ULTRASONOGRAFIA FETAL: ExAMEN DEL CORAZON NORMAL

(parte I).

El proposito de este trabajo de revision es el de brindar una sistematica clara, sencilla y completa para un
adecuado estudio ecografico del corazon fetal. La circulacion fetal difiere de la del adulto en que no es "secuen-
cial" sino "en paralelo", con una bifurcacion que se produce en la auricula derecha hacia el corazon derecho 0
izquierdo y con un bypass en el ducto arterioso, esquivando al corazon izquierdo.
Otra diferencia es la presencia del ductus venoso, que permite a la sangre oxigenada, proveniente de la pla-
centa, realizar un bypass al higado.
En la practica ecografica fetal, unos pocos pIanos constituyen la base de la mayoria de los diagnosticos.
Estos son: la vista de las cuatro camaras, la vista del eje largo (con barrido del corazon derecho e izquierdo),
la vista del eje corto (0 plano axial) y la vista de los grandes vasos. .
Se revisa la importancia del ultrasonido en tiempo real en el reconocimiento de las estructuras cardiac as de
acuerdo con sus relaciones para proseguir su estudio en modo M y Doppler.
Se concluye esta primera parte valorizando una sistematica "paso a paso" en el estudio detallado, donde el pri-
mer paso est aria limitado a la identificacion de la posicion fetal y cardfaca. El segundo paso es el reconoci-
miento de las estructuras intracardiacas y sus conexiones. El tercer paso es el estudio de los grandes vasos.
El cuarto paso es el estudio del ritmo cardiaco.
Palabras clave: feto, corazon, ecografia.

The purpose of this review is to give a clear, easy and complete approach of fetal heart ultrasound.
The fetal circulation differs from the adult circulation in that it is not a sequential one but "in parallel" one,
with one bifurcation at the right auricle towards the right heart or left and with a bypass at the ductus arte-
riosus, avoiding the left heart. .
Another feature is the ducuts venosus, which allows oxygenated blood from the placenta, make a bypass to the
hepatic circulation. In echocardiograpic practice, new sections are analyzed. These planes include: four cham-
ber view, long axis view, short axis view and great vessels view.
The importance of real time examination is emphazised in the recognifation of the cardiac structures, and the
importance of M-mode and Doppler ultrasound is commented.
This first part is concluded valuating a "step by step" study, where the first step is the identification of fetal
and cardiac position. The second step is the study of cardiac structures and their connections. The third step
lS the study of the great vessels. The fourth step is the detection of fetal rhytm.
Key words: fetus, heart, ultrasound.

corazon criss-cross cono truncal, "concordancia",

"isomerismo", "inversion", etc1•
Los ecografistas habitualmente no realizan eco- Tambi€mexiste una creencia comtin acerca de que
cardiografia fetal: La anatomia es considerada mis- para "interpretar el corazon" se necesita realizar un.
teriosa, las anomalias cardiacas se perciben como repaso profundo de la enigmatica embriologia.
innumerables y los "expertos cardiologicos" tratan Si bien algunos de estos aspectos pueden ser
de reducir el campo a los demas ecografistas ~ parcialmente ciertosrno menos verdadero resulta el
mediante explicaciones complejas utilizando eponi- hecho de que no es imprescindible convertirse en
mos y terminologia esoterica tal como "D-Loop", un experto cardiologico y el conocimiento basico_
r~uerido para una correcta interpretacion __cle 18:
1 Women' s Health Alliance, Nashville, TN. 2 Sanatorio General ~oria de los examenes ultrasonograficos puede
Sarmiento y Clinica Maternidad Suizo Argentina, Buenos Aires. obtenerse de un simple estudio del corazon.
3Cardiologia Pedriatrica, San Pablo, Brasil.
El proposito de este trabajo es proveer la mayor
Clinica Maternidad Suizo Argentina. Av. Pueyrred6n 1461
(Cl118AAE) Buenos Aires. Argentina. cantidad de informacion posible que puede ser
Recibido 14 Feb. 2001; aceptado despues de revision 31 Julio 2001. incorporada sin necesidad de recurrir a complejas
Received Feb. 14, 2001; accepted after revision July 31, 2001. teorias.
 'El corazon es habitualmente examinado medianc foramen oval que se encuentra anatomicamente pro-
te Tiempo Real y, en algunas circunstancias, me- ximo a la vena cava inferior. El flujo de esta, en
diante modo M 0 Doppler. simismo, se divide en dos componentes: Sangre
En primer .Jugar describiremos la anatomia nor- oxigenada proveniente de la vena hepatica izquierda
mal en los diferentes pIanos y a continuacion efec- (y del ductus) y sangre desaturada del resto de la
tuaremosuna revision de la aproximacion secuen- vena cava inferior. La sangre oxigenada entra en el
cial al corazon adaptada a la examinacion del cora- foramen oval, mientras que la sangre desoxigenada
zon fetal. se dirige a travesde la valvula tricuspidea2• El fora-
men oval se encuentra borde ado en su contorno
inferior pOl'el septum primum, que esta en la auri-
cula izquierda y forma la valvula del foramen oval.
La circulacion fetal difiere de la del adulto en El septum secundum constituye el borde superior y
varios aspectos. Lacirculacion del adulto es de tipo ,se ubica en el lado de la auricula derecha. En con-
"secuencial". Si uno pudiese viajar en un eritrocito, secuencia, la apertura del foramen oval es indicati-
durante el viaje atravesaria la auricula derecha, el va de un flujo orientado desde abajo hacia arriba
ventriculo derecho, la arteria pulmonar, los pulmo- contrapuesto al sentido de flujo de la vena cava
nes, las venas pulmonares, la auricula izquierda el superior, que se orienta en la direccion de la valvu-
ventriculo izquierdo, la aorta y finalmente volveria la tricuspidea. Una vez que el eritrocito ha transcu-
al punto inicial a traves de la vena cava. rrido porIa parte superior del cuerpo ha perdido
En el feto, la situacion es diferente. Imaginemo- parte de su oxigeno y continuara su viaje para per-
nos viajando en un eritrocito que acaba de retornar fundir al cuerpo yreoxigenarse en la placenta.
desde la placenta para su oxigenacion. El trayecto Proveniente de la vena cava superior, el flujo
comienza con la vena umbilical, ducto venoso, vena sanguineo atravesara la valvula tricuspidea hacia el
cava inferior y auricula derecha. Aqui se registra el ventriculo derecho y arteria pulmonar. Aqui se veri-
primer cambio: En lugar de continuar hacia el ven- fica otro cambio: En lugar de atravesar los pulmo-
triculo derecho, el eritrocito probablemente atrave- nes: el flujo elegira un bypass denominado ductus
sara el foramen oval hacia la auricula izquierda, arteriosus para alcanzar directamente la aorta des-
ventriculo izquierdo, aorta, vasos braquiocefalicos, cendente. Desde el momento en que los pulmones
territoriocefalico y de los miembros superiores, no participan de la ventilacion en el utero, atrave-
para luego retornar a traves de la vena cava supe- sarlos no contribuiria a la oxigenacion de la sangre
rior hacia la auricula derecha. Consecuentemente, y, consecuentemente, solo un 10 % de la circulacion
el flujo sanguineo se separa en la auricula derecha , pulmonar perfunde los pulmones,
en un flujo de corazon derecho (esencialmente san- Fisiologicamente, la separacion de los flujos de
gre desoxigenada proveniente de cabeza y miembro la vena cava inferior y superior no es perfecta y en
superiores) y unflujo de corazon izquierdo (sangre cierta medida existe un grado de mezcla de ambas'
oxigenada proveniente de la placenta). Esto es con- circulaciones. Sin embargo, debido al tipo de flujo
secuencia de un direccionamiento del flujo sangui- hemodinamico que se produce, la mayor cantidad de
neo al entrar en la auricula derecha (esquema 1). sangre oxigenada perfunde el corazon y el cerebro.
Como ve~os, la circulacion fetal no es secuencial,
sino una circulacion en paralelo con un bifurcacion
que se produce en la auricula derecha hacia el cora-
zon izquierdo y derecho con bypass en el ductus
arteriosus salteandose el corazon izquierdo.
Otro rasgo de la circulacion fetal esta constitui-
do pOl'el ductus venosus. El ducto venoso permite
a la sangre establecer un bypass a la circulaci6n
hepatica y, consecuentemente, previene un perdida
de presion en el retorno de la circulacion.
Estudios experimentales han demostrado que en
la oveja solo 40-50% del flujo atraviesa los sinusoi-
des hepaticos; el resto del flujo se dirige a traves del
ductus. Esto explica el porque· de la dificultad para
La valvula de Eustaquio (elpliegue funcional registrar en imagenes el ductus venosus: Si la
entre la vena cava inferior y la auricula derecha) mayor parte del flujo atravesase el ductus, su cali-
direcciona el flujo de la vena cava inferior hacia el bre deberia ser similar al de la vena umbilical y en
los hechos esto no sucede. El ductus venoso cumple
la funcion de regular el flujo hacia el corazon fetal
previniendo una sobrecarga cuando las contraccio- La vision de las 4 camaras se obtiene efectuando
nes uterinas exprimen y bombean sangre desde la un secci6n que resulta practicamente axial al torax
placenta hacia la circulacion fetal. 8i bien las pare- fetal? La vision de las 4 camaras puede obtenerse ya
des del ductus estan constituidas por musculo liso sea con el eje mayor del corazon en el eje del haz
delgado, se debate sobre la probable presencia de ultrasonografico 0 perpendicular al mismo. La vista
un esfinter. Algunos autores han encontrado evi~ ortogonal es mejor para el estudio del septum (tanto
dencia anatomica de dicho esfinter3; otros autores del'interatrial cuanto del interventricular). De 10
no 10 han podido identificar4• contrario, las ·ondas de sonido se reflejan en un
En la anemia fetal, el aumento de la hematopo- angulo superficial y fuera del transductor. Esto crea
yesis hepatica es probablemente responsable de la la apariencia de un defecto septal.
compresion del sistema venoso que produce ascitis. Este tipo de corte pertenece a la rutin a (nivel 1)
En los estados hipoxemicos (por ejemplo "insufi- y detecta aproximadamente un tercio de las anoma-
ciencia placentaria"), el flujo se distribuye de tal lias cardiacas8,9. Los referentes anatomicos en este
manera de garantizar un aporte constante de oxi- tipo de cortes son: la columna vertebral, la aorta
geno al cerebro, miocardio y glandulas suprarrena- descendente en un corte transverso, el septum in-
les. El flujo sanguineo hacia los pulmones decrece terauricular, la auricula izquierda y derecha, el sep-
progresivamente mientras el flujo hacia el tracto tum interventricular, ambos ventriculos y las 2 val-
gastrointestinal, sistema musculo esqueletico y vulas atrioventriculares (tricuspide ymitral) (Fig. 1).
Mones decrece abruptamente5•
La reducci6n en la perfusi6n renal conduce a
una reduccion en el filtrado glomerular y produc-
cion de orina con el consecuente oligohidramnios.

El coraz6n fetal puede ser observado en una infi-

nidad de pIanos pero en la practica unos pocos pIa-
nos constituyen la base sobre la cual puede funda-
mentarse la mayoria de los diagnosticos6, dichos
planos incluyen:
1. La vista de las 4 camaras.
2. Eje corto (0 axial).
3. Camaras izquierdas y derechas.
4. Visualizaci6n de grandes vasos.
8i bien es conveniente referirse a estos pIanos
standarizados para la descripci6n de las imagenes,
en la practica puede resultar dificultoso reproducir
exactamente estos cortes y el operador debe estar
familiarizado con pequeitas variaciones sobre estos
planos.
Resulta importante examinar el corazon fetal
con el menor numero de zonas focales activas del
transdu.~tor. Esto aumenta el numero de imagenes
producidas por segundo y, consecuentemente dis-
Fig. 1. Vista de un cortede4 camaras. N6tese la banda
minuye el efecto de borrosidad atribuible a prome-
moderadora (BM), y la inserci6n mas apical de las valvas de
dio de cuadros obtenidos en sistole y diastole, per-
la wilvula tricUspide (VT) con respecto a las de la valvula
mite un mejor analisis de movimiento y contribuye a mitral (VM) en el septum interventricular (SIV), haciendo
una determinacion mas certera del ritmo cardiaco distinguible el ventriculo derecho. (VD) del izquierdo (VD.
fetal. Esto se puede verificar facilmente. Cuando se N6tese ademas la interrupci6n del septum interauricular
examina el corazon con el mayor nlimero de zonas (SIA), debida a la presencia del foramen oval (FO). AI: auri-
fiJcales, la frecuencia cardiaca disminuye notable- cula izquierda. AD: auricula derecha. A 0 D: aorta descen-
mente, dando la falsa impresi6n de bradicardia. dente. CV: columna vertebral
 En el amilisis de la vision de las 4 camaras resulta pulmonar superior. EI ventriculo derecho se pre-
importante comenzar por la localizacion de la senta ligeramente acortado en comparacion con el
columna vertebral y la aorta descendente, objetiva- izquierdo debido a un fasciculo muscular ubicado en
ble como un circulo ubicado en relacion dorsal a la su apex: la banda moderadora. En algunos casos
auricula izquierda.Para constatar que dicha auricu- puede llegar a objetivarse la diferencia en la super-
la es realmente la auricula izquierda anatomica se ficie de los 2 ventriculos: EI derecho evidencia una
debe identificar a la valvula del foramen oval que se superficie mas irregular que el izquierdo debido a
ubica en el interior de la auricula izquierda en todos una trabeculacion mas gruesa. Resulta mas dificulto-
los casos y tiene un movimiento caracteristico que so observar la implantaci6n de musculo papilar (el
la hace facil de reconocer. Las auriculas y los ven- musculo correspondiente a la valva septal de la tri-
triculos deben presentar iguales dimensiones y cuspide), insertandose en el septum del ventriculo
espesor parietal. Las valvulas atrioventriculares derecho, mientras ellado izquierdo del septum inter-
deben presentarse con la misma dimension, 10 que ventricular se revela libre de musculo papilar (Fig. 2).
resulta facil de analizar en la imagen tiempo real. EI
millo valvular es mas facil de identificar durante
as diastoles y las valvas durante la sistoles. El espe-
sor del septum interventricular es equivalente al de
las paredes ventriculares libres.
EI corazon no se ubica en la linea media, sino
ligeramente desplazado en sentido lateral izquierdo
en el torax. EI eje del septum interventricular es de
aproximadamente45 a 20 grados hacia izquierda
tomando como referencia el eje anteroposterior del
feto. Debido a esta posicion con angulacion izquier-
da del corazon, el ventriculo derecho es anterior y
mas proximo a la pared ventral del torax, mientras
que la auricula izquierda es la camara mas posterior
v proxima a la columna dorsal. Estas relaciones no
5e respetan en las malformaciones congenitas como
veremos posteriormente, pero pueden ser aceptadas
como simplificaciones didacticas.
Otro punto de referencia anatomica debe ser
reconocido. En laauricula derecha pueden identifi-
carse 2 delgadas lineas diferentes a la correspon-
diente al septum interatrial. La valvula de Eus-
taquio, localizada en la proximidad de la vena cava
inferior, se revela como una sobreelevacion entre la
vena cava inferior y la pared de la auricula derecha.
EI sistema reticular de Chiari se compone de unos
cordones anormales que conforman una malla ado-
sada a la valvula de Eustaquio y a la cresta termi-
nal ( crista terminalis). Se producen por la reabsor-
cion incompleta del septum spurium, que se com-
pleta hacia el tercer mes y existe. en aproximada- Fig.2. Analisis del corte de las cuatro camaras. Debe repararse
mente 1% de los pacienteslO• EI septum interatrial primero la columna (CV), y la aorta descendente (AoD).
.:;eabre al nivel del foramen oval. Observese el eje del septum interventricular, orientado aproxi-
EI movimiento del foramen oval resulta visible en madamente 40° bacia la izquierda Se continua con la observa-
'a auricula izquierda batiendo hacia ellado izquierdo. cion del tabique interauricular, y la presencia del foramen oval
(FO),batiendo bacia la auricula izquierda (AI). Notese que las
La insercion de la valvula tricuspide a 10 largo del
auriculas y 108ventriculO8muestran las mismas dimensiones.
septum interventricular es mas apical que la inser-
Deben observarse ademas ambasvlllvulasauriculo-ventriculares.
cion de la valvula mitral. La confluencia de las venas El anillovalvular(AV)se visualizarliejordurante la diastole(Fig.
pulmonares en la auricula izquierda permite su iden- A) , y las valvas(V)durante la sistole(Fig.B). Observesela inser-
tificaci6n como tales. cion mas apical de la valvulatricuspide (VT),con respecto al a
En la vision de las 4 'camaras, la vena mas valvulamitral (VM).En esta imagen es posiblevisualizarademas
ventral cor-resp-onde a la pulmonar inferior, el musculo papilar (MP) haciendo reconocibleel ventriculodere-
mientras la mas posterior representa la vena cho (VD)del izquierdo (VI).AD: auricula derecha.
 En la visi6n de las 4 camaras, ambos ventriculos
suelen presentar similar diametro transversal (rela-
ci6n ventriculo derecho/ventriculo Izquierdo = 1,1).
Cuando el piano de corte se encuentra ligera-
mente angulado en sentido craneal, la intersecci6n
entre los septos y las valvas atrioventriculares es
reemplazada por una estructura redonda: dicha
estructura se corresponde con la raiz de la aorta
entre ambas auriculas. Este corte anat6mico es
denominado la vision de las 5 camaras que se utili-
za para documentar el origen de la aorta.
AI inclinar el transductor mientras se conserva
la visi6n del ventriculo Izquierdo y de la aorta en el
mismo plano se puede obtener una visi6n del cora-
z6n Izquierdo mientras que la observacion del cora-
z6n derecho se logra movimiento el trasductor en
sentido craneal y angulandolo ligeramente en direc-
ci6n hacia el hombro Izquierdo.
Fig. 3. Corte del traeto de salida del ventriculo izquierdo.
El corazon izquierdo puede ser estudiado con un corte casi
perpendicular (B). Se visualiza el origen de la aorta (AA).
Esta secci6n cardiaca muestra importantes repa- Notese como la valva anterior de la velvula mitral (VAVM)
ros anat6micos: La aorta originandose en el ventri- se presenta en continuidad con la pared posterior de la
culo izquierdo, asi como la valvula mitral ubicada aorta. La pared anterior de la aorta muestra continuidad
entre la auricula y ventriculo Izquierdo. En esta val- con el tabique interventricular (SIV).
vula la valva posterior es mas corta que la anterior. AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventriculo
La valva anterior se presenta en continuidad con la izquierdo. VD: ventriculo derecho. VA: valvula aortica.
pared posterior de la aorta y la pared anterior de la
aorta evidencia continuidad con el septum inter-
ventricular. La valvula a6rtica puede verse en la
base de la aorta. La continuidad anat6mica entre el
Esta seccian anat6mica muestra al ventriculo
ventriculo Izquierdo y la aorta hace recordar al
derecho y el tracto de salida ventricular. El tronco
aspecto de "pie de bailarina" (Fig. 3).
de la arteria pulmonar se origina en la porci6n
anterior del ventriculo y se trifurca en un gran
vasa constituido por el ductus que se dirige hacia
la aorta descendente y otros 2 vasos pequefios
constituidos por las arterias pulmonares.
La valvula pulmonar resulta anterior y craneal
a la valvula a6rtica.
La visi6n del eje menor depende del plano en el
que se obtengan los cortes en el area cardiaca
desde el apex hasta la base. En el apex se observa
una figura en 8, con los 2 ventriculos separados
por el septa interventricular. Ambos ventriculos
presentan la misma morfologia y dimensi6n.
Ciertas estructuras redondeadas dentro de las
cavidades ventriculares representan secciones del
musculo papilar. Cuando la secci6n se hace mas
F:tg. 3. Corte del traeto de salida del ventriculo izquierdo. cercana a la base cardiaca las valvulas resultan
EI. corazon Izquierdo puede ser estudiado con un corte casi visibles. La secci6n de la valvula mitral tiene una
paralelo al de las 4 camaras (A). Se visualiza el origen de la
caracteristica forma de boca de pescado 0 bien
aorta (AA). Notese como la valva anterior de la velvula
mitral (VAVM) se presenta en continuidad con la pared pos-
adopta un contorno oval (Fig. 4); el corte de la tri-
ToErior de la aorta. La pared anterior de la aorta muestra con- cuspide se asemeja mas al de una punta de flecha.
tinuidad con el tabique interventricular (SIV). En la base del coraz6n, la secci6n axial muestra el
AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventriculo coraz6n, derecho circundando a la aorta (Fig. 5 y
Dquierdo. VD: ventriculo derecho. VA: valvula aortica. esquema 2).
Fig. 4. Eje corto, 0 vista del corazon derecho.donde se visualiza el tronco de la arteria pulmonar CAP)origimindose del ventri-
culo anterior 0 derecho (VD). En la figura A se puede observar la seccion transversal de la aorta CA),como as! tambien la vena
cava superior CC ). D: ductus arterioso PD: arteria pulmonar derecha. En la figura B el corte es proximo a la base, donde se
visualiza la seccion de la valvula mitral (VM).

Fig. 5. Eje corto 0 seccion axial del corazon a nivel de la base, perpendicular a la aorta ascendente. En el centro de la imagen
se observa la aorta CA)en la figura A, 0 la valvula aortica (VA),en la figura B, dependiendo de la altura del corte. Luego, desde
la base, y yendo en sentido de las agujas del reloj, visualizaremos: la auricula derecha CAD),la valvula tricuspidea (VT), el ven-
triculo derecho (VD), la valvula pulmonar (VP), el tronco de la arteria pulmonar CAP),con su bifurcacion en la arteria pulmo-
nar derecha (PD) e izquierda (PD.

Este corte anat6mico es perpendicular a la

aorta ascendente y muestra la auricula derecha, la
valvula tricuspide, el ventriculo derecho, la valvula La implantaci6n de la valvula tricuspide en el
pulmonar, el tronco de la arteria pulmonar y el septum es mas apical que la de la valvula mitral. La
ductus. Este es el mejor corte para mostrar la val- valvula tricuspidea tiene 3 valvas: una anterior de
vula pulmonar. gran tamafio, una posterior y una pequefia septal.
 La imagen de la valvula aortica en el eje axial de
la aorta es una y esta invertida como "signo de Mer-
cedes-Benz". En algunas ocasiones pueden observar-
se a 10 largo de la aorta las arterias coronarias.

Existe una seccion especial del tracto de salida

derecho que muestra de manera casi alineada a la
arteria pulmonar (AP), la aorta ascendente (A) y la
vena cava superior (YeS). La dimension de estos
vasos y la morfologia de los mismos debe ser com-
parada entre si (Fig 7).

Esquema 2. Corte basal especial del corazon, perpendicular

a la aorta ascendente; mostrando el corazon derecho cir-
cundando a la aorta.
E! centro de la imagen es la aorta (ao), 0 valvula aortica
(dependiendo del myel del corte), luego desde la base y
yendo en sentido de las agujas del reloj visualizamos: la auri-
cula derecha (ad), la valvula tricuspide (vt), el ventriculo
derecho (vd), la valvula pulmonar (vp), con su bifurcacion en
la arteria pulmonar (ap) derecha (apd) e izquierda (api) .

La valva anterior de la mitral se presenta en conti-

nuidad con la pared posterior de la aorta. La valva
anterior de la mitral es mayor a la posterior que
puede resultar de dificultosa observacion. En el eje
menor del corazon, las valvas pueden ser observadas
como pequeiias estructuras internas dentro del ven-
Fig. 7. Corte de los tres vasos. Notese el ordenamiento tipi-
triculo (Fig. 6).
co de "linea-punto-punto"
La linea corresponde a la arteria pulmonar (AP) dirigiendo-
se hacia el ductus arterioso. El punto proximo a el1arepre-
senta a la aorta ascendente (A) y el tercer punta correspon-
de a la vena cava superior evCS). Observense los tamaiios
relativos de estos vasos. La arteria pulmonar es apenas
mayor que la aorta. La pared anterior de los tres vasos se
encuentra alineada.

En el feto existen 2 arcos que deben ser distin-

guidos. El arco aortico debe diferenciarse de la
curva del ductus con el siguiente criterio: los vasos
braquiocefalicos se originan en el arco aortico mien-
tras no existen vasos que emanen del ductus
Llamamos arco del ductus al conjunto formado
por la arteria pulmonar, el ductus propiamente
dicho y la aorta descendente debido a que la arteria
rIg. 6. Valvulas auriculoventriculares. VT: valvula tricuspi- pulmonar tiene su salida del ventriculo derechb, que
dea..VM: valvula mitral. es anterior, la curva del ductus es mas amplia que la
del arco aortico (que tiene su salida del ventriculo otros han insistido en un analisis riguroso cuadro
Izquierdo que es posterior) (Fig. 8). por cuadro 0 el trazado del modo M para distinguir
entre ambos12• A pesar de que algunos autores con-
sideran alas mediciones valores confiables, habi-
tualmente los errores en las mediciones son tan
grandes que los nomogramas result antes se encuen-
tran limitados a regresiones lineales.
Los nomogramas de pequeJ'Hls estructuras
muestran un intervalo de confianza entre 5 y 95
comprendiendo variaciones de tamarlO en un rango
de un 30 a 80%14; por consiguiente, las variaciones
normales son mayores que las variaciones inducidas
por patologia. Adicionalmente la variacion intraob-
servador puede ser tan grande como del 40%15, aun
considerando que la variabilidad intraobservador es
usualmente mucho menor que la variabilidad inte-
robservador.
Los reparos anatomicos utilizados para la estan-
darizacion de las mediciones pueden estar alterados
en malformaciones cardiacas y, finalmente, muchas
anomalias son detectables con relativa facilidad sin
recurrir a nomograma alguno. En consecuencia a 10
largo de los anos hemos llegado a la conclusion de
que los nomogramas no son necesarios para el diag-
nostico de anomalias cardiacas y hemos abandona-
do aun los propios.
A pesar de que las mediciones resultan de poca
utili dad, puede ser beneficioso tomar como referen-
cia ciertas estructuras cardiacas e implementar
ciertas reglas de proporcionalidad. El corazon nor-
mal ocupa aproximadamente un tercio del torax
fetal. Dado que la presion en ambos lados del cora-
zon es la misma (ecualizada por el ductus y el fora-
men oval), la sobrecarga cardiaca tambi€m resulta
similar al corazon derecho y al Izquierdo. Por con-
siguiente, las estructuras simetricas heterolatera-
les deben presentar dimensiones similares: los dos
ventriculos y las 2 auriculas son esencialmente
identicos en sus diametrOS16• La arteria pulmonar
comparada con la aorta es aproximadamente un
20% mayor, mientras que el istmo y el ductus, res-
pectivamente, miden s610 70 y 90% de la aorta a
Fig.8. Diferenciadelas formasentre el arcoaorticoy el duc- nivel de su origen17 (esquema 3). Una desviacion de
tal. Notese el origen del tronco braquiocefalico(TEe). No , esta regIa practica de proporciones entre los gran-
exixtenvasosemanandodel arcodel ductus.
des vasos puede estar indicando anomalias cardio-
Ao D: aortadescendente. VD:ventriculoderecho.VI: yen
trieuloizquierdo.AS:arteria subclavia. vasculares. El acortamiento biventricular (medida
Fig.8 A. Arcoaortico.B. Areodel ductus. de la contractilidad) oscila entre un 23 y 35%18.

Las mediciones cardiacas son simples de obtener Las simplificaciones descript as precedentemente
y fueron una fuente de publicaciones en los prime- no resultan validas cuando se examinan fetos con
ros dias de la ecocardiografia fetal. Algunos autores alto riesgos de anomalias cardiacas, ya que estos
han desarrollado mediciori'es simples que no requie- pueden tener dextrocardia 0 inversion ventricular.
ren el conocimiento del ciclo cardiacoll, mientras En consecuencia, una metodologia mas estricta de
Esquema 3. Muestra los diametros relativos de los gran- Fig. 9. Reconocimiento de la auricula izquierda.
des vasos. La arteria pulmonar, con un diametro aproxi- Se visualiza la desembocadura de las venas pulmonares
mado del 20% mayor que el de la aorta (120% y 100%, (VP), como asi tambien protrusion del foramen oval (FO).
respectivamente). Ductus arterioso e istmo (90% y 70%, AI: auricula izquierda. AD: auricula derecha. VI: ventricu-
:respectivamente) y la bifurcaci6n de la arteria pulmonar 10 izquierdo. VD: ventriculo derecho.
ron un 60 y 70% del calibre en su vena derecha e izquier-
da, respectivamente.

identificacion de las estructuras se impone, utili- drena la vena cava inferior. Excepcion: En la polies-
zando criterios intrinsecos. plenia, la vena cava no necesariamente termina en
la auricula derecha.

- "Las auriculas siguen alas visceras": este con-

repto se refiere a que la posicion del estomago pre- - El ventriculo izquierdo tiene una superficie
dice ellado de la auricula izquierda en tanto y cuan- interna mas regular que el derecho, pero este signa
to el feto no presente heterotaxia (para 10 cual debe es de dificil reconocimiento.
el ecografista cersiorarse de que el apex carmaco y el - Las valvulas siguen al ventriculo; en consecuen-
est6mago se encuentran del mismo lado). Corolario cia la valvula bicuspide es un indicador de ventriculo
de esta regIa es que la posicion de las auriculas izquierdo mientras la tricuspide marca el ventriculo
puede ser inferida a partir de la anatomia bron- derecho.
quial. Si bien no podemos identificar los bronquios, - Existen solo 2 musculos papilares en el ventri-
en algunas ocasiones es posible reconocer el pulmon culo izquierda; 3 en el ventriculo derecho.
izquierdo del derecho. Cuando un d.errame pleural - El ventriculo derecho tiene un musculo papilar
(comu.n en hidrops no inmune) diseca ambos lobu- prominente en su apex llamado banda moderadora.
los, el mimero de cisuras (una en el pulmon izquier- - La valvula tricuspide se inserta en el septum
do y dos en el derecho) puede ver como referencia interventricular con mayor proximidad al apex que
anat6mica para su diferenciacion. la valvula mitral.
- Las venas pulmonares drenan en la auricula - Los musculos papilares se insertan en el septum
izquierda excepto cuando existe retorno venoso ana- solamente en el ventriculo derecho (ver Figs. 1 y 2).
malo.
- El foramen oval pos"eeun movimiento que pro-
truye hacia la auricula izquierda. Excepcion: en la
atresia mitral, el flap es inmovil 0 ligeramente her- - Las grandes arterias se originan desde el cora-
niado hacia la auricula derecha (Fig. 9). zon cruzimdose una sobre otra en un lingulo de 90
-La auricula derecha es la camara en la que grados; nunca emergen del corazon en una posicion
paralela. Por consiguiente, la identificaci6n de 2
arterias paralelas, lado a lado, siempre es un signa
de anormalidad.
- La arteria pulmonar es ligeramente mas gran- Teniendo en cuenta que el electrocardiograma
de que la aorta toraxica. Las dos vaIvulas arteriales fetal es dificultoso de realizar, se implementa eI
deben siempre estar presentes. modo M para tratar de deducir a partir de los e'Sl-
- La arteria pulmonar nace ventral y craneal a tos mecanicos la senal electrica que los condiciona...
la aorta. En la ultrasonografia en modo M se obtiene una
Que significa no poder identificar todas las unica linea de informacion continua: en lugar de
estructuras precedentemente senaladas? una examinaci6n bidimensional del coraz6n 5e
No siempre se logra identificar todas las estruc- obtiene la variaci6n de ecos a 10largo de una Unica
turas en todos los fetos. Basicamente, el ecografista linea. En consecuencia, el modo M es de muy poca
debe ser capaz de identificar el corte de las 4 cama- ayuda para el analisis de la morfologia al corazO!L
ras en el 99%, de las 5 camaras en el 95% y del eje pero es de utilidad para la valoracion de movimien-
corto del coraz6n en un 70% de los pacientes19• tos y ritmos cardiacos.
No existen, desafortunadamente, trucos especia- Hist6ricamente, el modo M se obtenia con un
les que permitan la identificaci6n en el 100%casos, transductor que presentaba aspecto de lapiz. y
destacandose como elementos de ayuda: 1. Orien- lograr una adecuada orientaci6n resultaba su.rn.a-
taci6n espacial, 2. Coordinaci6n ojo-mano, 3. Equi- mente dificil. En la actualidad, los equipos cornu-
pamiento y 4. Paciencia. nes presentan al mismo tiempo una imagen bidi-
La practica es 10 que conduce al exito en este mensional mientras se registra el modo M, 10 quE'
tipo de examenes. El dicho habitual entre los eco- simplifica la orientaci6n del transductor. La rnayo-
grafistas que refieren "no observamos suficientes ria de los equipos permite alternar entre los reg'~
anomalias cardiacas como para ser buenos en la tros del modo M, el registro en tiempo real 0 la
detecci6n de ellas" no resulta una excusa aceptable. combinaci6n de ambos. La ganancia y magnifica-
El primer paso es detectar que la anomalia esta ci6n del modo M puede ser regulada independiem.e-
presente. Si se tiene en cuenta que las anomalias mente de la del modo en tiempo real (Real-Time)!
cardiacas se encuentra entre las mas frecuentes, la dado que el modo M se registra a 10 largo de una
oportunidad de encontrar alguna es relativamente unica linea no se necesita focalizar una zona esp.e-
elevada. cifica (Fig. 10).
El ecografista desearia ser capaz de postular el El uso mas comun del modo M es para doru-
diagn6stico correcto pero esto Ultimo no es tan mentar la actividad cardiaca fetal. El aparato per-
importante como poder advertir al cardi610go pedia- mite calcular el ritmo fetal. Sobre la imagen 5E
trico sobre el conjunto de anomalias observadas en superpone una grilla de puntos. La misma permit.e
el examen ecografico. El trabajo multidisciplinario calcular la frecuencia cardiaca por minuto; la ima-
facilitara el diagn6stico de certeza final. gen se imprime sobre una grilla. El espaciamiento

Fig.10.Conequiposde ultrasonidocomunesqueregistranel modoM e imagenbidimensionalsimutaneamente,se puedeposi-

cionarla linea de muestra en la regionde interes.
Las ondulacionesde las paredeslibresde los ventriculosy del septuminterventricularreflejansistoley diastole.
VD:ventriculoderecho VI:ventriculoIzquierdo SIV:septuminterventricuar.
En esta figura es posiblevisualizarademasel movimientode la valvulatricuspidea(VT).Puedeademascalcularsela frecuen-
cia cardiaca,ya que se producen21atidosy mediopor cada segundo(cadaespacioverticalpequeflOequivalea 0,2 segundos),
10que equivalea 150latidospor minuto.
e'nue marcas verticales es de 1 cm. El espaciamien- pasar una linea de modo M entre una auricula y el
':0 -ertical es de 0,5 segundos (en algunos aparatos ventriculo. En estos casos, los ecos del medio repre-
es de 0,2 segundos). Este permite la evaluaci6n de la sentan ya sea al septum interventricular 0 interatrial,
:5-ecuenciacardiaca fetal, aun si esta no fue compu- o bien a una valvula atrioventricular, con su pared
:aria en el momento del examen. Si los latidos son atrial y su pared ventricular. Esto permite un anaIi-
m.ult8.neos en cada marca vertical, el ritmo es de sis de la transmisi6n de impulsos desde la auricula al
~20 por minutos (uno cada 0,5 seg.); si se produce un ventriculo y permite consecuentemente detectar blo-
:.a:ri.docada 2 marcas, el resultado sera de 60 por queos atrioventriculares (Fig. 11).
:::rinut.os,cada 3 marcas, el resultado sera de 40 por
:::rinutos. Dos latidos por cada marca representaran
ana taquicardia de 240 latidos por minuto.
El modo M tambien fue implementado para la El movimiento del foramen oval es complejo.
~edici6n de los diametros de las camaras cardiacas. La valvula se abre y se cierra 2 veces durante
Las imagenes bidimensionales son mas faciles de el ciclo cardiaco. Se abre una vez durante la sisto-
:::r.te:rpretar; el modo M es actualmente obsoleto Ie ventricular, cuando la sangre de retorno no
para esta aplicaci6n. puede atravesar la valvula tricuspide cerrada, y
Algunos autores han intentado obtener del modo pasa a traves del foramen oval hacia la auricula
Y otros valores de actividad cardiaca tales como izquierda. En el comienzo de la diastole, la valvula
:meei6n pre-eyecci6n, talla de acortamiento fraccio- tricuspide se abre y consecuentemente disminuye la
::tal, etc. Estos indicadores pueden ser ignorados si presi6n y la valvula del foramen oval se cierra.
5e Wma en cuenta que los mismos no han contri-
La apertura de la valvula atrioventricular es rapi-
bir.ridosignificativamente a aumentar la certeza damente seguida por la contracci6n de la auricula.
,:i:.agn6stica. Esto propulsa la sangre desde la auricula derecha
hacia la izquierda y abre nuevamente el foramen
oval por segunda vez.
Luego la valvula se cierra por segunda vez. En
Cuando el transductor se ubica perpendicular- consecuencia existen 2 periodos de apertura: Uno
mente al septum interventricular uno puede reco- largo durante la diastole y uno corto durante la sls-
nocer desde arriba hacia abajo la pared anterior tole. En los casos de aneurismas septales auricula-
y el ventriculo (con interrupciones de ecos atribui- res, el doble movimiento del flap correspondiente al
bles alas valvulas atrioventricular), el septum, en foramen oval se atenua 0 bien se elimina (Fig. 12).
wntriculo distal y su pared posterior.
En algunas ocasiones, una lamina de liquido
pericardico puede ser identificada durante la sisto-
Ie en la parte externa del epicardio y medial al eco - Valvulas mitral y tricuspide
brillante que representa al pericardi020• La valva anterior de la valvula mitral presenta
La sistole esta caracterizada por un acercamien- un tipico movimiento con forma de M. Durante la
to de la pared anterior y posterior del ventriculo y diastole temprana, la salida de sangre hacia ventri-
La diastole por la separaci6n de estos ecos. En el culo izquierdo abre rapidamente la valvula y la
feto existe un minimo movimiento del septum. valva anterior se mueve hacia el septum interven-
El modo M biventricular es de escaso uso clinico. tricular. El pica de maxima excursion valvular se
"Cna secci6n mas importante se obtiene haciendo denomina punto E. Luego de la replecion inicial del

Ylg. 11.ModoM auricula-ventricular. En este caso,la secuenciade contracci6nauricula-ventriculo

se demuestrafacilmente
haciendopasar la linea de ultrasonidoa traves de la auriculaderechay delventriculoizquierdo.
Fig. 12. ModoMala altura del formen oval,visualizandouna doble excursiondel mismo durante el ciclocardiaco. La
primera (punto 1) debida a la contraccionventricular y la segunda (punto 2) debida a la contraccionauricular,tambien
denominada "golpeaxial".

ventriculo, el flujo se enlentece y la valva se aleja

del septum hasta alcanzar el punta F. El movimien-
to alejandose del "pico" es llamado el segmento EF. El movimiento de la valvula a6rtica registrado
La sistole auricular aumenta nuevamente el flujo en el modo M presenta una tipica forma de "caja".
propulsando la valva hacia el septum. Esto crea un El borde libre de la valvula es observable durante la
nuevo segmento ascendente (FA), y el segundo pica: diastole en el medio del lumen de la aorta como una
el pico A (golpe atrial). Luego, la valva se cierra ale- linea bisectriz. La apertura de la valvula a6rtica es
jandose del septum. La iniciaci6n de la contracci6n muy rapida. Las valvulas semilunares se mueven
ventricular causa una ondulaci6n (punto B) y luego hacia la pared a6rtica; este rapido movimiento cons-
sobreviene el cierre valvular (punto C). tituye ellado izquierdo de la "caja".
La valvula permanece cerrada hasta el comienzo La "caja" permanece abierta durante la totali-
de la diastole (punto D) la valva posterior es mas dad de la sistole. Un similar movimiento brusco de
corta y presenta un movimiento de menor amplitud cierre constituye el lado derecho de la caja. La
simetrico al movimiento de la valva anterior: se misma imagen puede obtenerse en el registro en
mueve hacia la pared posterior en lugar de hacerlo modo M de la valvula pulmonar, pero es mas dificil
hacia el septum (Fig. 13). habitualmente de obtener.
Cuando las paredes se mueven paralelas, esto
indica que se trata de un gran vaso; si se tratase de
un ventriculo, las paredes adoptarian un movimien-
to diferente, acercandose y alejandose una de otra
(Fig. 14).

Doppler describi6 por primera vez el efecto que

hoy lleva su nombre en la caracterizaci6n del color
de las estrellas (1842)21.
Buys Ballot adopt6 el concepto de doppler al
sonido unos pocos anos despues22 y Satomura fue el
primero en aplicar la idea a la examinaci6n cardia-
ca en 195623•

Fig. 13.ModoM que pasa a traves de la valvulamitral. En

el comienzodelllenado ventricular,la valvulase abre y su La onda continua doppler carece de resoluci6n
valva anterior se mueve bacia el septum interventricular espacial y consecuentemente no ha sido usada para
(puntoD).El picade maximaexcursionse denominapunto la examinaci6n cardiaca, excepto para establecer acti-
E. Luegodel mismo,la valvase alejadel septuminterven- vidad cardiaca 0 bien para efectuar monitoreo fetal.
tricular,hasta alcanzarel punto F. La valvulase abre nue-
vamente durante la contraccionauricular 0 golpe atrial Doppler Pulsado.
(puntoA).Luegola valvulase cierra,alejandosedel septum.
El iniciode la contraccionventricularcausauna ondulacion El Doppler pulsado se utiliza para el analisis
(puntoB),basta el cierretotal de la misma(puntoC). espectral (para establecer la resistencia en un vaso),
 ubicados en los bordes del vasa no sean mas lentos).
Lamentablemente, las mediciones mas fisiologicas
son las menos confiables.

La senal Doppler espeetral puede ser obtenida,

ya sea de las vaIvulas auriculaventriculares 0 de los
tactos de salida. La onda de velocidad del flujo a tra-
yeS de las vaIvulas auriculaventriculares muestra un
perfil bifasico, con un primer pica (onda E) que
equivale al llamado ventricular prematuro (repre-
senta el llenado pasivo al comienzo de la diastole,
cuando la sangre proveniente de la auricula llena al
ventriculo) y un segundo pica CIa onda A) que
demuestra la contraccion auricular (Fig. 15).
Lasvelocidades de flujo (pico y promedio) a nivel
Fig. 14.ModoM a traves de la valvulaa6rtica,con su tipica de las 4 vaIvulas pueden ser medidas ubicando el
aparienciade "caja".Puede visualizarsesu rapida apertura muestreo Doppler despues de las vaIvulas24,26.
(segmento1) circundentecon un bruscomovimientode cie- Si se ubica el cursor antes de las vaIvulas esto
rre (segmento2).N6tesequecuandolasparedesse movilizan puede permitir la deteccion de regurgitacion.
en formaparalela,la estructuraestudiadaes un gran vaso.Si Ademas de la investigacion cardiaca algunas arte-
se tratase de una auricula 0 un ventriculo,las paredes se rias son usualmente evaluadas. Entre estas caben
moverianen direcci6nopuestadurante el ciclocardiaco. incluirse las carotidas, arterias intracraneales, aor-
ta descendente y arterias umbilicales.
para obtener velocidades de flujo (como la resisten- El gradiente de presion (P) a 10 largo de una
cia vascular afecta el flujo) y para efectuar predic- estenosis (aortica, pulmonar, mitral, 0 en un defec-
ciones de flujo (estimacion de perfusion). Las medi- to del septa ventricular) puede estimarse mediante-
ciones se obtienen durante la apnea fetal. El anaIi- la siguiente formula: Presion (P) = 4 x V2 (donde V
sis espectral es independiente del angulo de insona- corresponde al pica de velocidad de eyeccion).
cion y, consecuentemente, es la medida mas inde- Existe un consenso general en el que la fraccion de
pendiente del operador. eyeccion derecha excede a la izquierda en aproxi-
Las estimacion de flujo presupone que el angulo madamente 20-30%27 pero esta diferencia disminuye
entre el haz ultrasonico y el flujo esta correctamen- en aproximadamente 10% en el tercer trimestre de
te obtenido (menos de 30°). Las mediciones de flujo embaraz028•
agregan a esta restriccion angular la de una exacta La sumacion del flujo derecho e izquierdo provee
medida de la seccion del vasa que debe ser conoci- una estimacion de la eyeccion cardiac a, cada eyec-
da y que el flujo presente un perfil plano (que todos cion ventricular puede ser calculada multiplicando
los entrocitos viajen a la misma velocidad y aquellos el area atrioventricular 0 el area de los grandes

FJg. 15.Dopplerespectralauriculaventricular.
Muestraobtenidainmediatamentede las valvasde la valvulamitral.N6tese el perfilbifasicode ]a onda, de flujomitral (MI),
conun primer pico (E) de llenadoventricularpasivo,al comienzode ]a diastole,y un gran pica (A)de contracci6nauricular.
En esta imagenes posihlevisualizar,ademas,el flujode salidaa6rtico(AO).N6teseademasel sentidoinversode amhasondas,
reflejandoel movimientode 1a sangre.
vasos por la media de la velocidad temporal obteni- flujo para poder obtener es espectro de onda puIsa-
da en el nivel apropiado. Las mediciones a nivel de da mas representativ033. EI Doppler Color tambiea
la valvula atrioventricular son preferibles alas obte- presenta el potencial de ser usado para establecer"
nidas a nivel de las valvulas semilunares ya que el grado de reflujo valvular. EI grado de reflujo a niwI
area de las primeras es mayor y el flujo mas lento de una valvula se correlaciona con el pronostieo ..,
(evitando el ALIASING).La eyeccion cardiaca es con la evoluci6n de dicha lesion. EI reflujo es haIJi.:
estimada en aproximadamente 500 mlIminutolkg. tualmente establecido radiograficamente dividieDda
y resulta constante a 10largo de la gestacion. la cavidad en la que se produce el reflujo en 4 sea-
Sin embargo, debe recordarse que esta expresion ciones concentricas iguales. EI reflujo de contrasle
del flujo es el resultado de varios calculos en los que (0 Doppler Color) se establece desde grado I (~
los errores de sumacion hacen de esta estimacion mas cercana a la valvula de reflujo) hasta grado lY
un factor parametrico de escaso uso clinico (errores (zona mas distal al punto valvular).
en la estimacion del angulo, en el area valvular, en
la frecuencia cardiaca, en la velocidad, en el perfil Modo M Color.
plano del flujo y en la estimacion del peso fetal, pue- EI Doppler Color carece de resoluci6n temporal:
den combinarse para disminuir la exactitud del cal- si las imagenes han sido obtenidas en sistole 0 di:iIt-
culo final). tole esto solo puede obtenerse por deducci6n (diree-
cion del flujo, posicion de la valvula, etc). En virtuIl
de tallimitacion, resulta practico efectuar una ~
En las anomalias cardiacas que redistrlbuyen la binacion entre modo M Color y Doppler Cob:.
totalidad del flujo predominantemente a traves de Algunos equipos permiten simultaneamente ~
uno de los grandes vas os las mediciones de veloci- ner en modo M Color, el Doppler Color superpues18
dad a nivel de este vasa usualmente revelan un sobre una imagen en escala de grises y un registnt
aumento de velocidad24. La ausencia 0 inversi6n de Doppler Pulsado.
del flujo diastolico en la arteria umbilical asocia
con un pronostico reservad025• En las arritmias el
analisis espectral puede realizarse a nivel de la
aorta descendente. Una aproximacion sistematica al anaIisis del
En caso de contracciones prematuras 0 de taqui- corazon simplifica su estudio, la metodologia
cardia se observan picos de velocidad maxima redu- ampliamente implementada por patologos y ~
cida conrespecto alas contracciones normales. logos pediatricos se basa en la identificacion de am-
Algunas de estas ondas puede ser de muy baja bas auriculas, ambos ventriculos y grandes Vaso&.
intensidad como para ser registradas en el audio y Lamentablemente esto raramente es factible en·eI
consecuentemente el ritmo cardiaco puede asumir- examen ecografico fetal ya que el corazon fetal es
se mas bradicardico de 10 quees. EI flujo de "regur- demasiado pequeno y la resolucion insuficiente para
gitaci6n" puede observarse como picos que se implementar los criterios de identificacion. Algunas
encuentran en la direcci6n opuesta al flujo normal estructuras tales como los apendices auriculares y
y ocurren durante una parte incorrecta del ciclo los bronquios son esencialmente invisibles en el feto
cardiaco, en lugar de una series de picos separados especialmente antes de la semana 24. Mas allJl,.
por intervalos de baja 0 ausente senal, la imagen algunas claves como la presencia de cianosis 0
que se obtiene es la de una alternancia de picos por aumento de flujo circulatorio pulmonar directamen-
sobre y por debajo de la linea de base. te no existen en el feto. EI presente analisis que tra-
tamos d~ establecer se deriva de la metodologia de
Doppler color. los patologos adaptada a 10 que puede reconocerse
en el feto. Partimos de la identificacion de reparos
EI Doppler color superpone una representaci6n
anatomicos reconocibles para avanzar hacia la defi-
de la velocidad de flujo sobre una imagen conven-
nicion de hallazgos mas sutiles. EI anilisis paso por
cional en escala de grises. Esto permite un rapido
paso que usamos se basa en la revision de: 1. Iden-
reconocimiento del patr6n de flujo. Sin embargo,
tificacion de la posicion fetal, 2. Posicion_del cora-
debido a la enorme demanda de Soft de la compu- .
zon en relacion al cuerpo fetal, 3. Numero de cama-
tad ora y del tiempo requerido para recolectar los
ras cardiacas y s.us conexiones y 4. Ritmo cardiaco.
datos de cada cuadro, la tolerancia de cuadros por
minuto es mas lenta que la obtenida en Doppler Posicion fetal y cardiaca.
Pulsado. EI Doppler Color es util para establecer
anatomia normal y fisiologia31 reflujo valvular 0 Para establecer la ubicacion cardiaca primero hay
estenosis, Shunts32 asi como para la orientaci6n de determinar la posicion fetal: el feto se encuentra en
p<>slcloncefalica 0 pelviana?, luego se procede a
identificar el apex cardiaco. Esto habitualmente no
representa ninglin problema. Finalmente se deter-.
mina la posicion del arco aortico y del estomago;
ambos deb~!Len<;ont!~~e-en~lmismo..JidQ que--ei
-- - ....

apex cardiaco. La aorta descendente puede ser iden-

tificada en proyeccion paravertebrar. Cuando exista
duda en relacion a su posicion como regIa practica
habra que dividir el torax fetal en 2 mitades iguales
------_ .. _._--~--
j~-"\!

•• !.;\ ....
1.
••... ;'
'. ",!•. •
\ I /
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por una linea imaginaria que atraviesa la porcion

media de la vertebra. La aorta descendente deberia \",
'--'
11 -~Sf~
\ i
\'i !

quedar ubicada a un lado de esta linea, sin ser divi-

•
r1idapor la linea imaginaria que hemos trazado. ~

La columna vertebral fetal puede encontrarse en

ellado izquierdo de la madre (10 que observaremos
a la derecha de la pantalla) 0 en ellado derecho de
la madre (10 que observaremos a la izquierda de la
pantalla). En este punto debemos adherir a la orien-
tacion standard utilizada por la AlUM.
Cuando la columna vertebral fetal se encuentra
en ellado izquierdo de la madre el trasductor resul-
ta mas pr6ximo al lado derecho del feto y menos
pr6ximo a su lado izquierdo. Consecuentemente el
e:,-tomago,el apex cardiaco y el arco aortico deben
quedar ubicados en el "lado alejado del feto" (apar- Fig. 16. A. Feto en presentaci6n cefilica con la columna
tados del trasductor): a esto 10 denominamos situs vertebral hacia ellado derecho de la madre. B. Feto en pre-
solitus. Si por el contrario estructuras de referencia sentaci6n cefalica con la columna vertebral hacia el lado
(camara gastrica, apex cardiaco y arco aortico) se izquierdo de la madre.
encuentran en ellado proximal del feto nos confron-
t.amos con un situs inversus; en cualquier otra con- Contrariamente, cuando la columna vertebral
dici6n el feto presenta heterotaxia situs ambiguo. fetal se encuentra en el lado derecho de la madre,
De manera anllioga a 10 expresado, cuando la su estomago, apex cardiaco y aorta descendente,
rolumna vertebral fetal se encuentra en ellado dere- deben ubicarse en el "lado alejado" del trasductor
cho de la madre el trasductor se presentara con (situs solitus) si se encuentran pr6ximos al trasduc-
mayor proximidad allado izquierdo del feto. En con- tor, el feto presenta un situs inversus; si existe dis-
5€'CUenciael estomago, el apex cardiaco y el arco cordancia anat6mica el feto presenta heterotaxia
aortico tambien deberan encontrarse mas pr6ximos (Fig. 17).
al trasductor (situs solitus) si se encontraran estas Una vez que se ha identificado la presentaci6n
e:,Lructuras anat6micas en el "lado alejado" el feto fetal, el apex cardiaco, el arco aortico y el estomago,
e:..Lariapresentando un situs inversus; en cualquier se puede establecer el tipo de situs fetal. Antes de
ICItra condici6n el feto presenta heterotaxia (Fig. 16). analizar las diferentes combinaciones repasaremos
las combinaciones habituales.

Similar razonamiento cabe ser aplicado cuando

el feta se encuentra en presentaci6n podlliica. Cuan- La situaci6n normal (el apex cardiaco, estomago
do la columna vertebral fetal se encuentra en ellado y arco aortico a la izquierda del feto) se denomina
izquierdo de la madre su est6mago, apex cardiaco y situs solitus. Una imagen especular del situs solitus
areo aortico deben ubicarse con mayor proximidad se denomina situs inversus. Si algunos 6rganos se
al trasductor (situs solitus) si se alejan del traductor encuentran en la posici6n correcta mientras otros se
dichas estructuras anat6micas, el feto presenta un ubican en ellado opuesto de la esperada dicha situa-
5itus inversus; si hay discordancia anatomica el feto ci6n se denomina heterotaxia 0 bien situs ambigus.
presenta heterotaxia. La heterotaxia puede ser dividida acorde con
 _posicion. El coraz6n se encuentra desplazado desde
la izquierda hacia la derecha, por ejemplo por una
hernia diafragmatica, un enfisema lobar congenito,
o una displasia adenoquista del pulm6n 0 bien el
coraz6n puede haberse desplazado hacia la derecha
ocupando un vacio, como por ejemplo se observa en
la agenesia del pulmon derecho .
La determinacion del situs es importante ya que
es un signo predictivo de la presencia de anomalias
cardiacas: en situs solitus la frecuencia de anomali-
as cardiacas es aproximadamente del 1%; en situs
inversus alcanza el 2%. Si bien la frecuencia de ano-
malias cardiacas es baja en el situs solitus, este es
la configuraci6n mas frecuente; consecuentemente
la mayoria de las anomalias cardiacas ocurre en
estos pacientes.
En la heterotaxia la frecuencia de anomalias
cardiacas es considerablemente elevada: supera el
75%en el situs visceral, y el 95%en la dextrocardia.
En la dextrocardia deben pesquizarse Shunts de
derecha a izquierda (defectos del septa auricular,
retorno venoso anomalo, defectos en el septa ven·
tricular) asi como obstrucci6n de la eyecci6n del
coraz6n derecho (atresia 0 estenosis pulmonar). No
existe una prevalencia especifica de desordenes en
la heterotaxia visceral. La transposici6n de las gran-
des arterias es comun tanto en la heterotaxia visce-
Fig. 12. A. Feto en presentaci6n nalgas con la columna verte- ral cuanto en la dextrocardia y tambien se ve con
bral hacia ellado derecho de la madre.B. Feto en presentaci6n frecuencia elevada en el situs inversus (esquema 4)
de nalgas con la columna vertebral hacia el lado izquierdo de (diferentes formas de situs y frecuencia con asocia-
la madJ:e. ci6n de anomalias cardiacas congenitas).

cual organa esta anormalmente ubicado: dextr~ar-

di~...
cuando el corazon se encuentra en el lado dere-
cho y el estomago en el lado iz~ierdo, situs visce- - Grandes vasos y conexiones auriculares.
-ralcuando el corazon se' en;;-u~i:;.tra
a la izquierda y. Un corte alto en el mediastino fetal puede usar-
.~L~tomago a la derecha. La primera situacion tam- se para establecer ellado del arco aortico. Tambien
bien seconoce como situs solitus con dextrocardia, puede observarse la posicion de la aorta descen-
mientras que la segunda es habitualmente referida dente en un corte que involucra al torax superior.
como situs inversus con levocardia. Cuando el cora- Esto resulta mas delicado ya que en cualquier lado
zon y/o las visceras no se encuentran definidamen- que se encuentre la aorta a medida que se aproxima
te en un lado u otro sino que se ubican mas bien en al abdomen la misma atravesara el hiatus esofagico
la linea media, la condicion se denomina heterota- y consecuentemente se ubicara en la linea media, la
xia visceral. Muy raramente el corazon puede ubi- posicion relativa de la aorta torrnca y de la vena
carse en la linea media. En estos casos se habla de cava deben ser correctamente estudiadas. En el
mesocardia. Antes de definir que el corazon se situs solitus y en el situs inversus la aorta y la vena
encuentra en la posicion "anomala" debe distinguir- cava se encuentran en posicion contralateral de la
se entre 2 condiciones que pueden ser confundidas. linea media con la vena cava resultando ipsilateral
El corazon l]uede ubicar~_~_J!J1LdErr~~hA_d~ la line!!.. a la auricula derecha34• Esta relacion no se cumple
m~dia porque dicho corazon present~ una anorma- en el isomerismo atrial. En la poliesplenia la vena
lidad...intrinseca: esto sera referido C:;OlIlO de~ocar- cava se interrumpe para continuarse en la hemiaci-
dia. En alg!J1J,aso~as!on~s, sin embargo, etcorJ!~on gos que result a ipsilateral y posterior a la aorta. En
puede ubicarse a la _derech~cl~d~linea media deQt. la asplenia la cava resulta ipsilateral y anterior a la
4<:l_1l_.unaanormalida<!...g"l!~_~sul.!ll
__e~inseca ......l!! aorta y vena hepatica ingresa a la auricula inde-
corazon. A esta situacion se la denomina dextro pendientemente de la vena cava.
 casos en donde mas de la mitad de un gran vaso se
origina de un ventriculo la situacion se denomina
ventriculo de "doble salida". Finalmente existe la
posibilidad de un corazon con "salida unica", situa-
cion que se corresponde a la emergencia de un
unico gran vaso a partir del coraz6n: un tronco
comun, una aorta con atresia pulmonar 0 una arte-
ria pulmonar con atresia aortica.

La actividad cardiaca fetal es detectada a partir de

la sexta semana mediante una ecografia suprapubica35
>950/0 y aproximadamente 1 semana antes por via trans-
vaginal.
2% En los embarazos muy tempranos la actividad
cardiaca puede ser detectada antes que el embri6n,
especialmente cuando el feto se encuentra en ellado
del saco gestacional. La frecuencia cardiaca fetal
normal varia segUn la edad gestacional, se encuen-
tran alrededor de 100 latidos por minuto en la
semana 8, alcanza 175 latidos por minutos en la
semana 10; 150 en la semana 1536,37 y luego des-
ciende a aproximadamente 140 latidos por minutos
a partir de la semana 20 y 130, mas-men os 20 en
fecha de termin038, cuando la frecuencia cardiaca
supera 160 latidos por minuto se habla de taquicar-
dia; cuando resulta inferior a 100 latidos por minu-
to la condici6n se describe como bradicardia.
&quema 4. Muestra las probabilidadesde una mal forma- Pueden existir cortes episodios de bradicardia en
.CiOn cardiacarelacionadacon los diferentessitus. algunos momentos con una frecuencia tan lenta
como de 50 latidos por minutos; estos estados pro-
bablemente resultan de canicter fisio16gico, en par-
ticular durante el segundo trimestre.
La frecuencia cardiaca es influenciada por taba-
Pueden existir las siguientes conexiones: Dos
quismo materna139, esfuerzo maternal maxim040
auriculas conectadas a ventriculos separados 0 al
pero no suele ser influida por ejercicios submaxi-
lIIlb-moventriculo, 0 una auricula conectada a un
mos (65%)41-43 0 por el tratamiento con terbutalina44.
wntriculo unico. Si las auriculas se encuentran
mnectadas a sus respectivos ventriculos se habla de
4concordancia" mientras que existe "discordancia"
mando se encuentran conectadas al ventriculo anat6- 1. Hurst J. W., Anderson R. H., Becker A. E.: "Atlas of the
heart" McGraw-Hill. 1988,
micamente opuesto. Cuando ambas auriculas se
2. Rudolph A. M,: "Distribution and regulation of blood flow
encuentran conectadas a un ventriculo unico dicha con- in the fetal and neonatal lamb". Circulation Research 1985;
dicion se denomina ventriculo con "doble entrada". 57: 811-821.
3, Pearson A. A" Sauter R. W.: "Observation on the phrenic
nerves and the ductus venosus in human embryos and fetu-
ses", Am J Obstet Gynecol1971; 110. 560-565.
4. Rabischong P., Dayan L.: "Etude anatomique et fonctionne-
Finalmente la concordancia entre los ventriculos lie de revolution du canal d'Arantius". Bull Assoc Anat
r los grandes vasos, asi como la correcta posicion 1965; 128: 1342-1358.
de los vasos debe ser examinada ultrasonografica- 5, Walker A. M.: "Physiological control of tbe fetal cardiovas-
mente. De manera amiloga a 10 precedentemente cular system" in Fetal Physiology and Medicine, Beard R.
W. and Nathanielsz P. WOoMarcel Dekker Inc. New York
Iiescripto, las conexi ones son concordantes cuando
1984: 287-316.
~l ventriculo correcto se encuentra conectado al 6. Cyr D. R., Guntherotb W. G., Mack 1. A.: "Asystematic appro-
:orrespondiente vaso y discordante cuando dicha ach to fetal echocardiography using real time/two dimensio-
:onexion se hace con el vaso opuesto. En aquellos nal sonography". J Ultrasound Med 1986; /Y. 343-350.