escenario (p.1394)
MRI (no emergente)

La resonancia magnética se puede utilizar para identificar lesiones de ligamentos o tejidos blandos ocultas potencialmente inestables. Nota:
la señal anormal en la resonancia magnética no siempre se asocia con inestabilidad en las radiografías de flexión-extensión.37Se ha
recomendado que esta resonancia magnética debe realizarse dentro de las 48 horas.25o 72 horas38de herida La resonancia magnética no es
confiable para identificar lesiones óseas.
Indicaciones para resonancia magnética no emergente (modificada):

Ver referencia39
1. Radiografía de columna cervical no concluyente, incluidas fracturas cuestionables
2. Sensibilidad paraespinal significativa en la línea media y paciente incapaz de tener radiografías de flexión-extensión
3. pacientes obnubilados o comatosos
T2WI y STIR son las secuencias más útiles. Hallazgos anormales significativos: 1.
anomalías de la señal ventral con inflamación prevertebral
2. anomalías de la señal dorsal. La señal anormal limitada al interespinoso probablemente no sea tan
inestable como cuando se extiende al ligamento amarillo.39Estos pacientes fueron tratados con collares
rígidos o chaquetas Minerva durante 1 a 3 meses, y uno que se sintió muy inestable se sometió a fusión.
3. interrupción del disco indicada por una intensidad de señal anormal dentro del disco, aumento de la altura del disco o protuberancias
francas del disco
60.5 Tracción/reducción de lesiones de columna cervical

Objetivo
Para reducir las fracturas-luxaciones, mantenga la alineación normal y/o inmovilice la columna cervical para evitar una
mayor lesión de la médula espinal. La reducción descomprime la médula espinal y las raíces, y puede facilitar la
cicatrización ósea.
Pautas de práctica
Guía de práctica: Reducción cerrada inicial en LME cervical por

fractura-luxación
Nivel III40,41
● reducción cerrada temprana de lesiones por fractura-luxación de la columna C con tracción craneocervical para restaurar la 60
alineación anatómica en pacientes despiertos
● ✖norecomendado: reducción cerrada en pacientes con una lesión rostral adicional
● los pacientes con fractura-luxación de la columna C que no pueden ser examinados durante el intento de reducción cerrada, o
antes de la reducción posterior abierta, deben someterse a una resonancia magnética cervical antes del intento de reducción
(consulte la nota a continuación). La presencia de una hernia discal importante en este contexto es relativa
indicación de descompresión anterior (p. ej., mediante una discectomía cervical anterior y fusión [ACDF]) antes de la
reducción
● La resonancia magnética cervical también se recomienda para pacientes que fallan en los intentos de reducción cerrada (consulte la nota a
continuación)
Controversias
1. la rapidez con la que debe realizarse la reducción1
2. si se debe realizar una resonancia magnética antes de intentar la reducción cerrada (la resonancia magnética previa a la
reducción (p. 996), mostrará discos rotos o herniados en el 33–50 % de los pacientes con subluxación facetaria. Estos
hallazgos no parecen influir significativamente en el resultado después de la reducción cerrada) reducción de pacientes
despiertos;∴la utilidad de la RM previa a la reducción en este contexto es incierta)
a) en pacientes intactos, para R/O una condición que podría causar un empeoramiento de la condición neurológica con
reducción (p. ej., hernia de disco traumática), debe sopesarse frente a los riesgos de transferir a los pacientes a MRI
b) en pacientes con déficit neurológico (LME completa o parcial)
✖Contraindicaciones
1. Luxación atlantooccipital (p.1000): la tracción puede empeorar el déficit. Si se desea la inmovilización con
pinzas/halo, no utilice más de≈4 libras
2. fractura del ahorcado tipos IIA o III (p.1011)
3. Defecto/fractura del cráneo en el sitio previsto para el clavo: puede requerir un sitio alternativo para el clavo
4. usar con precaución en el grupo de edad pediátrica (no usar si la edad≤3 años)
5. pacientes muy ancianos
6. cráneo desmineralizado: algunos pacientes ancianos, osteogénesis imperfecta…
7. pacientes con una lesión rostral adicional
8. Pacientes con trastornos del movimiento: el movimiento constante puede causar erosión del cráneo a través del alfiler
60.5.2 Aplicación de pinzas o anillo halo

Suministros: guantes, anestésico local (típicamente lidocaína al 1% con epinefrina), ungüento de betadina. Equipo
opcional: maquinilla de afeitar o cortapelos, bisturí.
Elección del dispositivo: hay disponibles una serie de "pinzas" craneales. Las pinzas de Crutchfield requieren perforaciones
previas en el cráneo. Las pinzas Gardner-Wells son las pinzas más comunes en uso. Si, después de la estabilización aguda, se
anticipa el uso posterior de la inmovilización con chaleco halo, se puede usar un anillo halo para la tracción cervical inicial y luego
convertirse a tracción con chaleco en el momento adecuado (p. ej., después de la fusión).
Preparación: colocado con el paciente en decúbito supino sobre una camilla o cama. Opción: afeite el cabello alrededor de los sitios
propuestos para los pines (ver más abajo). Preparar la piel con Betadine, luego infiltrar el anestésico local. Opción: haga una incisión en la
piel con bisturí (evita que los alfileres introduzcan contaminantes en la superficie).
pinzas Gardner-Wells
Sitios de los clavos: los clavos se colocan en la cresta temporal (sobre el músculo temporal), 2 a 3 dedos (3 a 4 cm) por encima del
pabellón auricular. Coloque directamente sobre el meato auditivo externo paraneutralposición de tracción; 2–3 cm posterior
paraflexión (por ejemplo, para facetas bloqueadas); 2–3 cm anterior paraextensión.Un pasador tiene un indicador de fuerza
central accionado por resorte. Apriete los pasadores hasta que el indicador sobresalga 1 mm más allá de la superficie plana.
Vuelva a apretar los pasadores diariamente hasta que el indicador sobresalga 1 mm durante 1 o 2 días solamente, luego
deténgase.
60
anillo de halo
Suministros (además de los anteriores): remo opcional, también conocido como "cuchara" para sostener la cabeza más allá del
borde de la cama, adaptador de tracción (llamado "anillo de tracción" por el mango circular de un baille, la antigua palabra
francesa para balde). Lea todo esto (incluidos los consejos) antes de comenzar
1. Tamaño del anillo: elige un anillo del tamaño adecuado que deje un≈1–2 cm de espacio entre el cuero cabelludo
y el anillo en todo el contorno
2. Posición del anillo: generalmente colocado en o justo debajo de la parte más ancha del cráneo (el "ecuador"), pero el
frente debe estar≈1 cm por encima del borde orbital y la parte posterior debe ser≈1 cm por encima de la
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Manejo de la Lesión de la Médula Espinal 997
pabellón de la oreja.42El anillo generalmente se estabiliza con pasadores temporales que tienen discos de plástico donde hacen contacto
con el cráneo.
3. Sitios de los pines: elija los orificios roscados en el anillo que colocan los pines lo más perpendicular posible al cráneo de la
siguiente manera
a) pasadores anteriores: por encima dellateraldos tercios de la órbita
b) pasadores posteriores: justo detrás de las orejas
c) en pediatría, se pueden colocar clavos adicionales para distribuir aún más la carga en el cráneo más delgado
4. inserción de clavos: los clavos se acercan gradualmente al cuero cabelludo, que luego se anestesia con anestesia local. Luego, los
pasadores se aprietan secuencialmente, comenzando con cualquier pasador y luego yendo al pasador de la esquina del gatito, luego
un tercer pasador y finalmente su opuesto. La mayoría de los halos proporcionan algún tipo de llave dinamométrica para permitir
aproximadamente 8 in-lb de torsión para la mayoría de los adultos; 2–5 in-lb para peds
5. punteros de ubicación
a) el collarín cervical se deja colocado hasta que se establezca la tracción/inmovilización
b) intente colocar el halo lo más nivelado posible de izquierda a derecha. Si bien se puede compensar
una colocación sesgada al colocar el chaleco, se ve mal
c) antes de penetrar la piel de la frente para los clavos anteriores, haga que el paciente cierre los ojos y los
mantenga cerrados mientras se avanzan los clavos (esto evita "abrir los ojos con clavos")
d) evitar colocar clavos en el músculo temporal o en la escamosa temporal
e) no coloque clavos por encima del tercio medial de la órbita para evitar los nervios supraorbitario y
supratroclear, y para reducir la teoría de penetrar la pared anterior relativamente delgada del seno
frontal
Aplicación de tracción
Para la tracción, transfiéralo a una cama con cabecero orto con las pinzas o el anillo de halo en su lugar. Ate una
cuerda a las tenazas/halo y pásela por una polea en la cabecera de la cama. Se logra una ligera flexión o extensión
cambiando la altura de la polea en relación con el eje longitudinal del paciente.
Radiografías: radiografías laterales de columna Cinmediatamentedespués de la aplicación de tracción ya intervalos
regulares y después de cada cambio de peso y cada movimiento de la cama. Verificar alineación y descartar
sobredistracción a cualquier nivel y luxación atlantooccipital (p.1000); BDI debe ser≤12 mm.
Peso: si no hay desalineación y la tracción se usa solo para estabilizar la lesión y compensar la inestabilidad de los
ligamentos, use 5 libras para la columna C superior o 10 libras para los niveles inferiores. Ver información sobre la
reducción de facetas bloqueadas (p.1032). Se puede quitar el collar cervical una vez que el paciente esté en tracción
con reducción o estabilización adecuadas.
Atención posterior a la colocación
Apriete de pasadores: los pasadores se vuelven a apretar en 24 horas. Algunos autores hacen un ajuste
adicional al día siguiente. Evite más ajustes que puedan penetrar el cráneo.
Cuidado de los pines: limpie (p. ej., peróxido de hidrógeno a la mitad), luego aplique un ungüento de povidona
yodada. Frecuencia: en hospital: q turno. En casa después del alta: dos veces al día.
Alternativamente, es aceptable una simple limpieza con agua y jabón dos veces al día.
Aplicación de chaleco halo

Para la colocación del chaleco (es decir, los pacientes que no permanecen en tracción) una vez que se coloca el anillo de halo (ver
arriba), debe sujetarse al chaleco mediante postes. El mecanismo varía entre los fabricantes. Si es posible, haga que el paciente
vista una camiseta de algodón antes de colocar el chaleco (esto puede requerir cortar la abertura del cuello para acomodar el
anillo).
El chaleco debe estar ceñido, pero demasiado apretado para restringir la respiración. Las correas de los hombros deben estar en
contacto con los hombros (el chaleco tenderá a subirse cuando el paciente esté sentado). La mayoría de los chalecos vienen con una llave
que está pegada al chaleco para retirarlos de emergencia, por ejemplo, para reanimación cardiopulmonar.
Reducción de facetas bloqueadas
60
Consulte la Guía de práctica: Reducción cerrada inicial en LME cervical por fractura y luxación (p. 995) para obtener
información general y Reducción de facetas bloqueadas (p. 1032) para conocer la técnica.
Complicaciones
1. Penetración del cráneo con alfileres. Puede que sea debido a:
a) pines demasiado apretados
b) clavos colocados sobre hueso delgado: temporal escamoso o sobre seno frontal
c) pacientes de edad avanzada, pacientes pediátricos o aquellos con un cráneo osteoporótico

d) invasión de hueso con tumor: por ejemplo, mieloma múltiple
e) fractura en el sitio del pasador
2. La reducción de las dislocaciones cervicales puede estar asociada con el deterioro neurológico que generalmente se debe a
la retropulsión del disco.43y requiere investigación inmediata con resonancia magnética o mielograma/TC
3. la distracción excesiva por el peso excesivo (especialmente con lesiones de la columna cervical superior), también puede poner en
peligro los tejidos de soporte
4. Precaución con lesión C1-3, especialmente con fractura del elemento posterior (la tracción puede arrastrar
fragmentos hacia el canal)
5. infección:
a) osteomielitis en los sitios de los clavos: el riesgo se reduce con un buen cuidado de los clavos
b) empiema subdural (p.343): raro44,45
60.6 Momento de la cirugía después de una lesión de la médula espinal
60.6.1 Precauciones y contraindicaciones

✖Precaución: la laminectomía ante una lesión medular aguda se ha asociado con deterioro neurológico en
algunos casos. Cuando está indicada la descompresión de emergencia, generalmente se combina con un
procedimiento de estabilización.
Contraindicacionesa la operación emergente
● completolesión de la médula espinal≥24 horas (sin función motora o sensorial por debajo del nivel de la lesión) en
ausencia de shock espinal (es decir, el déficit es atribuible a una lesión completa de la médula espinal y no a una condición
temporal debido a un shock espinal). El reflejo bulbocavernoso se usa generalmente como una guía para la presencia de
shock espinal (ver reflejo bulbocavernoso)
● paciente médicamente inestable
● síndrome del cordón central (p.982): controversial
60.6.2 Recomendaciones modificadas de Schneider

Ver referencia.46
En pacientes concompletolesiones de la médula espinal, ningún estudio ha demostrado mejoría en el resultado
neurológico con descompresión abierta o reducción cerrada.47En general, la cirugía se reserva paraincompletolesiones
—posiblemente excluyendo el síndrome del cordón central (p.982)—con compresión extrínseca, quienes, después de la
reducción máxima posible de la subluxación, muestran:
1. progresión de los signos neurológicos
2. bloqueo subaracnoideo completo por prueba de Queckenstedt o radiográficamente (en mielografía o resonancia magnética)
3. compresión de la médula espinal (en CT/mielograma, CT o MRI), por ejemplo, por fragmentos óseos o elementos de tejido
blando (por ejemplo, hernia discal traumática)
4. necesidad de descompresión de una raíz cervical vital
5. fractura compuesta o traumatismo penetrante de la columna vertebral
6. síndrome agudo de la médula espinal anterior (p.984)
7. fracturas-luxaciones no reducibles de facetas bloqueadas que causan compresión de la médula espinal
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1000Trauma de columna
61 Lesiones Occipitoatlantoaxoideas (Occipucio a C2)

61
61.1 Luxación atlantooccipital

Consulte Anatomía del complejo occipitoatlantoaxial (p.74) para conocer la anatomía relevante.
Dislocación atlantooccipital (AOD), también conocida como dislocación de la unión craneocervical, también conocida como
"decapitación interna" (a menudo por la prensa no especializada): interrupción de la estabilidad de la unión craneocervical (que
resulta deligamentosolesiones). Probablemente infradiagnosticada, puede estar presente en≈1% de los pacientes con “lesiones
de la columna cervical”1(definición de lesiones de la columna cervical no especificada), que se encuentra en 8 a 19% de las
autopsias fatales de lesiones de la columna cervical.2,3Más del doble de común en pediatría que en adultos, posiblemente debido
a los cóndilos más planos (es decir, menos ahuecados) en los pediatras, la mayor relación entre el peso del cráneo y el cuerpo y
el aumento de la laxitud de los ligamentos. Los pacientes generalmente tienen un déficit neurológico mínimo o exhiben una
disociación bulbar-cervical (DCB) (p.982). Algunos pueden presentar parálisis cruzada (p.1500). La mayor parte de la mortalidad
resulta de la anoxia debido a un paro respiratorio como resultado de BCD.
Clasificación
Ver referencia.4Para ilustración, véase▶La figura 61.1.
▶ Tipo i.Luxación anterior del occipucio en relación con el atlas
▶ Tipo II.Dislocación longitudinal (distracción)
▶ Tipo III.Luxación posterior del occipucio

Combinaciones (por ejemplo, AOD con distracción anterior5) también puede ocurrir.
Guía práctica: Diagnóstico de luxación atlantooccipital

Nivel I6
● En pacientes pediátricos, se recomienda la TC para evaluar el intervalo cóndilo-C1 (ICC) para diagnosticar AOD
Nivel III6
● En pacientes pediátricos, el CCI medido en CT tiene la mayor sensibilidad y especificidad para AOD. No se
ha informado la utilidad en adultos.
● Se recomienda una radiografía lateral de la columna cervical para diagnosticar la AOD. Si se desea emplear un
método radiológico de medición, se recomienda el método BAI-BDI (ver▶Tabla 61.1). La inflamación de los tejidos
blandos prevertebrales en la columna cervical superior en una radiografía que de otro modo no sería diagnóstica
debe seguirse con una TC cervical para descartar AOD
Figura 61.1Clasificación de la luxación atlantooccipital.

Lesiones Occipitoatlantoaxoideas (Occipucio a C2)1001
Tabla 61.1Evaluación radiográfica de la dislocación atlantooccipital (AOD)

Método Comentarios Valores normales
61
Radiografía simple Connecticut
BAI9(intervalo basion-axial) = Adultos: Puede ser usado,10pero no fue

distancia desde basion - 4≤BAI≤12 mm. confiablemente reproducible
(extremo inferior del clivus) Normal: BAI y BDI en CT11
hasta la extensión rostral de cada uno≤12 mm
la línea axial posterior (PAL)
Pedazos: 0–12 mm
(el margen cortical posterior
(BAI nunca debe ser
del cuerpo de C2). También
negativo)
conocido como línea Harris.
Mejor paraanterior oposterior
AOD
Método BAI-BDI8a BDI (intervalo basion-dental) = Adulto:≤12 mm Adulto: < 8,5 mm
Tanto BAI como BDI deben distancia desde basion hasta (rango: 2–15 mm) (rango: 1,4–9 mm)11
medirse en adultos. el punto más cercano en la (media: 7,5 ±þ4,3)
punta de las guaridas. Mejor
Peds: poco fiable en pediátricos12b: < 10,5
paradistraídoAOD
edad < 13 años debido a la mm (percentil 95).
variable edad de osificación y con sistema operativoC: < 9,5 mm. sin
fusión de la punta de la sistema operativoC: < 11,5 mm
odontoides (os)
Atlantooccipios aliasICC (intervalo Adultod:≤2 mm13 Adulto: < 1,4 mm

(AIO) cóndilo-C1) AKAcondilar (percentil 95) (basado
brecha,13También conocido en una sola medición)11
como intervalo cóndilo-C1 (ICC).
pediátricos:≤5 mm Pedazos: < 2,5 mm
Distancia entre el cono occipital
(para las 5 medidas (medida única),12
dilo y superficie articular
igualmente espaciadas15) o < 4,0 mm (promedio de 8
superior de C1
mediciones en 2 planos)
medido en radiografías
dieciséis
laterales o reconstrucciones
de TC sagital a través de O-C1
unión. Angustia14promedió
el intervalo entre el cóndilo
y C1 en 4 puntos
equidistantes en imágenes
sagitales y 4 en imágenes
coronales (8 puntos en
total)
Relación de potencias y medida Relación de potencias:no se Adulto: < 1 Igual que la radiografía simple11
de Dublín puede utilizar con fracturas de (rango: 0,5–1,2)
C1 o foramen magnum. Solo (percentil 95= 0,6–
paraanteriorAOD (ver texto). 0.9)
Requiere (ver texto para más detalles)
identificación de 4 puntos
Ped: < 0,9F
de referencia: B = basion, A
= arco anterior de C1, C =
arco posterior de C1, O=
opistionmi
medida de Dublín17 Mandíbula a atlas

25% sensible18 anterior:≤13 mm.
Mandíbula posterior a
guaridas:≤20 mm
Método de línea X También conocido como método de líneas occipital-axiales.18
Requiere identificación de 6 puntos de referencia y 2 líneas (sensibilidad 75%).18Utiliza una distancia

objetivo-película de 6 pies en un paciente sentado19lo cual no siempre es práctico en el E/R5
● Línea C2O: desde la esquina posteroinferior del eje del cuerpo hasta el opistiónmi. Debe
intersecarse tangencialmente con el punto más alto de la línea espinolaminar C1
● Línea BC2SL: desde el basión hasta un punto medio de la línea espinolaminar C2. Debe
intersecarse tangencialmente con las guaridas posterosuperiores
Tabla 61.1continuado
61 Método s Valores normales
Radiografía simple Connecticut
resonancia magnética Los hallazgos anormales de la resonancia magnética incluyen: señal alta anormal en T2WI en las
articulaciones occipitoatlantales o en los ligamentos occipitoatlantales posteriores (O-C1). Muy
sensible (≈100%) pero no específico parainestableAOD.
La figura de la izquierda muestra una señal anormal en los ligamentos O-C1 posteriores
(flecha 1) y en el ligamento amarillo y los tejidos blandos (flecha 2).
aestudio original de radiografía lateral en un paciente en decúbito supino con una distancia entre el objetivo y la película de 40 pulgadas (1 m). La
sensibilidad del método BAI-BDI para AOD es buena cuando se pueden identificar todos los puntos de referencia, pero aún así solo se pueden≈75%10b
para este estudio, peds se define hasta la edad de 10 años, por edad≈De 8 a 10 años, la columna C alcanza proporciones adultas (no necesariamente
de tamaño)
Cos = osículo terminal (p.1021)
del proceso articular de C1 a menudo está oscurecido por la punta del proceso mastoideo en las radiografías simples
miel opistión no puede ser identificado en≈56% de las radiografías laterales de la columna C9
Fno se pudo medir en muchos casos de peds a menudo debido a la falta de osificación (generalmente del arco C1 posterior)
Tabla 61.2relación de potencias
Relación BC/AO Interpretación Comentario
<0,9 normal 1 desviación estándar por debajo del caso más bajo de AOD
≥0.9 y < 1 "zona gris" incluido el 7% de los normales y ningún caso de AOD
(indeterminado)
≥1 AOD abarcó todos los casos de AOD
61.1.2 Presentación clínica

1. puede estar neurológicamente intacto, por lo que debe descartarse en cualquier trauma mayor
2. disociación bulbar-cervical (p.982)
3. puede tener déficits de los nervios craneales inferiores (así como parálisis VI) ± lesión de la médula cervical
4. Empeoramiento del déficit neurológico con la aplicación de tracción cervical: controle las radiografías laterales de la columna cervical
inmediatamente después de aplicar la tracción (p.997)
61.1.3 Evaluación radiográfica

Se han ideado numerosas metodologías para diagnosticar radiográficamente la AOD. La mayoría utilizamarcadores sustitutos
para el punto final de interés: a saber. Inestabilidad de la unión occipital-cervical. Ninguno es completamente confiable.7Las
mediciones en las tomografías computarizadas son más precisas que las radiografías simples (los puntos de referencia son más
fáciles de identificar, no hay aumento ni error de rotación); sin embargo, los valores normales difieren de las radiografías
simples. Algunos métodos se muestran en▶Tabla 61.1. Se recomienda el método BAI-BDI y el método AOI.
Una regla empírica útil: la punta inferior del clivus debe apuntar directamente a la punta de las guaridas (esto
puede quedar oculto en la radiografía).
Pistas adicionales de TC: los signos indirectos que pueden estar presentes incluyen sangre en las cisternas basales,
hematoma retroclival (p.952). En la TC axial de corte fino, puede haber uno o más cortes que no muestren hueso
debido al espacio entre el occipucio y C1.
61.1.4 Sugerencias técnicas para la evaluación radiográfica

1. Radiografías: verifique que la película sea un verdadero lateral (por ejemplo, verifique la alineación de las dos ramas mandibulares, así
como de los clinoides posteriores)
2. TC: la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo/negativo de la mayoría de estas medidas mejoran cuando
se utilizan reconstrucciones de TC sagitales en lugar de radiografías simples20(se pudieron identificar puntos de referencia
relevantes en > 99 % de las TC, frente a 39–84 % en las radiografías)
relación de potencias1: distanciaANTES DE CRISTO (basion al arco posterior del atlas) se divide por la distanciaOA (opisthion al
arco anterior del atlas), ver▶Tabla 61.1. La interpretación se muestra en▶Tabla 61.2.
Tabla 61.3Clasificación y gestión de AOD10

Calificación Definición Gestión 61
I sin criterios anormales de TCacon resonancia magnética solo moderadamente externo
anormal (señal alta en los ligamentos posteriores o en las articulaciones órtesis (halo o collar)
occipitoatlantales)
II ≥1 criterio anormal de TCao hallazgos de resonancia magnética muy quirúrgico

anormales en las articulaciones occipitoatlantales, membrana tectoria o estabilización
ligamentos alar o cruzados
aCriterios CT utilizados: Relación de potencia, BAI-BDI, X-line
✖No se puede usar con ninguna fractura que involucre el atlas o el foramen magnum, o con anomalías
anatómicas congénitas. Se aplica solo aanteriorAOD (es decir, no para AOD posterior o distraído).
61.1.5 Gestión
Gestión inicial
Si se sospecha AOD, inmovilice inmediatamente el cuello con ortesis de halo o con sacos de arena.✖ La
tracción cervical está contraindicada para reducir la AOD porque existe un 10% de riesgo de deterioro
neurológico.
Gestión posterior
Es controvertido si se requiere fusión quirúrgica versus inmovilización prolongada (4 a 12 meses) con corsé de
halo. Sin embargo, generalmente se recomienda la fusión occipitocervical posterior (p.1198).
Guía práctica: Tratamiento de la luxación atlantooccipital

Nivel III6
● fijación interna y artrodesis (fusión) usando uno de una variedad de métodos
● ✖PRECAUCIÓN: no se recomienda la tracción cervical en el manejo de la AOD
Cuerno et al.10sugiera que los pacientes sean agrupados y luego manejados como se muestra en▶Tabla 61.3.
En lactantes: reducir en el quirófano y fusionar (normalmente con tornillos transarticulares).
61.1.6 Pronóstico
El predictor más importante del resultado es la gravedad de las lesiones neurológicas en el momento de la
presentación.10Entre los pacientes con AOD que sobrevivieron a la lesión inicial, aquellos con TBI grave y disfunción del
tronco encefálico o disociación bulbar-cervical completa tuvieron malos resultados.10Aquellos con SCI incompleta o TBI
no grave pueden mejorar.
61.2 Fracturas del cóndilo occipital

Conceptos clave
● poco común (0,4% de los pacientes traumatizados)

● puede presentarse con déficits de los nervios craneales inferiores que pueden tener un inicio tardío (p. ej.,
parálisis del nervio hipogloso), mono, para, cuadriparesia o plejía
● W/U:✔Tomografía computarizada con reconstrucciones (rara vez se detecta en radiografías simples)
● Tx: suele tratarse con collar rígido. Indicaciones para fusión occipitocervical o inmovilización con halo:
desalineación craneocervical (intervalo occipital-C1 > 2,0 mm)
Las fracturas del cóndilo occipital (FCO) fueron descritas por primera vez en 1817 por Bell.21
61 Extraño. Incidencia: 0,4% (en una serie de 24.745 pacientes traumatizados consecutivos que sobrevivieron a la E/R22).
61.2.2 Diagnóstico
La sospecha clínica de fractura de cóndilo occipital (FCO) debe surgir ante la presencia de≥1 de los
siguientes23:
● trauma cerrado con alta energía
● lesiones craneocervicales
● conciencia alterada
● dolor o sensibilidad occipital
● alteración del movimiento cervical
● parálisis de los nervios craneales inferiores
● tumefacción retrofaríngea de los tejidos blandos
Guía práctica: Diagnóstico de fracturas de cóndilo occipital

Nivel II24
● TC para establecer el diagnóstico de fractura de cóndilo occipital (OCF)
Nivel III24
● Resonancia magnética para evaluar la integridad de los ligamentos del complejo craneocervical
61.2.3 Clasificación
Un sistema de clasificación muy utilizado es el de Anderson & Montesano25como se muestra en▶Tabla 61.4.
Maserati y otros22clasificaron a los pacientes simplemente sobre la base de si la desalineación craneocervical estaba
presente o no en la TC con reconstrucciones (definieron la desalineación craneocervical como un intervalo cóndilo
occipital-C1 > 2,0 mm). Consideraron que otros sistemas de clasificación eran superfluos ya que no afectaron el
resultado en su revisión retrospectiva (consulte Tratamiento a continuación).
61.2.4 Tratamiento
Controversial. Los déficits de los nervios craneales inferiores a menudo se desarrollan en casos de OCF no
tratados y pueden resolverse o mejorar con la inmovilización externa. Anderson y Montesano Tipos I y II han
sido tratados con o sin inmovilización externa (collar cervical u, ocasionalmente, halo) sin diferencia obvia (▶
Tabla 61.4). Se sugiere la inmovilización externa × 6 a 8 semanas para las fracturas de tipo III debido al mayor
riesgo de déficit tardío.
También se muestran las pautas de tratamiento.
Guía práctica: Tratamiento de las fracturas del cóndilo occipital
Nivel III24:
● Para OCF con lesión ligamentaria atlantooccipital asociada o evidencia de inestabilidad: inmovilización
con halo vest o estabilización occipitocervical (fusión).
● Para OCF bilaterales, considere un chaleco de halo en lugar de un collar para proporcionar una mayor inmovilización.
● Inmovilización cervical externa para todos los demás OCF.
Tabla 61.4Clasificación de Anderson y Montesano de las fracturas del cóndilo occipital
Tipo Descripción Tratamiento
I triturado por impacto: puede ocurrir por carga axial ± inmovilización externa (collar o halo) ±
II extensión de la fractura basilar lineal del cráneo26 inmovilización externa (collar o halo)
tercero avulsiónde fragmento de cóndilo (lesión por tracción): puede ocurrir inmovilización externa (collar o halo) X 6-8
durante la rotación, la flexión lateral o una combinación de semanas
mecanismos. Considerado inestable por muchos
61.2.5 Resultado
En una revisión retrospectiva de 100 pacientes con OCF,223 pacientes se sometieron a fusión occipitocervical
61
(p.1561) por desalineación craneocervical (2) o fractura C1-2 no relacionada (1). El resto (sin desalineación
craneocervical) fue tratado con collarín rígido y seguimiento clínico y radiográfico diferido. Ninguno de sus
pacientes no operados tenía déficit neurológico y ninguno desarrolló inestabilidad tardía, desalineación o
déficit neurológico (independientemente de su clasificación en los otros sistemas en uso).
61.3 Subluxación/luxación atlantoaxial

Menor morbilidad y mortalidad que la luxación atlantooccipital.27Consulte Anatomía del complejo occipitoatlantoaxial
(p.74) para conocer la anatomía relevante.
Tipos de subluxación atloaxoidea:
1. rotatorio: (ver más abajo) generalmente visto en niños después de una caída o traumatismo menor
2. anterior: más siniestro (ver más abajo)
3. posterior: raro. Generalmente por erosión de la odontoides. Inestable. Requiere fusión
61.3.2 Subluxación rotatoria atloaxoidea

Conceptos clave
● típicamente visto en niños

● Asociaciones: trauma, AR, infecciones del tracto respiratorio en pediatría (síndrome de Grisel)
● a menudo presente con posición de cabeza de petirrojo (inclinación, rotación, flexión esbelta)
● clasificación: Fielding & Hawkins (▶Tabla 61.5)
● Tx: tracción temprana a menudo exitosa. Tratar la infección en el síndrome de Grisel. La subluxación no reducible en tracción
puede necesitar liberación transoral y luego fusión posterior
La deformidad rotacional en la unión atlanto-axial suele ser de corta duración y fácil de corregir. En raras ocasiones, la
articulación atlantoaxial bloquea la rotación (también conocida como fijación rotatoria atlantoaxial).28). Usualmente
visto en niños. Puede ocurrir espontáneamente (con artritis reumatoide29o con anomalías congénitas de los dientes),
después de un trauma mayor o menor (incluida la manipulación del cuello o incluso con la rotación del cuello mientras
bosteza28), o con una infección de la cabeza o el cuello, incluidas las vías respiratorias superiores (conocido como
síndrome de Grisel30: la inflamación puede causar lesiones mecánicas y químicas en las cápsulas facetarias y/o el
ligamento atlántico transverso (TAL)).
Las arterias vertebrales (AV) pueden verse comprometidas en una rotación excesiva, especialmente si se combina con un
desplazamiento anterior.
Mecanismo de subluxación
La dislocación puede estar en las articulaciones occipito-atlantal y/o atlanto-axial.31El mecanismo de la
irreductibilidad es poco conocido. Con un TAL intacto, la rotación se produce sin anterior
Tabla 61.5Clasificación de Fielding y Hawkins de la subluxación atlantoaxial rotatoria
Tipo Descripción DA (mm) Comentario
TALa Lesión facetaria
I intacto bilateral ≤3 dens actúa como pivote
II en- unilateral 3.1–5 la articulación intacta actúa como pivote
jurado
tercero en- bilateral >5 extraño. muy inestable

jurado
IV Incompetencia de la odontoides conposteriordesplazamiento extraño. muy inestable
aTAL = ligamento atlantal transverso, AD = desplazamiento anterior de C1 sobre C2

desplazamiento. Si la TAL es incompetente como resultado de un traumatismo o una infección, también puede haber un desplazamiento
61 anterior con mayor potencial de lesión neurológica. El desplazamiento posterior ocurre solo en raras ocasiones.28
Clasificación
La clasificación de Fielding y Hawkins28se muestra en▶Tabla 61.5.
Hallazgos clínicos
Los pacientes suelen ser jóvenes. El déficit neurológico es raro. Los hallazgos pueden incluir: dolor de cuello, dolor de
cabeza, tortícolis: posición característica de la cabeza de “gallo petirrojo” con≈Inclinación lateral de 20° hacia un lado,
rotación de 20° hacia el otro y leve (≈10°) flexión, ver DDx (p.1469), rango de movimiento reducido y aplanamiento
facial.28Aunque el paciente no puede reducir la luxación, puede aumentarla con la rotación de la cabeza hacia la
articulación subluxada con posible lesión de la médula cervical alta.
El infarto del tronco encefálico y del cerebelo e incluso la muerte pueden ocurrir con el compromiso de la circulación a través
de los AV.32
Evaluación radiográfica
Radiografías: Los hallazgos (pueden ser confusos) incluyen:
● Hallazgo patognomónico en radiografía AP C-columna vertebral en casos severos: proyección frontal de C2 con
proyección oblicua simultánea de C1.33 (pág. 124)En casos menos severos, la masa lateral C1 que está hacia adelante
parece más grande y más cerca de la línea media que la otra.
● asimetría de la articulación atlantoaxial que no se puede corregir con la rotación de la cabeza, lo que puede
demostrarse por la persistencia de la asimetría en vistas odontoides con la boca abierta con la cabeza en posición
neutra y luego girada 10-15° a cada lado
● la apófisis espinosa del eje está inclinada en una dirección y rotada en la otra (puede ocurrir en
tortícolis de cualquier etiología)
Tomografía computarizada: demuestra la rotación del atlas.31

RM: Puede evaluar la competencia del ligamento transverso.
Tratamiento
síndrome de Grisel
Antibióticos apropiados para el patógeno causante con tracción (ver más abajo) y luego inmovilización para la
subluxación de la siguiente manera30: Fielding (▶Tabla 61.5) Tipo I: collar blando, Tipo II: collar Filadelfia o SOMI, Tipo
III o IV: halo. Después de 6 a 8 semanas de inmovilización, compruebe la estabilidad con radiografías de flexión-
extensión. Fusión quirúrgica para inestabilidad residual
Tracción
Si se trata dentro de los primeros meses,34la subluxación generalmente se puede reducir con una tracción suave (en los niños,
comience con 7 a 8 libras y aumente gradualmente hasta 15 libras durante varios días, en adultos, comience con 15 libras y
aumente gradualmente hasta 20). Si la subluxación está presente > 1 mes, la tracción tiene menos éxito. Se fomenta la rotación
activa del cuello de izquierda a derecha en la tracción.
Si es reducible se mantiene inmovilización en tracción o halo × 3 meses28(rango: 6-12 semanas).
Fusión quirúrgica
La subluxación que no se puede reducir o que recurre después de la inmovilización debe tratarse mediante artrodesis
quirúrgica después de 2 a 3 semanas de tracción para obtener la reducción máxima. El procedimiento usual es la
fusión de C1 a C2 (p.1565) a menos que existan otras fracturas o condiciones.28La fusión se puede realizar incluso si la
rotación entre C1 y C2 no se reduce por completo. Para la fijación irreductible, se puede realizar un procedimiento por
etapas con liberación transoral anterior del complejo atlantoaxial (la exposición se toma lateralmente para exponer las
articulaciones atlantoaxiales, lo que debe hacerse con cuidado para evitar lesiones en los AV, el tejido blando se extrae
con cuidado de las articulaciones y el intervalo atlantodental, no se hizo ningún intento de reducción en el momento de
esta primera etapa), seguida de una tracción gradual del cráneo y luego una fusión posterior C1-2 en la segunda etapa.
34
61.3.3 Subluxación atlantoaxial anterior (SAA)

Ver referencia.27
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Lesiones Occipitoatlantoaxoideas (Occipucio a C2)1007
Un tercio de los pacientes con AAS tienen déficit neurológico o mueren. Para conocer la anatomía relevante, consulte
61
Anatomía del complejo occipitoatlantoaxial (p.74).
La subluxación puede deberse a:
1. interrupción (ruptura) del ligamento atlantal transverso (TAL): el intervalo atlantodental (ADI) (ver
más abajo) aumentará
a) los puntos de unión del TAL pueden estar debilitados en la artritis reumatoide (p.1565)
b) traumatismo: puede causar rotura anatómica o funcional del ligamento (ver más abajo)
2. Incompetencia del proceso odontoides: ADI será normal
a) fractura de odontoides
b) hipoplasia congénita, ej. síndrome de Morquio (p.1212)
Presentación
El dolor de cuello es común. No hay patrones específicos del dolor que sean característicos.
Espacio pre-guarida en forma de “V”
Ver referencia.35
Ensanchamiento del espacio superior entre el arco anterior de C1 y la odontoides visto en la radiografía de
flexión lateral Cspine. No se sabe si este aumento de la movilidad representa elongación o laxitud del
ligamento transverso y/o del complejo ligamentoso posterior. Esto también puede ser un hallazgo normal en
flexión en peds.
La verdadera subluxación dará como resultado una mala alineación entre C1 y C2. La característica diferenciadora clave es si
la IDA está aumentada o normal, como se indicó anteriormente.
Evaluación y clasificación
Modalidades de diagnóstico
Se recomiendan tanto la TC como la RM para evaluar fracturas, TAL y sus inserciones óseas.
Lesión del ligamento atlantal transverso (TAL)

Evaluación de la integridad del TAL
1. Se puede inferir la interrupción de TALindirectamente.de
a) regla de Spence (p.229): si el voladizo total (desplazamiento de masa lateral (LMD)) de ambas masas
laterales C1 en C2 es≥7 mm
b) intervalo atlantodental (ADI) (p.229): > 3 mm en adultos, > 4 mm en peds
2. evaluación directa: existe la preocupación de que la evaluación indirecta anterior tenga baja sensibilidad (la regla de Spence pasó por alto
el 60% de las lesiones TAL detectadas en la resonancia magnética36). La resonancia magnética puede evaluar directamente la
integridad de TAL al obtener imágenes de ella. Posibles hallazgos: pérdida de continuidad del TAL, señal alta dentro del TAL en la
resonancia magnética con eco de gradiente, sangre separando el TAL de su sitio de inserción en el tubérculo medial. Para los subtipos
de lesión TAL, consulte a continuación
3. La TC puede demostrar una lesión ósea en las regiones de inserción de TAL en los tubérculos C1
Clasificación de Dickman de la rotura del ligamento atlántico transverso (TAL)36

Obtenga imágenes de resonancia magnética axial de alta resolución utilizando bobinas de superficie con eco de espín rápido,
secuencias T1WI y T2WI de eco de gradiente.36,37No recomendado para pacientes < 14 años debido a la inmadurez de la
columna. El uso clínico de esta clasificación no ha sido totalmente validado.38
▶ Dickman Tipo I.Alteración anatómica. Desgarro del propio TAL sin componente óseo. Raro (la odontoides suele
fracturarse antes de que se desgarre la TAL). Es poco probable que sane. Requiere estabilización quirúrgica. Subtipos:
1. Tipo IA: interrupción de TAL de sustancia media. Posibles hallazgos:

1. pérdida de continuidad de la TAL
2. señal alta dentro del TAL en la resonancia magnética eco de gradiente
2. Tipo IB: disrupción TAL osteoperióstica. Posible hallazgo: la sangre separa el TAL de su sitio de
inserción en el tubérculo medial
▶ Dickman Tipo II.Alteración fisiológica. Desprendimiento del tubérculo C1 (al que se une TAL) (▶Fig.
1.14) de la masa lateral C1. Puede ocurrir en fracturas de masa lateral C1 conminutas. 74% de
posibilidades de curación con inmovilización (se recomienda halo)36)
Tratamiento
61 ● para la interrupción de TAL: un enfoque es el siguiente36,39
○ fusionar todas las lesiones Dickman Tipo I TAL en el momento del diagnóstico
○ fusionar las lesiones de Dickman Tipo II TAL que aún son inestables después de 3 a 4 meses de inmovilización
● también se recomienda la fusión con subluxaciones irreductibles.
● si C1 está intacto, por lo general es adecuada una fusión de C1-2. Si C1 está fracturado, puede ser necesaria una fusión cervical occipital
● para situaciones que involucran fracturas C1 aisladas, ver a continuación

● para fracturas de odontoides con TAL intacto, consulte la guía (p.1019)
61.4 Atlas (C1) fracturas

Sir Geoffrey Jefferson describió una fractura de cuatro puntos (estallido) del anillo C1 en 1920.40El término ahora
incluye cualquier fractura por estallido de C141(Las fracturas de 3 o 2 puntos son más comunes42este último
generalmente a través de los arcos C1 (parte más delgada)). Usualmente deaxialcarga (una fractura por estallido).43
Las fracturas agudas de C1 representan del 3 al 13% de las fracturas de la columna cervical.44El 56% de 57 pacientes tenían
fracturas C1 aisladas; el 44 % tenía fracturas combinadas C1-2; El 9 % tenía fracturas de la columna C no contiguas adicionales. El
21% tenía lesiones en la cabeza asociadas.44
En pediatría, es fundamental diferenciar una fractura de C1 de las sincondrosis normales (p.230)
(una fractura también puede ocurrir por sincondrosis no fusionadas) y de la pseudodifusión del atlas
(p.973).
61.4.2 Clínica
El déficit neurológico es raro con fracturas aisladas de C1 debido al gran diámetro del canal a este nivel, además de la
tendencia a que los fragmentos sean forzados hacia afuera de la médula espinal. Posibles hallazgos clínicos39: 1. El
dolor de cuello es común y el paciente a menudo se protegerá contra el movimiento.
2. la inflamación prevertebral puede afectar el esófago y causar dificultades para tragar
3. dolor en la distribución del nervio occipital mayor puede ocurrir por afectación de la raíz C2
(p.517)
4. disección de la arteria vertebral asociada (p.1397) puede producir síntomas de isquemia de la circulación
posterior (diplopía, alteración del nivel de conciencia, síndrome medular lateral…)
5. También se han informado parálisis de los nervios craneales inferiores (IX-XII)
61.4.3 Evaluación
Modalidades
La TC de alta resolución de corte fino es la prueba diagnóstica de elección. Es fundamental evaluar desde C1 hasta C3
para delinear los detalles de la fractura de C1 y evaluar la lesión asociada de C2.
MRI puede ser capaz de evaluar directamente la integridad de la TAL,36pero esto puede ser difícil de
evaluar en varios casos (ver (p.1007)).
Estabilidad
Para reiterar: la estabilidad del complejo occipitoatlantoaxial se debe principalmente a los ligamentos, con poca
contribución de las articulaciones óseas. Ver Anatomía del complejo occipitoatlantoaxial (p.74).
★ La integridad del ligamento transverso (atlantal) (TAL) es el determinante más importante de la
estabilidad en las fracturas C1 (ver Evaluación de la integridad del TAL (p.1007)).
61.4.4 Clasificación de fracturas C1

Ejemplos representativos de la clasificación de Jefferson40se muestran en▶Tabla 61.6 (Jefferson tipo III es la
clásica fractura de Jefferson de 4 puntos). Las pautas de práctica se basan en la clasificación de Landells45que
también se ilustra en▶Tabla 61.6).
Tabla 61.6Clasificación y manejo de fracturas aisladas C1 (atlas)

Landells Ilustración recomendación 61
clase45 y Clasificación de Jefferson40 sun 38
Tipo i inmovilización rígidabX 8–

posterior 12 semanasC
arco solo
o anterior
arco solo
(soltero
arco) 31–
45% de C1
fracturas
jefferson yo jefferson ii
Tipo II TAL intactod(es decir, estable)

anterior ● inmovilización rígidab
Y post- X 10–12 semanasC
arco de río
TAL interrumpidod(es decir,
(“explosión
inestable)
fractura") ● aureolamiX 12 semanas
37–51% ● o estabilización
quirúrgica y fusión
jefferson iii
Tipo III inmovilización rígidabX 8–

lateral 12 semanasC
fracción de masa
turas
(comin-
utilizado) 13–
37%
jefferson IV
aLas recomendaciones de tratamiento se basan en el texto que acompaña a las guías de práctica de 2013.41Para un esquema
que también considera subtipos de lesiones al TAL ver (p.1010)

bno hay evidencia suficiente para recomendar cualquiera de los siguientes dispositivos de inmovilización cervical sobre el otro: collar
rígido, SOMI (inmovilizador esternal-occipital-mandibular), halo-chaleco41
Cal final del tratamiento no quirúrgico, se recomienda la fusión quirúrgica para la inestabilidad tardía, por ejemplo, en radiografías de columna C de
flexión/extensión39,41
dLos criterios sugeridos para la interrupción de TAL incluyen: proyección LMD≥7 mm (regla de Spence (p. 1007)), intervalo atlantodental
(IDA) (p. 229) > 5 mm en adultos (esta es la IDA utilizada para las pautas41; otros autores utilizan diferentes puntos de corte para la IDA,
por ejemplo, 3 mm36), o evidencia de interrupción o avulsión del TAL en MRI
miaunque falta evidencia, algunos prefieren el halo-chaleco para fracturas C1 inestables41
Abreviaturas: TAL = ligamento atlantal transverso; LMD= desplazamiento de masa lateral.
61.4.5 Decisiones de tratamiento

61
Pautas de tratamiento
No hay evidencia de nivel I o II para un tratamiento óptimo. Las recomendaciones de tratamiento dependen
principalmente del estado de la TAL. Pautas de práctica41se muestran a continuación, con detalles de tratamiento
asociados, como la duración del tratamiento, que aparecen en▶Tabla 61.6. Para lesiones combinadas C1 y C2, consulte
(p.1022).
Guía de práctica: tratamiento de fracturas de atlas aisladas

Nivel III41
● el tratamiento se basa en el tipo de fractura y la integridad del ligamento atlantal transverso (TAL)
● si el TAL está intactoa: inmovilización cervical solab, c, d(para los tipos I y III de Landell, las fracturas no
desplazadas se han tratado eficazmente con inmovilización externa)
● si el TAL está interrumpidoa: cualquiera
a) inmovilización cervical solab, c, d
b) o fijación y fusión quirúrgica
aLos criterios sugeridos para la interrupción de TAL incluyen: LMD (sobrecarga)≥7 mm (regla de Spence (p. 1007)), intervalo
atlantodental (IDA) (p. 229) > 5 mm en adultos (esta es la IDA utilizada para las pautas41; otros autores usan diferentes puntos de
corte, por ejemplo, 3 mm para la IDA36), o evidencia de interrupción o avulsión del TAL en la resonancia magnética.
bno hay evidencia suficiente para recomendar cualquiera de los siguientes dispositivos de inmovilización cervical
sobre el otro: collar rígido, SOMI (inmovilizador esternal-occipital-mandibular), halo-chaleco41
Cal final del tratamiento no quirúrgico, se recomienda la fusión quirúrgica para la inestabilidad tardía, por ejemplo, en
radiografías de columna C de flexión/extensión39,41
daunque faltan pruebas, algunos prefieren el chaleco de halo cuando hay interrupción de TAL (fracturas inestables)
41
Abreviaturas: TAL = ligamento atlantal transverso; LMD= desplazamiento de masa lateral.
Directrices de tratamiento del Barrow Neurologic Institute (BNI) para fracturas C1

aisladas
Con base en la importancia de la integridad del TAL y la afirmación de que las lesiones ligamentosas puras del
TAL tienen menos posibilidades de curación que las lesiones funcionales resultantes de la fractura del hueso
que sostiene el tubérculo donde se une el TAL,36se elaboró el siguiente protocolo de manejo39
(utilizando la clasificación de Dickman (p.1007) y el desplazamiento lateral de masa (LMD)) (p.229). Se
ha señalado que la metodología de este protocolo no es suficiente para clasificar el nivel por encima de
la evidencia médica Clase III41; sin embargo, eso no es muy diferente del nivel de recomendaciones en
las guías actuales.
▶ Protocolo de tratamiento BNI para fracturas aisladas C1 (atlas).Evaluación: a menos que esté contraindicado, todos los
pacientes son evaluados con resonancia magnética cervical para evaluar la integridad del TAL (p.1007) y TC cervical de corte fino
para evaluar la fractura. El desplazamiento de masa lateral (LMD) (p.229) se mide en todos los casos.
1. Disrupción de la TAL tipo I de Dickman (lesión ligamentosa pura): fusión quirúrgica
2. lo siguiente puede tratarse con inmovilización durante 3 meses, después de lo cual se obtienen radiografías de la columna
vertebral en flexión/extensión y se realiza una fusión quirúrgica si es inestable
a) TAL intacto en MRI y LMD < 7 mm: collarín cervical X 3 meses
b) Disrupción de TAL tipo II de Dickman (avulsión ósea) o LMD≥7 mm: halo X 3 meses
61.4.6 Opciones quirúrgicas

Opciones de fusión cuando está indicada la cirugía:
1. Fracturas unilaterales de anillo o arco C1 anterior: fusión C1-2
2. fracturas de anillos múltiples o fracturas del arco C1 posterior: fusión occipital-cervical
Opciones quirúrgicas que no implican artrodesis: 1.

Colocación de tornillo C1 posterior
2. Colocación de placa/tornillo transoral anterior
61.4.7 Resultado
En muchas series,44,46el tratamiento sin cirugía da como resultado un resultado radiográfico satisfactorio cuando la
61
TAL no está interrumpida.
Incluso con un resultado radiográfico satisfactorio, 20 a 40% de los pacientes tienen dolor de cuello después de la
inmovilización rígida.39
Las complicaciones tardías pueden incluir invaginación basilar como resultado de la extensión telescópica de la odontoides a
través del anillo ensanchado de C1 hacia el foramen magnum.
61.5 Fracturas del eje (C2)

Las fracturas agudas del eje representan≈20% de las fracturas de columna cervical. La lesión neurológica es poco común y
ocurre en < 10% de los casos. La mayoría de las lesiones se pueden tratar con inmovilización rígida.
Regla de los tercios de Steele: cada uno de los siguientes ocupa un tercio del área del canal al nivel del
atlas: guaridas, espacio, médula espinal.47
61.5.2 Tipos de fracturas C2

1. fracturas de odontoides (p.1017): la fractura de odontoides tipo II es la lesión más común del eje
2. fractura del ahorcado: ver más abajo
3. fracturas misceláneas de C2 (p.1022)
61.5.3 Fractura del ahorcado

Conceptos clave
● fractura bilateral a través de la pars interarticularis de C2 con subluxación traumática de C2 en C3, con mayor
frecuencia debido a hiperextensión + carga axial
● la mayoría son estables sin déficit neurológico
● clasificación: sistema de Levine (▶Tabla 61.7). Línea divisoria crítica: ruptura del disco C2-3 (tipos II y
superiores) que puede hacer que la fractura sea inestable
● W/U:✔CT cervical con recons sagital y coronal para todos.✔Resonancia magnética cervical para evaluar la rotura del
disco C2-3 (Levine II).✔CTA para disección si fx pasa a través del foramen transversarium (considerar para todas las
fracturas C2—ver▶Tabla 52.8)
● a la mayoría le va bien con la inmovilización sin halo x 8 a 14 semanas. Excepciones: fracturas severas/inestables
(p.1013) o aquellas que no quedan alineadas en la ortesis
También conocido como espondilolistesis traumática del eje (un término utilizado por primera vez en 196448).
Descripción: fractura bilateral a través de la pars interarticularis (istmo) del pedículo de C2 (▶figura
61.2; la configuración de C2 es única y la distinción entre pars y pedículo es ambigua). A menudo hay
subluxación anterior de C2 en C3.
El término “fractura del ahorcado” (HF) fue acuñado por Schneider et al,49aunque el mecanismo de la
mayoría de los HF modernos (hiperextensión ycarga axial,de MVA o accidentes de buceo) difiere de la
sostenida en ahorcamientos judiciales (donde la colocación submentoniana del nudo resulta en
hiperextensión y distracción50). Algunos casos pueden deberse a una flexión o compresión forzada del cuello
mientras está en extensión.
Pediatría: raro en niños < 8 años donde las fuerzas tienden a fracturar la odontoides fusionada de manera
incompleta, ver fractura epifisaria (p.230). En pediatría, considerar la pseudosubluxación en el diagnóstico
diferencial (p.973).
Generalmenteestable.El déficit es raro. La falta de unión es rara. El 90% cura solo con inmovilización. Rara vez se
necesita fusión quirúrgica. Las fracturas de C2 que no atraviesan el istmo no son verdaderas fracturas del ahorcado y
pueden requerir un tratamiento diferente (p.1022).
Clasificación
61 Clasificación de Levine/Effendi
El sistema de Effendi et al.51modificado por Levine52y otros (▶La Tabla 61.7) se usa ampliamente para clasificar la insuficiencia
cardíaca en adultos (no aplicable a los pediátricos). La angulación se mide como el ángulo entre las placas terminales inferiores
de C2 y C3. La subluxación anterior de C2 en C3 > 3 mm (Tipo II) es un marcador sustituto de la rotura del disco C2-3, que puede
evaluarse más directamente con la resonancia magnética cervical.
Sistema de clasificación de Frances et al.

El sistema de calificación55se muestra en▶Tabla 61.8.
La metodología de las mediciones se describe en▶La figura 61.3.
Correlación de Levine/Francis
En una serie de fracturas de 340 ejes,56el tipo de fractura más común fue el Tipo I en el sistema Levine (72%) y el Grado
I en el sistema Francis (65%); hubo una estrecha correlación de la siguiente manera:
Levine Tipo I≈Francis Grado I Levine
Tipo III≈Francisco Grado IV
Tabla 61.7Clasificación de Levine de las fracturas del ahorcado (sistema Effendi modificado)a
Tipo Descripción Hallazgos radiográficos Mecanismo Comentario
I pars fx vertical justo ≤Subluxación de 3 mm de carga axial y estable en las radiografías de

posterior al VB C2 en C3 yNoangulación extensión flexión/extensión. Déficit
neurológico raro
IA Las líneas fx de cada lado La línea fx puede no ser visible puede ser hiperex- “verdugo atípico
no son paralelas. en la radiografía.AnteriorC2 VB tensión + lateral fractura."53
Fx puede pasar a través puede estar subluxado de 2 a 3 doblando El canal espinal puede
deagujero transversoen mm anteriormente en C3 y C2 estrecharse.
un lado VB puede aparecer alargado 33% de incidencia de parálisis
II fx vertical a través de subluxación de C2 sobre carga axial y puede conducir a una inestabilidad
pars. Rotura del disco C3 > 3mm y/o angulaciónb. extensión con re- temprana.
C2-3 y longitud posterior Ligera compresión flexión atada Déficit neurológico raro.
ligamento anal anterior de C3 posible Generalmente se reduce con
tracción
IIA fx oblicua (generalmente anteroinferior a distracción por flexión raro (< 10%). Inestable. ✖
posterosuperior) (arco posterior Tracción→mayor angulación
falla en tensión) y ensanchamiento del
espacio discal∴no utilice
tracción
poca subluxación (generalmente≤3 mm) pero más angulación

(puede ser > 15°)
tercero Tipo II + alteración bilateral de las facetas de C2/C3 pueden estar poco claro, puede ser extraño. Puede ocurrir un
la cápsula facetaria C2-3 subluxadas o bloqueadas flexión (cápsula déficit neurológico y puede ser
ción El arco posterior de C2 interrupción) después de fatal.
flota libremente. El bajo por com- La dislocación facetaria por lo
ligamento longitudinal presión (istmo general no se puede reducir
anterior puede ser fractura) mediante reducción cerrada.✖La
interrumpido o despojado tracción puede ser peligrosa (ver
fuera de C3 texto)
aEffendi et al,51Levine y Edwards,52Sonntag y Dickman,27y Levine54

bla cantidad de angulación no se especificó en el artículo original, pero algunos han sugerido > 10°
Tabla 61.8calificación francisasistema para la fractura del ahorcado
Calificación Angulación θ Desplazamiento

61
I <11° diámetro < 3,5 mm
II > 11°
tercero <11° d > 3,5 mm y

d/b < 0,5
IV > 11°
V d/b > 0,5 (rotura de disco)

aver▶Fig. 61.3 para definiciones
Figura 61.2Anatomía del eje (C2).

La pars interarticularis se encuentra entre las facetas articulares inferior y superior (mostrada en azul sólido). El
pedículo (cruzado verde) se conecta al cuerpo vertebral.
Otros tipos de fractura

No todas las fracturas encajan en uno o ambos de estos sistemas de clasificación.57Ejemplo: fractura de orientación
coronal que se extiende a través del cuerpo vertebral posterior de C2.
Presentación
Mayoría (≈95%) están neurológicamente intactos, los pocos con déficit suelen ser menores (parestesias,
monoparesia…)y muchos se recuperan en un mes.55Casi todos los pacientes conscientes tendrán dolor
cervical, generalmente en la región cervical posterior superior, y la neuralgia occipital no es infrecuente.58
Hay una alta incidencia de lesiones en la cabeza asociadas y habrá otras lesiones de la columna C asociadas.
— p. ej. fractura C1 (ver arriba) o fractura de pala de arcilla (p.1028)—en≈un tercio, con la mayoría ocurriendo
en los 3 niveles cervicales superiores. Por lo general, hay signos externos de lesión en la cara y la cabeza
asociados con la hiperextensión y la fuerza axial.
Evaluación
TC cervical: se deben realizar reconstrucciones sagitales y coronales para evaluar completamente la fractura.
ATC: se debe realizar para evaluar las arterias vertebrales si la fractura se extiende a través del foramen transversarium
(especialmente Levine tipo IA) y en pacientes con síntomas sugestivos de accidente cerebrovascular. Algunos recomiendan la
ATC para todas las fracturas de C2; consulte▶Tabla 52.8). La angiografía o la MRA se pueden realizar como una alternativa a la
CTA.
61
Figura 61.3Sistema de clasificación de Francis.
★ Resonancia magnética: se debe realizar una resonancia magnética cervical para buscar una ruptura del disco C2-3 (un marcador de
inestabilidad (▶Fig. 61.4) (Levine grado II) que suele requerir estabilización quirúrgica). Los hallazgos pueden incluir un aumento anormal de
la intensidad de la señal en la resonancia magnética (se ve mejor en imágenes sagitales FLAIR o T2WI).
Radiografías: las radiografías laterales de la columna C muestran la fractura en el 95% de los casos. También demuestra
angulación y/o subluxación C2. La mayoría de las fracturas pasan por la pars o el agujero transverso,55El 7% atraviesa el cuerpo
de C2 (p.1022). La inestabilidad generalmente se puede identificar como un marcado desplazamiento anterior de C2 sobre C3
(pauta55: inestable si el desplazamiento excede el 50% del diámetro AP del cuerpo vertebral de C3), angulación excesiva de C2
sobre C3, o por movimiento excesivo en películas de flexión-extensión.
Los pacientes con sospecha de fracturas de Levine tipo I y neurológicamente intactos deben someterse a radiografías de
flexión-extensión supervisadas por un médico para descartar una fractura de tipo II reducida.
Tratamiento
El manejo no quirúrgico produce una reducción adecuada en 97 a 100 % y da como resultado una tasa de fusión de 93
a 100 %27,59,60si la inmovilización externa se mantiene adecuadamente durante 8-14 semanas61(el tiempo promedio de
curación es≈11,5 semanas55). El tratamiento específico depende de la fiabilidad del paciente y del grado de estabilidad,
como se describe a continuación. La mayoría de los casos evolucionan bien con la inmovilización sin halo.60
Las pautas de práctica se muestran aquí y los detalles siguen.
Guía práctica: Manejo de la fractura aislada del

ahorcado
Nivel III38,62
● Las fracturas del ahorcado pueden tratarse inicialmente con inmovilización externa en la mayoría de los casos (halo o collar)
● Se debe considerar la estabilización quirúrgica en casos de:
a) angulación severa de C2 sobre C3 (Levine II, Francis II y IV)
b) alteración del espacio discal C2-3 (Levine II, Francis V)
c) o incapacidad para establecer o mantener la alineación con inmovilización externa
61
Figura 61.4Resonancia magnética cervical sagital T2 y STIR en un paciente con fractura del ahorcado con señal anormal en el disco C2-3 que
sugiere una lesión discal probable y una posible interrupción.
Fracturas estables (Levine Tipos I o IA, o Francis Grados I o II)

Tratar con inmovilización (collar Aspen o Philadelphia)63 (pág. 2326)o la ortesis cervicotorácica (CTO) (p. ej., SOMI)
suele ser adecuada) × 3 meses.54Es posible que se necesite un chaleco halo en pacientes poco confiables o
para fracturas combinadas C1-2. Schneider reportó 50 casos de fractura tipo I tratados con fijación sin halo,
solo 1 fue llevado a cirugía y se encontró que ya estaba fusionado.
Fracturas inestables
Levine Tipo II
Reducir con suavidadtracción cervical (la mayoría reduce con≤30 libras54) con la cabeza en ligera extensión (preferiblemente en
anillo de halo) bajo estrecha vigilancia con rayos X para evitar el “colgamiento iatrogénico” en casos de inestabilidad ligamentosa.
55Colocar en chaleco halo × 3 meses. Siga a los pacientes con radiografías seriadas. Estabilice quirúrgicamente si la fractura se
mueve.
Fracturas tipo II con≤5 mm de subluxación y angulación < 10°

Una vez reducido, aplique halo-chaleco y comience a movilizarse (generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la lesión). Verifique que
la inmovilización sea adecuada en el halo con una radiografía de columna lateral en bipedestación, opere si es inadecuada. Después de 8 a
12 semanas, cambie a collar Filadelfia o CTO hasta que la fusión esté definitivamente completa (generalmente 3 a 4 meses).
Fracturas tipo II con subluxación > 5 mm o≥10° de angulación

Se recomienda la fusión quirúrgica en estos pacientes debido a las siguientes preocupaciones: 1. riesgo de
asentamiento si se moviliza inmediatamente en halo-chaleco
2. la curación con una angulación significativa puede provocar dolor crónico
3. si no se reduce, el espacio puede ser demasiado grande para un puente óseo usando solo tracción
Alternativamente, se puede mantener la tracción cervical durante≈4 semanas y luego se debe volver a evaluar la reducción 1
hora después de retirar el peso de la tracción y, si es estable, nuevamente 24 horas después de la movilización en un
chaleco halo. Si es inestable, vuelva a la tracción y repita la prueba a las 5 y 6 semanas. Si sigue inestable a las 6 semanas, se
61 recomienda la fusión quirúrgica.54
Tipo IIA de Levine

✖La tracción acentuará la deformidad.54Las fracturas deben reducirse mediante la colocación inmediata de un chaleco
con halo (sin pasar por la tracción) con extensión ycompresiónaplicado. La inmovilización con halo-chaleco × 3 meses
produce≈95% tasa sindical.
Tipo III de Levine

✖La reducción con tracción puede ser peligrosa con facetas bloqueadas. Se recomienda ORIF.27Se recomienda una resonancia
magnética antes de la cirugía para evaluar el disco C2-3. Puede seguir ORIF con halo-chaleco para la fractura, o puede fusionarse
al mismo tiempo que ORIF.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
Pocos pacientes tienen indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la IC, e incluyen aquellos con: 1.
incapacidad para reducir la fractura (incluye la mayoría de Levine Tipo III y algunos Tipo II)
2. fracaso de la inmovilización externa para evitar el movimiento en el lugar de la fractura
3. Hernia de disco traumática C2-3 con compromiso de la médula espinal64
4. Pseudoartrosis establecida: evidenciada por el movimiento en la película de flexión-extensión (p.994)55; todos los fracasos del
tratamiento conservador tuvieron un desplazamiento > 4 mm27
Es probable que las fracturas de Hangman necesiten

cirugía56: 1. Levine Tipo II o III
2. o Francis grado II, IV o V
3. o si:
a) Desplazamiento anterior de C2 VB > 50% del diámetro AP de C3 VB
b) o si la angulación produce un ensanchamiento de los bordes anterior o posterior del espacio
discal C2-3 > la altura del disco normal C3-4 debajo
Opciones quirúrgicas
Para el paciente poco frecuente que necesita cirugía por una fractura del verdugo. La fractura se transfija
(osteosíntesis) o la fusión a través de la fractura se debe realizar como se describe aquí:
1. técnicas de fusión:
a) abordaje posterior:
● El cableado y la fusión posterior de C1–2 (por ejemplo, utilizando la técnica de fusión interespinosa de
Dickman y Sonntag (p.1571)) es una opción solo si todo lo siguiente está intacto: disco C2–3, cápsulas
articulares C2–3 y arco posterior de C1. Justificación: este procedimiento une C1 con el fragmento de
fractura posterior de C2 que todavía está unido a C3 por las articulaciones facetarias (posterior a la fractura),
mientras que la porción de C2 anterior a la fractura todavía está unida a C3 a través del disco C2-3 . Esta
técnica conserva el movimiento entre C2 y C3.
● Fusión C1–3 utilizando tornillos de masa lateral C1 (p. 1568) y tornillos de masa lateral C3 conectados con
varillas (omitiendo C2)
● Fusión occipucio-C3: se puede usar si C1 también está dañado (saltando C1 y C2)
b) discectomía anterior C2-355con fusión. Placa anterior opcional o injerto/placa de perfil cero. Se realiza a través
de una incisión cervical anterior transversal a mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y el cartílago
tiroides.59,64
● conserva más movimiento al excluir C1
● este enfoque también se recomienda para la falta de unión establecida55
● no es óptimo para Levine Tipo III que requiere ORIF para facetas bloqueadas
● también se utiliza cuando no se puede lograr al menos una reducción parcial
● técnica: para consideraciones especiales para el abordaje de la unión C2-3, consulte Abordajes
anteriores de la columna cervical (p.1559) (no se puede realizar en algunos cuellos cortos y gruesos)
2. osteosíntesis: colocación de tornillos desde el abordaje posterior a través del pedículo C2 a través del fragmento de
fractura.54 (pág. 443)No recomendado para pseudoartrosis establecida. La fractura debe reducirse antes de perforar
los orificios para los tornillos.sesenta y cinco(la fractura puede reducirse colocando al paciente en posición y puede
ayudarse tirando hacia atrás del anillo o C1, por ejemplo, usando un cable enrollado a través de C166). El punto de
entrada y la trayectoria del tornillo son similares a la técnica de los tornillos pediculares C2 (p.1569). El
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Lesiones Occipitoatlantoaxoideas (Occipucio a C2)1017
el fragmento de fractura posterior se puede sobreperforar con una broca de 3,5 mm. Se coloca un "sombrero de copa" o arandela en
el orificio y se utiliza un taladro de 2,7 mm para perforar el VB. Longitud del tornillo: 30–35 mm para adultos promedio. Una 61
alternativa a la perforación excesiva es utilizar un tornillo tirafondo con una parte sin rosca de 20 mm (por ejemplo, los tornillos
ortopédicos Depuy ASIF están disponibles en 4,5 mm de diámetro y 30 mm de longitud con una parte sin rosca de 16 mm, que está
cerca).
Punto final del tratamiento

Las radiografías simples deben mostrar trabeculación en el sitio de la fractura o fusión intersomática de C2 a C3. Las
radiografías laterales en flexión-extensión no deben mostrar movimiento en el sitio de la fractura.
61.5.4 Fracturas de odontoides

Conceptos clave
● 10–15% de la columna vertebral fx. Puede ocurrir en pacientes mayores con traumatismos menores (GLF) o en pacientes más
jóvenes que suelen seguir MVA, caídas desde una altura, esquiar…
● puede ser fatal en el momento de la lesión, la mayoría de los sobrevivientes están intactos. El dolor de cuello es común
● clasificación: Anderson & D'Alonzo (▶Tabla 61.9). El tipo II (en la base) es el más común
● Tx: la cirugía se considera para: Tipo II si la edad es > 50 años, Tipo IIA o Tipo II y III si hay desplazamiento≥5 mm o si
no se puede mantener la alineación con halo
Se requiere una fuerza significativa para producir una fractura de odontoides en un individuo joven, y generalmente se sostiene
en un accidente automovilístico (MVA), una caída desde una altura, un accidente de esquí, etc. En pacientes > 70 años de edad,
simple nivel del suelo caídas (GLF) con traumatismo craneoencefálico pueden producir la fractura. Las fracturas de odontoides
comprenden≈10-15% de todas las fracturas de columna cervical.67Se pasan por alto fácilmente en la evaluación inicial,
especialmente porque las lesiones asociadas importantes son frecuentes y pueden enmascarar los síntomas. También pueden
ocurrir fracturas patológicas, p. ej. con afectación metastásica (p.1471).
La flexión es el mecanismo de lesión más común, con el desplazamiento anterior resultante de C1 sobre C2
(subluxación atlantoaxial). La extensión solo ocasionalmente produce fracturas de odontoides, generalmente
asociadas con desplazamiento posterior.
Signos y síntomas
Se desconoce la frecuencia de muertes en el momento del accidente resultantes directamente de fracturas de
odontoides, se ha estimado entre 25 y 40%.68El 82 % de los pacientes con fracturas de tipo II en una revisión de 7
informes en la literatura estaban neurológicamente intactos, el 8 % tenía déficits menores de sensibilidad en el cuero
cabelludo o las extremidades y el 10 % tenía un déficit significativo (desde monoparesia hasta tetraplejia).69Las
fracturas de tipo III rara vez se asocian con lesión neurológica.
Los síntomas comunes son dolor cervical posterior alto, a veces irradiado en la distribución del nervio
occipital mayor (neuralgia occipital). Casi todos los pacientes con dolor cervical posterior alto también tendrán
espasmo de los músculos paraespinales, reducción del rango de movimiento del cuello y sensibilidad a la
palpación en la parte superior de la columna cervical. Un hallazgo muy sugestivo es la tendencia a apoyar la
cabeza con las manos cuando se pasa de la posición erguida a la supina. Parestesias en la parte superior
Cuadro 61.9Clasificación de Anderson y D'Alonzo de las fracturas de odontoides
Tipo Características Estabilidad
I a través de la punta (por encima del ligamento transverso), raro inestablea
II a través de la base del cuello la fractura dens más común (puede verse mejor en la generalmenteinestable
radiografía AP)
IIA similar al tipo II, pero con astillas de hueso grandes en el sitio de la fractura,71 generalmenteinestable
comprender≈3% de las fracturas de odontoides tipo II. Diagnosticado por
radiografías simples y/o TC
tercero a través del cuerpo de C2 (generalmente involucra el espacio de la médula). Puede generalmente estable
afectar la superficie articular superior
acontrovertido, ver texto

También pueden ocurrir extremidades y una ligera exageración de los reflejos de estiramiento muscular. Se puede desarrollar
61 mielopatía en pacientes con pseudoartrosis (p.1020).
Clasificación
El sistema de clasificación más utilizado de Anderson y D'Alonzo70se muestra en▶La figura 61.5 y
▶ Tabla 61.9.
Fracturas tipo I: muy raras. Por avulsión de la punta de la odontoides por tracción del ligamento alar. Una vez que
se consideran estables, es posible que no ocurran como una fractura aislada y pueden ser una manifestación de una
luxación atlantooccipital.72Además, puede ser un marcador de una posible rotura del ligamento transverso,73lo que
puede resultar en inestabilidad atlanto-axial.
▶ Perla de imagen.Una fractura de odontoides tipo III puede malinterpretarse como tipo II en una TC sagital (ver "A"
en▶Fig. 61.6) porque puede parecer que la fractura se encuentra por encima del VB. Compruebe siempre la vista
coronal, que demuestra más fácilmente la relación de la fractura con el VB.
Tratamiento
Pautas de práctica
Las pautas de práctica se muestran a continuación. Los detalles aparecen en las siguientes secciones.
Figura 61.5Importante
Figura 61.6Fractura de odontoides tipo III.

Ventanas de hueso CT. A: línea media sagital. B: coronal.
Nótese que la fractura de la odontoides está incompleta.
Guía de práctica: Manejo de fracturas de odontoides 61

aisladas
● Nivel II38: fracturas aisladas de odontoides tipo II en adultos≥50 años de edad deben ser considerados para
estabilización quirúrgica y fusión
● Nivel III38
○ Las fracturas tipo I, II y III no desplazadas pueden tratarse inicialmente con inmovilización cervical externa,
reconociendo que las fracturas de odontoides tipo II tienen una tasa más alta de falta de unión.
○ Tipo II y III: considere la fijación quirúrgica para:
a) desplazamiento dens≥5 mm
b) o fractura tipo IIA (conminución de la fractura)
c) o incapacidad para mantener o lograr la alineación con inmovilización externa
○ Para la intervención quirúrgica, se puede utilizar un abordaje anterior o posterior.
inmovilización
Para aquellos que no cumplan con las indicaciones quirúrgicas, 10 a 12 semanas de inmovilización como se sugiere en
▶ Se recomienda la Tabla 61.10. No hay evidencia médica Clase I que compare las opciones de inmovilización.
Chaleco Halo: tasa de fusión = 72%,74parece superior a un SOMI. Si se usa un halo, obtenga radiografías de la
columna C lateral en decúbito supino y vertical en el halo. Si hay movimiento en el sitio de la fractura, se recomienda la
estabilización quirúrgica.
cuello rígido74,75: tasa de fusión = 53%.
En pacientes que son malos candidatos quirúrgicos, existe una justificación teórica y anecdótica para
considerar la terapia con calcitonina (p.1050) junto con una ortesis cervical rígida.76
Tipo i
Tan raro que el análisis significativo es difícil. Si hay inestabilidad atlanto-axial asociada, a veces puede ser
necesaria la fusión quirúrgica.
Tipo II
El tratamiento sigue siendo controvertido. No se ha llegado a un acuerdo después de muchos intentos de identificar
los factores que predecirán qué fracturas de tipo II tienen más probabilidades de curarse con la inmovilización y cuáles
requerirán fusión quirúrgica. La revisión crítica de la literatura revela una escasez de estudios bien diseñados. Se cita
una amplia gama de tasas de pseudoartrosis con inmovilización sola (5-76 %): 30 % es probablemente una estimación
razonable para la tasa general de pseudoartrosis, con una tasa de pseudoartrosis del 10 % para aquellos con
desplazamiento < 6 mm.74Los posibles factores clave para predecir la pseudoartrosis incluyen: 1. grado de
desplazamiento: probablemente el factor más importante
a) algunos autores sostienen que el desplazamiento > 4 mm aumenta la pseudoartrosis70,77
b) algún uso≥6 mm como punto de corte, citando una tasa de pseudoartrosis del 70 %61para estos sin importar la edad o la
dirección del desplazamiento
2. edad:
a) los niños < 7 años casi siempre sanan solo con inmovilización
Tabla 61.10Inmovilización para fracturas de odontoides
Tipo de fractura Opción

Tipo i cuello, aureola
Tipo IIa aureola, cuellob
Tipo IIAa aureolaa
Tipo IIIa cuellob, aureola
aconsidere la cirugía para estos, use el aparato ortopédico indicado cuando la cirugía no se considere apropiada
bunaCTO (órtesis cervicotorácica) proporciona una mejor inmovilización contra la flexión y la rotación que un collar o una
SOMI
b) algunos sienten que existe una edad crítica por encima de la cual aumenta la tasa de pseudoartrosis, y se han citado las
61 siguientes edades: edad > 40 años (posiblemente≈duplicando la tasa de no unión),77edad > 55 años,78
edad > 65 años,79sin embargo, otros no apoyan el aumento de la edad como un factor74
Indicaciones de cirugía para fracturas de odontoides tipo II

Dado lo anterior, no puede haber reglas estrictas y rápidas. Lo siguiente se ofrece como una guía (también,
arriba).
★ Se recomienda el tratamiento quirúrgico (en lugar de la inmovilización externa) para las fracturas de odontoides
tipo II en pacientes≥7 años de edad con cualquiera de los siguientes: 1. desplazamiento≥5 mm
2. inestabilidad en el sitio de la fractura en el chaleco de halo (ver más abajo)

3. edad≥50 años: aumenta la tasa de pseudoartrosis (con halo) 21 veces80
4. falta de unión (ver▶Tabla 61.11 para criterios radiográficos) incluyendo unión fibrosa firme,81especialmente si se
acompaña de mielopatía58
5. ruptura del ligamento transverso: asociado con inestabilidad tardía36
Opciones quirúrgicas
1. Tornillo de compresión para odontoides (p.1567): adecuado para fracturas agudas de tipo II con ligamento
transverso intacto y adherido
2. Artrodesis C1-2 (p. 1565): para opciones que incluyen cableado/fusión, tornillos transarticulares, abrazaderas
Halifax…
Tipo IIA
Se recomienda la cirugía temprana para todas las fracturas de tipo IIA.71
Tipo III
≈El 90% cura con inmovilización externa (y analgésicos) si se mantiene adecuadamente durante 8 a 14 semanas.61
El corsé de halo-chaleco es probablemente lo mejor,75tasa de fusión≈100% en 1 serie.74Collarín rígido: tasa de fusión = 50–70 %; si se usa,
vigile al paciente con radiografías frecuentes de la columna vertebral para descartar una falta de unión.
Opciones de tratamiento quirúrgico

Consulte Fusión atlantoaxial (artrodesis C1–2) (p. 1565) y Fijación con tornillo de odontoides anterior (p. 1563) para conocer las
opciones quirúrgicas y los detalles operativos.
Ninguna unión
Los criterios radiográficos para la seudoartrosis se muestran en▶Tabla 61.11.

El síntoma más común de falta de unión es el dolor cervical posterior alto continuo más allá del momento en que se retira el
aparato ortopédico. La mielopatía tardía puede desarrollarse hasta en el 77 % de las pseudoartrosis móviles.68,82como resultado
del movimiento y la proliferación de tejidos blandos alrededor del sitio inestable de la fractura.
Odontoideo
Un osículo óseo separado de tamaño variable conlisoLos bordes corticales separados de una clavija
odontoidea acortada, ocasionalmente pueden fusionarse con el clivus. Puede simular una fractura de
odontoides tipo 1 o 2. La etiología se debate con evidencia para respaldar lo siguiente (el diagnóstico y el
tratamiento no dependen de qué teoría etiológica sea correcta):
1. congénita: anomalía del desarrollo (falta de unión de las guaridas al cuerpo del eje). Sin embargo, no sigue
los centros de osificación conocidos (▶Fig. 12.5) y se ha demostrado en 9 pacientes con procesos
odontoides previamente normales83
2. adquirido: postulado para representar una antigua fractura sin unión o lesión del suministro vascular de la
odontoides en desarrollo83,84
Tabla 61.11Criterios radiográficos de pseudoartrosis de fracturas de odontoides
● defecto en las guaridas con esclerosis contigua de ambos fragmentos (pseudoartrosis vascular)
● defecto en las guaridas con reabsorción contigua de ambos fragmentos (osteítis rara o
pseudoartrosis atrófica)
● defecto en las guaridas con pérdida definitiva de la continuidad cortical
● movimiento del fragmento dens demostrado en radiografías de flexión-extensión
El verdadero os odontoideum es raro. Ossiculum terminale: la seudoartrosis del ápice en el centro de

osificación secundario es más común. 61
Dos tipos anatómicos:
1. ortotópico: el huesecillo se mueve con el arco anterior de C1
2. distópico: el huesecillo está funcionalmente fusionado con el basión. Puede subluxarse anterior al arco C1
Presentación
Principales grupos identificados en la literatura85: 1.
occipitocervical/dolor de cuello
2. mielopatía: más subdividida83
a) mielopatía transitoria: frecuente después de un traumatismo
b) mielopatía estática
c) mielopatía progresiva
3. signos o síntomas intracraneales: de isquemia vertebrobasilar
4. hallazgo incidental
La mayoría de los pacientes están neurológicamente intactos y presentan inestabilidad atlantoaxial, que puede
descubrirse de manera incidental. Se han informado muchos pacientes sintomáticos y asintomáticos sin problemas
nuevos durante muchos años de seguimiento.86Por el contrario, se han informado casos de lesión precipitada de la
médula espinal después de un trauma aparentemente menor.87
Σ
La historia natural es variable y no se han identificado factores predictivos de deterioro, especialmente
en pacientes asintomáticos.88
Evaluación
Guía práctica: Diagnóstico de os odontoideum

Nivel III89
● recomendado: las siguientes radiografías simples de columna C: AP, odontoides de boca abierta, lateral (estática y
flexo-extensión) con o sin tomografía (TC o simple) y/o resonancia magnética de la unión craneocervical
Es fundamental para la inestabilidad de R/O C1–2. Sin embargo, la mielopatía no se correlaciona con el grado de
inestabilidad de C1-2. Un diámetro del canal AP < 13 mm se correlaciona con la presencia de mielopatía.
Tratamiento
Independientemente de si el os odontoideum es congénito o una vieja fractura sin unión, es poco probable que la
inmovilización resulte en una fusión. Por lo tanto, cuando se elige el tratamiento, se requiere cirugía, generalmente
artrodesis atloaxoidea (p.1565).
Guía práctica: Manejo del os odontoideum

Nivel III89
● pacientes sin signos o síntomas neurológicos:
○ puede seguirse con vigilancia clínica y radiográfica
○ o se puede realizar una fusión C1-2 posterior
● pacientes con signos o síntomas neurológicos o inestabilidad C1-2: fijación y fusión interna
posterior C1-2
● si se realiza la cirugía: se recomienda la inmovilización postoperatoria con halo (p. ej., después de la fusión y el cableado
posterior) a menos que se use instrumentación interna rígida
● para pacientes con compresión cervicomedular irreductible y/o evidencia de inestabilidad
occipitoatlantal asociada: fusión occipital-cervical ± laminectomía C1
● para pacientes con compresión cervicomedular irreductible, considere la descompresión ventral
61.5.5 Fracturas misceláneas de C2

61 Comprender≈20% de las fracturas C2.27Incluye fracturas de apófisis espinosa, lámina, facetas, masa lateral o cuerpo
vertebral C2. Las fracturas de la apófisis espinosa o de la lámina se pueden tratar con un collar Filadelfia o con una
ortesis cervicotorácica (CTO). Las fracturas que comprometen las columnas anterior o media (es decir, fracturas de
facetas, cuerpo C2 o masa lateral) requieren CTO o halo-chaleco si no están desplazadas, o halo si están desplazadas.
Guía de práctica: Manejo de las fracturas del eje del cuerpo

(C2)
Nivel III38,62:
● las fracturas pueden tratarse inicialmente con inmovilización externa en la mayoría de los casos (halo o collar)
● Se debe considerar la estabilización quirúrgica en casos de:
a) inestabilidad ligamentosa severa
b) o incapacidad para establecer o mantener la alineación con inmovilización externa
● evaluar la lesión de la arteria vertebral en casos de fractura conminuta del cuerpo del eje
61.6 Combinación de lesiones C1 y C2

Las lesiones combinadas C1-2 son relativamente comunes y pueden implicar una lesión estructural y mecánica más
importante que las fracturas aisladas C1 o C2. La frecuencia de fracturas C2 en lesiones combinadas C1-2 se muestra
en▶Tabla 61.12. Del 5 al 53 % de los pacientes con fracturas de odontoides tipo II o III y del 6 al 26 % de las fracturas
del ahorcado tienen una fractura C1 asociada.90
61.6.2 Tratamiento
Guía práctica: Tratamiento de fracturas combinadas de atlas

y axis
Nivel III90
1. recomendado: basar el tratamiento principalmente en el tipo de lesión C2
2. recomendado: inmovilización externa de la mayoría de las fracturas C1-2
3. considerar la estabilización quirúrgica para estas situaciones.Nota:la pérdida de integridad del anillo C1 puede requerir
la modificación de la técnica quirúrgica; estas lesiones son potencialmente inestables: ver Fracturas del eje (C2)
(p.1011):
a) Fracturas combinadas de odontoides C1-Tipo II con ADI≥5 mm
b) Fracturas combinadas C1-hangman con angulación C2-3≥11°
Tabla 61.12Acompañamiento de lesiones C2
Lesión %
Fractura dens tipo II 40
Fractura dens tipo III 20
fractura del ahorcado 12
otro 28
Tabla 61.13Opciones de tratamiento para lesiones combinadas C1-2
Lesión Opciones de tratamiento

61
C1 + verdugo
● estable collar, halo, cirugíaa
● inestable (angulación C2-3≥11°) aureola, cirugía
C1 + Fractura de odontoides tipo II
● estable (IDAa<5 mm) collar, halo, cirugía

● inestable (IDA≥5 mm) aureola, cirugía
C1 + Fractura de odontoides tipo III aureola
C1 + varios C2 cuello, aureola
a abreviaturas: IDA = intervalo atlantodental; cirugía = fijación quirúrgica y fusión
Las opciones de tratamiento se resumen en▶Tabla 61.13.90
61.6.3 Resultado
Solo 1 pseudoartrosis (C1 + odontoides tipo II, tratada inicialmente con halo). No hay nuevos déficits neurológicos.
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62 Lesiones/fracturas subaxiales (C3 a C7)
62 62.1 Sistemas de clasificación

Se han propuesto varios sistemas para ayudar a evaluar la estabilidad y/o guiar la gestión. El sistema de Allen-
Ferguson (p.1027) se basa en el mecanismo de lesión. Los intentos de cuantificar la estabilidad biomecánica incluyen el
sistema de White y Panjabi (p.1027) y la clasificación de lesión subaxial más reciente (SLIC) (ver más abajo). Las
mediciones de las lesiones de la columna vertebral se basan en los métodos descritos por Bono et al.1
Guía práctica: clasificación de lesiones de la columna cervical subaxial
Nivel I2
● Utilice la clasificación de lesiones subaxiales (SLIC) y la escala de gravedad para LME (consulte la sección 62.1.2)
● Clasifique la estabilidad y el patrón de fractura usando el Puntaje de gravedad de lesiones de la columna cervical (CSISS): el CSISS
es algo complicado y puede ser más adecuado para los ensayos clínicos que para la práctica diaria (consulte la referencia2)
62.1.2 Clasificación de lesiones de la columna cervical subaxial (SLIC) del Spine Trauma
Study Group
▶ Información general.La clasificación de lesiones subaxiales (SLIC)3se muestra en (▶Tabla 62.1) y evalúa las lesiones
del complejo disco-ligamentoso (DLC) además de las lesiones neurológicas y óseas. El coeficiente de correlación
intraclase de la fiabilidad entre evaluadores es de 0,71.
▶ Integridad DLC3.El DLC incluye: ligamento longitudinal anterior (el componente más fuerte del DLC anterior), ligamento
longitudinal posterior, ligamento amarillo, cápsula facetaria (el componente más fuerte del DLC posterior), ligamentos
interespinosos y supraespinosos. El DLC es el parámetro SLIC más difícil de evaluar. En gran parte inferido indirectamente de los
hallazgos de la resonancia magnética. La curación es menos predecible que la curación ósea en el adulto. Es necesario acumular
más datos antes de que este parámetro pueda cuantificarse de manera confiable.
Tabla 62.1Clasificación de lesiones subaxiales (SLIC)3
Lesión (tasala lesión más gravea ese nivel) Puntos
Morfología
Sin anormalidad 0
Compresión simple (compresión fx, ruptura de la placa terminal, plano sagital o coronal VB fx.) 1
Fractura por estallido 2
Distracción (faceta posada, elemento posterior fx.) 3
Rotación/traslación (dislocación facetaria, fx. en lágrima, lesión por compresión avanzada, fx. pedicular 4
bilateral, masa lateral flotante (p.1034).
Directrices: rotación axial relativa≥11°4o cualquier traducción no relacionada con causas degenerativas
Complejo discoligamentoso (DLC)

Intacto 0
Indeterminado (ensanchamiento interespinoso aislado con angulación relativa < 11° y sin alineación facetaria 1
anormal,↑señal en T2WI MRI en ligamentos…)
Roto (faceta posada o dislocada, < 50% de aposición articular, diástasis facetaria > 2 mm, espacio discal anterior 2
ensanchado,↑señal en T2WI MRI a través de todo el disco…)
Estado neurológico
Intacto 0
lesión de la raíz 1
Lesión medular completa 2
Lesión medular incompleta 3
● Compresión medular continua con neurodéficit +1
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Lesiones/fracturas subaxiales (C3 a C7)1027
▶ La gestión basada en la puntuación SLIC total se muestra en▶Tabla 62.2.
▶ Una lesión dada se puede describir usando el SLIC de la siguiente manera:

1. nivel espinal
2.Morfología SLIC (de▶Tabla 62.1): utilice el tipo de lesión más grave en este nivel 62
3. descripción de la lesión ósea: por ejemplo, fractura o dislocación del proceso transverso, pedículo, placa
terminal, proceso articular superior o inferior, masa lateral…
4.Estado de contenido descargable SLIC (de▶Tabla 62.1) con descriptores: por ejemplo, hernia de disco…
5.Estado neurológico SLIC (de▶Tabla 62.1)
6. factores de confusión: por ejemplo, presencia de espondilitis anquilosante, DISH, osteoporosis, cirugía previa,
enfermedad degenerativa…
62.1.3 Clasificación de las lesiones de la columna cervical sobre la base del mecanismo del
trauma
Una modificación del sistema Allen-Ferguson5divide las fracturas-luxaciones de la columna cervical en 8 grupos
principales según la fuerza de carga dominante y la posición del cuello en el momento de la lesión, como se muestra
en▶Tabla 62.3. Se describen los grados de gravedad dentro de cada grupo, y cualquiera de estas fracturas también
puede estar asociada con daño por cargas rotatorias.
En las siguientes secciones se proporcionan detalles sobre algunos de estos tipos de fracturas.
62.1.4 Modelo de estabilidad de White y Panjabi

Directrices para la determinación de la inestabilidad clínica (p.968) de la columna cervical subaxial publicadas por White y Panjabi
6 (pág. 314)se muestran en▶Tabla 62.4. En general, en igualdad de condiciones, el compromiso de los elementos anteriores produce
más inestabilidad en extensión, mientras que el compromiso de los elementos posteriores produce más inestabilidad en flexión
(importante en las transferencias de pacientes y la inmovilización). NB: ciertas condiciones como la espondilitis anquilosante
(p.1174) pueden hacer que una lesión que de otro modo sería estable se vuelva inestable.
Prueba de estiramiento:La prueba de estiramiento cervical puede ser útil en los casos en que la estabilidad es difícil de
determinar en función de otros factores. También puede ser útil para detectar inestabilidad en casos como los de un atleta sin
una ruptura ósea o ligamentosa evidente. Se realiza aplicando tracción cervical graduada con el paciente en decúbito supino
sobre una mesa de rayos X. Los exámenes neurológicos seriados y las radiografías laterales se realizan como se describe en la
nota al pie de página de▶Tabla 62.4.
Tabla 62.2Gestión basada en la puntuación SLIC total
Puntuación SLIC Gestión

1–3 no quirúrgico
4 No especificado
≥5 quirúrgico
Tabla 62.3Ejemplos de tipos de lesiones de la columna cervicala
Mayor fuerza de carga actuando solo con compresión con distracción

Flexión (p.1028) unilateral o ● anterior VB fx. con ● ligamentos posteriores desgarrados (pueden
faceta bilateral cifosis estar ocultos)
dislocación ● ruptura del ligamento ● facetas dislocadas o bloqueadas
(pág. 1031) interespinoso (p.1031)
● efecto de lágrima (p.1029)
Extensiónb espinoso fracturado fractura a través de masa disrupción de la LLA con retrolistesis
(pág. 1034) proceso y posibilidad lateral o facetab, incluida la de vértebras superiores sobre la
lámina brillanteb horizontalización de la inferiorb
faceta (p.1034)
Neutral fractura por estallido (p.1028) interrupción completa de los ligamentos

posición (muy inestable)
aabreviaturas:
ALL = ligamento longitudinal anterior; VB = cuerpo vertebral, fx = fractura; los números entre paréntesis son
números de página para ese tema
bcualquiera de las lesiones por extensión puede producir SCIWORA en pacientes jóvenes, o síndrome medular central en
presencia de estenosis
Tabla 62.4Directrices para diagnosticar la inestabilidad clínica de la columna C media e inferior6
Artículo Puntosa
elementos anterioresbdestruido o incapaz de funcionar 2

62 elementos posterioresbdestruido o incapaz de funcionar 2
prueba de estiramiento positivaC 2
daño de la médula espinal 2
daño de la raíz nerviosa 1
estrechamiento anormal del disco 1
canal espinal estrecho desde el punto de vista del desarrollo, ya sea 1
● diámetro sagital < 13 mm, O
● relación de pavlovd<0,8
carga peligrosa anticipadami 1

Criterios radiográficos
radiografías en posición neutra
● Desplazamiento del plano sagital > 3,5 mm o 20 % 2

● angulación relativa del plano sagital > 11° 2
O
radiografías de flexión-extensión
● traslación del plano sagital > 3,5 mm o 20 % 2

● Rotación plano sagital > 20° 2
Inestable si total≥5
asi hay información inadecuada para cualquier artículo, agregue la mitad del valor de ese artículo al total
ben la columna C, elementos posteriores = componentes anatómicos posteriores al ligamento longitudinal posterior
Cprueba de estiramiento: aplique cargas de tracción cervical incrementales de 10 libras cada 5 minutos hasta el 33 % del peso corporal. (65 libras máx.). Verifique la
radiografía y el examen neurológico después de cada≈.Positivo si≈en separación > 1,7 mm o≈ángulo > 7,5° en la radiografía o cambio en el examen neurológico. Esta
prueba está contraindicada si hay inestabilidad evidente
dRelación de Pavlov = la relación de (distancia desde el nivel medio de la VB posterior al punto más cercano en la
línea espinolaminar): (el diámetro AP de la mitad de la VB)

mipor ejemplo, trabajadores pesados, atletas de deportes de contacto, motociclistas
62.2 Fractura del paleador de arcilla

Avulsión de apófisis espinosas (generalmente C7) descrita por primera vez en Perth, Australia (patomecánica: durante
la fase de lanzamiento de la pala, la arcilla puede adherirse a la pala y sacudir el trapecio y otros músculos que están
unidos a las apófisis espinosas cervicales).7También puede ocurrir con: lesión por latigazo cervical,8
lesiones que sacuden los brazos hacia arriba (p. ej., atraparse al caer), hiperflexión del cuello o un golpe
directo en la apófisis espinosa.
Esta fractura es estable y por sí sola presenta poco riesgo. Si el paciente está intacto, debe someterse a más estudios
(radiografías de columna C en flexión-extensión o tomografía computarizada a través del nivel afectado) para R/O otras fracturas
ocultas. Se utiliza un collar rígido para el dolor PRN.
62.3 Lesiones por compresión vertical

Para aplicar una fuerza de compresión pura a la columna cervical sin flexión ni extensión, se requiere la
inversión de la lordosis cervical normal, como puede ocurrir en una postura ligeramente flexionada. Las
fracturas por estallido son el resultado más común, con la posibilidad de retropulsión del hueso hacia el canal
espinal con déficit neurológico.
62.4 Lesiones por flexión de la columna cervical subaxial

Constituyen hasta el 15% de los traumatismos de la columna cervical. Las causas comunes incluyen: MVA, caídas desde una altura y
zambullirse en aguas poco profundas.9
Lesiones/fracturas subaxiales (C3 a C7)1029
62.4.2 Lesiones por compresión y flexión

La clásica lesión por clavado es el ejemplo prototípico. Las fracturas del elemento posterior ocurren hasta en el 50% de
las lesiones por compresión y flexión.10Aunque las lesiones por flexión-compresión distraen los elementos posteriores
hasta cierto punto, la mayoría no produce lesiones de los ligamentos posteriores. Los subtipos de fracturas por 62
compresión-flexión incluyen: fracturas en lágrima (ver más abajo), fracturas cuadrangulares (p.1030).
Tratamiento: las fracturas cervicales leves por compresión sin déficit neurológico o retropulsión del hueso hacia el conducto
raquídeo por lo general se tratan con una ortesis rígida hasta que las radiografías muestren que se ha producido la curación
(generalmente de 6 a 12 semanas). La estabilidad se evalúa con vistas de flexión-extensión (p. 994) antes de suspender por
completo la ortesis. Las fracturas por compresión más graves se curan con un halo ortopédico con≈90% tasa de fusión
anquilosante.
62.4.3 Fracturas en lágrima

Originalmente descrito por Schneider & Kahn.11Resulta de hiperflexión o carga axial en el vértice del cráneo
con el cuello flexionado (eliminando la lordosis cervical normal)12(a menudo atribuido erróneamente a la
hiperextensión debido a la retrolistesis). Dos fuerzas están involucradas: 1) compresión de la columna anterior
y 2) tensión en DLC. Hay diversos grados de severidad. En su forma más grave, la lesión consiste en la rotura
completa de todos los ligamentos, las articulaciones facetarias y el disco intervertebral.13y≥3 mm de
desplazamiento posterior del cuerpo hacia el canal. Como se describió originalmente, una característica
importante es el desplazamiento del margen inferior del cuerpo vertebral fracturado hacia atrás en el canal
espinal.11Generalmente inestable.
Visto en≈5% de los pacientes en una gran serie de pacientes con evidencia de rayos X de trauma de la columna cervical.14
Los pacientes a menudo son cuadripléjicos, aunque algunos pueden estar intactos y algunos pueden tener síndrome de la
médula cervical anterior (p.984).
Recomendaciones
Las posibles lesiones asociadas y los hallazgos radiográficos incluyen13,15:

1. una pequeña astilla de hueso (la "lágrima") justo más allá del borde anteroinferior del cuerpo vertebral afectado
(VB) en la radiografía lateral de la columna cervical
2. a menudo asociado con una fractura a través del plano sagital del VB (división sagital) que casi siempre se puede ver en
la vista AP (puede estar en la línea media o descentrada). La tomografía computarizada de corte delgado es más
sensible
3. un gran fragmento triangular del VB anteroinferior
4. También pueden ocurrir otras fracturas a través del cuerpo vertebral.
5. la vértebra fracturada suele estar desplazadaposteriormenteen la vértebra de abajo (fácilmente apreciable en
radiografías oblicuas,▶Figura 62.1). Sin embargo, también se describen casos sin retrolistesis.10
6. El cuerpo fracturado a menudo se acuña en la parte anterior (cifosis) y también puede estar acuñado posiblemente lateralmente.
7. interrupción de las articulaciones facetarias que puede apreciarse como separación de las articulaciones en la radiografía lateral, a
menudo desenmascarada por tracción cervical
8. inflamación de los tejidos blandos prevertebrales, consulte las medidas (pág. 230)
9. estrechamiento del disco intervertebral por debajo de la fractura (lo que indica rotura)
Distinguir entre fractura en lágrima y fractura por avulsión

Razón fundamental:Las fracturas en lágrima deben distinguirse de una fractura por avulsión simple que también
puede resultar en una pequeña astilla de hueso del VB anteroinferior, generalmente arrancada por la tracción del
ligamento longitudinal anterior (LLA) en hiperextensión. Aunque en estos casos puede haber una interrupción de la
LLA, no suele causar inestabilidad.
Metodología:En un paciente con una pequeña astilla de hueso fuera del VB anterior inferior, se debe descartar una
fractura en “lágrima”. Determinar si se cumplen los siguientes criterios:
● neurológicamente intacto (debido a la necesidad de cooperación, esto incluye el estado mental y
excluye al paciente ebrio o con conmoción)
● el tamaño del fragmento de hueso es pequeño
● sin mala alineación de los cuerpos vertebrales
● no hay evidencia de fractura VB en el plano sagital en las radiografías AP C-columna vertebral o en la TC
● sin fractura del elemento posterior en la radiografía o la tomografía computarizada
● sin tumefacción de partes blandas prevertebrales (p.230) a nivel del fragmento

● y sin pérdida de altura del cuerpo vertebral o altura del espacio discal
62
normal
faceta
relación
bloqueado
faceta bloqueado
C3 C3 faceta
C4 C4
C5 C5
C6 lágrima C6
fractura
Figura 62.1Facetas bloqueadas unilaterales (C4 izquierdo en C5) y fractura en lágrima de C5 (p.1029). Radiografía de columna C de LAO de 60° a la
izquierda y esquema a la derecha (fractura VB orientada sagitalmente a través de C5 vista en tomografía computarizada, no mostrada). Obsérvese la
subluxación anterior de C4 sobre C5 y la ligera retrolistesis de C5 sobre C6.
Si se cumplen los criterios anteriores, obtenga radiografías de la columna C en flexión-extensión (p.994). Si no hay movimiento
anormal, dar de alta al paciente con collar rígido (p. ej., collar Filadelfia) y repetir las radiografías en 4 a 7 días (es decir, después
de que el dolor haya disminuido para asegurarse de que el espasmo de los músculos cervicales por el dolor no mantiene la
alineación), D /C collar si el segundo juego de películas es normal.
Si el paciente no cumple con los criterios anteriores, trátelo como una fractura inestable y obtenga una tomografía
computarizada a través de la vértebra fracturada para evaluar las fracturas asociadas (p. ej., fractura del plano sagital que puede
no ser evidente en una radiografía simple).
La resonancia magnética evalúa la integridad del disco y brinda información sobre los ligamentos posteriores.
62.4.4 Tratamiento de la fractura en lágrima

Si el disco y los ligamentos están intactos (determinado por resonancia magnética), entonces una opción es emplear un aparato
ortopédico con halo hasta que se cure el fragmento (realizar radiografías de flexión-extensión después de retirar el halo para
descartar inestabilidad persistente). Alternativamente, se puede realizar una estabilización quirúrgica, especialmente si se
observa lesión de ligamentos o disco en la resonancia magnética. Cuando la lesión es principalmente posterior debido a la
ruptura de los ligamentos posteriores y las articulaciones facetarias, y si no hay compromiso anterior del canal espinal, entonces
es suficiente la fusión posterior (p.1037). Las lesiones graves con compromiso del canal a menudo requieren una fusión y
descompresión anterior combinadas (realizadas primero) seguidas de una fusión posterior utilizando una técnica de triple
alambre de Bohlman modificada o tornillos y varillas de masa lateral.
62.4.5 Fracturas cuadrangulares

Ver referencia.dieciséis
Cuatro características:
1. Fractura oblicua del cuerpo vertebral (VB) que pasa del margen cortical anterosuperior a la placa terminal
inferior
2. subluxación posterior del VB superior sobre el VB inferior
3. cifosis angular
4. rotura de disco y ligamentos anterior y posterior 62
Tratamiento:
Puede requerir fusión anterior y posterior combinadas.
62.5 Lesiones por flexión por distracción

Varía desde un esguince por hiperflexión (leve, ver más abajo) hasta una subluxación menor (moderada) y facetas bloqueadas
bilaterales (grave, ver más abajo). Los ligamentos posteriores se lesionan tempranamente y generalmente se evidencian por un
ensanchamiento de la distancia interespinosa (p.230).
62.5.2 Esguince por hiperflexión

Una lesión puramente ligamentosa que implica la rotura del complejo ligamentoso posterior sin fractura ósea. Puede
pasarse por alto en las radiografías simples de la columna C lateral si se obtienen con una alineación normal; requiere
vistas de flexión-extensión (p.994). La inestabilidad puede ocultarse cuando se obtienen radiografías poco después de
la lesión si el espasmo de los músculos paraespinales cervicales entablilla el cuello e impide la flexión verdadera.17Para
pacientes con flexión limitada, se debe prescribir un collarín rígido, y si el dolor persiste 1-2 semanas después, se
deben repetir las radiografías (incluida la flexión-extensión).
Signos radiográficos de esguince por hiperflexión18(Las radiografías también pueden ser normales):
1. angulación cifótica
2. rotación anterior y/o subluxación leve (1-3 mm)
3. Estrechamiento anterior y ensanchamiento posterior del espacio discal.
4. mayor distancia entre la corteza posterior del cuerpo vertebral subluxado y la corteza anterior de
las masas articulares de la vértebra subyacente
5. Desplazamiento anterior y superior de las facetas superiores (causando ensanchamiento de la articulación facetaria)
6. abanico (ensanchamiento anormal) del espacio interespinoso en la radiografía lateral de columna C, o aumento de la
distancia interespinosa en AP; ver Distancias interespinosas (p.230)
62.5.3 Subluxación
Los estudios en cadáveres han demostrado que la subluxación horizontal > 3,5 mm de un cuerpo vertebral sobre otro,
o > 11° de angulación de un cuerpo vertebral con respecto al siguiente indica inestabilidad ligamentosa.19,20
(▶Tabla 62.4). Por lo tanto, si la subluxación de≤Se ven radiografías simples de 3,5 mm y no hay déficit neurológico, obtenga
radiografías de flexión-extensión; véase Radiografías de la columna cervical en flexión-extensión (p.994). Si no hay movimiento
anormal, retire el collarín cervical.
62.5.4 Facetas bloqueadas
Las lesiones graves por flexión pueden dar como resultado facetas bloqueadas (también conocidas como facetas "broncadas", también
conocidas como facetas "saltadas") con una inversión de la relación normal de "tejido" entre las facetas (normalmente, la faceta inferior del
nivel superior es posterior a la faceta superior del nivel inferior). ). Implica la ruptura de la cápsula facetaria. Las facetas que no se han
bloqueado por completo pero que han tenido una interrupción significativa de los ligamentos que permite la distracción justo antes del
punto de bloqueo se conocen como "facetas encaramadas".
Flexión + rotación→facetas bloqueadas unilaterales. Hiperflexión→facetas bloqueadas bilaterales.
Facetas bloqueadas unilaterales
El 25% de los pacientes están neurológicamente intactos, el 37% tienen déficit radicular, el 22% tienen lesiones medulares
incompletas y el 15% son tetrapléjicos completos.21
Facetas bloqueadas bilaterales
Ocurre con la rotura de los ligamentos de las articulaciones apofisarias, el ligamento amarillo, los ligamentos
longitudinales e interespinosos y el anillo. Extraño. Más común en C5–6 o C6–7. 65-87% tienen tetraplejía completa,
62 13-25% incompleta,≤10% están intactos. Fracturas adyacentes (VB, facetaria, lámina, pedículo…) ocurren en 40-60%.5,22
También pueden ocurrir déficits de las raíces nerviosas.
Diagnóstico
TC sagital:por lo general, la forma óptima de identificar las facetas bloqueadas.
Radiografías de la columna C: tanto las facetas bloqueadas unilaterales (ULF) como las bilaterales (BLF) producirán
subluxación (ULF→subluxación rotatoria).
BLF:por lo general produce > 50% de subluxación en la radiografía lateral de la columna C.
ULF:
1. AP: las apófisis espinosas por encima de la subluxación giran hacia el mismo lado que la faceta bloqueada (con respecto
a las que están por debajo)
2. lateral: “signo de la pajarita” (visualización de las facetas izquierda y derecha al nivel de la lesión en lugar de la
posición superpuesta normal21). Puede verse subluxación. La rotura del complejo ligamentoso posterior puede
producir un ensanchamiento del espacio intermedio entre las apófisis espinosas.
3. oblicuo (▶Fig. 62.1): puede demostrar la faceta bloqueada que se verá bloqueando el agujero neural (use≈60° LAO para
faceta bloqueada izquierda, 60° RAO para derecha; LAO = oblicuo anterior izquierdo, RAO = oblicuo anterior derecho: por
ejemplo, con OAD el paciente está angulado con el hombro derecho más cerca de la película)
TC axial: “signo de la faceta desnuda”: la superficie articular de la faceta se verá con la pareja articular
adecuada ya sea ausente o en el lado equivocado de la faceta (▶Figura 62.2). Con ULF, la TC también
demuestra la rotación del nivel superior anteriormente sobre el nivel inferior del lado de la faceta bloqueada.
Resonancia magnética: la mejor prueba para descartar hernia discal traumática (encontrada en el 80% de BLF).23
Tratamiento
Pautas de práctica
Consulte la Guía de práctica: Reducción cerrada inicial en LME cervical por fractura y luxación (p. 995).
Reducción cerrada de facetas bloqueadas

✖Contraindicado si se demuestra una hernia discal traumática en la resonancia magnética. Pacientes que no pueden ser
evaluados neur Dos métodos de reducción cerrada:
1. tracción: m
Figura 62.2Faceta bloqueada (izquierda C4–5).

(Tomografía computarizada). Nótese la rotación
del cuerpo vertebral de C4 sobre C5 (flecha curva).
©2001
Todo bien
Unaut
R L
C4
C5
} bloqueado
faceta
"desnudo
normal
faceta"
(C5)
articulación facetaria
C4
a) peso inicial (en libras)≈3 veces el nivel de las vértebras cervicales, aumente en incrementos de 5 a 10 libras
generalmente a intervalos de 10 a 15 minutos hasta que se logre la alineación deseada (evalúe el examen neurológico
(o SSEP/MEP) y la radiografía lateral de columna C o fluoroscopia después de cada≈para evitar distracciones)
b) puntos finales (es decir, detener el procedimiento):
● no exceda las 10 libras por nivel vertebral (algunos dicen 5 libras/nivel) en la mayoría de las circunstancias. Esta es 62
una guía: está tratando de evitar la distracción excesiva en el nivel de índice y en los niveles normales
● se logra la distracción de la faceta posada/bloqueada o la reducción deseada

● si se desarrolla inestabilidad occipitocervical
● si la altura del espacio discal supera los 10 mm (distracción excesiva)
● si cualquier deterioro neurológico o deterioro de SSEP/MEP
c) con facetas bloqueadas unilaterales, se puede agregar una torsión manual suavehaciael lado de las facetas bloqueadas.
Con facetas bloqueadas bilaterales, se puede agregar una tensión posterior manual suave (p. ej., con una toalla
enrollada debajo del occipucio)
d) una vez que las facetas están posadas o distraídas, la reducción gradual de los pesos generalmente dará como resultado una
reducción; verifique con rayos X (colocar el cuello en una ligera extensión, por ejemplo, con un pequeño giro de hombros, puede
ayudar a mantener la reducción)
2. manipulación (generalmente bajo anestesia): empleada con menos frecuencia,21más utilizado en
Europa. Implica la aplicación manual de tracción axial y angulación sagital, a veces con rotación y
presión directa en el nivel de la fractura bajo fluoroscopia.
La relajación de los músculos paraespinales (pero no lo suficiente como para causar obnubilación) puede ayudar a la reducción.
Use diazepam (Valium®) IV y/o narcótico. La anestesia general se puede utilizar en casos difíciles (con monitorización SSEP/MEP).
Una vez que se logra la reducción, se deja al paciente con 5 a 10 libras de tracción para la estabilización.
Desventaja de la reducción cerrada
1. no logra reducir≈25% de los casos de BLF
2. riesgo de distracción excesiva en niveles más altos o empeoramiento de otras fracturas
3. El empeoramiento neurológico después de la reducción cerrada puede ocurrir con una hernia de disco traumática22,24
y debe evaluarse inmediatamente con resonancia magnética y, si se confirma, tratarse con discectomía
inmediata
4. agrega tiempo y potencialmente dolor a la atención del paciente, especialmente porque muchos se someterán a una fusión quirúrgica
de todos modos
Después de la reducción cerrada, se puede abordar la necesidad de estabilización interna (operatoria) versus
estabilización externa (es decir, refuerzos) (ver más abajo).
Por lo general, se requiere reducción abierta y fijación si no se logra la reducción. La reducción cerrada suele ser
más difícil con las facetas bloqueadas bilaterales que con las unilaterales.
Reducción abierta de facetas bloqueadas

1. abordaje posterior: el abordaje más común. Aunque es raro, aún somete al paciente al riesgo de deterioro por una
hernia discal traumática. Por lo tanto, se debe realizar una resonancia magnética preoperatoria si es posible. A
menudo requiere perforación de la cara superior de la faceta articular del nivel inferior. Se recomienda una
foraminotomía cuando hay síntomas radiculares para visualizar y descomprimir la raíz
2. Abordaje anterior: al retirar el disco a nivel subluxado y explorar el espacio epidural anterior, teóricamente
se reduce el riesgo de empeoramiento del déficit debido a una hernia discal traumática. La reducción se
puede lograr agregando tracción manual simultánea
3. Abordaje combinado anterior/posterior (360°): el uso de la placa anterior y tornillos/varillas de masa lateral
posterior elimina la necesidad de inmovilización externa postoperatoria
Estabilización
La fusión quirúrgica se realiza comúnmente después de una reducción cerrada exitosa, una reducción cerrada fallida o después
de una reducción abierta.
Si hay fragmentos de fractura sobre las superficies articulares, puede haber una curación satisfactoria con la inmovilización
con chaleco de halo (durante 3 meses) una vez que se logra la reducción cerrada.25Se necesitan radiografías frecuentes para
descartar una nueva luxación.26Se obtienen radiografías de flexión-extensión después de la eliminación del halo y se requiere
cirugía para la inestabilidad continua. Hasta el 77 % de los pacientes con luxación facetaria unilateral o bilateral (con o sin
fragmentos de fractura facetaria) tendrán un resultado anatómico deficiente con el halo vest solo (aunque la inestabilidad tardía
fue poco común), lo que sugiere que se debe considerar la cirugía para todos estos pacientes.27La fusión quirúrgica está más
claramente indicada en casos sin fragmentos de fracturas facetarias (es posible que la inestabilidad ligamentosa por sí sola no
cicatrice) o si se requiere una reducción abierta.
Si está indicada la cirugía, se debe realizar una resonancia magnética de antemano si es posible. Se prefiere un
abordaje posterior si no hay masas anteriores (como una hernia discal traumática o grandes espolones osteofitos), si la
subluxación de los cuerpos es > un tercio del ancho de la VB (lo que sugiere una lesión grave del ligamento posterior) o
para fracturas de la parte posterior. elementos. Un abordaje posterior es obligatorio si hay una luxación irreductible.
62 Ver también Opciones para abordaje posterior (p.1037).
62.6 Lesiones por extensión de la columna cervical subaxial

62.6.1 Lesión por extensión sin lesión ósea
Las lesiones por extensión pueden producir lesión de la médula espinal (LME) sin evidencia de lesión ósea. Los patrones de
lesiones incluyen el síndrome del cordón central (p.982) generalmente en un adulto mayor con espondilosis cervical y SCIWORA
(ver más abajo) generalmente en niños pequeños. Los adultos de mediana edad con dislocaciones por hiperextensión que se
reducen espontáneamente de inmediato pueden presentar LME y ninguna anomalía ósea en la radiografía, pero puede haber
ruptura del ligamento longitudinal anterior LLA y/o disco intervertebral en la resonancia magnética o la autopsia. Las fuerzas de
extensión también pueden estar asociadas con disecciones de la arteria carótida (p.1396).
62.6.2 Lesiones menores por extensión

Resultados de la extensión actuando sola. Incluye fracturas de apófisis espinosa y lámina. Por sí mismos, son
estables.
62.6.3 Lesión por extensión-compresión

Este es el mecanismo más común de fracturas laterales de masa/faceta (ver más abajo).
62.6.4 Masa lateral y fracturas facetarias de la columna cervical

A menudo resulta de la extensión combinada con la compresión.
Clasificación de la masa lateral cervical y las fracturas facetarias

4 patrones identificados en masa lateral y fracturas facetarias28se muestran en▶Tabla 62.5.
Se observó subluxación anterior de la vértebra fracturada en el 77% de las fracturas de masa lateral
completa.28
Faceta horizontal o fractura de separación de la masa articular

La extensión combinada con la compresión y la rotación puede producir la fractura de un pedículo y una
lámina ipsilateral que permite que la masa articular desprendida (masa lateral "flotante") gire hacia adelante a
una orientación más horizontal29(horizontalización de la faceta) (▶Tabla 62.5). Puede estar asociado con
ruptura del ligamento longitudinal anterior (LLA) y fisura del disco en uno o dos niveles. El déficit neurológico
es común. Inestable.
Fracaso del tratamiento conservador

un estudio detomografías computarizadasde 26unilateralfracturas facetarias cervicales30identificó los factores de riesgo que se
muestran a continuación para el fracaso del tratamiento conservador (▶Fig. 62.3 para una ilustración de las definiciones de
medición): donde la altura del fragmento de fractura (FF) se definió como la altura cefalocaudal máxima de punta a punta en
reconstrucciones sagitales secuenciales.
Es probable que el tratamiento conservador fracase si la FF es:
1. > 1 cm, o
2. > 40 % de LM (la altura de la masa lateral contralateral intacta al mismo nivel, definida como la altura
cefalocaudal máxima de punta a punta en las reconstrucciones sagitales)
Tratamiento quirúrgico de masa lateral cervical y fracturas facetarias

La mayoría de los casos se pueden tratar con un abordaje posterior utilizando tornillos de fijación (tornillos de masa lateral o
tornillos pediculares).28) y varillas que se extienden al menos 1 nivel por encima y por debajo del nivel de fractura (generalmente
Tabla 62.5Clasificación de masa lateral cervical y fracturas facetarias28
Designación Diagrama Descripción

fractura de separación Fracturas a través de lámina y pedículo
ipsilateral. Permisoshorizontalización
de faceta29(ver texto)
62
fractura conminuta múltiples fracturas. A menudo

asociado con deformidad de
angulación lateral
fractura dividida fractura vertical orientada

coronalmente en 1 masa lateral, con
invaginación de la faceta articular
superior del nivel inferior
espondilólisis traumática bilateralfracturas horizontales a través de

la pars interarticularis, que separan los
elementos espinales anteriores de los
posteriores
omitiendo un tornillo en el lado de la fractura a nivel del índice). La descompresión neuronal simultánea se realiza
cuando es necesario. Es posible que se requiera un tratamiento adicional con un abordaje anterior para liberar la
deformidad rígida o para brindar soporte adicional a la columna anterior.28Algunas fracturas de separación pueden ser
candidatas para la osteosíntesis (para preservar el movimiento) utilizando un tornillo pedicular cervical28que atraviesa
la fractura.
Un abordaje anterior es una alternativa. Ventaja: por lo general, solo se necesita fusionar 1 nivel.
Desventajas: la descompresión de los fragmentos comprimidos no siempre se puede lograr y requiere la
ruptura de un área que puede no estar comprometida (si hay subluxación, la columna anterior probablemente
esté comprometida).
Figura 62.3Mediciones de fragmentos de fracturas

facetarias. TC sagital a través de las articulaciones facetarias.
FF = altura del fragmento de fractura, LM = altura de la masa
62
lateral (medida en elcontralaterallado al mismo nivel que la
fractura, no como se muestra aquí, que solo ilustra la técnica
utilizada para medir LM a un nivel diferente en elmismo
lado).
62.7 Tratamiento de fracturas subaxiales de la columna cervical
Guía práctica: tratamiento de fracturas o dislocaciones de la

columna cervical subaxial
Nivel III31
● reducción cerrada o abierta de fracturas o dislocaciones subaxiales con el objetivo de
descomprimir la médula espinal y restaurar el canal espinal
● inmovilización estable ya sea por fijación interna o por inmovilización externa para facilitar la movilización y
rehabilitación tempranas del paciente. Si se emplea tratamiento quirúrgico, la fijación anterior o posterior es
aceptable cuando no se requiere un enfoque particular para la descompresión de la médula espinal.
● tratamiento con reposo prolongado en cama en tracción si no hay opciones de tratamiento más contemporáneas
disponibles
● para pacientes con espondilitis anquilosante
○ Se recomienda el uso rutinario de TC y RM incluso después de un traumatismo menor.
○ cuando se requiere estabilización quirúrgica, instrumentación y fusión del segmento largo posterior o un
procedimiento combinado anterior/posterior (fusión de 360°). La instrumentación independiente anterior y los
procedimientos de fusión están asociados con una tasa de fracaso de hasta el 50 % en estos pacientes.
62.7.2 Resumen de gestión

El manejo de algunos tipos específicos de fracturas de la columna C se trata en las secciones anteriores
correspondientes. Para lesiones no abordadas específicamente, los principios generales de manejo son los siguientes6:
1. inmovilizar y reducir externamente (si es posible): puede usar tracción × 0–7 días
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Lesiones/fracturas subaxiales (C3 a C7)1037
2. determinar si existe una indicación para la descompresión tan pronto como sea posible (si las condiciones clínicas lo
permiten) y descomprimir si es necesario. Aunque controversiales, las siguientes son indicaciones generalmente
aceptadas paraagudodescompresión en pacientes sin lesión medular completa:
a) evidencia radiográfica de hueso o material extraño en el canal espinal con síntomas asociados de la
médula espinal 62
b) bloqueo completo en CT, mielograma o MRI
c) juicio clínico: por ejemplo, una lesión progresiva incompleta de la médula espinal en la que el cirujano cree que
la descompresión sería beneficiosa
3. determinar la estabilidad de la lesión (ver▶Tabla 62.4)
a) fracturas estables: tratar en ortesis sin halo durante 1–6 semanas (p.973)
b) fracturas inestables: todas las opciones siguientes son adecuadas, con poca evidencia (basada en la estabilidad de la
columna a largo plazo) para recomendar un esquema sobre otro en la mayoría de los casos
● tracción × 7 semanas, seguido de ortesis × 8 semanas
● halo × 11 semanas, seguido de ortesis × 4 semanas
● fusión quirúrgica, seguida de ortesis × 15 semanas
● fusión quirúrgica con inmovilización interna (tornillos y varillas de masa lateral)…)± órtesis por un corto
período de tiempo (≈varias semanas)
62.7.3 Tratamiento quirúrgico

En pacientes con lesiones medulares completas
Operar a un paciente con una lesión medular completa (ASIA A y sin shock espinal) no da como resultado una
recuperación significativa de la función neurológica.32Si hay compresión de la médula espinal en curso y el
reflejo bulbocavernoso está ausente, el paciente puede estar en shock espinal. En este caso, opere lo antes
posible que sea seguro hacerlo en su institución. Sin embargo, se debe buscar una reducción agresiva no
quirúrgica de la subluxación traumática.
El objetivo principal de la cirugía en este contexto es la estabilización de la columna, lo que permite colocar al paciente en
una posición sentada para mejorar la función pulmonar, para beneficio psicológico y para permitir el inicio de la rehabilitación.
Aunque la columna vertebral se fusionará espontáneamente en muchos casos (tomando≈8-12 semanas), quirúrgico
estabilizaciónacelera el proceso de movilización y reduce el riesgo de deformidad de la angulación cifótica retardada. La cirugía
temprana puede conducir a una mayor lesión neurológica y debe retrasarse hasta que el paciente se haya estabilizado médica y
neurológicamente. En la mayoría de los casos, realizar la cirugía dentro de los 4 a 5 días (si el paciente se encuentra estable)
probablemente sea lo suficientemente temprano para ayudar a reducir las complicaciones pulmonares.
En pacientes con lesiones incompletas

Los pacientes con lesiones incompletas de la médula que tienen compromiso del canal espinal (por hueso, disco,
subluxación no reducible o hematoma) y no mejoran con la terapia conservadora o se deterioran neurológicamente
deben someterse a descompresión y estabilización quirúrgica.32Esto puede facilitar un mayor retorno de la función de
la médula espinal. Una excepción puede ser el síndrome del cordón central (p.982).
¿Anterior o posterior?
La elección de la técnica depende en gran medida de lamecanismode la lesión, ya que el tratamiento debe tender a contrarrestar
la inestabilidad, e idealmente no debe comprometer las estructuras que aún funcionan. Instrumentación (alambres/cables,
tornillos y varillas de masa lateral, abrazaderas…)inmoviliza el área de inestabilidad mientras se produce la fusión ósea. En
ausencia de fusión ósea, todos los dispositivos mecánicos eventualmente fallarán y, por lo tanto, se convierte en una "carrera"
entre la fusión y la falla del instrumento. Las lesiones extensas (incluidas las fracturas en lágrima (p. 1029) y las fracturas por
estallido por compresión) pueden requerir un abordaje combinado anterior y posterior (por etapas o en una sola sesión; la
descompresión anterior precede a la fusión posterior).
Inmovilización posterior y fusión.

Indicaciones:El procedimiento de elección para la mayoríaflexiónlesiones Útil cuando la lesión de los cuerpos
vertebrales es mínima y en ausencia de compresión anterior de la médula espinal y los nervios. Incluyendo:
inestabilidad de los ligamentos posteriores, subluxación traumática, facetas bloqueadas unilaterales o bilaterales,
fracturas simples por compresión en cuña.
La técnica más común consiste en reducción abierta o cerrada, seguida de tornillos y varillas de masa
lateral (p.1010). Las abrazaderas interlaminares de Halifax son una alternativa.33Aunque se han reportado
éxitos usando metacrilato de metilo,34no se adhiere al hueso y se debilita con la edad, por lo que su uso en el
contexto de una lesión traumática esdesanimado.35
Elección de la técnica posterior:Si la columna anterior que soporta el peso está significativamente dañada,
o si hay ausencia o compromiso de la lámina o de las apófisis espinosas, entonces se necesita un abordaje
anteroposterior combinado o instrumentación rígida posterior (p. ej., fijación de barra o placa de tornillo de
masa lateral) Se recomienda con fusión.36
62
Abordaje anterior
No depende de la integridad de los elementos posteriores para lograr la estabilidad.
Indicaciones:
1. cuerpo vertebral fracturado con hueso retropulsado hacia el canal espinal (fractura por estallido)
2. la mayoríaextensiónlesiones
3. Fracturas graves de los elementos posteriores que impiden la estabilización y la fusión posteriores.
4. puede usarse para la subluxación traumática de la columna cervical
Por lo general consiste en:

1. corpectomía: descomprime los elementos neurales (si es necesario) y elimina el hueso fracturado y
estructuralmente comprometido
a) la descompresión suele requerir corporectomía amplia, al menos≈16 mm (palpe la superficie anterior
del cuerpo vertebral para determinar el ancho; observe la posición de las arterias vertebrales en la TC
preoperatoria). NB: se sugiere realizar la corpectomía no más de 3 mm lateral al borde medial del
músculo longus coli; esto deja≈Margen de seguridad de 5 mm al foramen transversarium37
b) si no es necesaria la descompresión,≈La corpectomía de 12 mm es suficiente (es decir, aproximadamente el ancho de una cotonoides de media
pulgada)
2. Y
a) fusión de injerto de puntal: reemplaza el cuerpo o los cuerpos involucrados con:
● hueso (generalmente cresta ilíaca, costilla o peroné, ya sea homólogo o cadavérico)
● o jaula sintética (por ejemplo, titanio o PEEK)
b) generalmente acompañado de placas de compresión
c) generalmente seguida de inmovilización externa
d) la corpectomía de > 1 nivel, o la presencia de lesión en los elementos posteriores suele ser una indicación para
el aumento con instrumentación posterior
Complicaciones del tratamiento quirúrgico.

1. problemas de hardware
a) problemas de la caja anterior
● desplazamiento/extrusión de la jaula
● hundimiento de la jaula/telescópico hacia el lugar final
● fractura del cuerpo vertebral
b) problemas con el enchapado
● extracción, aflojamiento o rotura del tornillo
● fractura por fatiga de la placa
● lesión por tornillo: raíz nerviosa, médula espinal o arteria vertebral
2. inmovilización postoperatoria inadecuada
a) se seleccionó una riostra inadecuada
b) cumplimiento deficiente del paciente con el dispositivo de inmovilización
3. fracaso del injerto para tomar (falta de unión)
4. error de juicio
a) falta de incorporación de todos los niveles inestables
b) abordaje quirúrgico inadecuado
62.8 Lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica

(SCIWORA)
Aunque las lesiones de la médula espinal son poco comunes en los niños, hay un subgrupo de éstas en las que
no se puede demostrar evidencia radiográfica de rotura ósea o ligamentosa (incluso en radiografías dinámicas
de flexión-extensión). Esto se atribuye al aumento normal de la elasticidad de los ligamentos espinosos y los
tejidos blandos paravertebrales en la población joven.38y ha sido apodado SCIWORA (un acrónimo de "Lesión
de la médula espinal sin anormalidad radiográfica"). el rango de edad
de los niños con SCIWORA es de 1,5 a 16 años, tiene una incidencia mucho mayor en la edad≤9 años39La
médula espinal puede sufrir contusión, sección transversal, infarto, lesiones por estiramiento o rotura
meníngea. Etiologías adicionales incluyen: traumatismo abdominal cerrado con interrupción del flujo
sanguíneo de la aorta o ramas segmentarias, hernia discal traumática. Puede haber un mayor riesgo de
SCIWORA entre los niños pequeños con malformación de Chiari I asintomática.40 62
El 54 % de los niños con SCIWORA tuvo un retraso entre la lesión (momento en el que algunos niños experimentan
entumecimiento transitorio, parestesias, el signo de Lhermitte o una sensación de debilidad corporal total) y la
aparición deobjetivodisfunción sensoriomotora (“período de latencia”) que varía de 30 minutos a 4 días.
Guía práctica: Diagnóstico de SCIWORA

Nivel III41
● Resonancia magnética de la región de sospecha de lesión
● exploración radiográfica de toda la columna vertebral
● evaluar la estabilidad de la columna con radiografías de flexión-extensión en el contexto agudo y en un seguimiento tardío, incluso si la
resonancia magnética es negativa para lesión extraneural
✖norecomendado: angiografía espinal o mielografía
62.8.2 Evaluación radiográfica

Además de las radiografías simples y las radiografías de flexión-extensión (para identificar la inestabilidad evidente que
requeriría una fusión quirúrgica), se debe incluir una resonancia magnética que puede mostrar un aumento de la señal dentro
del parénquima de la médula espinal en T2WI. No hubo lesiones ocupantes de espacio intraespinales en 13 pacientes estudiados
con mielografía/TC.38
62.8.3 Gestión
Guía práctica: Manejo de SCIWORA

Nivel III41
● inmovilización externa del segmento espinal lesionado por hasta 12 semanas
● interrupción temprana de la inmovilización externa para pacientes que se vuelven asintomáticos y se confirma que
no tienen inestabilidad en las radiografías de flexión-extensión
● evitación de actividades de "alto riesgo" hasta 6 meses después de SCIWORA
La intervención quirúrgica, incluida la laminectomía, no ha demostrado ningún beneficio en los pocos casos en los que se ha intentado.43
Debido a una tasa del 20 % de lesiones repetidas (algunas debidas a traumatismos triviales y otras sin traumatismos identificables)
dentro de las 10 semanas posteriores al traumatismo original cuando se trata solo con un collarín rígido y restricción de deportes de
contacto (ambos durante 2 meses), las lesiones más agresivas inicialmente se recomendaron medidas (▶Tabla 62.6).
Tabla 62.6Protocolo de tratamiento para SCIWORA (modificado42)
● admitir al paciente en el hospital (ayuda a enfatizar la gravedad de la lesión)

● BR con collarín cervical rígido hasta que las radiografías de flexión-extensión sean normales
● Resonancia magnética de la columna cervical para documentar la presencia de lesión de la médula espinal
● discusión detallada con el paciente y la familia sobre la gravedad de la lesión y la justificación del tratamiento que se describe aquí
● inmovilización en corsé de Guilford durante 3 mesesa

● Prohibición de deportes de contacto y sin contacto.
● visitas regulares de seguimiento para monitorear la condición y el cumplimiento
● liberalice las actividades a los 3 meses si las películas de flexoextensión son normales
aesto
representa una recomendación extremadamente conservadora, una recomendación menos restrictiva es la
inmovilización durante 1 a 3 semanas43; verGuía práctica: SCIWORA (pág. 1039).
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Fracturas de columna torácica, lumbar y sacra1041
63 Fracturas de columna torácica, lumbar y sacra
63.1 Evaluación y manejo de las fracturas toracolumbar

Un modelo ampliamente utilizado para la estabilidad de la columna toracolumbar es el modelo de 3 columnas de Denis (ver más abajo).
63
Véase también el sistema TLICS propuesto más recientemente (p.1047).
63.1.2 Modelo de tres columnas

Modelo de 3 columnas de Denis de la columna vertebral (▶Fig. 63.1) intenta identificarConnecticutcriterios de inestabilidad de
toracolumbarfracturas de columna.1Este modelo tiene generalmente un buen valor predictivo; sin embargo, cualquier intento de
crear “reglas” de inestabilidad tendrá cierta inexactitud inherente.
Figura 63.1Modelo de tres columnas de la columna vertebral.

Abreviaturas: ALL = ligamento longitudinal anterior; AF = anillo
fibroso; LSI = ligamento interespinoso; NP = núcleo pulposo; PLL
= longitudinal posterior ligamento;
TP = proceso transversal; VB = cuerpo vertebral. (Adaptado
de la columna vertebral, Denis F, vol. 8, págs. 317–31, 1983, con
autorización).
Definiciones
● columna anterior: mitad anterior del disco y cuerpo vertebral (VB) (incluye el anillo fibroso anterior (AF))
más el ligamento longitudinal anterior (ALL)
● columna media: la mitad posterior del disco y el cuerpo vertebral (incluye la pared posterior del cuerpo vertebral y la
AF posterior), y el ligamento longitudinal posterior (PLL)
● columna posterior: complejo óseo posterior (arco posterior) con complejo ligamentoso posterior
63 interpuesto (ligamento supraespinoso e interespinoso, articulaciones facetarias y cápsula, y ligamento
amarillo (LF)). La lesión de esta columna por sí solanocausar inestabilidad en la flexión
Clasificación en lesiones mayores y menores

Lesiones leves
Afectan solo a una parte de una columna y no conducen a una inestabilidad aguda (cuando no se acompañan de lesiones
importantes). Incluye:
1. Fractura del proceso transverso: generalmente neurológicamente intacta excepto en dos áreas:
a) L4–5→Lesiones del plexo lumbosacro (puede haber lesiones renales asociadas, verifique si hay sangre en
U/A)
b) T1–2→lesiones del plexo braquial
2. fractura de proceso articular o pars interarticularis
3. Fracturas aisladas de la apófisis espinosa: en la columna LT: suelen ser debidas a un traumatismo directo. A menudo difícil
de detectar en una radiografía simple
4. Fractura laminar aislada: rara. debe ser estable
lesiones mayores
La clasificación de McAfee describe 6 tipos principales de fracturas.2A continuación se presenta un sistema simplificado con
cuatro categorías (ver también▶Tabla 63.1):
▶ Tipo 1: fractura por compresión.Falla por compresión de la columna anterior solamente (▶Figura 63.2). columna central
intacto (a diferencia de las otras 3 lesiones mayores a continuación) que actúa como punto de apoyo 1. 2 subtipos:
a) anterior: más común entre T6-8 y T12-3

● Radiografía lateral: acuñamiento de la VB anterior, sin pérdida de altura de la VB posterior, sin subluxación
● TC: canal espinal intacto. Ruptura del platillo anterior
b) lateral (raro)
2. clínico: sin déficit neurológico
▶ Tipo 2: Fractura por estallido.Ver▶Figura 63.3. Carga axial pura→compresión del cuerpo vertebral→Fracaso por
compresión de las columnas anterior y media. Ocurren principalmente en el cruce TL, generalmente entre T10 y L2
1. 5 subtipos; Las fracturas por estallido L5 pueden constituir un subtipo raro (p.1046)
a) fractura de ambos platillos vertebrales: vista en la región lumbar inferior (donde la carga axial→mayor extensión, a
diferencia de la columna en T, donde la carga axial→flexión)
b) fractura del platillo superior: la fractura por estallido más frecuente. Visto en el cruce TL.
Mecanismo= carga axial + flexión
c) fractura de platillo inferior: rara
Tabla 63.1Fracaso de la columna en los cuatro tipos principales de lesiones de la columna toracolumbar
Tipo de fractura Columna
Anterior Medio Posterior

compresión compresión intacto intacto, o distracción si es
grave
explosión compresión compresión intacto
cinturón de seguridad Compresión intacta o distracción

leve de 10 a 20% del VB
anterior
fractura-luxación compresión, rotación, distracción, rotación, corte
cortar
Fuente: Adaptado1con permiso.

63
Figura 63.2Fractura por compresión L1.

Pérdida leve de altura anterior sin afectación de columnas medias o posteriores. Los cambios en
la señal STIR indican que la fractura es reciente.
Flechas amarillas dobles: “ah” = altura anterior del cuerpo vertebral fracturado, “ph” = altura posterior. A: TC de
ventana ósea sagital (fuera de la línea media), B: RM STIR sagital.
d) rotación en ráfaga: generalmente mediolumbar. Mecanismo= carga axial + rotación

e) flexión lateral en estallido: mecanismo = carga axial + flexión lateral
2. evaluación radiográfica
a) radiografía lateral: fractura cortical de la pared posterior del VB, pérdida de la altura del VB posterior, retropulsión del fragmento
óseo desde la(s) placa(s) terminal(es) hacia el canal
b) Radiografía AP: aumento de la distancia interpediculada (DPI), fractura vertical de lámina, ensanchamiento
de facetas articulares:↑IPD indica falla demediocolumna
c) TC: demuestra ruptura en la pared posterior de VB con hueso retropulsado en el canal espinal (promedio: 50 % de
obstrucción del área del canal), aumento de IPD con ensanchamiento del arco posterior (incluidas las facetas)
d) RM: compromiso de canal anterior por fragmento óseo; posible compresión del cordón, generalmente con
fragmentos que ocupan > 50% del diámetro del canal
e) Resonancia magnética o mielografía: compresión en el canal espinal
3. clínico: depende del nivel (médula torácica más sensible y menos espacio en el canal que en la región del cono),
el impacto en el momento de la interrupción y la extensión de la obstrucción del canal
a)≈50% intacto en el examen inicial (la mitad de estos recordaron entumecimiento, hormigueo y/o debilidad en las piernas
inicialmente después del traumatismo que remitió)
b) de los pacientes con déficit, sólo el 5% teníacompletoparaplejía
L2
63 fragmento de hueso en
L1 conducto vertebral
ah
L2 ap
ph
L3
A B
Figura 63.3Fractura por estallido L2.

Tenga en cuenta los elementos posteriores intactos (por definición en una fractura por estallido).
Flechas dobles amarillas: “ap” = diámetro AP residual del canal, “ah” = altura anterior del cuerpo vertebral fracturado,
“ph” = altura posterior.
Tomografía computarizada, ventanas óseas. A: sagital, B: axial.
▶ Tipo 3: Fractura del cinturón de seguridad.Flexión a través de un punto de apoyo anterior a la columna anterior (p. ej., cinturón de seguridad)
→ compresión de la columna anterior y falla por distracción de las columnas media y posterior. Puede ser
óseo o ligamentoso. Una fractura por flexión-distracción (ese término también se usa para un subtipo de
fractura-luxación)
1. 4 subtipos
a) Fractura Chance (descrita por primera vez por George Quentin Chance3): fractura horizontal, clásicamente
de un nivel, puramente a través del hueso, división de la apófisis espinosa, láminas, pedículos y VB
b) un nivel, a través de ligamentos
c) dos niveles, a través del hueso en la columna media, a través del ligamento en las columnas anterior y
posterior
d) dos niveles, a través del ligamento en las 3 columnas
2. evaluación radiográfica
a) radiografía simple:↑distancia interespinosa, fracturas de pars interarticularis y división horizontal de
pedículos y proceso transverso. Sin subluxación
b) TC: los cortes axiales son malos para este tipo (la mayor parte de la fractura está en el plano de los cortes axiales de TC). Las
reconstrucciones sagitales y coronales se muestran bien. Puede demostrar fractura de pars
3. clínico: sin déficit neurológico
▶ Tipo 4: Fractura-luxación.Falla de las 3 columnas debido a compresión, tensión, rotación o cortante→

subluxación o dislocación
1. Radiografía: ocasionalmente, puede reducirse cuando se toman imágenes. Busque otros marcadores de trauma significativo
(fracturas costales múltiples, fracturas de apófisis articular unilateral, fracturas de apófisis espinosa, fracturas laminares
horizontales)
2. 3 subtipos
a) rotación en flexión: columnas posterior y media totalmente rotas, anteriormente comprimidas→
acuñamiento anterior
● Radiografía lateral: subluxación o luxación. Pared posterior de VB conservada. Aumento de la distancia
interespinosa
● CT: rotación y desplazamiento de VBs con→diámetro del canal. facetas saltadas
● clínico: 25% neurológicamente intacto. El 50% de los que tenían déficit eran parapléjicos completos.
b) cortante: las 3 columnas rotas (incluidas TODAS)

● cuando la fuerza del trauma dirigida de atrás hacia adelante (más común) VB por encima de las cizallas hacia
adelante fracturando el arco posterior (→lámina flotante libre) y la faceta superior de la vértebra inferior
● clínico: los 7 casos eran parapléjicos completos
c) distracción por flexión
● se parecen radiográficamente al tipo de cinturón de seguridad con adición de subluxación, o con compresión de la
columna anterior > 10-20%
● clínico: déficit neurológico (incompleto en 3 casos, completo en 1) 63
Lesiones asociadas
Además de las anteriores, las lesiones asociadas incluyen: avulsión del platillo vertebral, lesiones de ligamentos y
fracturas de cadera y pelvis. Las fracturas toracolumbares pueden estar asociadas con inestabilidad hemodinámica
como resultado de hemotórax o lesión aórtica. Las fracturas de las apófisis transversas pueden estar asociadas con un
traumatismo abdominal (p. ej., lesiones renales en L4-5).
Estabilidad y tratamiento de las fracturas de columna toracolumbar
Lesiones leves
Aisladolas fracturas del proceso transverso toracolumbar (como se demuestra en la TC espinal) no requieren
intervención o consulta de un servicio de columna.4,5
Lesiones importantes de la columna
Denis categorizó la inestabilidad como:

● 1er grado: inestabilidad mecánica
● 2do grado: inestabilidad neurológica
● 3er grado: inestabilidad mecánica y neurológica
Lesión de la columna anterior

Las lesiones aisladas de la columna anterior suelen ser estables y se tratan como se describe en▶Tabla 63.2.
Las siguientes excepciones pueden serinestable (1er grado) y a menudo requieren cirugía1,6:
Fracturas por compresión inestables

1. una sola fractura por compresión con:
a) pérdida de >50% de la altura con la angulación (particularmente si la parte anterior de la cuña termina en punta)
b) angulación cifótica excesiva en un segmento (se utilizan varios criterios, ninguno es absoluto.
Valores citados: > 30°, > 40°)
2. 3 o más fracturas por compresión contiguas
3. Déficit neurológico (generalmente no ocurre con fractura por compresión pura)
4. columna posterior interrumpida o falla más que mínima de la columna media
5. cifosis progresiva: el riesgo de cifosis progresiva aumenta cuando la pérdida de altura del cuerpo vertebral anterior es >
75%. El riesgo es mayor para las fracturas lumbares por compresión que para las torácicas
Falla de la columna central

Estas son inestables (a menudo requieren cirugía) con las siguientes excepciones, que deben ser estables (las lesiones
estables pueden tratarse como se describe en▶Tabla 63.2).
Fracturas estables de la columna media

● por encima de T8 si las costillas y el esternón están intactos (proporciona estabilización anterior)
● por debajo de L4 si los elementos posteriores están intactos
● Fractura casual (compresión de la columna anterior, distracción de la columna media)
● interrupción de la columna anterior con falla mínima de la columna media
Tabla 63.2Tratamiento de lesiones estables de la columna toracolumbar de la columna anterior o media
● tratar inicialmente con analgésicos y en decúbito (reposo en cama) para mayor comodidad
● La disminución del dolor es una buena indicación para comenzar la movilización con o sin aparatos ortopédicos externos (corsé o
aparato ortopédico de Boston o extensión TLSO ×≈12 semanas) dependiendo del grado de cifosis
● la vertebroplastia (± cifoplastia) puede ser una opción (p.1052)
● radiografías seriadas para descartar deformidad progresiva
Interrupción de la columna posterior

Noextremadamenteinestable a menos que se acompañe de falla de la columna media (ligamento longitudinal
posterior y anillo fibroso posterior). Sin embargo,crónicose puede desarrollar inestabilidad con deformidad
cifótica (especialmente en niños).
Lesiones tipo cinturón de seguridad sin déficit neurológico

63 No hay peligro inmediato de lesión neurológica. Trate la mayoría con inmovilización externa en extensión (p. ej.,
aparato ortopédico de hiperextensión Jewett o TLSO moldeado).
Fractura-luxación
Inestable. Opciones de tratamiento:
1. descompresión quirúrgica y estabilización: generalmente necesaria en casos con
a) compresión con > 50% de pérdida de altura con angulación
b) o angulación cifótica > 40° (o > 25%)
c) o déficit neurológico
d) o deseo de acortar el tiempo de reposo en cama
2. reposo en cama prolongado: una opción si no se presenta ninguno de los anteriores
Cuando se realiza una resección del cuerpo vertebral (corpectomía vertebral), opciones de acceso: abordaje
transtorácico o transabdominal (o combinado), transpedicular (para la columna torácica), abordaje lateral
(retroperitoneal/retropleural). La fractura y la compresión generalmente ocurren en el margen superior del cuerpo
vertebral, por lo tanto, comience la resección en elinferiorinterespacio del disco. Seguido de injerto de puntal (jaula o
hueso: cresta ilíaca o peroné o tibia). Suele requerirse instrumentación posterior.
Fracturas por estallido

No todas las fracturas por estallido son iguales. Algunas fracturas por estallido pueden eventualmente causar déficit neurológico (incluso si
inicialmente no hay déficit). Los fragmentos de la columna media en el canal ponen en peligro los elementos neurológicos. Se han propuesto
criterios para diferenciar las fracturas por estallido leves de las graves. Ningún sistema es uniformemente aceptado.
Indicaciones quirúrgicas1,7: fractura por estallido con cualquiera de los siguientes (ver▶Figura 63.3):
● altura del cuerpo vertebral anterior≤50% de la altura posterior
● diámetro residual del canal≤50% de lo normal (nota: el hueso retropulsado en el canal generalmente se remodela
con el tiempo para causar menos compresión, ya sea con ortesis o cirugía y, por lo tanto, es controvertido como
indicación aislada para cirugía)8,9)
● angulación cifótica≥20°
● cuando la distancia interpediculada (que suele estar anormalmente aumentada en las radiografías iniciales) se ensancha aún más
en la radiografía AP cuando se está de pie con un aparato ortopédico/yeso
● déficit neurológico (incompleto)
● cifosis progresiva
Opciones quirúrgicas comunes para fracturas por estallido o por compresión

severa: 1. Si solo se necesita instrumentación
a) puede colocar tornillos pediculares en 2 niveles por encima y 2 niveles por debajo de la fractura
b) si se puede incluir el nivel índice (el nivel fracturado) (es decir, si los pedículos están lo suficientemente intactos
para aceptar tornillos más cortos), se puede lograr una estabilidad biomecánica similar colocando tornillos en
el nivel índice y luego solo 1 arriba y 1 abajo10
2. Si se necesita descompresión del canal espinal y/o soporte anterior, se puede usar corporectomía e
injerto de puntal (p. ej., con caja expandible) con tornillos pediculares. Enfoques:
a) desde un abordaje posterior, por ejemplo, laminectomía con abordaje transpedicular e impactar el hueso
anteriormente fuera del canal con un mazo y una cureta Scoville en ángulo inverso (aquí, se utilizarían
tornillos pediculares abiertos), o
b) corpectomía lateral y extracción de hueso del canal (aquí se pueden usar tornillos pediculares
percutáneos)
Para aquellos que no se someten a cirugía (es decir, cuando la cirugía no es necesaria o está contraindicada), una
opción es el tratamiento en decúbito de 1 a 6 semanas (la duración depende del dolor y el grado de deformidad).7
Evitar la deambulación temprana→carga axial adicional (incluso en yeso). Cuando corresponda, comience la deambulación con
una órtesis (p. ej., órtesis sacra toracolumbar moldeada [TLSO] o un aparato ortopédico Jewett) y siga al paciente durante 3 a 5
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meses con radiografías seriadas para detectar colapso progresivo o angulación que puede necesitar una intervención adicional. Las
fracturas por estallido de L5 pueden ser una excepción al tratamiento habitual (véase más adelante).
63.1.3 Clasificación de lesiones toracolumbar y puntuación de gravedad (TLICS)

El sistema TLICS ha sido propuesto para simplificar la clasificación y discusión de las fracturas
toracolumbar.11,12Los puntos se asignan como se muestra en▶Tabla 63.3. Los puntajes se suman y las
pautas de manejo se dan en▶Tabla 63.4. 63
El déficit neurológico, especialmente cuando es parcial, favorece la cirugía.
63.2 Tratamiento quirúrgico

63.2.1 Ligamentotaxis
Puede funcionar con fragmentos retropulsados hacia el canal anterior si el PLL está intacto (puede no ser el caso con
falla de la columna media), la distracción puede "tirar" de los fragmentos a su posición normal (ligamentotaxis),
aunque esto no está asegurado.13La ligamentotaxis tiene más posibilidades de éxito si se realiza dentro de las 48 horas
posteriores a la lesión. Desde un abordaje posterior con laminectomía: la ecografía intraoperatoria puede demostrar
fragmentos residuales del canal,14y si es necesario, los fragmentos pueden ser impactados anteriormente fuera del
canal, por ejemplo, utilizando apisonadores como los impactadores espinales Sypert. Es importante no distraer
demasiado para evitar lesiones neurales.
63.2.2 Elección del abordaje quirúrgico

Se prefiere el abordaje posterior cuando no hay una necesidad específica de ir desde el frente.
63.2.3 Fracturas por estallido
Elección del enfoque

Consideraciones quirúrgicas: se prefiere un abordaje posterior si hay un desgarro de la duramadre, mientras que una fractura
por estallido con déficit parcial y compromiso del canal puede tratarse más eficazmente desde un abordaje anterior.
Cuadro 63.3Clasificación de lesiones toracolumbar y puntuación de gravedad (TLICS)
Categoría Hallazgo Puntos
Hallazgos radiográficos efectos de compresión 1

componente de estallido o angulación lateral > 15° 1
lesión por distracción 2
lesión por traslación/rotación 3
Estado neurológico intacto 0
lesión de la raíz 2
LME completa 2
LME incompleta 3
síndrome de cola de caballo 3
Integridad del complejo ligamantoso intacto 0
posterior
indeterminado 2
lesión definitiva 3
TLICS = Puntos Totales→
Cuadro 63.4Gestión basada en TLICS

TLIC Gestión
≤3 candidatos no operativos
4 Se puede considerar la "zona gris" para el manejo quirúrgico o no quirúrgico

≥5 candidatos quirúrgicos
acercarse.2Puede ocurrir una pequeña progresión en la deformidad angular cuando la estabilización posterior
se realiza sola (ya que la lesión de la columna anterior no se corrige), pero por sí sola generalmente no
requiere intervención.
Para un abordaje posterior

En una situación ideal (buena calidad del hueso, la colocación de los tornillos pediculares es adecuada (es decir, sin
63 fractura, sin ruptura) y paciente que no fuma), se puede fusionar/fijar uno por encima y otro por debajo de la fractura
(usando tornillos pediculares; construcciones más largas). se necesitan con ganchos laminares). Con una fusión de
segmento corto como esta, se perderán aproximadamente 10° de lordosis con el tiempo; por lo tanto, se debe tratar
de sobrecorregir un poco para acomodar el asentamiento anticipado. Si el paciente no cumple con los criterios
anteriores (p. ej., mala calidad del hueso), una opción es "barra larga, fusionar corta" (p. ej., barra 2 niveles por encima
y por debajo de la fractura, pero fusionar solo 1 nivel por encima y por debajo) y luego retirar el hardware cuando la
fusión es sólida (p. ej., a los 8–12 meses); esto evita fusionar un segmento no patológico solo para obtener un mejor
anclaje. El deterioro de la unión hasta el punto de que se necesita cirugía adicional a menudo ocurre a los 3 años
cuando se fusionan 4 segmentos, en lugar de ocurrir a los 8-9 años cuando solo se fusionan 3 niveles. La fusión a
través de niveles críticos (es decir, unión toracolumbar con fracturas por compresión T11 o L1) requiere que la fusión
incorpore 2 o 3 niveles a cada lado de la unión (las fuerzas del segmento largo de la columna torácica relativamente
inmóvil con la columna lumbar en el unión TL aumentan el riesgo de pseudoartrosis).
Para fracturas torácicas que no sean severas y no requieran descompresión, una opción es la colocación de tornillos y varillas
pediculares (que se puede hacer por vía percutánea) sin colocar ningún injerto. El concepto es que las costillas en la parte
anterior y los tornillos/varillas en la parte posterior brinden una estabilización adecuada mientras se cura la VB fracturada. El
hardware se puede quitar de forma electiva una vez que la fusión es sólida (generalmente a los 8 a 12 meses). Esto se practica
más comúnmente en Europa que en los EE. UU.
63.2.4 Infecciones de heridas

Las infecciones de heridas postoperatorias con instrumentación espinal generalmente se deben a Staph. aureo Con
hardware de titanio, puede responder al desbridamiento del tejido desvitalizado (p. ej., injerto óseo superpuesto) y al
lavado minucioso (por lo general, con 3 L de irrigación antibiótica inyectada en la herida mediante un dispositivo de
lavado por pulsos, evitando la irrigación directa de cualquier duramadre expuesta) sin retirar la instrumentación ,
seguida de antibióticos.2Si esto es inadecuado, ocasionalmente puede ser necesario retirar la instrumentación.
63.3 Fracturas vertebrales osteoporóticas

La osteoporosis se define como una condición de fragilidad esquelética como resultado de una masa ósea baja,
deterioro de la microarquitectura del hueso, o ambos.15en ausencia de un defecto de mineralización. Se encuentra más
comúnmente en mujeres blancas posmenopáusicas y es raro antes de la menopausia. El riesgo de por vida de sufrir
fracturas por compresión osteoporóticas sintomáticas del cuerpo vertebral (VB) es del 16 % para las mujeres y del 5 %
para los hombres. Afecta a 75 millones de personas en EE. UU., Europa y Japón.dieciséisHay≈700,000 fracturas por
compresión VB por año en los EE. UU.
A menudo se encuentra que estos pacientes tienen fracturas por compresión VB significativas en radiografías simples
después de presentar dolor de espalda después de una caída aparentemente menor. La TC a menudo muestra una cantidad
impresionante de hueso retropulsado hacia el canal.
63.3.2 Fisiología ósea

El hueso es un tejido dinámico, en constante remodelación en un delicado equilibrio entre la resorción por los
osteoclastos y la deposición de hueso nuevo por los osteoblastos. La osteoporosis resulta de un desequilibrio en este
proceso que favorece la reabsorción. Los factores que pueden influir en este equilibrio incluyen:
1. WNT
2. OPG
3. RANGO/RANGO
4. TNF-alfa
5. IL-1
Tabla 63.5Niveles séricos de 25-hidroxivitamina D
ng/mla nmol/La Interpretación

< 10–11 < 25–27,5 deficiencia de vitamina D→raquitismo (en peds) y osteomalacia (adultos)
< 10–15 < 25–37,5 inadecuado para los huesos y la salud en general
≥15 ≥37.5 adecuado para los huesos y la salud en general
coherente-
ly > 200
coherente-
ly > 500
potencialmente tóxico→hipercalcemia e hiperfosfatemia
63
a 1 ng/ml = 2,5 nmol/L
63.3.3 Factores de riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de osteoporosis incluyen:
1. peso < 58 kg
2. fumar cigarrillos17
3. Fractura de VB de bajo traumatismo en el paciente o en un familiar de primer grado
4. drogas
a) consumo excesivo de alcohol
b) FAE (especialmente fenitoína)
c) warfarina
d) uso crónico de heparina (p.179)
e) uso de esteroides:
● se pueden observar cambios óseos con 7,5 mg/día de prednisona durante > 6 meses
● Las fracturas de VB ocurren en 30 a 50% de los pacientes con glucocorticoides prolongados
5. mujer posmenopáusica
6. varones sometidos a terapia de privación de andrógenos (p. ej., para el Ca de la próstata). Orquiectomía o≥9 dosis de agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina tuvieron un aumento de 1,5 veces en el riesgo de todas las fracturas18
7. inactividad física
8. baja ingesta de calcio
9. Niveles séricos bajos de vitamina D (que disminuye la absorción de calcio, ver más abajo). Laboratorio: la 25-hidroxivitamina D
[25(OH)D] sérica, también conocida como calcidiol, es el mejor indicador del estado de la vitamina D
(▶Tabla 63.5)
10. Enfermedad de Cushing por > 2 años de duración
Los factores que protegen contra la osteoporosis incluyen el ejercicio de impacto y el exceso de grasa corporal.
63.3.4 Consideraciones de diagnóstico

Para diferenciar las fracturas por compresión osteoporóticas de otras fracturas patológicas, consulte Fracturas
patológicas de la columna (p.1471).
Diagnóstico prefractura
1. no es posible medir la fragilidad ósea
2. la mejor correlación con la fragilidad ósea es la medición radiográfica de la densidad mineral ósea (DMO)
mediante exploración DEXA (ver más abajo)
3. Los pacientes con fracturas por traumatismos leves o fracturas por fragilidad se consideran osteoporóticos incluso
si su DMO es mayor que estos límites.
Exploración DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual): la forma preferida de medir la DMO
1. fémur proximal: la medición de la DMO en esta ubicación es el mejor predictor de futuras fracturas
2. Columna LS: mejor ubicación para evaluar la respuesta al tratamiento (necesita APyvistas laterales, ya que AP a
menudo sobreestima la DMO debido a la superposición de elementos posteriores superpuestos y calcificaciones
aórticas)
3. La DMO del antebrazo se puede usar si la cadera o la columna vertebral no son adecuadas, pero no es muy precisa
Interpretación de los resultados de la exploración

DEXA: 1. Los hallazgos se informan como
a) T-score: normas para la saludadultos jovenes
b) Z-score: normas de sujetos demisma edady el sexo como el paciente
2. criterios diagnósticos19: Definiciones de la OMS (con una distribución normal: 1 SD por debajo de la media es el
percentil 25 más bajo, 2 SD por debajo es el percentil 2,5)
a) normal: > –1 desviaciones estándar (DE)
b) osteopenia: de –1 a –2,5 DE
c) osteoporosis: < de –2,5 DE
63 Consideraciones posteriores a la fractura
1. Deben descartarse otras causas de fractura patológica, especialmente neoplásica (p. ej., mieloma múltiple,
cáncer de mama metastásico).
2. Los pacientes más jóvenes con osteoporosis requieren evaluación de una causa remediable de la osteoporosis
(hipertiroidismo, abuso de esteroides, hiperparatiroidismo, osteomalacia, síndrome de Cushing)
63.3.5 Tratamiento
Ver referencias.20,21,22,23
Prevención de la osteoporosis
La ingesta elevada de calcio durante la infancia puede aumentar la masa ósea máxima.
En la edad adulta: el aumento de la ingesta de calcio es ineficaz. El ejercicio con pesas en la edad adulta ayuda a
retardar la pérdida de calcio de los huesos. También son efectivos: estrógeno (ver más abajo), bisfosfonatos
(alendronato y risedronato) y raloxifeno.
Tratamiento de la osteoporosis establecida
Los medicamentos que aumentan la formación ósea incluyen:

1. Análogos de la hormona paratiroidea: los siguientes fármacos tienen un límite de tratamiento de por vida de 2 años
porque la eficacia disminuye y aumenta el riesgo de osteosarcoma. A diferencia de los fármacos que reducen la
reabsorción, con el uso intermitente, estos fármacos estimulan preferentemente a los osteoblastos sobre los
osteoclastos con el resultado de la formación de hueso nuevo.
✖no se debe utilizar en pacientes con mayor riesgo de osteosarcoma (p. ej., enfermedad de Paget,
aumento inexplicable de la fosfatasa alcalina), radioterapia previa que involucre el esqueleto, pacientes
jóvenes con epífisis abiertas, pacientes con hipercalcemia, ± pacientes con digoxina (estos agentes
pueden aumentar el calcio niveles)
a) teriparatida (Forteo®):
el segmento N-terminal activo de 34 aminoácidos de la hormona paratiroidea fabricado usando
ADN recombinante. No se sabe si la teriparatida reduce el riesgo de fracturas en los hombres.
Rx: 20 microgramos SQ al día. Límite de tratamiento de por vida de todos los análogos de paratiroides total: 2 años
b) abaloparatida (Tymlos™):
una copia de ADN recombinante de la hormona paratiroidea humana completa.
Rx: 80 microgramos SQ al día. Límite de tratamiento de por vida de todos los análogos de paratiroides total: 2 años
2. fluoruro de sodio: 75 mg/día aumenta la masa ósea pero nonoreducir significativamente la tasa de fracturas. 25 mg PO BID
de una formulación de liberación retardada (Slow Fluoride®) redujo la tasa de fracturas, pero puede hacer que los huesos
sean más frágiles y podría aumentar el riesgo de fracturas de cadera. El fluoruro aumenta la demanda de
California+ +, por lo tanto suplementar con 800mg/d Ca+ +y 400 UI/día de vitamina D. No recomendado para uso >
2 años
Los medicamentos que reducen la resorción ósea son menos efectivos en el hueso esponjoso (que se encuentra principalmente
en la columna vertebral y al final de los huesos largos).21). La mejora en la densidad mineral ósea de la columna explica solo una
pequeña parte de la reducción observada en el riesgo de fractura vertebral.24Los medicamentos incluyen:
1. estrógeno: no se puede usar en hombres. Los estudios de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenos han demostrado un
aumento de la masa ósea vertebral en > 5 % y una disminución de la tasa de fracturas vertebrales en un 50 %.
También alivia los síntomas posmenopáusicos y reduce el riesgo de CAD. Sin embargo, debido a que la TRH aumenta el
riesgo de cáncer de mama25y de la recurrencia del cáncer de mama26además de la TVP, su uso para esta indicación está
severamente restringido
2. calcio: recomendación actual para mujeres posmenopáusicas: 1000-1500 mg/d tomado con las comidas
27
3. vitamina D o análogos: promueven la absorción de calcio en el tracto GI. Por lo general, se administra con terapia de
calcio (el calcio o la vitamina D solos son menos efectivos). Por lo general, 400 a 800 UI/d de vitamina D son
suficientes. Si el Ca urinario+ +sigue siendo bajo, se puede intentar una dosis alta de vitamina D (50 000 UI cada 7 a
10 días). Dado que las formulaciones de dosis altas se han descontinuado en los EE. UU., se pueden probar
análogos como calcifediol (Calderol®) 50 mcg/d o calcitriol (Rocaltrol®) hasta 0.25 mcg/d con Ca+ +suplemento. Los
niveles séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], también conocido como calcidiol, es el mejor indicador del
estado de la vitamina D. La importancia de los niveles de vitamina D se muestra en▶Tabla 63.5.28Con dosis altas de
vitamina D o análogos, monitorizar el Ca sérico y urinario+ + 63
4. calcitonina: hormona sintetizada por la glándula tiroides que disminuye la reabsorción ósea por parte de los
osteoclastos. Puede derivarse de varias fuentes, el salmón es una de las más comunes. La respuesta esquelética
es máxima durante los primeros 18 a 24 meses de tratamiento. El beneficio en la prevención de fracturas está
menos establecido23
a) calcitonina de salmón parenteral (Calcimar®, Miacalcin®): indicada para pacientes en las que los estrógenos
están contraindicados. Caro ($1,500–3,000/año) y debe recibir IM o sub-Q. 30 a 60% de los pacientes
desarrollan anticuerpos contra el fármaco que anulan su efecto.℞: 0,5 ml (100 U) de calcitonina (administrada
con suplementos de calcio para prevenir el hiperparatiroidismo) SQ qd
b) formas intranasales (spray nasal de Miacalcin): menos potentes (funciona mejor en mujeres mayores > 5 años después de la
menopausia). 200 a 400 UI/día administradas en una fosa nasal (alternando las fosas nasales diariamente) más Ca+ +
500mg/d y vitamina D
5. bisfosfonatos: los análogos del pirofosfato sustituidos con carbono tienen una alta afinidad por el hueso e
inhiben la resorción ósea al destruir los osteoclastos. No metabolizado. Permanecer ligado al hueso durante
varias semanas.
a) etidronato (Didronel®), un fármaco de 1ª generación. No aprobado por la FDA para la osteoporosis. Puede reducir la tasa de fracturas
VB, no confirmado en F/U. El posible aumento del riesgo de fracturas de cadera debido a la inhibición de la mineralización ósea
puede no ocurrir con los medicamentos de segunda y tercera generación que se enumeran a continuación.℞ 400 mg VO al día × 2
semanas seguidas de 11 a 13 semanas de Ca+ +suplementación
b) alendronato (Fosamax®): puede causar úlceras esofágicas.℞Prevención: 5 mg PO al día; tratamiento 10 mg VO al
día; tomado en posición vertical con agua con el estómago vacío al menos 30 minutos antes de comer o beber
cualquier otra cosa. Una dosis semanal de 35 mg para prevención y 70 mg para tratamiento.23,29Tomado
simultáneamente con 1000–1500mg/d Ca+ +y 400/d UI de vitamina D
c) risedronato (Actonel®):℞Prevención o tratamiento: 5 mg por vía oral al día o 35 mg una vez a la semana29con
el estómago vacío (como para alendronato, ver arriba)
6. análogos de estrógeno:
a) el tamoxifeno (Nolvadex®), un antagonista de estrógenos para el tejido mamario pero un agonista de estrógenos para los
huesos, tiene un efecto agonista parcial en el útero asociado con una mayor incidencia de cáncer de endometrio
b) raloxifeno (Evista®): similar al tamoxifeno pero es un antagonista de los estrógenos para el útero.30
Disminuye el efecto de la warfarina (Coumadin®). ℞: 60 mg
VO cada día.Suministrado:tabletas de 60 mg
7. Inhibidores del ligando RANK (RANKL): RANKL se une a los receptores RANK y estimula las células precursoras para
que maduren en osteoclastos e inhibe su apoptosis.31Los agentes que están bajo investigación incluyen
denosumab (Prolia®) 60 mg SQ cada 6 meses parece más eficaz que el alendronato32
Tratamiento de las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión

Los pacientes rara vez tienen déficit neurológico. También suelen ser mujeres ancianas frágiles que no suelen tolerar
bien los grandes procedimientos quirúrgicos, y el resto de sus huesos también son osteoporóticos por lo que son
pobres para la fijación interna.
El tratamiento consiste principalmente en analgésicos y reposo en cama, seguido de movilización progresiva, a menudo con
un aparato ortopédico externo (a menudo no se tolera bien). Rara vez se emplea la cirugía. En los casos en que el control del
dolor sea difícil de obtener o cuando la compresión neural provoque un déficit, se puede considerar una descompresión ósea
limitada. La vertebroplastia percutánea (ver más abajo) es una opción más nueva.
Curso de tiempo típico del tratamiento conservador:
1. Inicialmente, el dolor intenso puede requerir el ingreso en un hospital o centro de cuidados subagudos para un control adecuado del
dolor utilizando
a) suficientes analgésicos
b) reposo en cama durante aproximadamente 7 a 10 días (se recomienda la profilaxis de la TVP)
2. comenzar la fisioterapia (PT) después≈De 7 a 10 días según lo tolere el paciente (el reposo prolongado en cama puede promover la
“osteoporosis por desuso”)
a) el control del dolor a medida que se moviliza al paciente puede mejorarse mediante unasoporte lumbar,que puede
funcionar al reducir el movimiento que causa "microfracturas" repetitivas
b) alta hospitalaria con férula lumbar para PT ambulatorio
3. El dolor cede en promedio después de 4 a 6 semanas (rango de 2 a 12 semanas)
Aumento de cuerpo vertebral

Vertebroplastia percutánea (PVP)
Inyección transpedicular de polimetilmetacrilato (PMMA), también conocido como "cemento de metilmetacrilato" en el
hueso comprimido con los siguientes objetivos (nota: la inyección de PMMA está aprobada por la FDA para el
tratamiento de fracturas por compresión debidas a osteoporosis o tumor, pero no para traumatismos, ya que el PMMA
impediría la cicatrización de la fractura):
63 1. para acortar la duración del dolor (a veces proporcionando alivio del dolor en cuestión de minutos a horas).
Recuerde: la historia natural es que el dolor finalmente disminuirá en prácticamente todos estos pacientes. El
mecanismo de alivio del dolor puede deberse a la estabilización del hueso y/o a la interrupción de la
transmisión nerviosa del dolor por el calor liberado durante el curado exotérmico del cemento.
2. para tratar de estabilizar el hueso: puede prevenir la progresión de la cifosis
Los estudios aleatorios publicados en 2009 no encontraron beneficios en la vertebroplastia sobre un procedimiento simulado al mes33o en
cualquier momento hasta 6 meses después del procedimiento.34NB: no se estudió la cifoplastia (ver más abajo); tampoco se evaluó el uso
con tumores metastásicos de la columna vertebral. Los problemas de selección de pacientes pueden hacer que estos resultados sean más o
menos aplicables a un paciente específico.
cifoplastia
Similar a PVP, excepto que primero, se inserta un globo en el VB comprimido a través del pedículo. El globo se
infla y luego se desinfla y se retira. Se inyecta PMMA en el defecto así creado. Beneficios potenciales de esto
sobre la vertebroplastia: puede haber cierta restauración de la altura y puede haber menos tendencia a la
extravasación/embolización de PMMA (debido a la creación de cavidades y al uso de PMMA más grueso). En el
estudio GRATUITO aleatorizado no ciego (patrocinado por la industria)35hubo una diferencia positiva
significativa en la reducción del dolor y la mejora de la calidad de vida en el grupo de cifoplastia en
comparación con el grupo no operado al mes que disminuyó al año de la operación.
Indicaciones
1. Fracturas osteoporóticas dolorosas por compresión:
a) por lo general no tratan las fracturas que producen < 5-10% de pérdida de altura
b) dolor severo que interfiere con la actividad del paciente
c) falta de control adecuado del dolor con analgésicos orales
d)★dolor localizado al nivel de la fractura
e) fracturas agudas: el procedimiento no es efectivo para fracturas curadas. En casos cuestionables, busque
cambios en STIR MRI (ver más abajo)
2. niveles: Aprobado por la FDA para uso desde T5 hasta L5; sin embargo, se ha utilizado fuera de etiqueta
(principalmente para tumores, por ejemplo, mieloma múltiple) desde T1 hasta el sacro, y se ha descrito (para
tumores) en la columna cervical desde un abordaje anterior
3. hemangiomas vertebrales que causan colapso vertebral o déficit neurológico como resultado de la
extensión al canal espinal (no para hemangiomas incidentales) (p.826): la primera indicación para PVP36
4. metástasis osteolíticas y mieloma múltiple37: alivio del dolor y estabilización
5. fracturas por compresión patológica38de metástasis: la PVP no proporciona un alivio del dolor tan rápido como con las
fracturas por compresión osteoporóticas (en realidad, puede ser necesario aumentar los analgésicos durante 7 a 10 días
después de la PVP)
6. Recuperación del tornillo pedicular cuando el pedículo se fractura o los tornillos se desprenden durante la colocación del tornillo pedicular
Contraindicaciones
1. coagulopatía
2. fracturas completamente curadas (sin edema en la resonancia magnética o frío en la gammagrafía ósea)
3. infecciones activas: sepsis, osteomielitis, discitis y absceso epidural
4. inestabilidad espinal
5. Examen neurológico focal: puede indicar hernia discal, fragmento retropulsado en el canal. Hágase una tomografía computarizada o una resonancia magnética para
descartarlos
6. contraindicaciones relativas:
a) fracturas > 80% de pérdida de altura de VB (técnicamente desafiante)
b) fracturas agudas por estallido
c) compromiso significativo del canal por tumor o hueso retropulsado
d) destrucción parcial o total de la pared posterior del VB: no es una contraindicación absoluta
7. Alergia al yodo: existe un pequeño riesgo de que un globo se rompa si se derrama el contraste yodado que se usa
para llenar los globos antes de inyectar el PMMA. Las opciones incluyen: preparación para la alergia al yodo
(p.238), uso de gadolinio en lugar de contraste yodado
Complicaciones
Complicación = tasa: 1–9%. Más bajo cuando se usa para tratar fracturas por compresión osteoporótica, más alto con
hemangiomas vertebrales, más alto con fracturas patológicas
1. Fuga de metacrilato:
a) en los tejidos blandos: por lo general de poca importancia
b) en el canal espinal: la compresión sintomática de la médula espinal es muy rara
c) en el agujero neural: puede causar radiculopatía
d) en el espacio del disco
63
e) venoso: puede entrar en el plexo venoso espinal o en la vena cava con≈0,3-1% de riesgo de embolia pulmonar
(EP) de metacrilato clínicamente significativa39
2. radiculopatía: 5-7% de incidencia. Algunos casos pueden deberse al calor liberado durante el curado del cemento. A
menudo se trata de forma conservadora: esteroides, analgésicos, bloqueo nervioso…
3. fractura de pedículo
4. fractura de costilla
5. fractura de proceso transversal
6. penetración anterior con aguja: punción de grandes vasos, neumotórax…
7. mayor incidencia de futuras fracturas por compresión VB en niveles adyacentes
Manejo de algunos desarrollos asociados 1.

dolor torácico
a) hacerse radiografías de las costillas
b) exploración VQ si está indicado

2. el paciente comienza a toser durante la inyección: bastante común. Puede ser una reacción al dolor en las costillas o al olor de PMMA,
también puede indicar solvente en los pulmones. dejar de inyectar
3. dolor de espalda: tome una radiografía para descartar una nueva fractura o PMMA en las venas
4. Síntomas neurológicos: hazte una tomografía computarizada
Evaluación previa al procedimiento

1. Radiografías simples: requisito mínimo, la mayoría de los médicos se someten a resonancias magnéticas o gammagrafía ósea.
2. TC: ayuda a descartaróseocompromiso del canal espinal, lo que puede indicar un mayor riesgo de fuga de PMMA en
el canal durante el procedimiento
3. MRI: no es obligatorio, puede ser útil en algunos casos
a) Las imágenes de recuperación de inversión de tau corta (STIR) demuestran edema óseo indicativo de fracturas
agudas (no tan bueno para diferenciar la patología)40
b) La resonancia magnética también puede revelar compresión neurológica porsuavetejido (por ejemplo, tumor)
4. Pacientes con múltiples fracturas por compresión: considere hacerse una gammagrafía ósea y realizar PVP en el VB cerca del
nivel de dolor que se enciende más (↑la actividad en la gammagrafía ósea se correlaciona fuertemente con un buen
resultado de PVP)
Reserva del caso: Cifoplastia

Consulte también los valores predeterminados
(p.24). 1. posición: boca abajo
2. anestesia: puede realizarse bajo anestesia general o bajo MAC

3. equipamiento: 2 arcos en C para fluoro biplano
4. implantes:
a) set de cifoplastia
b) contraste yodado de radiología para inflar balones
5. consentimiento (en términos sencillos para el paciente, no todo incluido):
a) procedimiento: inserción de una aguja en el hueso fracturado/anormal, a veces también con una
biopsia, y luego inflar un globo en el hueso para tratar de devolverlo a un tamaño más normal, y
luego inyectar un cemento líquido que luego endurecer dentro del hueso para fortalecerlo
b) alternativas: manejo no quirúrgico, cirugía abierta, en casos de tumor a veces se puede

hacer radioterapia
c) complicaciones: fuga de cemento que puede comprimir los nervios y puede ser necesario extraerlo quirúrgicamente si es
posible, fractura de costilla (por el posicionamiento), lesión de un vaso sanguíneo grande o pulmón por la aguja,
incapacidad para lograr el alivio del dolor deseado
Procedimiento
1. medicamento para el dolor
a) recuerde, este procedimiento se realiza con el paciente acostado boca abajo y generalmente se realiza en
mujeres frágiles, ancianas que fuman. Por lo tanto, tenga cuidado para evitar la sobresedación y el
compromiso respiratorio.
b) sedantes y analgésicos
63
c) uso de anestésico local durante la colocación de la aguja
d) analgésicos adicionales justo antes de la inyección
2. Use fluoro biplano para pasar la aguja a través del pedículo para entrar en el VB—consulte Tornillos pediculares
percutáneos (p. 1585)—y coloque la punta≈1/2 a 2/3 del camino a través del VB
3. prueba inyectar con contraste, por ejemplo, iohexol (Omnipaque 300) (p.236); hacer un estudio de sustracción
digital si hay equipo disponible. Para la cifoplastia, el globo se infla en este momento
a) un poco de realce venoso es aceptable
b) si visualiza vena cava
● no tire de la aguja hacia atrás (ya se ha creado la fístula)
● empujar la aguja un poco más adentro, o
● empuje un poco de gelfoam (empapado en contraste) a través de la aguja, o
● inyecte una cantidad muy pequeña de PMMA bajo visualización y deje que se fije para bloquear la
fístula
4. Inyectar PMMA (opacificado con tantalio o sulfato de bario) bajo visualización fluoroscópica hasta
que:
a) 3–5 cc inyectados (las fracturas por compresión mínima aceptan más cemento, a veces hasta≈8cc). Sin
correlación entre la cantidad de PMMA inyectado y el alivio del dolor37
b) PMMA se acerca a la pared posterior de VB. Deténgase si el cemento alguna vez entra en el espacio del disco, la vena cava, el
pedículo o el canal espinal
Post-procedimiento
1. La PVP es a menudo un procedimiento ambulatorio, pero a veces se utiliza la hospitalización durante la noche
2. vigilar
a) dolor de pecho o espalda (puede indicar fractura de costilla)
b) fiebre: puede ser reacción al cemento
c) síntomas neurológicos
3. actividad
a) movilización gradual después≈2 horas
b) ± fisioterapia
c) ± uso a corto plazo de aparato ortopédico externo (la mayoría de los centros no lo usan)
4. instaurar tratamiento médico para la osteoporosis: recordar que el paciente con fracturas por fragilidad por
definición tiene osteoporosis con riesgo de futuras fracturas
63.4 Fracturas sacras

Poco común. Generalmente causado por fuerzas de corte. Identificado en el 17% de los pacientes con fracturas pélvicas41(∴
tenga en cuenta que los déficits neurológicos en pacientes con fracturas pélvicas pueden deberse a fracturas sacras asociadas).
Las lesiones neurológicas ocurren en 22 a 60%.41
El sacro por debajo de S2 no es esencial para la deambulación o el apoyo de la columna vertebral, pero aún puede ser inestable ya que la
presión en el área puede ocurrir cuando se está en decúbito supino o sentado.
63.4.2 Clasificación
Tres presentaciones clínicas características basadas en la zona de afectación41,42como se muestra en
▶ Tabla 63.6.
63.4.3 Tratamiento
En una serie,43las 35 fracturas fueron tratadas sin cirugía, y solo 1 paciente con un síndrome de cauda
equina completo no mejoró. Otros sienten que la cirugía puede tener un papel útil41:
1. La reducción quirúrgica y la fijación interna de fracturas inestables pueden ayudar a controlar el dolor y promover la
deambulación temprana.
Cuadro 63.6Clasificación de las fracturas de sacro
Zona I Zona II Zona III Verticales Zona III Transversal
63
Zona I: Región del ala que Zona II: Región de los Zona III: Región del canal sacro. Frecuentemente asociado con
respeta el canal central y los agujeros sacros (sin afectar el disfunción del esfínter (ocurre solo con lesiones radiculares
agujeros neurales. canal central). Una fractura bilaterales) y anestesia en silla de montar. subdividido41:
Ocasionalmente asociado vertical que puede estar
Vertical: casi siempre Transversal (horizontal):
con lesión parcial de la raíz asociada con afectación
asociado a fractura del raro. A menudo debido a un
L5, posiblemente como unilateral de la raíz
anillo pélvico golpe directo en el sacro
resultado del atrapamiento nerviosa L5, S1 y/o S2
como en una caída desde
de la raíz L5 entre el (que produce ciática).
una gran altura. Marcado
fragmento de fractura La disfunción vesical es
el desplazamiento del fragmento
migrado hacia arriba y el extraño
de fractura puede producir
proceso transverso de la
déficit severoa(incontinencia
vértebra L5
intestinal y vesical)
ael déficit significativo es raro en fracturas en o por debajo de S4
2. la descompresión y/o la reducción/fijación quirúrgica posiblemente pueden mejorar los déficits radiculares o del esfínter
Algunas observaciones41:
1. La reducción del ala puede promover la recuperación de L5 con fracturas de la Zona I
2. Las fracturas de la zona II con compromiso neurológico pueden recuperarse con o sin reducción y fijación
quirúrgica
3. Zona horizontal III con déficit severo: controvertida. La reducción y descompresión no garantiza la
recuperación, lo que puede ocurrir con el manejo no quirúrgico
Referencias
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Parte XV 59 Lesiones de la columna –

59 Lesiones de la columna vertebral: información general, evaluación

59.2.2 Nivel de lesión

59.2.3 Integridad de la lesión

59 Tipos de lesión incompleta: 1.

Este término se usa a menudo en dos sentidos completamente diferentes:

b) acompañado de pérdida del reflejo bulbocavernoso

59.3 Trastornos asociados al latigazo cervical

59.3.1 Información general

59.3.2 Clasificación clínica

59.3.3 Evaluación y tratamiento

Tabla 59.1Clasificación clínica de la gravedad de WAD

4 síntomas anteriores con fractura o dislocacióna

Cuadro 59.2Evaluación de WAD

Cuadro 59.3Tratamiento de WAD8a

Fomentar el regreso temprano a las imme- lo antes posible

actividades regulares. inmediatamente

Collarines cervicales y descansob No no para > 72 no por > 96 horas

Terapias de modalidad pasiva: No opcional si los síntomas duran > 3 semanas

Cirugía No No solo para déficit neurológico progresivo o dolor

aexcluyendo pacientes con fracturas, dislocaciones o lesiones de la médula espinal

Tabla 59.4Recuperación de pacientes con WAD

Tiempo (meses) Porcentaje recuperado

59.4 Lesiones de la columna pediátrica

59.4.1 Información general

● hasta la edad≈16, la lesión de la médula espinal es relativamente poco frecuente

59.4.2 Lesiones e imitaciones de la columna cervical pediátrica

Fig. 59.1 Fractura a través de

Guía de práctica: evaluación de lesiones pediátricas de la columna cervical

Pseudodifusión del atlas

Guía práctica: Tratamiento de lesiones pediátricas de la columna cervical

59.5 Ortesis cervical

59.5.2 Collarines cervicales rígidos

59.5.3 Tirantes de cartel

59.5.4 Ortesis cervicotorácica

59.5.5 Halo-chaleco ortopédico

59.6 Calendario de seguimiento

59.7 Lesiones de la columna cervical relacionadas con el deporte

59.7.1 Información general

Tabla 59.5Ejemplo de calendario de visitas de seguimiento a la clínica de la columna cervical

59 Tiempo postoperatorio Agenda

4–6 semanas AP y lateral de la columna C con el aparato ortopédico

6 meses ● Radiografías anteroposteriores y laterales de la columna C con vistas de flexión/extensión

1 año ● Radiografías anteroposteriores y laterales de la columna C con vistas de flexión/extensión

(opcional) ● dar de alta al paciente si está bien

Cuadro 59.6Lesiones medulares relacionadas con el deporte

II LME transitoria sin anormalidad radiográfica

59.7.2 Lesiones de la columna cervical relacionadas con el fútbol

Columna vertebral del tacleador de lanza

1. estenosis espinal cervical

59.7.3 Regreso al juego y pautas previas a la participación

Cuadro 59.7Contraindicaciones relacionadas con la columna C para la participación en deportes de contactoa

a. aplasia completa (raro) absoluto

b. hipoplasia (visto junto con acondroplasia y displasia espondiloepifisaria) absoluto

C. os odontoideum (probablemente de origen traumático) absoluto

3. Anomalía de Klippel-Feil (fusión congénita de 2 o más vértebras cervicales)mi

a. Tipo I: fusión en masa de la columna C a la parte superior de la columna T absoluto

b. Tipo II: fusión de solo 1 o 2 espacios intermedios