Tratamientos  

Biológicos  en  Psiquiat4ía    

INTERVENCIONES
PSICOFARMACOLÓGICAS !
EN ADICCIONES!

Carmen G. Betancur Moreno!

Médico Psiquiatra. Mg. Drogodependencias!
Fac. Medicina. Universidad Concepción!
Santiago, Noviembre, 2015!
 Objetivos de la Clase!
•  Que los residentes:!
•  Conozcan los aspectos más importantes de la fisiopatología
de los trastornos adictivos.!
•  Comprendan cuáles son los principios generales de la
farmacoterapia para los trastornos adictivos:!
•  Principales blancos terapéuticos!
•  Objetivos principales del tratamiento!
•  Principios a tener en cuenta a la hora de elegir el fármaco!
•  Conozcan las principales indicaciones, contraindicaciones y
reacciones adversas de los fármacos más usados en
adicciones.!
 Fisiopatología !
de los!
Trastornos Adictivos"
CARÁCTERÍSTICAS DE LA ADICCIÓN"

•  Compulsión a buscar y consumir la droga!

•  Pérdida de control para limitar el consumo!
•  Emergencia de un estado emocional negativo
cuando no se puede acceder a la droga !
 Elementos Centrales!

•  Impulsivo: !
•  Refuerzo positivo: Motivación hedónica positiva (liking)!
•  Predomina en etapas tempranas!
•  Aumento de Dopamina y Péptidos Opioides!
•  Compulsivo: !
•  Refuerzo negativo: Motivación hedónica negativa (wanting)!
•  Presente en etapas más avanzadas!
•  Disminución de Dopamina, Péptidos Opioides,
Serotonina y GABA!
!
Neurocircuito Asociado al Refuerzo Positivo y Negativo"

Koob G. Pharmacopsychiatry. 2009 May ; 42(Suppl 1): S32–S41!

Koob G., VolkowN. , 2014.!
Hyman et al. Annu Rev Neurosci. 2006!
NEUROTRANSMISORES  INVOLUCRADOS  EN  CIRCUITO  
RECOMPENSA  CEREBRAL  
Glutamate
Enkephalin or Excitatory Input
Dynorphin
Inhibitory Neuron

κ Opioid Dopamine Receptors

Enkephalin Receptors
Inhibitory Dopamine Neuron GABA
Neuron Neuron

µ Opioid REWARD
Receptors

GABA-A Receptors

GABA Inhibitory Feedback

GABA Presynaptic
Inhibitory Opioid
Neuron Receptors
(µ, δ?)

San$s  R.,  PUC.  2003  

 Principios Generales De La
Farmacoterapia Para Los Trastornos
Adictivos"
 Resumen de Blancos Terapéuticos!

Objetivo " Componente Neurotransmisores

psicopatológico a involucrados"
abordar"

Evitar la intoxicación! Impulsivo/ Reducir neurotransmisión

compulsivo! dopaminérgica y una parte de la
opioide!
!

Manejar el síndrome de Afecto negativo! Re-establecer neurotransmisión

abstinencia! dopaminérgica; reducir cortisol y
Nad!

Reducir el craving! Principalmente Reducir neurotransmisión

compulsivo! Dopaminérgica, Opioide, CRF y
Glutamatérgica!
Principales Factores Considerar Para Elegir Un Fármaco:"

•  Experiencia previa del paciente con la medicación (respuesta,

tolerabilidad efectos adversos)!
•  Condiciones médicas concurrentes y el uso de otros fármacos !
•  Efectos secundarios, toxicidad de sobredosis en pacientes con riesgo
de suicidio!
•  Experiencia del médico con la medicación!
•  Historia de adhesión del paciente a los medicamentos!
•  Antecedentes de respuesta al medicamento en parientes de primer
grado!
•  Preferencias del paciente!
•  Limitaciones presupuestarias!
•  Disponibilidad del fármaco en el mercado local o en el servicio de
salud correspondiente.!
•  Licencia de compuesto.!
 OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO  

1.  Iniciar  y  mantener  abs0nencia  

2.  Tratar  complicaciones  médicas  y  psiquiátricas  

3.  Tratar  consecuencias  psicológicas  y  sociales  

4.  Modificar  factores  de  vulnerabilidad  

 Tratamiento  mul=disciplinario:  
     Bio-­‐Psico-­‐Social    
 
•  De  las  complicaciones  agudas  de  la  dependencia:  

   Intoxicación  

   Abs0nencia.    

•  De  mantención  de  la  abs0nencia  o  de  la  dependencia  

misma.  
!
INTERVENCIONES  FARMACOLÓGICAS  PARA  LOS  
TRASTORNOS  POR  USO  DE    
ALCOHOL  
Tratamiento  De  las  Complicaciones  Agudas    
SÍNDROME  ABSTINENCIA  
Síndrome  de  Abs=nencia  de  Alcohol  Leve  

•  Síntomas:  (Precoces  )  
•  Ansiedad,  inquietud  

•  Temblor,  anorexia  

•  Insomnio  

•  Palpitaciones,  moles0as  GI  

•  Aparición  primeras  36  h  

•  Máximo  a  las  24  h  
•  Duración  1-­‐  4  días    
 Síndrome  de  Abs=nencia  de  ALCOHOL  
Moderado  
•  Síntomas:    

•  Aumento  intensidad  Sd.  Leve  

•  Temblor  marcado  

•  Sudoración  profusa  

•  Náuseas,  vómitos  

•  Diarrea  

•  Aparición  24-­‐72  hrs.  

•  Duración  3  a  7  días  

 
 Síndrome de Abstinencia de ALCOHOL
Severo
•  Síntomas  tardíos  /  (Delirium  Tremens):  
•  5%-­‐10%  de  los  alcohólicos  
•  Agitación  psicomotora,  desorientación  
•  Trastornos  perceptuales  
•  Disautonomía:  
Hipertermia,  Trastornos  H-­‐E  
•  Aparición  24-­‐150  h,  duración  2  a  10  días    
•  Máxima  Intensidad  72-­‐96  h  
•  Sospechar  Comorbilidad  Médica  
•  Potencialmente  mortal  (10%).    
•  Las  convulsiones  ocurren  en  
aproximadamente  el  1%  de  los  
alcohólicos  y  generalmente  aparecen  
dentro  de  los  tres  primeros  días  (peak:  
primeras  24  horas).  
•  La  hipertermia  es  común  
•  Causas  de  muerte:  infecciones,  embolía  
grasa,  arritmias  cardíacas  asociadas  a  
hiperkalemia,  hiperpirexia,  y  pobre  
hidratación.    
•  Complicaciones  adicionales:  Síndorme  de  
Wernicke-­‐Korsakoff,  infecciones,  
deshidratación,  HDA.  
 S. Wernicke- Korsakoff
•  T. amnésicos persistentes inducidos por OH
•  Causa: déficit tiamina (mala-absorción intestinal)

Wernicke:
•  Agudo
•  Clínica: Ataxia, confusión, nistagmo horizontal, oftalmoplegia,
anisocoria.
•  Evolución: Remisión espontánea en días o semanas
•  Korsakoff (80% de los sin tto.)
•  Mortalidad: 15- 20%
 Tratamiento  Sd.  Abs=nencia  de  Alcohol  
•  Cuan=ficar  severidad:  
•  Leve:  Ambulatorio  sin  fármacos  
•  Moderado:  Ambulatorio  con  fármacos  
•  Severo:  Hospitalización  con  fármacos  
•  Hospitalizar  siempre:    
•  Antecedentes  de  Convulsiones  
•  Delirium  Tremens  previo  
•  Polidependencias  
•  Tr.  Mental  mayor  comórbido  
•  Enfermedad  Médica  comórbida  descompensada  
Absent or very mild ≤ 8 points !
!
Mild = 9 to 14 points!
!
Moderate = 15 to 20 points; !
!
Severe > 20 points. "
 Mild withdrawal < 12 points; !
Moderate to severe withdrawal ≥ 12 points.!
1.  Medidas  generales:    
•  Monitorización  cercana:  adulto  responsable.    

•  Reposo  hasta  la  resolución  completa  de  la  privación  

(generalmente  3-­‐4  días)  

•  Hidratación    

•  Dieta  liviana  a  tolerancia;  limitar  café,  té  y  cigarrillos    

•  Ambiente  tranquilo,  evitando  discusiones  y  

sobrees0mulación    

•  Vitaminas:Tiamina  100  mg  im  por  5  días,  luego  

polivitamínicos  por  1  mes.  Ácido  Fólico  1  mg/día  por  un  mes.  
2.  Manejo  Farmacológico:  Benzodiazepinas!

•  Diazepam  o  Clordiazepóxido  

•  Lorazepam  u  Oxazepam  si  se  sospecha  o  comfirma  Daño  

Hepá0co  
•  Existen  esquemas  a  dosis  fijas  y  esquemas  a  dosis  variables  
dependiendo  de  la  severidad  del  SAA  
•  Evitar  neurolép0cos  a  no  ser  que  exista  Delirium  
 Muncie H. Et al.
American Family
Physician."
Vol. 88, Nº 9 November,
2013!
TRATAMIENTOS  PARA  LA  MANTENCIÓN  
DE  LA  ABSTINENCIA  
 Fármacos para evitar la Intoxicación"
DISULFIRAM  
n  Disulfuro  de  Tetrae0l0uramo    
n  Descubierto  en  1948  por  Jacobsen  y  
Hald    
n  Inihibidor  de  Aldehído  Deshidrogenasa  
y  de  dopamina-­‐beta-­‐hidroxilasa.  
Fármacos para evitar la Intoxicación"

DISULFIRAM  
n  Reacción:    
–  Rubor  facial,  palpitaciones,  sudoración,  hiperven0lación,  nauseas  y  vómitos.    
–  Síntomas  son  dosis-­‐dependiente.    
–  Extremo:  hipotensión  severa,  hipokalemia  y  muerte.  
n  Administración:    
–  250-­‐500  mg  día  en  una  toma  supervisada.  
–   Requiere  monitorización  periódica  de  función  hepá0ca.    
n  Contraindicaciones  rela0vas:  daño  hepá0co  leve  a  moderado,  
enfermedades  cardiovasculares,  epilepsia,  diabetes  
descompensada.  
n  Contraindicaciones  absolutas:  embarazo,  daño  hepá0co  grave,  
cuadros  psicó0cos  ac0vos.    
n  Requiere  consen0miento  expreso  del  paciente.    
 
 DISULFIRAM  

n  Farmacociné=ca:  
–  Formas  de  administración  :    
§  oral  (comp.  500  mg)  
§  subcutánea  (implantes):  carente  de  evidencia  
–  Absorción  y  eliminación  (v.o):  
§  Absorción  lenta  (70-­‐90%)  por  tracto  GI  (Tmáx)=  8  a  12h  
§  Eliminación  renal  (hasta  el  90%),  respiratoria  (menos  5%)  y  diges0va  (heces:  5%)  
–  El  0empo  para  que  aparezca  la  acción  es  de  3-­‐12  h.    
–  Las  reacciones  tóxicas  al  alcohol  pueden  durar  hasta  1  a  2  semanas  
después  de  la  úl0ma  dosis  de  disulfiram,  en  algunos  pacientes.  
–  Metabolización:  
§  Hígado  y  Eritrocitos:  :  gluta0on  reductasa  degrada  Disulfiram  a  die0ldi0ocarbamato  
(DDTC).  También  se  degrada  a  die0lamina,  y  disulfuro  de  carbono.    
 DISULFIRAM:  

   Niederhofer  H.  y  cols.  (2003):  

•  Estudio  doble  ciego,  placebo  controlado,  con  26  adolescentes  austríacos  
dependientes  de  alcohol  
•  Se  comparó  el  uso  de  disulfiram  vs  placebo  
•  La  duración  de  la  abs0nencia  fue  significa0vamente  mayor  en  grupo  con  
disulfiram  que  en  el  con  placebo  (68,5  vs  29,7;  p=0,012).    
Petrakis  y  cols.  (2005):  
•  254  pctes  con  T.  psiquiátrico  eje  I  y  dep.  OH,  tratados  por  12  semanas  
•  Randomizados  en  4  grupos  (Naltrexona  (NTX)  sola,  placebo  solo,  DSF  y  
NTX  y  DSF  y  placebo)  
•  Outcome  primario:  uso  OH  
•  Hubo  +  semanas  de  abs0nencia  en  gpos.  con  medicación  ac0va.  
•  No  hubo  ventajas  con  combinación  DSF/NTX  
Fármacos anticraving"

NALTREXONA  

•  Antagonista  de  los  receptores  opioides    

•  Actúa  por  compe0ción  específica  con  los  receptores  μ  

•  Aprobado  en  1984  para  su  uso  en    el  so  de  la  
dependencia  de  opiáceos.    

•  En  1994,  fue  aprobado  por  la  FDA  para  ser  usado  en  el  
tratamiento  de  la  dependencia  de  alcohol    
NEUROTRANSMISORES  INVOLUCRADOS  EN  CIRCUITO  
RECOMPENSA  CEREBRAL  
Glutamate
Enkephalin or Excitatory Input
Dynorphin
Inhibitory Neuron

κ Opioid Dopamine Receptors

Enkephalin Receptors
Inhibitory Dopamine Neuron GABA
Neuron Neuron

µ Opioid REWARD
N Receptors

GABA-A Receptors

GABA Inhibitory Feedback

GABA Presynaptic
Inhibitory Opioid
Neuron Receptors
(µ, δ?)

San$s  R.,  PUC.  2003  

 Fármacos anticraving"

NALTREXONA  
n  Farmacociné0ca:  
–  Administración  :  oral    e  intramuscular  
–  Principal  metabolito:  6-­‐β-­‐naltrexol  =  t  ½  12  hrs.  
n  Indicación:    
–  Nalerona  50  mg/día    por  12  meses  
–  Control  función  hepá0ca  mensual  por  3  meses  
n  Efectos  Adversos:  
–  Náuseas,  vómitos  
–  Disforia  
–  Daño  hepá0co  dosis  dependiente  
n  Contraindicaciones:  
–  Embarazo  y  lactancia  
–  Daño  hepá0co  agudo  y  Crónico  
–  Insuficiencia  Renal  
–  Tratamiento  con  opiodes  
 Fármacos anticraving"

MECANISMOS  DE  ACCIÓN:  

•  Afecta  el  deseo  de  beber  que  aparece  antes  y  durante  la  
ingesta  evlica    
•  Disminución  de  la  euforia  tras  la  ingesta  evlica  
•  Disminución  de  la  capacidad  reforzadora  del  alcohol  
•  Disminución  de  la  reac0vidad  hacia  las  señales  asociadas  al  
alcohol  
•  Disminución  de  las  expecta0vas  de  uso  
•  Aumento  de  la  autoeficacia  para  detener  la  recaída  
•  Aumento  de  la  sedación  tras  el  consumo  de  alcohol    
 EVIDENCIA  PARA  SU  USO  TERAPEÚTICO    

•  Krystal  y  cols:  
•  627  pacientes  randomizados  en  tres  grupos    
•  Tratados  por  12  meses:  
•  con  naltrexona  en  dosis  de  50  mg/día    
•  naltrexona  por  3  meses  y  luego  placebo  hasta  el  año    
•  sólo  placebo.  
•   Al  comparar  estos  tres  grupos  no  encontraron  diferencias  
estadís0camente  significa0vas  
•  Concluyeron  que  no  hay  evidencia  que  apoye  el  uso  de  
naltrexona  en  el  tratamiento  de  la  dependencia  de  
alcohol.    
(Krystal  JH  y  cols.  N  Engl  J  Med.  2001  Dec  13;345(24):1734-­‐9)  
 EVIDENCIA  FAVORABLE  

•  Anton,  cols  y  grupo  de  inves0gación  COMBINE:  

•  Evaluaron  (2001-­‐2004)  a  1383  voluntarios  dependientes  de  alcohol  y  
recientemente  abs0nentes  randomizados  en  9  grupos:    

•  8  grupos  con  dis0ntas  combinaciones  entre  medicamentos  (naltrexona,  

acamprosato),  placebo  e  intervención  conductual  combinada  (CBI)    

•  noveno  grupo  sólo  con  CBI,  sin  píldoras.    

•  Tras  el  seguimiento  hasta  1  año  después  del  tratamiento:  

•  naltrexona,  con  y  sin  CBI,  es  efec0va  en  reducir  el  riesgo  de  recaer  en  
consumo  de  alcohol  intenso,  

•  no  se  encontró  mayor  beneficio  de  la  combinación  de  ésta  con  el  
acamprosato  ni  eficacia  del  acamprosato  por  sí  solo  en  el  tratamiento  de  esta  
dependencia.    
•  (Anton  y  cols.  JAMA.  2006  May  3;295(17):2003-­‐17.)  
 EVIDENCIA  FAVORABLE  

•  Roozen  y  cols  (2005):  naltrexona  en  tratamiento  de  

dependencia  de  opioides  y  de  alcohol.  
•  7  estudios  en  relación  a  eficacia  en  el  tratamiento  de  la  
dependencia  de  opioides    
•  17  en  la  del    tratamiento  del  alcoholismo.  
•  Falta  de  evidencia  de  que  la  naltrexona  fuese  eficaz  en  
el  tratamiento  de  la  dependencia  de  opioides,  
•  Hubo  evidencia  que  sugiere  que  la  naltrexona  es  
efec0va  en  la  dependencia  de  alcohol  cuando  se  usa  
combinada  con  terapia  de  orientación  cogni0vo  
conductual.  
(Roozen  y  cols.  Eur  Neuropsychopharmacol.  2006  Jul;16(5):311-­‐23.)    
Fármacos anticraving"

NALTREXONA  DE  LIBERACIÓN  SOSTENIDA    

•  Galloway  y  cols  (2005):    

•  16  pacientes  dependientes  de  alcohol  
•  Naltrexona  depot  administrada  i.m.:  300  mg  por  una  vez  
•  Era  segura  y  bien  tolerada  por  los  pacientes  
•  Principal  efecto  adverso:  complicaciones  en  el  si0o  de  inyección.    
•  Hasta  42  días  después  de  inyección  había  concentraciones  pl.  
detectables  del  fármaco.  
•  Anexo  a  esto:  los  sujetos  tratados  redujeron  significa0vamente  
los  días  bebiendo  alcohol  con  respecto  a  los  registros  basales.  

•  (Galloway  G.  Y  cols.  BMC  Psychiatry  2005,  Apr,  5:  18.)  

 NALTREXONA  DE  LIBERACIÓN  SOSTENIDA  

•  Garbus  y  cols:    
•  Inves0gación  de  6  meses  (2002  -­‐  2003)  
•  624  pacientes  con  dependencia  de  alcohol:  
•  inyección  mensual  de  una  dosis  de  naltrexona  de  acción  prolongada  
•  190  mg/2ml  
•  380  mg/4  ml    
•  o  un    placebo  equivalente  en  volumen.  
•  Todos:  12  sesiones  de  intervención  psicosocial.  
•  Dosis  altas  de  naltrexona  redujeron  el  número  de  días  en  que  los  pacientes  
abusaban  del  alcohol  en  un  25%  en  comparación  al  placebo.    
•  En  grupo  con  dosis  baja  dicha    reducción  fue  de  un  17%.  
•  El  14%  de  los  pacientes  con  dosis  alta  abandonó  tratamiento  por  efectos  
adversos  (7%  en  los  grupos  que  recibieron  la  dosis  baja)  
•  Conclusión:  esta  formulación  de  naltrexona  0ene  el  potencial  de  mejorar  las  
estrategias  de  intervención  para  la  dependencia  al  alcohol.    
•  (Garbus  y  cols.  JAMA,  April  6,  2005:    293(13)  1617-­‐25)  
 Fármacos anticraving"

ACAMPROSATO  
•  Acetyl-­‐homotaurina  cálcica:  análogo  de  taurina,  
neuromudulador  
•  Mec.  Acción  de  taurina:  regulador  de  homeostasis  de  Ca++  
•  Es0mulación  GABA  
•  Antagonista  NMDA  
•  Es0mula  metabolización  hepá0ca  de  Acetaldehido  
•  Mec.  Acción  de  Acamprosato:  
•  Antagonista  parcial  NMDA  
•  Reduce  flujo  de  Ca++  en  canales  dependientes  de  voltaje  
•  Aumenta  niveles  de  taurina  en  Núcleo  Accumbens  en  administración  
aguda  de  OH:  freno  a  Glutamato  
•  Aprobado  FDA  para  tratamiento  dependencia  OH:  año  2004    
NEUROTRANSMISORES  INVOLUCRADOS  EN  CIRCUITO  
RECOMPENSA  CEREBRAL  
Glutamate
Enkephalin or Excitatory Input
Dynorphin
Inhibitory Neuron

κ Opioid Dopamine Receptors

Enkephalin Receptors T Dopamine Neuron
Inhibitory GABA
Neuron Neuron

µ Opioid REWARD
Receptors

GABA-A Receptors

GABA Inhibitory Feedback

GABA Presynaptic
Inhibitory Opioid
Neuron Receptors
(µ, δ?)

San$s  R.,  PUC.  2003  

 Fármacos anticraving"
ACAMPROSATO  

n  Farmacociné0ca:  
–  sólo  formulación  oral:  Absorción  lenta  tracto  GI  (<10%).    
n  Indicación:  Campral  333  mg  
–  <  60  kg:  2-­‐1-­‐1  
–  >  60  kg:  2-­‐2-­‐2   12  meses  
n  Efectos  Adversos:  leves  y  transitorios  
–  Gastrointes0nales:  dolor  abdominal,  diarrea,  náuseas,  vómitos.    
–  Dermatológicas:  derma00s  bulosa,  rash  maculopapular.    
n  Contraindicaciones  
–  Hipersensibilidad  Conocida  
–  Embarazo,  lactancia  
–  Insuficiencia  renal  
–  Insuficiencia  Hepá0ca  Severa  (Childs-­‐Pugh  C)  
n  Sin  interacciones  de  importancia  con  Disulfiram  y  Naltrexona  
 EVIDENCIA  PARA  SU  USO  TERAPEÚTICO  

•  Año  2004,  Europa:  16  estudios  acerca  de  eficacia  de  este  
fármaco:  
•  todos  eran  favorables  al  acamprosato.  
•  Verheul  y  cols  (2005):  análisis  7  estudios  europeos  (1485  
pctes.):  
•  tamaño  efecto  de  acamprosato  por  sí  solo  es  apenas  moderado.    
•  Anton  y  cols  (2006):  estudio  COMBINE:  
•  Concluyen  (1  año  de  seguimiento)  
•  No  hay  beneficio  mayor  combinación  NTX-­‐acamprosato  
•  No  hay  eficacia  del  acamprosato  por  sí  solo  

(Verheul  R,  Psychopharmacology.  2005  Mar;178(23):167-­‐73.)  

(Anton  y  cols.  JAMA.  2006  May  3;295(17):2003-­‐17)    
Fármacos anticraving"

TOPIRAMATO  
 El  DSF  COMPARADO  CON  LA  NALTREXONA  y  EL  
ACAMPROSATO  

•  En  relación  a  Naltrexona:  Después  de  12  meses,  

cerca  del  doble  de  los  pacientes  con  DSF  se  
encontraban  libres  de  recaídas  (86%)  frente  a  los  
tratados  con  Naltrexona  (44%).  

•  En  relación  al  Acamprosato  un  46%  se  mantenían  sin  

beber  frente  al  88%  de  los  pacientes  tratados  con  
DSF  .
(De Sousa y De Sousa 2004)
En resumen:"
(TCRBH, Summer 2012, Vol 1, Issue 4 & 5, Substance Abuse)!
INTERVENCIONES  FARMACOLÓGICAS  PARA  LOS  
TRASTORNOS  POR  USO  DE    
NICOTINA  
 
Las 5 “As”:"
"
•  1ª A: AVERIGUAR sobre el consumo
de tabaco en cada visita!
•  2ª A: ACONSEJAR a todos los
pacientes que dejen de fumar o se
mantengan sin fumar!
•  3ª A: : ACORDAR, con el paciente, el
plan de intervención y las actividades
para lograr dejar de fumar.!
•  4ª A: AYUDAR al paciente a dejar de
fumar!
•  5ª A: ACOMPAÑAR al paciente en
todo el proceso hasta que logre dejar
de fumar"
 Terapia de Reemplazo de Nicotina"

•  Dispositivos que administran nicotina sin otras sustancias

químicas dañinas!
•  Objetivo: lograr superar síndrome de privación y retirar
nicotina gradualmente!
•  Tipos: !
•  Parche !
•  Chicle!
•  Tableta sublingual!
•  Inhalador!
•  Spray nasal !
 Parches de Nicotina"
•  Comercio: Nicotinell TTS 20 (20 mg) y 30
(30 mg), caja !
con 7 parches!
•  Duración: 24 horas (mantener 8-12 sems)!
•  Aplicación: zonas libres de vellos de
manera rotativa!
•  Efectos adversos: !
•  sueños vívidos, !
•  reacción alérgica a los !
polímeros del parche (raro)!
•  Contraindicaciones: !
•  angina de pecho, !
•  IAM reciente.!
 Chicles de Nicotina!
•  Comercio: Nicorette 2 mg !
•  Liberación de nicotina al mascarlos
lentamente: 10 veces y descansar 1-2 minutos,
total en 30 minutos!
•  Absorción por mucosa bucal!
•  Un chicle cada 1-2 horas (máx. 24 u/día) por
3 meses. Parches más chicles en grandes
fumadores (sobre 40)!
•  Efectos adversos: halitosis, “gusto metálico”!
•  Contraindicaciones: úlcera péptica activa,
angina de pecho, IAM reciente, disfunción
ATM !
 Bupropión!
•  Antidepresivo dopaminérgico y
noradrenérgico!
•  Comercio: Wellbutrin SR 150 mg,
Buxón 150 mg!
•  Dosificación: 150 mg matinal por 3
días, luego 300 mg, separados por 8
horas. Día D 10-15 días de iniciado
bupropión (3 meses)!
•  Efectos Adversos: insomnio,
angustia, irritabilidad, cefalea,
temblor. !
•  Contrandicación: alergia conocida,
convulsiones o epilepsia, tr.
Alimentación, menores 18 años!
 VARENICLINA"

•  Agonista parcial, y antagonista

en presencia de nicotina, de los
receptores neuronales para
acetilcolina de tipo nicotínico
alfa-4, beta-2.!
Bello et al. Rev Chil Enf Respir 2008!
INTERVENCIONES  FARMACOLÓGICAS  PARA  LOS  
TRASTORNOS  POR  USO  DE    
COCAÍNA  
 
•  Más de 45 medicamentos diferentes se han estudiado en la
búsqueda de un tratamiento farmacológico eficaz para la
dependencia de la cocaína. !
•  No se ha encontrado ningún medicamento con eficacia clara
en el tratamiento de la dependencia de la cocaína.!
•  La mayoría de estudios se han visto obstaculizados por
problemas metodológicos:!
•  falta de controles adecuados y medidas de resultados consistentes
(ej.: pruebas de orina en lugar de auto-informes)!
•  falta de estandarización del tipo y "dosis" de las intervenciones
psicosociales que se acompañan!
•  falta de claridad sobre la importancia del craving en el
mantenimiento de la dependencia de cocaína y!
•  falta de acuerdo en cuanto significado del término ”craving”.!
 1.  Antidepresivos"
"
•  Desipramina resultó más eficaz que el litio o el placebo en la
reducción del consumo de cocaína en pacientes ambulatorios sin
un trastorno del estado de ánimo coexistente (Gawin et al.)!
•  Otros informes no pudieron confirmar estos resultados
positivos (Arndt y cols. 1989; Weddington y cols. 1991).!
•  Un estudio posterior de la desipramina y el placebo con y sin la
psicoterapia mostraron una mejora con desipramina en
comparación con placebo en el corto plazo (6 semanas), pero no
a las 12 semanas o 1 año.!
•  Fluoxetina (Pollack y Rosenbaum, 1919; Batki y cols, 1993) y el bupropión
(Margolin y cols., 1991) también mostraron algún beneficio en estudios
pequeños pero no demostró superioridad frente a placebo cuando
se evaluó en ensayos más grandes (Covi et als. 1994; Montoya et als., 1994;
Margoli et als., 1995).!
!
 2. Agonistas Dopaminérgicos"
a.  Amantadina: "
•  evidencia inconsistente !
•  las personas con síntomas de abstinencia más graves parecen
tener una mejor respuesta (Kampman y cols.2000)."
b.  Selegilina:"
•  IMAO selectivo !
•  mostró seguridad y cierta promesa en los estudios de
laboratorio, pero un estudio multicéntrico no pudo demostrar su
superioridad con el placebo (Bartzokis y cols., 1999). !
c.  L-dopa / carbidopa:"
•  Evidencia limitada (Wolfsohn R. y Angrist B., 1990). !
d.  Metilfenidato:"
•  Algunos estudios muestran que es superior al placebo para la
retención de los pacientes y la reducción del consumo de
cocaína, pero estos estudios necesitan aún más la replicación."
 3.Otros Medicamentos"
"
a.  Anticonvulsivantes y agonistas GABA:"
•  Carbamazepina: Estudios iniciales han dado algunos resultados
favorables, pero los estudios controlados con placebo, doble
ciego, posteriores no lograron establecer su eficacia. !
•  Topiramato: ha mostrado resultados prometedores (Kampman y
cols. 2004):!
•  40 dependientes de cocaína, sin otras dependencias, excepto
nicotina!
•  La dosis inicial de 25 mg de topiramato aumentó en 25 mg
cada semana hasta 200mg / día en la semana 8. !
•  El grupo tratado con topiramato tuvo más abstinencia de
cocaína después de la semana 8 en comparación con los que
recibieron placebo, según la evaluación de pruebas
semanales de benzoilecgonina en orina."
 3.Otros Medicamentos"
"
b.  Modafinilo: "
•  Psicoestimulante no relacionado con la estructura de la
anfetamina (aumenta catecolaminas en espacio sináptico)!
•  Estudio con 62 pctes. muestra que es superior al placebo en la
consecución de la abstinencia (Dackis et al, 2005 ).!
•  Estudio posterior multicéntrico con 210 participantes (200 mg/
d o 400 mg/d:!
•  No mostró ventaja de modafinilo en el outcome primario!
•  Si mostró ventaja en outcomes secundarios (reducción del craving y el
número máximo de días consecutivos de no uso de cocaína).!
•  Un análisis post hoc mostró un efecto significativo en el porcentaje
semanal de no utilización en el subgrupo de dependientes de la
cocaína sin historia de dependencia de alcohol. !
 DISULFIRAM  EN  PACIENTES  CON  DEPENDENCIA  
DE  COCAÍNA  
•  Pctes  dep.  CC,  con  o  sin  dependencia  de  alcohol  comórbida:  
•  Se  cree  que  beneficio  tendría  que  ver  con:  
•  DSF  aumenta  de  3  a  6  veces  las  concentraciones  plasmá0cas  de  cocaína,  
provocando  efectos  adversos  con  su  uso.    
•  DSF  produce  bloqueo  de  la  dopamina  β  hidroxilasa  (DBH),    enzima  
encargada  de  transformar  la  dopamina  en  noradrenalina,  con  lo  que  
0ende  a  acumularse  la  dopamina  y  por  ende  a  aumentar  los  efectos  de  la  
cocaína  y/o  reducir  los  síntomas  de    abs0nencia.  
 (Carroll  K,  et  al  (1993)  American  Journal  on  Addic0ons    
Carroll  K.  et  al.  Arch  Gen  Psychiatry  2004    
Petrakis  IL,  et  al  (2000):  Addic0on.  
Petri  et  al.  Addict  Biol.  2007)  
 Vacuna!
•  En 1996 experimentos de inmunización inicial demostraron producción
de Ac anticocaína en animales → Vacuna TA-CD.

•  TA-CD: moléculas de succinilnorcocaína ligadas covalentemente a proteína

carrier derivada de la toxina de Cólera B. Suspendida en adyuvante de Aluminio.

•  Ac específicos de cocaína pueden secuestrar moléculas de cocaína en

la sangre, permitiendo que colinesterasas conviertan cocaína a
metabolitos inactivos.

•  Ac séricos generados no pueden atravesar BHE → vacuna no tiene

efecto psicoactivo.

•  Vacuna pretende impedir efecto reforzador de cocaína en el SNC.

 Vacuna!
•  Ensayo fase I (n = 34) de TA-CD basado en la toxina del cólera: !
•  atenuación en la euforia de la cocaína fumada (Martell y cols. 2005).!
•  bloqueo inmunológica duró de 2 a 4 meses después de la vacunación
final.!
•  Los únicos efectos adversos eran taquicardia leve, temperatura elevada o
hipertensión sin efectos adversos graves.!
•  Ensayo fase II (n = 115): administraron cinco inyecciones de 360
mg c/u:!
•  reducción de cocaína positiva en orina.!
•  los anticuerpos permanecieron elevados por 3 meses después de la
última vacunación!
•  no hubo problemas de seguridad. !
•  Ensayo clínico multicéntrico (fase IIb) ha seguido el éxito de
esta primera vacuna contra la cocaína (Martell y cols., 2009): !
•  300 individuos dependientes de la cocaína que recibieron cinco vacunas. !
•  La ruta de registro clínico completo para la aprobación de la FDA
requerirá otro ensayo clínico multicéntrico (fase III): al menos 1000
sujetos vacunados!
 En Resumen:"
Objetivo Blanco Neurotransmisores Fármacos regularmente
terapéutico psicopatológico" blanco " utilizados"
general" (acción sobre ellos)"
Evitar la Reducir componente Reducir neurotrasmisión:! ¿Vacunas?!
intoxicación " Impulsivo/ •  Dopaminérgica (DA)! Algunos Antipsicóticos (Antag. DA)!
y/o! compulsivo! •  Opioide! Naltrexona (antag. µ opioide)!
mantener la •  Colinérgica nicotínica! Vareniclina (ag/antag. Ach #-4 $-2)!
abstinencia! Aumentar efectos Disulfiram (displacer)!
negativos!
Alteración circuitos Reducir neurotrasmisión:! Acamprosato (antag. NMDA)!
memoria! •  Glutamatérgica! ¿NAC?!
Manejar y/o Reducir afecto Re-establecer neurot. DA! Bupropión!
evitar el negativo!
síndrome de Reducir síntomas Reducir y/o bloquear acción Propranolol!
abstinencia" físicos ! de Nad!
Reducir ansiedad! Re-establecer neurot. GABA! Benzodiacepinas!
Terapias de reemplazo:!
•  Nicotínicas!
•  Metadona!
•  Buprenorfina!
Reducir el Principalmente Reducir neurotransmisión:! !
craving" compulsivo! •  Dopaminérgica! ¿Algunos Antipsicóticos?!
•  Opioide y ! Naltrexona!
•  Glutamatérgica! ¿Acamprosato? /¿NAC?!
Aumentar neurotransm. 5-HT! ISRS!
Otros! ¿Topiramato?!
¿Modafinilo?!
 Conclusiones!
•  La farmacoterapia en los trastornos adictivos es compleja dado que:!
•  son patologías de etiología multifactorial!
•  algunos síntomas “blanco” de tratamiento aún están en proceso de
definición y!
•  por lo mismo, aún no se conoce muy detalladamente la
fisiopatología que subyace a algunos de esos síntomas centrales!
•  Existen fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la
dependencia de alcohol, nicotina y opiáceos.!
•  A la fecha no hay ningún fármaco aprobado por la FDA para el
tratamiento de la dependencia de marihuana ni de cocaína.!
•  Aún queda mucho por investigar en esta área y existen algunas
intervenciones farmacológicas prometedoras.!
•  Todos los profesionales que trabajen con pacientes con adicciones
debieran conocer, aunque sea someramente, las alternativas
farmacoterapéuticas para cada trastorno.!