Formato Solicitud de Historia Clínica Por Usuarios Y/O Terceros

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 2

Versión: 02

FORMATO SOLICITUD DE HISTORIA Vigente desde:


18-07-2022
CLÍNICA POR USUARIOS Y/O TERCEROS Código: FO-CE-025
Página 1 de 2

Bienestar IPS de conformidad con la Resolución 1995 de 1999 considera la historia clínica como un documento
privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.

Para solicitar su historia clínica, debe:


1. Diligenciar el formato de solicitud de historia clínica anexo en este documento
2. Radicar su solicitud a través de los canales habilitados para ello:
a. Enviar un correo electrónico a la siguiente dirección: [email protected] con los
documentos indicados según el tipo de solicitante.
b. En la oficina de atención al usuario de su sede de atención primaria puede radicar la solicitud.

Por favor tener presente que por disposiciones de Ley la historia clínica no puede ser entregada a terceros, salvo
autorización expresa del titular de los datos, para lo cual el tercero solicitando deberá aportar:

o Poder especial debidamente autenticado ante notaria publica, donde el usuario titular autorice al
tercero para que en su nombre reclame la historia clínica
o Formato de Solicitud firmado por el usuario y el tercero solicitante
o Documento de identificación del usuario titular de la historia clínica
o Documento de identificación original del solicitante

• Si la solicitud es realizada por un familiar de un paciente fallecido debe presentar (Exclusivamente familiar en
primer grado de consanguinidad):
o Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar
la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva; o diligenciar formato
adjunto solicitud copia de HC paciente fallecido o invalidez
o Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido
o Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio según el caso, con el fin
de acreditar la relación de parentesco con el paciente
o Cédula de ciudadanía del solicitante original, para acreditarse como interesado
o Copia de la cédula de ciudadanía del paciente
o Formato de Solicitud firmado por el usuario el cual se encuentra en este documento

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ


Analista de Calidad Coordinación Medica de Sede Gerente Prestación de Servicios
Versión: 02
FORMATO SOLICITUD DE HISTORIA Vigente desde:
18-07-2022
CLÍNICA POR USUARIOS Y/O TERCEROS Código: FO-CE-025
Página 2 de 2

Fecha de solicitud: Día Mes Año

1. DATOS DE QUIEN SOLICITA LA HISTORIA CLÍNICA

Tipo de Identificación: CC: __ TI: __ CE: __ PA: __ OTRO: __ ¿Cuál? __


Número de Identificación: _________________________
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
Teléfono contacto: _____________________ E-mail: ____________________________________________
Solicitud realizada: A nombre propio: ____
Huella Digital
Por un familiar, tercero autorizado, representante legal o tutor responsable: ____
Por un familiar de primer grado de consanguinidad: ____
Motivo de la solicitud: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Información solicitada y período correspondiente: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
La Historia Clínica es un documento legal por lo tanto Solo puede ser entregado al titular de esta o a un tercero con
autorización firmada por el titular. En caso de tratarse de menor de edad o de persona en condición de discapacidad
se entregará al responsable o Representante Legal del usuario o a autoridades judiciales previstas en la Ley
(Resolución 1995 de 1999).

Si usted indicó en la anterior pregunta que la solicitud es realizada por tercero autorizado, por favor diligencie los
siguientes campos:

2. DATOS DE QUIEN AUTORIZA


Tipo de usuario: Cotizante: ____ Beneficiario: ____
Tipo de Identificación: CC: __ TI: __ CE: __ PA: __
Número de Identificación: _________________________
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________
Teléfono contacto: _____________________ E-mail: ____________________________________________ Huella Digital

Yo, ____________________identificado(a) con tipo de documento___ No. _____________, en mi calidad de: usuario
cotizante___, usuario beneficiario___ tercero autorizado___, identificado con tipo de documento: ___ No.
_____________ autorizo expresamente a Bienestar IPS para hacer uso y tratamiento de los datos personales del
usuario cotizante____ beneficiario____, de conformidad con lo previsto en la Política de Tratamiento de Datos
Personales y Política de Privacidad de Bienestar IPS.

_________________________________________
Firma
Tipo y No. de Documento de identificación

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ


Analista de Calidad Coordinación Medica de Sede Gerente Prestación de Servicios

También podría gustarte