DIPLOMADO EN LINEA: Nutrición Especializada en Cirugía de Obesidad - 2020

Valoración de la capacidad para realizar actividad física

Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), especialmente las derivadas del

sistema cardiometabólico (obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2,
enfermedad isquémica cardíaca, etc.), según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se
consideran un problema de salud pública que lleva a serias consecuencias sociales,
psicológicas y físicas, y se asocian a un riesgo de morbimortalidad mayor por sus
complicaciones.

El Ejercicio físico es un factor eficaz para la prevención y tratamiento de la obesidad. Hay

evidencia que al aumentar la condición física mejora la salud y también reduce el riesgo de
las enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoporosis, depresión, y enfermedades
crónicas como cáncer de mama y colon.

Es así como la implementación de programas adecuados de ejercicio físico (EF) debe formar
parte de las actividades de la vida cotidiana.

Actividad e Inactividad físicas

Para lograr el éxito del tratamiento es necesario “modificar hábitos” de una conducta
sedentaria a estar físicamente activo. Los pacientes obesos mórbidos presentan un alto
porcentaje de sedentarismo, siendo que la inactividad física se encuentra también entre los
10 principales factores de riesgo de mortalidad a nivel mundial.

Según la OMS la inactividad física es uno de los principales factores de riesgo de padecer
enfermedades no transmisibles. Las personas con un nivel insuficiente de actividad física
tienen entre el 20% y el 30% más de riesgo de muerte que las personas que realizan al menos
30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días de la semana.

A la hora de valorar y prescribir ejercicio físico es importante que imaginen la capacidad de

movimiento que tienen las personas obesas:

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Saber que Sienten, que Piensan y conocer cuáles son las limitaciones en relación al
movimiento ayuda en el abordaje de la preparación física en todas las etapas del tratamiento.

Que sienten: en la consulta nos encontramos con estas oraciones

- Me canso al caminar, Me falta el aire, No me gusta hacer ejercicio, Me da vergüenza

que me vean en un gimnasio, Me duele la cintura, Me duelen las rodillas, hacer
abdominales no puedo acostarme en el piso, Me cuesta vestirme, No puedo moverme.

Que Piensan: que van a realizar ejercicio físico con dificultad elevada, que les va a producir
cansancio y dolor muscular durante y después de haber realizado ejercicio, largas
caminatas, etc.

Limitaciones al ejercicio físico: - dificultad para trasladarse, - cansancio muscular, - pliegues

cutáneos que dificultan el movimiento, - dolores articulares en rodillas, caderas, y columna
lumbar, - capacidad cardiopulmonar disminuida, - movilidad disminuida.

Definimos los términos actividad física y ejercicio físico que muchas veces se utilizan como
sinónimo. Caspersen, C. J.. (1985).

Actividad Física: cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos y que
ocasiona un gasto energético por sobre el metabolismo basal. Incluye las actividades
realizadas al trabajar, jugar, tareas domésticas y actividades recreativas.

Ejercicio Físico: corresponde a una actividad física planificada, estructurada y repetitiva, con
el fin de mantener o mejorar uno o más componentes de la condición física.

Los componentes de la condición física son: aptitud cardiorespiratoria y muscular, fuerza,

velocidad, flexibilidad, equilibrio, agilidad y coordinación, guardan directa relación con la
capacidad funcional de sistemas, órganos y células, los que a su vez están relacionados con
parámetros de salud cardiovascular, osteomuscular y metabólica.

Inactividad física o conducta sedentaria: se define como el estado en que el movimiento

corporal y el gasto energético son bajos, y cercanos a la tasa de metabolismo basal. La
inactividad física no solo presenta la ausencia de actividad, sino también a conductas físicas
pasivas como ver televisión, leer, manejar un vehículo, etc.

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Efectos favorables del ejercicio físico regular

La práctica sistemática y programada de ejercicio físico adquiere estos beneficios para la

salud entre otros (Saris ’96):

❖ Aumento del gasto energético

❖ Aumento de la capacidad funcional cardiorespiratoria

❖ Disminución de la presión arterial

❖ Disminución de triglicéridos, colesterol y niveles de insulina

❖ Estimula el aumento de la síntesis proteica

❖ Aumenta la movilización y oxidación de las grasas

❖ Aumento de la capacidad aeróbica

❖ Aumento de la fuerza muscular

❖ Modificación de la conducta alimentaria

❖ Mejora la relación con el propio cuerpo

Evaluación física Inicial

Es importante conocer muy bien al paciente antes de empezar a trabajar, comenzamos con
una Anamnesis inicial donde indagamos sobre la historia de su obesidad, si padece de
obesidad desde la niñez, juventud o adultez, va a tener diferentes vivencias en relación al
ejercicio físico y a su capacidad de movimiento durante las diferentes etapas.

Analizar patologías: - Cardíacas: si ha tenido infartos agudos de miocardio, hipertensión

arterial, sobrecarga del ventrículo izquierdo, etc., - Respiratorias: apneas del sueño, asma,
etc., - Metabólicas: diabetes tipo I, tipo II, - Circulatorias: várices en miembros inferiores,
trombosis venosa profunda, etc.

Preguntamos sobre el nivel de actividad física actual y su relación con la misma, indagamos
si es sedentario o realiza ejercicio físico, días por semana, intensidades, tiempo de la
actividad, y durante cuánto tiempo logró mantener el ejercicio físico regular.

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Tenemos en cuenta también la relación con el propio cuerpo y el peso corporal, hay individuos
que son desinhibidos a la hora de moverse y otros que se resguardan ante lo desconocido o
limitación personal.

Fortalecer el trabajo en equipo, este es un punto importante, el paciente debe saber y sentir
que va a estar acompañado y asistido por todos los integrantes del equipo multidisciplinario,
y que él es parte de ese equipo, y que los integrantes del mismo van a estar interelacionados.

Evaluación Física inicial:

- Anamnesis
- Examen clínico
- Examen cardiológico
- Estudios de laboratorio
- Datos antropométricos
- Composición corporal
- Evaluación Funcional:
- Capacidad Funcional Cardiorespiratoria
- Percepción Subjetiva de Esfuerzo

Artículos y Publicaciones

Varios autores han detectado la falta de adherencia al ejercicio físico antes y después de la
cirugía bariátrica, por ello es importante brindar asesoramiento en todas las etapas.

Aquellas personas que tuvieron un asesoramiento pre-operatorio y experimentaron el ejercicio

físico obtuvieron excelentes resultados logrando un mayor índice de calidad de vida y
participación; y tuvieron mejor respuesta a los objetivos propuestos en el pos-operatorio.

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Peacock, JC y Sloan SS, (2014), analizaron las variables que producían los obstáculos al
momento de realizar ejercicio físico en la etapa post cirugía bariátrica, obtuvieron los
siguientes resultados, ante la pregunta ¿cuál fue la mayor dificultad relacionada con la
realización de EF?, un 78% atribuyo a barreras motivacionales internas, dentro de la cuales
se menciona la barrera tiempo, barreras físicas relacionadas a la cirugía, y otras condiciones
crónicas. Un 20,5 % de los encuestados presentó barreras físicas internas como dolor de
rodillas, por ejemplo. Un 37,4 % barrera externa atribuyendo su falta de seguimiento al clima,
etc.

La intervención del profesional en Educación Física es indispensable para lograr la adherencia

al ejercicio físico en las diferentes fases del tratamiento, seguimiento y control; y también
contar con las estrategias necesarias que incentiven el cambio a nivel motivacional para la
modificación de los hábitos sedentarios.

Recomendaciones para realizar ejercicio físico

Estos son datos aportados por la Guía de Práctica Clínica para el perioperatorio nutricional,
metabólico, y soporte no quirúrgico de pacientes de Cirugía Bariátrica. Actualización 2013:
copatrocinado por la Asociación Americana de Endocrinología Clínica, La Sociedad de
Obesidad y la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica.
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R44(86)-r. Los pacientes deben incorporar la actividad física aeróbica moderada,

incluir un mínimo de 150 minutos por semana y la meta de 300 minutos a la semana,
incluyendo el Entrenamiento de Fuerza de 2 a 3 veces por semana (ver ACSM Position
Statement July 2011 (Grade A; BEL 1).

La American College of Sports Medicine (ACSM) (2011), tiene su puesto de posición en

proporcionar orientación a los profesionales que aconsejan y prescriben ejercicio
individualizado a adultos aparentemente sanos de todas las edades. Estas recomendaciones
también se pueden aplicar a adultos con ciertas enfermedades crónicas o discapacidades,
cuando son evaluados y asesorados por un profesional de la salud.

- Un programa de ejercicio regular que incluya entrenamiento cardiorrespiratorio, fuerza,

flexibilidad y ejercicio neuromotor más allá de las actividades de la vida diaria para
mejorar y mantener la condición física y la salud es esencial para la mayoría de los
adultos.
- Entrenamiento de ejercicio cardiorespiratorio de intensidad moderada durante ≥ 30 min
· d en ≥5 d · sem para un total de ≥150 min · sem.
- Entrenamiento de ejercicio de intensidad vigorosa cardiorespiratorio durante ≥20 min
· d en ≥ 3 d · sem (≥75 min · sem).
- Combinación de ejercicios de intensidad moderada y vigorosa para lograr un gasto de
energía total de ≥500-1000 MET · min · sem.
- En 2-3 d · semana, los adultos también deben realizar ejercicios de fuerza para cada
uno de los principales grupos musculares y ejercicios neuromotores que implican
equilibrio, agilidad y coordinación.
- Crucial para mantener el rango de movimiento articular, se recomienda completar una
serie de ejercicios de flexibilidad para cada uno de los principales grupos de músculos
y tendones (un total de 60 s por ejercicio) en ≥2 d · sem.
- El programa de ejercicios debe modificarse de acuerdo con la actividad física habitual
de un individuo, la función física, el estado de salud, las respuestas al ejercicio y los
objetivos establecidos.
- Las intervenciones de ejercicios basadas en el comportamiento, el uso de estrategias
de cambio de conducta, la supervisión de un instructor de aptitud física experimentado
y el ejercicio que es placentero y agradable pueden mejorar la adopción y el
cumplimiento de los programas de ejercicios prescritos.

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Los pacientes que van a cirugía bariátrica tienen que cumplir dietas muy estrictas en su
consistencia, aporte calórico y nutricional, durante varios meses posterior a la cirugía, por tal
motivo el ejercicio físico tiene que estar acorde a los nutrientes que el paciente ingiere, a nivel
muscular se produce un fenómeno llamado sarcopenia, que es la pérdida de masa muscular,
y este está dado por las dietas líquidas pre y post quirúrgicas, por las dietas bajas en calorías,
sedentarismo y el envejecimiento propio de la edad.

En este cuadro se puede observar la pérdida de masa muscular que se produce después de
la cirugía bariátrica.

La pérdida de masa muscular trae perdida de la fuerza, debilitamiento muscular y una

disfunción metabólica muscular, la capacidad del músculo de metabolizar las grasas y los
hidratos de carbono. Es aquí donde el ejercicio físico de fuerza tiene su rol fundamental.

La falta de entrenamiento físico disminuye el metabolismo basal o de reposo, y esté depende

de dos variables, la masa muscular y el peso corporal para mantener el gasto metabólico en
reposo elevado, siendo que este gasto tiene el porcentaje mayor del gasto energético.

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El entrenamiento físico trabajando las dos capacidades físicas: fuerza muscular y resistencia
aeróbica mejora el funcionamiento del metabolismo muscular.

Estas dos capacidades físicas tienen que estar interrelacionadas en su trabajo dependiendo
de la etapa de dieta que se encuentre el paciente.

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Beneficios del entrenamiento de fuerza en pacientes obesos

Incrementa la capacidad oxidativa, incrementa la sensibilidad a la insulina, incremento de la

biogénesis mitocondrial y la densidad capilar, pérdida de grasa, aumenta el gasto energético.

¿Qué dice la evidencia?

• A los 6 meses de seguimiento los pacientes operados de BGYR han perdido:

Masa Grasa: 77,1 +- 12,2%

Masa libre de Grasa: 33,4 +- 4.1%

• Al año de seguimiento los pacientes sometidos a cirugía bariátrica muestran una

disminución de peso que se asocia a las siguientes características:

– 75% masa grasa (MG)

– 25% masa libre de grasa (MLG)

– Disminución en promedio de 417 Kcal en metabolismo de reposo asociada a

la disminución de MLG

• El grado de restricción calórica, el ejercicio y el porcentaje de pérdida de peso influyen

directamente en la pérdida de masa libre de grasa.

• 3 meses post Bypass gástrico ya se encuentran aumentados los marcadores de

desmineralización ósea, ésta pérdida es mayor en la columna y la cadera.

• Los pacientes sometidos a By pass gástrico presentan una pérdida significativa de la

densidad mineral ósea, en el seguimiento a un año.

• En las etapas iniciales del Bypass Gástrico se pierde una gran cantidad de masa grasa
y masa libre de grasa.

• Solo un mínimo número de pacientes mantiene o gana masa muscular.

• Disminución masiva de peso, disminuye tasa metabólica basal, debido a la pérdida

significativa de la masa libre de grasa.

• Pérdida brusca de peso se asocia a pérdida de masa grasa y masa muscular, esta se
pierde principalmente de Extremidades inferiores, manifestándose en una pérdida de
fuerza.

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• El mayor porcentaje de pérdida de LM se produjo en el tronco no-abdominal (24 ±

14%), y de FM en el abdomen (56 ± 16%).

• El tronco representa más pérdida de peso total (incluye FM y LM) que las
extremidades ,57 ± 10% vs 41 ± 12%, respectivamente

• La pérdida de FM en extremidades y tronco se produjeron tanto en los primeros y

los segundos 6 meses después de RYGB, y la pérdida de LM en principalmente en los
primeros 6 meses.

Ejercicio Físico y Alimentación Pre y Pos quirúrgica

Etapa Dieta Líquida Pre-quirúrgica: es necesario respetar el cansancio que presente el

paciente, y reducir la intensidad de los ejercicios. Puede durar 2 semanas.

Etapa Pos-operatorio en el Hospital: realizar ejercicios de retorno venoso para prevenir la

trombosis venosa profunda, ejercicios de movilidad articular reducidos a la posibilidad de
movimiento, cortas caminatas por la habitación y/o pasillo.

Etapa dieta líquida y puré pos-quirúrgica: realizar ejercicios de movilidad articular general,
flexibilidad y elongación, alineación postural y caminatas de corta duración 10 – 15 min.

Etapa dieta adecuada gástrica o blanda mecánica: iniciar ejercicios de Fuerza muscular de
acuerdo a la evolución individual y al entrenamiento previo. Se puede trabajar la capacidad
fuerza con el propio peso del cuerpo, con elementos: bandas elásticas, mancuernas y
máquinas, de esta manera incorporamos una mayor intensidad y le damos una progresión a
los ejercicios. Es importante en esta etapa incorporar caminatas o bicicleta en pequeños
bloques, con una duración de 10 a 15 minutos al final de los ejercicios de fuerza. Sentir el
placer por el ejercicio físico es una propuesta y un desafío para el paciente.

Etapa dieta hipocalórica y mantenimiento: realizar entrenamiento personalizado acorde a la

evolución individual. Trabajar la capacidad fuerza muscular y resistencia aeróbica, progresivo.

Estrategias de adherencia al ejercicio físico

La intervención del profesional en Educación Física es indispensable para lograr la adherencia

al ejercicio en las diferentes fases del tratamiento y seguimiento; y contar también con las

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estrategias necesarias que incentiven el cambio a nivel motivacional para la modificación de

los hábitos sedentarios.

Algunas estrategias para el abordaje es brindar información al paciente obeso sobre los
beneficios que se logra con la práctica regular de ejercicio físico, experimentar la vivencia
corporal del mismo con ejercicios sencillos de fácil ejecución que permitan tomar consciencia
de su cuerpo en movimiento, lograr la motivación y automotivación del cambio.

Los beneficios desde el punto de vista psicológico en la práctica de ejercicio físico se producen
un aumento de la autoconfianza, sensación de bienestar, mejora del funcionamiento
intelectual, como así también produce efectos en el tratamiento de trastornos psicológicos
tales como depresión, ansiedad y el estrés, que complementa con otras medidas terapéuticas.
Márquez, S. (1995).

También se observa mayor desempeño en actividades laborales y afectivas, aumenta la

inserción social, relación consigo mismo, ideas creativas. Mejora del proyecto de vida
individual.

Algunas herramientas para aumentar la adherencia al ejercicio físico:

- Hacer que el ejercicio sea agradable

- Promover la práctica de ejercicios en grupo
- Reforzar el Éxito
- Sugerir que se lleve un diario de ejercicios
- Encontrar un lugar bien situado para la práctica de ejercicios
- Estar alerta cuando el alumno no asiste a las clases y posterga controles con el resto
del equipo
- Reforzar la asistencia con llamados telefónicos u email
- Utilizar el recurso de la música

Conclusión:

La evaluación preoperatoria es una etapa muy importante para el paciente, donde se

delimitará cual es el parámetro de trabajo, se podrá observar la evolución y el progreso
individual en evaluaciones futuras. Cómo así también es una herramienta estimulante para la
motivación y el cambio de hábito saludable en relación al ejercicio físico.

Ayudar a modificar cambios de hábitos de ejercicio físico a través de la Información, Vivencia

Corporal y Motivación en todas las Etapas del tratamiento.

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Facilitar herramientas que permitan un nuevo estilo de vida, mantengan la adhesión y brindar
una red de apoyo.

Trabajar en forma integrada para lograr estos objetivos: Alumno / Paciente y Todo el Equipo
Interdisciplinario, generar la base para incorporar el ejercicio físico como un hábito
permanente.

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