Repor te de caso

Meningioma: reporte de caso

Vargas-Sánchez Angel de Jesús

Médico Interno de Pregrado Hosptial Civil

Fray Antonio Alcalde

Presentación del caso (RM). Acude el día 29 de abril de Babinsky y Chaddock izquierdo.
2010 por presentar nueva crisis con-
Se trata de una mujer de 54 años, vulsiva similar a las anteriores y es Meningiomas
originaria de Tapalpa Jalisco, solte- hospitalizada. I nt ro d u cc i ó n
ra, dedicada al hogar, lateralidad A la exploración física la paciente Los meningiomas son neoplasias
diestra. presenta signos vitales dentro de primarias del sistema nervioso cen-
Hipertensa de 8 años de evolu- los parámetros normales, con ha- tral, que tienen su origen en las
ción manejada con captopril 25mg bitus mesomórfico, regular estado células meningoteliales (capa arac-
c/8hrs. Consume además ácido ace- de hidratación y adecuada colora- noidea). 1, 2 Representan el tipo más
tilsalisílico 100 mg c/24 hrs. Resto ción mucotegumentaria. Cráneo común de tumor benigno cerebral
de antecedentes negados o no re- mesaticéfalo sin huellas de trau- de localización extra axial. 3 Aproxi-
levantes. ma reciente, resto de la explora- madamente el 95 % de estos tumo-

Número 6, Volumen 1, Abril-Junio 2010

Inicia su padecimiento actual en ción general sin datos patológicos. res son intracraneales, y de estos,
diciembre de 2009 con cefalea pul- La exploración neurológica reve- 90% son supratentoriales. 4
sátil frontal derecha, sin predomi- la funciones mentales superiores El 90% de los meningiomas son be-
nio de horario, irradiado a cuello, respetadas, consciente, orientada nignos y tienen una baja tasa de re-
manejada con analgésicos presen- autopsíquicamente y alopsíquica- currencia (7-20%), comparados con
tando mejoría parcial. Una semana mente, bradiplálica. Isocórica, nor- los de naturaleza atípica (frecuen-
después del inicio de la cefalea pre- morreflexia pupilar, campimetría cia de 4.7-7.2%) y maligna (frecuen-
senta crisis convulsiva tónica clóni- por confrontación normal, fondos- cia de 1-2.8%), cuyos porcentajes de
ca generalizada compleja; se inicia copia ocular con papiledema bilate- recurrencia se encuentran en 40% y
manejo con fenitoína 100 mg c/24 ral, resto de pares craneales sin al- 50-80% respectivamente. 2
hrs. El 27 de enero de 2010 presenta teraciones aparentes. Hemiparesia
nuevamente crisis convulsiva tónica corporal izquierda proporcionada E p i d e m i o l o gi a
clónica generalizada compleja, reci- 4+/5, tono conservado, sensibilidad La incidencia anual ajustada con
biendo atención medica en hospital respetada, reflejos miotáticos con base en la edad es de aproxima-
de segundo nivel, donde solicitan hiperreflexia generalizada 3/2. Re- damente 4.52 por cada 100,000
estudio tomográfico de cráneo y flejos meníngeos ausentes, reflejos habitantes.6 Los meningiomas pue-
envían a nuestra institución, donde atávicos ausentes, marcha paréti- den ocurrir en cualquier grupo de
solicitamos Resonancia Magnética ca, disdiadococinecia; reflejos de edad, pero suelen aparecer con

22
 mayor frecuencia en personas de secundarios a la exposición de ra-
Tabla 1. Clasificación de los
mediana edad, con un pico de inci- diación ionizante.6
dencia entre la cuarta y sexta déca- El predominio de los meningio- Menigiomas según la OMS
da de la vida, no son frecuentes en mas en población femenina, y los 20071
los pacientes pediátricos (2%). 4, 5 cambios en el tamaño tumoral re- Grado Subtipo
Las personas de origen afroameri- portados durante el embarazo, la Histológico
cano e hispanos son afectados en menopausia, e incluso durante el I (Clásico) Meningotelial,
mayor proporción respecto a otros ciclo menstrual pueden ser expli- Fibroblastico,
grupos.6 Las mujeres se ven más cados por la presencia de diversos Transicional,
afectadas que los hombres (2:1 en receptores hormonales en el tejido Angiomatoso,
meningiomas intracraneales, 10:1 en neoplásico, entre los que destaca Microquistico,
meningiomas espinales).5 el receptor de progesterona, pre- Secretorio,
sente en aproximadamente 60-90% psamomatoso
Fac tores de R i e s g o de los meningiomas benignos, sin II (Atípico) Cordoide, de
Los factores de riesgo más asocia- embargo, la literatura reciente no células claras
dos con el desarrollo de meningio- presenta datos concluyentes sobre III (Maligno) Papilar, rabdoi-
mas son la edad avanzada, géne- esta asociación. 4, 6 de
ro femenino, radiación ionizante, El componente genético relacio-
hormonas endógenas y exógenas nado con el desarrollo de los me-
(embarazo, cáncer de mama, an- ningiomas es raro, sin embargo, se Una descripción extensa de la
ticonceptivos orales, terapia de ha encontrado que la pérdida de la histopatología de los meningio-
reemplazo hormonal), variantes heterocigocidad en el cromosoma mas rebasa los objetivos de esta
genéticas y polimorfismos. Otros 22, que resulta en mutaciones o de- revisión para ello recomiendo la
factores que no han demostrado leciones en el gen NF2 como evento lectura de la referencia número 1.
ser significativos son: el uso de te- temprano en aproximadamente 50% Otra manera de clasificar a los me-
léfonos celulares, exposición a cam- de los meningiomas esporádicos.2 El ningiomas es en base a su forma,
pos electromagnéticos, alergias y gen NF2, implicado en el desarrollo encontrando dos tipos: en masa (el
traumatismos craneales. 6 de la Neurofibromatosis tipo 2, co- más común) o en placa, el cual se
difica una proteína llamada Merli- caracteriza por ser plano, semejan-
Etiopatogen i a na o Shcwannomina, que regula la te a una alfombra, que se desarro-
Los meningiomas inducidos por ra- movilidad y el crecimiento celular al llo sobre las superficies óseas (por
diación ionizante son el tipo más co- enlazar el citoesqueleto con las pro- ejemplo el meningioma del ala esfe-
mún de tumor cerebral inducido por teínas de la membrana celular. 2 La noidal). 9
radiación. Se han reportado casos a participación del gen NF2 en los me-
diferentes niveles de exposición a ningiomas no explica totalmente el M a n i fe s t a c i o n e s clíni -
la radiación ionizante, incluyendo desarrollo de esta neoplasia, por lo
cas
pacientes expuestos a bajas dosis que se considera la participación de
Las manifestaciones clínicas de los
(<10 Gy) como en el tratamiento de otros genes, como son el gen BCR Y
meningiomas están dadas por el
Reporte de caso

tinea capitis, estudios radiográficos ZCWCC1. 6

efecto de masa y su localización, la
dentales, en pacientes expuestos gran mayoría localizados a nivel de
a altas dosis (> 20 Gy) como en el Clasificación las convexidades (34% de los benig-
tratamiento de gliomas del nervio En el año 2007 la Organización Mun- nos, 50% de los malignos), la base
óptico y otras neoplasias de cráneo dial de la Salud (OMS) modificó su del cráneo y regiones paraselares.
y cuello. 6, 7 sistema de estadificación de los Generalmente su crecimiento es
4, 8
Sadetzky y cols. reportan varia- meningiomas desarrollado en el lento, por lo que el espectro clínico
ción de genes involucrados con la año 2000, agregando la invasión al suele ser insidioso y poco claro. La
reparación del DNA (ERCC2) y en parénquima cerebral como signo de cefalea, crisis convulsivas y cam-
el control del ciclo celular (Ki-RAS) atipia (Tabla 1).1 bios de personalidad se encuentran

Vargas-Sánchez A. J. (2010). Meningioma. Revista Médica MD. 1(6)

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entre los síntomas iniciales más fre- 2000 RM a pacientes asintomáticos, sintomatología clínica manifiesta;
cuentes.4 Existen algunos síndro- encontrándose en 31 de ellos (1.6%) su objetivo fundamental es la exce-
mes clínicos anatomo-topograficos, la presencia de tumores cerebrales resis tumoral total. 4
que aunque no son específicos del primarios benignos, de los cuales, El sistema Simpson de clasificación
meningioma, nos dan una idea so- el tipo mas frecuente de estos (18 de los meningiomas, utiliza los ha-
bre la localización de la neoplasia pacientes, 0.9 %) fue el meningio- llazgos histopatológicos en el mo-
antes de obtener estudios de neu- ma, con un predominio entre los mento de la resección junto con
roimagen (Tabla 2). pacientes entre los 60-74 años (10 los resultados de la RM de cráneo
pacientes, 1%). 12 postoperatoria (dentro de las pri-
Diagnóstico p o r n e u ro - meras 72 hrs) para dar una estima-
imagen Trat a m i e nto ción predictiva sobre la recurrencia
Los estudios mas utilizados en el Las terapias actuales para el trata- del tumor (Tabla 4). 4, 13
abordaje diagnostico de esta pato- miento de los meningiomas inclu- En un estudio publicado por Kon-
logía son la Tomografía axial com- yen la cirugía, la radioterapia y la dziolka y cols. se analizó la utilidad
putarizada (TAC) de cráneo y la radiocirugía por estereotaxia. Estas de la radiocirugía por estereotaxia
Resonancia magnética (RM) de crá- terapias son suficientes para lograr para los meningiomas de la convexi-
neo. Ambos estudios pueden reve- el control tumoral en la mayoría de dad en 125 pacientes, concluyendo
lar datos característicos del menin- los casos de meningiomas benignos que este método proporciona índi-
gioma (Tabla 3). 4 (clase I), y para algunos con natura- ces de control satisfactorios para
Del 10 al 15% de los meningiomas leza atípica (clase 2). 2 tumores de histología benigna, lo-
tienen características atípicas que El tratamiento quirúrgico gene- calizados en regiones neurológicas
pueden semejar procesos metasta- ralmente esta destinado a pacien- criticas o en aquellos pacientes que
sicos. 10 Por otro lado la angiogra- tes con tumores accesibles, con no son candidatos a la resección
fía cerebral suele solicitarse única- quirúrgica.14
mente para fines de planeación del La orbitotomía lateral con resección
Tabla 2. Síndromes clínicos del ala esfenoidal sin craneotomía
abordaje de la cirugía. La cintigrafia
cerebral con octreótido es de utili- de los meningiomas intra- puede ser un abordaje adecuado
dad en el postoperatorio para iden- craneales1 para un grupo selecto de menin-
tificar tejido tumoral residual, esto Localiza- Síndrome giomas del ala esfenoidal laterales
debido a las altas concentraciones ción con extensión a los compartimien-
de receptores de somatostatina en Parasagital/ Crisis convul- tos laterales o superolaterales de
los meningiomas. 4, 11 Parafalcina sivas parciales la cavidad orbitaria, teniendo en
Es importante considerar también simples, parapa- cuenta que aquellos tumores con
los hallazgos propios del efecto de resia extensión al proceso clinoideo an-
masa del tumor, como el despla- Parasagital Hemianopsia terior, aquellos que tomen la fisura
zamiento contralateral de la línea posterior homónima orbitaria superior y aquellos que
media, la compresión de los ven- Parasagital Síndromes neu- tengan extensión medial al eje del
trículos y la herniación uncal. Si en- anterior roconductuales nervio óptico requerirán un aborda- Reporte de caso
contramos la presencia de edema je transcraneal.15
Ala esfenoi- Oftalmoplejia,
cerebral importante, esto suele in- dal Aunque la cirugía es el tratamiento
pérdida visual,
dicar la presencia de un tumor de de elección para la mayoría de los
disfunción trigé-
alto grado o un meningioma secre- meningiomas, existe un pequeño
mina
torio. 4, 8 grupo de pacientes con meningio-
Surco olfa- Anosmia, de-
En el 2007 Meike W. Vernooij y su torio mas recurrentes de difícil erradi-
mencia
equipo establecieron una casuísti- cación, en ellos se han empleado
Supraselar Hemianopsia
ca de los hallazgos incidentales en agentes quimioterapéuticos y te-
bitemporal
la realización de RM de cráneo en rapias hormonales, desafortunada-
Tentorial Cefalea, vértigo, mente, han resultado poco efecti-
la población general, se analizaron
ataxia vas en los estudios realizados para

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 evaluar su potencial terapéutico. 2
Tabla 3. Neuroimagen de los meningiomas1
Abordaje del caso Radiografia sim- Calcificaciones
En base a los antecedentes del pa- ple de cráneo Hiperostosis
ciente y la clínica manifestada, se
realizó el siguiente abordaje diag- TAC contrastada de Calcificaciones intratumorales.
nóstico: cráneo Hiperostosis del hueso subyacente al tumor
RM de cráneo con Tumor con base en la duramadre que son
Diagnóstico sindromáti-
gadolínio isointensos con la sustancia gris en T1. Reforza-
co:
miento intenso y homogéneo con el medio de
• Síndrome convulsivo de inicio
contraste (95%).
tardío
Reforzamiento de la cola de duramadre tumo-
• Síndrome de neurona motora
ral.
superior izquierda
• Síndrome de Hipertensión en- Espectroscopía por Picos pequeños de creatinina (20% respecto al
RM parénquima cerebral normal.
docraneal
• Síndrome pancerebeloso Aumento en los picos de colina y alanina
• Síndrome cefalálgico Pico disminuido de inositol (ayuda a diferencia
meningioma de schwanoma).
Diagnostico topográfico: Pico de lacto en meningiomas atípicos.
• Región Frontal-Derecha
• Pancerebeloso
En base a lo anterior se realizo re- Tabla 4. Sistema de clasificación de Simpson
sonancia magnética de cráneo en
% de recurrencia a 10
múltiples secuencias de pulsos, Grado Definición
años
con cortes axiales, coronales y sa-
RMGT* + Excision de du-
gitales, con y sin administración de
1 ramadre + seno venoso + 9
material de contraste y secuencia
hueso
de espectroscopia de protones, en
RMGT* + Coagulación de la
donde se observaron partes óseas y 2 19
inserción dural
partes blandas íntegras. Los hallaz-
Resección macroscópica y/o
gos se describen detalladamente al
3 resección o coagulación de 29
pie de la imagen 1.
la inserción dural
Se presenta a nivel supratentorial
4 Resección subtotal 44
una gran masa tumoral de aspecto
Descompresión quirúrgica
sólido, extraaxial, localizada en fosa 5
y/o Biopsia
temporal derecha, que condiciona
*RMGT (Resección macroscópica de grosor total)
importante efecto de masa y ede-
Reporte de caso

ma perilesional que se extiende por

el centro semioval del lado derecho
comprimiendo el ventrículo lateral lo cual corresponde con un gran exceresis tumoral Simpson grado
derecho y desplazando la línea me- meningioma temporal derecho, con II, encontrando una lesión extra-
dia condicionando a su vez hernia- axial, encapsulada, con plano de
las clásicas colas meníngeas en su
ción uncal derecha. La masa tumo- clivaje dural, sin mas eventualida-
porción más lateral y posterior. Pos-
ral es isointensa en T1, hiperintensa des durante el evento quirúrgico. El
terior a los hallazgos en los estudios resultado histopatológico del espé-
en T2 y en FLAIR, presenta intenso
reforzamiento después de la admi- de neuroimagen se realizo craneo- cimen quirúrgico obtenido reporta
nistración de material de contraste, tomía fronto-orbito-cigomática con subtipo histológico meningotelial.

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Figura 1 -Resonancia magnética simple de cráneo en la que se muestra A) corte axial en secuencia T1: una masa tumoral en
región temporal derecha isointensa con la sustancia gris; B) corte coronal Secuencia T2: con la misma masa, bien delimitada,
hiperintensa; C) severa atrofia cerebelosa bilateral, incluyendo atrofia vermiana y del tallo cerebral condicionando prominen-
cia del espacio subaracnoideo circundante y prominencia de fosas cerebelosas.

8. Lisa M. DeAngel´s. Brain Tumors.

Conclusiones Referencias NEJM N Engl J Med, Vol. 344, No.
Los meningiomas son los tumores 1. DEBORAH L. COMMINS, ROS-
COE D. ATKINSON, MARGARET 2 January 11, 2001
primarios intracraneales benignos E. BURNETT. Review of Meningio- 9. LI Yong, SHI Ji-tong, AN Yu-zhi
ma Histopatology. Neurosurgical et al. Sphenoid wing meningio-
más comunes. Su clínica en la ma-
Focus Volume 23 (4):E3 October, ma en plaque: report of 37 ca-
yoría de las veces resulta insidiosa, 2007. ses. Chinese Medical Journal
debido a su crecimiento lento, y se 2. ANDREW D. NORDEN, JAN DRA- 2009;122(20):2423-2427
PPATZ, PATRICK Y. WEN. Targe- 10. Buetow MP, Buetow PC, Smirnioto-
da principalmente por su efecto de ted drug therapy for meningio- poulos JG: Typical, atypical, and
masa sobre las estructuras cerebra- mas. Neurosurgical Focus, Volume misleading features in menin-
23 (4):E12 October, 2007 gioma. Radiographics 11:1087–
les y su localización en zonas elo- 3. THOMAS C. CHEN, MARC C.
1106, 1991
cuentes de la corteza cerebral. CHAMBERLAIN. Adjuvant thera-
py for unresectable meningiomas: 11. Klutmann S, Bohuslavizki KH,
Es importante tener un alto índice Brenner W, Behnke A, Tietje N,
benign and malignant.
de sospecha para hacer un diagnós- 4. JASON ROCKHIL, MACIEJ MRU- Kröger S, et al: Somatostatin
GALA, MARC C. CHAMBER- receptor scintigraphy in post-
tico en etapas iniciales. Nuevamen-
LAIN. Intracranial meningiomas: surgical follow-up examinations
te se pone de manifiesto la utilidad an overview of diagnosis and of meningioma. J Nucl Med 39:
de la resonancia magnética para el treatment. Neurosurgical Focus, 1913–1917, 1998.
Volume 23 (4):E1 October, 2007. 12. Meike W. Vernooij et al. Inciden-
diagnóstico de los tumores intra- 5. ADELA MAGDALENA CIOBANU, tal Findings on Brain MRI in the
craneales, y la importancia de la es- M. GH. LISIEVICI, TEODORA CA- General Population. N engl j
MELIA COMAN et al. Case Report:
pectroscopia en estas patologías va med 357;18 november 1, 2007.
Giant wing sphenoid meningioma
with principal manifestation de- 13. Simpson D. The recurrence of in-
tomando un papel más importante
pression. Romanian Journal of tracranial meningiomas after sur-
con el paso de los años. Sin duda el gical treatment. J Neurol Neuro-
Reporte de caso
Morphology and Embryology
manejo quirúrgico es el tratamien- surg Psychiat 1957; 20: 22-39.
2009, 50(4):713–717
14. D. Kondziolka et al. Stereotactic
to de elección en la mayoría de los 6. JILL S. BARNHOLTZ-SLOAN, CA-
radiosurgery for convexity me-
meningiomas, sin embargo, existen ROL KRUCHKO. Meningiomas:
ningiomas. Journal Neurosurgery
causes and risk factors. Neurosurg 111:458–463, september 2009
nuevas terapias no quirúrgicas que
Focus Volume 23 (4):E2, October 15. MARINIELLO ET AL. Lateral Orbi-
están en continua valoración para 2007. totomy for Removal of Sphenoid
el manejo de los meningiomas, des- 7. FELIX UMANSKY., YIGAL SHOS- Wing Meningiomas Invading the
afortunadamente aún no hay resul- HAN., GUY ROSENTHAL et al. Orbit. NEUROSURGERY VOLUME
Radiation-induced meningioma. 66. OPERATIVE NEUROSURGERY
tados favorables para el tratamien- Neurosurgical Focus 24 (5):E7, 2. JUNE 2010.
to medico de los meningiomas. mayo 2008

Vargas-Sánchez A. J. (2010). Meningioma. Revista Médica MD. 1(6)

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