"Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

FORMATO N° 01

SOLICITUD DE POSTULANTE AL PROCESO DE SELECCIÓN

SEÑOR PRESIDENTE DE LA COMISION DEL PROCESO DE SELECCIÓN CAS

Apellidos y Nombres............................................................................................... DNI....................................

Lugar y fecha de nacimiento……………………………………………………….……Edad………………………….
Domicilio real………………………………………………………………………..……..Teléfono…………………….…
Estado civil…………………………………………………………………………………………………………….

Que, habiendo tomado conocimiento de la convocatoria a! Proceso de Selección, para cubrir el

PUESTO DE.............................................................................................CODIGO DE PLAZA No ________ y
teniendo interés en dicho puesto, solicito dentro del plazo establecido en el cronograma publicado por la Comisión que
usted preside, se me considere como postulante, para lo cual acompaño los documentos requeridos en las bases de dicha
convocatoria.

POR TANTO.

A usted pido señor Presidente de la Comisión de Selección, acceder a mi solicitud.

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.›:
Huánuco,…..…de…………………...….del 2023

FIRMA
DNI
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F0RMATO N° 2
DECLARACIÓN JURADA DE CONTENIDO DE HOJA DE VIDA

I. DATOS PERSONALES:

Nombres / Apellido Paterno / Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

/ /

Lugar Día Mes Año

ESTADO CIVIL:

NACIONALIDAD:

D0CUMENTO DE DNI Extranjería N°

IDENTIDAD (vigente):

REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES

• RUC N°:

DIRECCIÓN
DOMICILIARIA / /
Avenida/CaIIe/Jirón N’ Dpto. I Int

URBANIZACIÓN:

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO:

TELÉFONO:

CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

COLEGIO PROFESIONAL:

REGISTRO N°:

PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ NO

N°……………………………………._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si la respuesta es afirmativa, indicar el N° de inscripción en el registro nacional de las personas con discapacidad.
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LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SÍ N0

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido

por la autoridad competente que acredite su condición de licenciado.

I. ESTUDIOS REALIZADOS
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).

FECHA DE N°
TITULO O GRADO CENTRO DE ESPECIALIDAD ESPEDICION CIUDAD
ESTUDIOS DEL TITULO PAIS FOLIO
(Mes/Año
DOCTORADO

MAESTRIA

TITULO PROFESIONAL
TECNICO O
UNIVERSITARIO
BACHILLER

ESTUDIOS TÉCNICOS

ESTUDIOS
(Primaria/Secundaria)

(Puede insertar más filas si así lo requiere).

II. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN Y/O DIPLOMADO

NOMBRE DEL CURSO FECHA DE

Y/O ESTUDIOS DE CENTRO DE FECHA FECHA EXPEDICIÓN
N° DEL TITULO CIUDAD/PAIS
ESPECIALIZACIÓN Y/O ESTUDIOS INICIO FIN
DIPLOMADO (Mes/Año)

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(Puede insertar más filas si así lo requiere).

Declaro, que la información proporcionada es veraz y exacta, y en caso sea necesario,
autorizo su investigación. Me someto a las verificaciones que la DRDAR HCO tenga a bien
realizar, y a las acciones correspondientes que se deriven de ella.

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI:

FECHA:

FIRMA Huella digital

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FORMATO N° 03
DECLARACIÓN JURADA
(Actividades o funciones efectuadas)
Yo,…………………………………………………………………………………….., identificado con
DNI N° .................................................................... , declaro bajo juramento que durante el tiempo
de mi EXPERIENCIA LABORAL, la cual ha sido acreditada mediante documentos adjuntos,
efectué las ACTIVIDADES o FUNCIONES siguientes:

a) Experiencia General:
Detallar el cuadro siguiente a los trabajos que califican la experiencia requerida.

N° Nombre de laEntidad o Cargo desempeñado Fecha de Fecha de Tiempo en N° folio

Empresa inicio culminación elcargo
(mes/año) (mes/año)
1

Actividades o funciones realizadas

Actividades o funciones realizadas

Actividades o funciones realizadas

Actividades o funciones realizadas

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

b) Experiencia especifica en la función de la materia:
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida.
N° Nombre de la Cargo desempeñado Fecha de Fecha de Tiempo en el N° folio
Entidad oEmpresa inicio culminación(mes/a cargo
(mes/año) ño)
1

Actividades o funciones realizadas

Actividades o funciones realizadas

Actividades o funciones realizadas

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

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En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerarael periodo

cronológico de mayor duración.

c) Experiencia en el sector público (en base a la experiencia requerida para el

puesto señalada en la parte b):
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida
N° Nombre de laEntidad o Cargo desempeñado Fecha de Fecha de Tiempo en N° folio
Empresa inicio culminación(mes/a elcargo
(mes/año) ño)
1

Actividades o funciones realizadas

2
Actividades o funciones realizadas

d) Conocimientos de Ofimática

N° PROGRAMAS NIVEL ALCANZADO (“) Nro. DE

ESTUDIADOS CENTRO DE (*) Básico, Intermedio, FOLIO
ESTUDIOS O MEDIO Avanzado
OBTENIDO

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

e) Licencia de Conducir

CATEGORIA N° LICENCIA FECHA DE FECHA DE N° FOLIO

EMISIÓN REVALIDACIÓN

En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerara el

periodo cronológico de mayor duración.

Declaro, que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso sea necesario,

autorizo su investigación. Me someto a las verificaciones que la Dirección Regional de
Desarrollo Agrario y Riego tenga a bien realizar, y a las acciones correspondientes que se
deriven de ella.

Lugar y fecha,………………………………………………

_
Firma
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F0RMAT0 N° 4

DECLARACION JURADA DE INCOMPATIBILIDAD Y NEPOTISMO

Yo......................................................................................identificado (a) con DNI N° ............. ……con

domicilio en………………………………………………………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. INCOMPATIBILIDAD:

No tener impedimento para contratar con el Estado en la modalidad de Contratos

Administrativos de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas
en la Ley N° 27588, Y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 019-02-PCM -11.

2. NEPOTISMO:

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y

por razón de matrimonio con los funcionarios, empleados de confianza y directivos superiores de
la Dirección Regional de Agricultura Huánuco, que gozan de la facultad de nombramiento y
contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco
de la Ley N° 26771, Y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus
modificatorias.

Huánuco,……….. de ................................... del 2023

FIRMA
DNI:

Nota:(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como

de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
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FORMATO N° 5
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA
CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO

Yo................................................................................... identificado (a) con DNI

N°.............................con domicilio
en………………………………………………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

• Que no me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar
con el Estado.

• Que no he sido condenado por delito Doloso.

• Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar

sanción alguna por despido o Destitución bajo el régimen laboral privado o público,
sea como funcionario, servidor u obrero.

• Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso
del Estado distinto a la actividad docente o por ser miembros únicamente de un
órgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo
a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación
administrativa de servicios.

• Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente

documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de
ser el caso, la nulidad del contrato a que hubiere Iugar, sin perjuicio de las acciones
a que hubiere lugar.

• Manifestó que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento; que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en el Artículo 427º y el artículo 438º del *Código Penal, que prevén
pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Huánuco,………. de ................... del 2023

FIRMA
DNI:
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FORMATO N° 6

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN RNSDD

Por la presente, yo……………………………………………………………... , identificado/a

conDNI N°…......................, declaro bajo juramento no tener inhabilitación vigente para
prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE
DESTITUCIÓN Y DESPIDO - RNSDD (*)

Lugar y fecha,…………………………………………….......

Huella Digital

FIRMA
DNI:
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FORMATO N° 7

DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES

Yo.............................................................................. identificado (a) con DNI

N°...............................con domicilio
en……………………………………………………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una vacante según lo

dispuesto por la Ley N° 29607. Autorizo a su Entidad efectuar la comprobación de la
veracidad de la presente declaración jurada solicitando tales antecedentes al Registro
Nacional de Condenas del Poder Judicial. Por lo que suscribo la presente en honor a
la verdad.

Huánuco,…….de……………………………del 2023.

FIRMA

DNI
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FORMATO N° 8

DECLARACION JURADA

PUESTO A POSTULAR: N° DE PLAZA: ________________

Yo, con Documento

Nacional de Identidad N° con domicilio
en de
nacionalidad mayor de edad, de estado
civil de profesión a efectos de cumplir con los
requisitos de elegibilidad para desempeñarme como en
manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo
siguiente:

BONIFICACIÓN POR DISCAPACIDAD

(Marque con una ’x" la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD si NO

Usted es una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido en la Ley N°

27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditación
correspondiente del carnet de discapacidad emitido por el CONADIS.

BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI N0

Usted es una persona Licenciado de las fuerzas Armadas, de conformidad con lo establecido en
la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 61 2010-SERVIR/PE, que establece criterios para
asignar una bonificación en concursos para puestos de trabajo en la administración pública
en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el
documento oficial emitido por la autoridad competente acreditando su condición de
Licenciado.

Huánuco,…….de……………………del 2023.

1)
2)
3)

(1) Firma
(2) Nombre de la persona natural
(3)Documento Nacional de Identidad (DNI)