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Formulario Reportes Near Miss

El documento es un formulario para reportar cuasi accidentes en el Proyecto Quebrada Blanca Fase 2. Contiene secciones para proveer antecedentes como fecha, hora, empresa, ubicación del cuasi accidente, una descripción de lo ocurrido, acciones tomadas, datos de la persona que reporta y una clasificación del incidente por parte del área de seguridad y salud.

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El documento es un formulario para reportar cuasi accidentes en el Proyecto Quebrada Blanca Fase 2. Contiene secciones para proveer antecedentes como fecha, hora, empresa, ubicación del cuasi accidente, una descripción de lo ocurrido, acciones tomadas, datos de la persona que reporta y una clasificación del incidente por parte del área de seguridad y salud.

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25800-320-GPP-GHX-00041a01

Formulario de Reporte de Cuasi Accidente


Rev. 0

Proyecto Quebrada Blanca Fase 2 Fecha: 20-10-2020

ANTECEDENTES

Fecha de Cuasi Accidente: Hora:

Empresa

Ubicación – Área Principal:

Ubicación - Área Específica:

DESCRIPCIÓN (¿Qué fue lo que observó? o, ¿Qué piensa Ud. lo que ocurrió?)

ACCIÓN INMEDIATA REALIZADA (¿Pudo tomar alguna acción si es que puede hacerlo?)

PERSONA QUE REPORTA (Opcional identificar nombre)

Nombre y Apellidos: Cargo

Firma del
Reportado A (Supervisor):
Supervisor

CLASIFICACIÓN (Revisión y evaluación por el área de ES&H de su Empresa)

Cuasi con bajo Potencial Condición Insegura / riesgosa Incidente

Cuasi con alto Potencial Comportamiento Violación Requisito Crítico

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