Yopal, 23 de enero de 2023

SES SALUD S.A

identificado con No de CC
Que el señor ALFREDO CHAPARRO FLOREZ
como paciente renal con
74754928 Se encuentra vinculado a esta entidad
programa de
diagnóstico de Insuficiencia Renal Terminal (1.R.T)
en

veces a la semana, se desplaza

HEMODIALISIS, y por lo tanto debe asistir tres
con el fin de acceder a
desde el Municipio de Aguazul hasta el Municipio de Yopal
Su tratamiento.

el mes de
A continuación, se relacionan las fechas en que debe asistir en

FEBRERO DE 2023:

01 DE FEBRERO2023
03 DE FEBRERO 2023
0 6 DE FEBRERO2023
08 DE FEBRERO 2023
10 DE FEBRERO 2023
13 DE FEBRERO 2023
15 DE FEBRERO 2023
17 DE FEBRERO 2023
20 DE FEBRERO 2023
2 2 DE FEBRERO 2023
2 4 DE FEBRER0 2023
27 DE FEBRERO 2023

los veintitrés (23) dias del mes de enero

Se expide a solicitud del interesado a

2023.

Atentamente
nZvna VIO1HO

S ie Mauela Cardnunf . seuessd'

rabajadqra Social
C.C. No. 1.118571.536

MORENO
STHEFANIE MANUELA SANDOVAL
TRABAJADORA SOCIAL
SES SALUD S.A

Helechos. Teléfono: 6321242

Ses Salud S.A. Dirección: Carrera 24 N° 16 27 Barrio los
 https://dialisolt.nelrouros.net cache/EggOBV.h

SES SALUD S.A. SEDE UNIDAD RENAL YOPAL

TEL:6340122 - 3102874570
NIT: 900141468 2
cóoIGO DE HABILITACIÓN: 850010106701

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN: CC 74754928 HC: 74754928 CC
PACIENTE: ALFRED0 CHAPARROFLOREZ
ORIGEN NACIMIENTO: PAJARITO - BOYACA FECHA NACIMIENTO: 23/04/1983 GENERO: EDAD: 39 AÑOS MÁQUINA: 43

MASCULINO
DIRECCION: CLL 02 A 02-64 B/ PORVENIR RESIDENTE: AGUAZUL -CASANARE CELULAR: 3115817130 TELEFONO:
3223302415
OCUPACIN: AJUSTADORES YOPERADORES DE ESTADO CiML: UNIóN LIBRE ETNIA: NINGUNA DE LAS ANTERIORES

MAQUINAS HERRAMIENTAS TIPO INCULACIÓN: CONTRIBUTVO

cONDICIÓN: OTRO GRUPO POBLACIONAL ESCOLARIDAD: BáSICA PRIMARIA
COTIZANTE
PARENTESCO: CONYUGUE
RESPONSABLE: YANIRACAMACH0 TELEFONO0: 3223302415
ACOMPAÑANTE: YANIRACAMACHO ACOMPAÑANTE TELFONO: 3223302415
SERICIOINGRESO: HOSPITALARIO FECHAINGRESO: 01/12/2022 11:59 AM FECHA EGRESO: 27/12/2022 11:17 AM

DEPARTAMENTO: YOPAL HEMODIALISIS PS: UNIDAD RENAL - YOPAL DIRECCIÓN IPS: CR 24 1627
ASEGURADORA: SANITAS SA - ENTIDAD PROMOTORA
DESALUD SANITAS SA REGIMEN: CONTRIBUTNO

FECHA MOTIVOS DE CONSULTA YENFERMEDAD ACTUAL

15:33 djreyes DAYRO JHOAN REYES MORENO
MOTIVO DE CONSULTA: PROGRAMA
DE HEMODIALISIS
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL, AGENESIA RENAL
1ZQUIERD0, . MONORRENO FUNCIONAL DERECHO, Y COAGULOPAT*A EN ESTUDIO?. ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ESTADIO 5 EN TERAPIA DE HEMODIALISIS TRISEMANAL
16/12/2022
REFIERE SENTIRSE CON ADINAMIA YSÍNTOMAS ASoCIADOS AHIPERAZOEMIA, ARGUMENTA BUEN VOL URINARIO,
NOSINTOMAS URINARIOs BAJOS, No ORINAS ESPUMOSAS, NO HEMATURIA, NO NICTURIA, NO EDEMA EN
MIEM BROS INFERIORES.

Evolución: Fecha Registro: Usuaric y programa: DAYRO JHOAN REYES MORENO YOPAL
3738104 16/12/2022 EMODIAS15

ORIGEN DE LA ATENCIÓN Enfermedad general

Evolución: Fecha Registro:
Usuario y programa: DAYRO IHOAN REYES MORENO - YOPAL - HEMODIALISIS
3738104 16/12/2022

TERAPIA REEMPLAzO RENAL

Fecha Diagnóstico Enfermedad Fecha Inicio Primera Terapia de
30/11/2022
Renal Estadio 5 Reemplazo Renal 01/12/2022
Fecha de Inicio de la Terapia de Tasa de Filtración Glomerular de
Reemplazo Renal que 01/12/2022 Ingreso por Primera veza 11 mL/min
Actualmente Recibe Terapia Reemplazo Renal
Vía Ingreso a Diálisis AMBULATORIA Fecha Ingreso Unidad Renal
30/11/2022
Tipo Acceso Vascular Catéter Venoso Central Temporal Lateralidad del Acceso Vascular
DERECHO
Fecha Creación Acceso Vascular 30/11/2022
EI ACceso Vascular ha tenido
NO
complicaciones?
Vacunación para Hepatitis B Se encuentra en el esquema de vacunación
El paciente tiene diagnóstico de
Hepatitis c? NO
El paciente es Candidato a
Trasplante Renal? SI
Diuresis Residual No se puede med ir
Por qué? PACIENTE AGUDO MENOR DE 90 DIAS EN TERAPIA DE HEMODIALIS IS, PENDIENTE RECOLECCION DE MUESTRA
DE ORINA.

Evolución: 3738104 Fecha Registro: 16/12/2022 Usuario

y programa: DAYRO JHOAN REYES MORENO YOPAL HEMODIALIS!S

REVISIÓN POR SISTEMA DEL PACIENTE

 hsdidiisuit.iieirouvs.Ieich:
SISTEMA OBSERVACIÓN FECHA
Revisión SINALTERACIONES 16/12/202215:32

ANTECEDENTES
Riesgo cardiovascu lar Alto
Diabetees NO
Hipertensión Arterial SI 06/11/2019
Fecha
Evidencia de 08/06/1995
El paciente tiene Daño Renal
enfermedad renal? Etiología de
la Hipertensión arterial
enfermedad
Diagnóstico Enfermedad
NO
Cardíaca
Diagnóstico EPOC NO
Diagnóstico Enfermedad
NO
Cerebrovascular
Diagnóstico Enfermedad NO
Arterial Periférica
Diagnóstico Insuficiencia NO
Cardiacaa
Diagnóstico Retinopatía NO
Diagnóstico Aterosclerosis NO
Hábito Tabáquico Ninguna
Cocina con Leña NO
Toma Med icamentos Paraa
Hipertensió n?
Antecedentes Médicos FRACTURA PIERNA 1ZQUIERDA EN 2016. INTERCURRIO CON oSTEOMIELITIS.
Antecedentes Quirúrgicos NO
Antecedentes
NO
Farmacológicos
Antecedentes
NO
Toxico/Alérgicos
Antecedentes Traumáticos NO
Antecedentes NO
Transfusio nales
Antecedentes Familiares NO
Factores De Vulnerabilidad
ST
Individual o Social

Evolución: 3738104 FechaRegistro: 16/12/2022 Usuario y programa: DAYR0

JHOAN REYES MORENO YOPAL HEMODIALISIS

SIGNOS VITAI ES
Tensión
Arterial Sitio Tensión Arterial
Frecuencia
eso Talla Temperatura
indice de perimetro
Cardiaca (por Resp.t Masa
(mmHg)
st
t ia (Kg)
minuto) poi inuto) m) (°C) Corporal Abdominal
141/94 Miembro Superior Derecho (Kg/m2) (Cm)
50 18 !65 21.3
Evolución:
3738104 Fecha Registro: 16/12/2022 Usuario y programa: DAYRO JHOAN REYES MORENO
YOPAL HEMODIALISIS

EXAMEN FISICO/MENTAL
TIPO SISTEMA VALORACION
HALLAZGO
Fondo de ojo NORMAL
Neurologico NORMAL Sin défict.
Esfera Mental
NORMAL Alerta, orentado en las tres esferas.
Cabeza y Cuello Normocéfalo, conjuntivas normocrómicas,
NORMAL paipo adeno patias cervicales.USUARIO muco sas húmedas, No
DE
YUGULAR DERECHO NORMOFUNCIONAL. CATETER TRANsITORIO
CardioVascular
NORMAL Ruidos cardiacos ritmicos sin
Respiratorio NORMAL
so plos, sin otros agregados.
Ruidos res pirato rios normales.
Abdomen Ruidos intestinales normales,
NORMAL blando, depresible, no doloroso a la
paipación, no palpo masas ni
viscero megalias, no signos de irritacóon
peritoneal.
Extremidades
NORMAL Eutróficas, sin edemas, pusos simétricos de
lenado amplitud adecuada,
Nervioso Central y Periferico capilar menor a 3 segundos.
Organos de los Sentidos NORMAL Sin déficit.

GenitoUrinario NORMAL Sin alteraciones

Mamas NORMAL
NORMAL

2001293 65p rn
 htups://dialisoft.nefrouros.net/cache/EggO13 V.nu

Piel y Faneras NORMAL

OsteoMuscular NORMAL

Usuario y programa: DAYRO JHOAN REYES MORENO - YOPAL - HEMODIALISIS

Evolución: 3738104 Fecha Registro: 16/12/2022

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO ASIGNAD0s

FECHA OBSERVACIÓN
cÓDIGO DIAGNÓSTICO ESTADO PRIN.
REGISTRO
16/12/2022
EO39 HIPOTIROIDISMO NO ESPECIFICADO
15:49:40
16/12/2022
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
15:49:40
16/12/2022 N185 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, ESTADIO FASE 5
15:49:40
16/12/2022 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA QUE REQUIERE DIÁLISIS
15:49:40
N186 CRONICA
16/12/2022
15:49:40 Q600 AGENESIA RENAL, UNILATERAL

Evolución: 3738104 Fecha Registro: 16/12/2022 Usuario y programa: DAYRO JHOAN REYEs MORENO- YOPAL HEMODIALISis

ANÁLISIS YPLAN TERAPÉUTICco

ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN)
PACIENTE MASCULINO DE 39 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE:
ENFERMEDAD RENAL CRONICA SECUNDARIA A NEFROPATIA HIPERTENSVA REAGUDIZADA EN TERAPIA DE HEMODIALISIS TRISEMANAL.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
AGENESIA RENAL IZQUIERDO / MONORRENO FUNCIONAL DERECHO.

PACIENTE CON ANTECEDENTES Y DIAGNOSTICOS ANOTADOS, ASISTE A TERAPIA DE HEMODIALISIS DE MANERA REGULAR, CUMPLE TIEMPO
COMPLETO, CIFRAS TENSIONALES LIMITROFES HAGO ENFASIS EN DIETA HPosODICA, GANANCIA HIDRICA INTERDIALITICA APROPIADA
INADECUADA ADHERENCIA NUTRICIONAL, REPORTE DE LABORATORIOS SEGUN CRONOGRAMA INSTITUCIONAL HEMOGLOBINA POR DEBAJO|
DE METAS PARA SU PATOLOGIA RENAL, EN MANEJO CON AGENTES ESTIMULANTES CONTINUOS DE ERITROPOYESIS, BAJO APORTE DE
HIERRO ENDOVENOSO,ELECTROLITOS POTASIO NORMAL, HIPOCALCEMIA, CONTINUA BAJO APORTE DE CALCIo ORAL, FOSFORO ELEVADO,
REFUERZO MEDIDAS NUTRICIONALES, ALBUMINA POR DEBAJO DE METAS, FFERITINA NORMAL, SATURACION BAJA, SCRENING INFECCIOSO
NEGATIVO, PERFIL GLICEMICO, LIPIDICO Y ACIDO URICO EN METAS, CREATININA DE 7.6 MG/DL, TASA DE FILTRACION GLOMERULAR DE 10|
L/MIN SEGUN CG, PTH ELEVADA EN RANGO DE HIPERPARATIROIDISMI SECUNDARIO, BUEN CONTROL DE NITROGENADOS EN PACIENTE
RENAL, DOSIS DIALTICA ADECUADA, ACCESO VASCULAR FUNCIONANTE, SE BRINDA EDUCACION A PACIENTE SOBRE GANANCIA HIDRICA||
LA IMPORTACIA DE ESTA Y LOS EFECTOS ADVERSOS QUE ESTA OCASIONA. , SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES EN CUANTO A
HABITOS SALUDABLES Y ACTIVIDAD FISICA SEGUN SU cONDICION CLINICA. SE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A SEGUIR, REFIERE||
ENTENDERY ACCEPTAR

Elpaciente es adherente al tratamientofarmacológico: NO

1. Se soicita autorización para terapia de reemplazo rer tem:diáisis para el mes de DICIEMBRE de 2022.
2. Prescripción de diálisis.
Tiempo: 04:00 Horas Filtro: 1.8 m2 Flujo: 350 mL/min
Heparina: 4000 UI Peso Sec0: No se pesa

3. Hierro y Eritropoyetina.
Hierro: Carga de Hierro Eritropoyetina: Eritropoyetina 12000 UI Semanal
4. Medicamentos.
CALCITRIOL 0.5 MCG TOMAR 1 TABLETA EN LA ULTIMA HORA DE LA DIALISIS.

CARBONATO CALCIO 1500 MG/EQUIVALENTE A CALCIO 600 MG. TOMAR 3 TABLETA DOS HORAS DESPUES AL DESAYUNO (APORTE 1800
MG DIA)
FAVOR EL DIA DE LA DIALISIS NO TOMAR EN CASA, SI NO EN LA UNIDAD RENAL
COMPLEJ0 B 1 TOMAR 1 TABLETA EN LA ULTIMA HORA DE LA DIALISIS.
ACIDO FOLICO 5 MG TOMAR 1 TABLETA EN LA ULTIMA HORA DE LA DIALISIS.*

LOSARTAN 50 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS LAB.: GENERICO 1 TABLETA (S) Cada 12 Hora(s)

FUROSEMIDA TABLETAS 40MG LAB.: GENERICO 1 TABLETA (S) Cada 12 Hora(s)
LEVOTIROxINA 75 MCG TABLETAS LAB.: GENERICO 1 TABLETA (S) Cada 1 Dia(s)

SEVELAMER CLORHIDRATO 800MG TABLETAS LAB.: GENERICO 2 TABLETA (S) Cada 8 Hora(s)
5. Solicit udes y/o Recomendaciones.
*INTERVENCION POR NUTRICION, PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL.
RECOMENDACIONES GENERALES:
ASISTIR A TODAS LAS SESIONES DE HEMODIÁLISIS PROGRAMADAS.
* CUMPLIR CON LAS NDICACIONES MÉDICAS FARMACOLÓGICAS Y NUTRICIONALES.
ABSTENERSE DE RASCARSE LA ZONA DEL ACCESO VASCcULAR E INFORMAR AL PERSONAL DE LA UNIDAD SI OBSERVA: DOLO

20/01/2023, 6:05 p. m
de 4
 hltps. diali:oft.nclrouros.net/cachu/EggGBV.hi

ENROJECIMIENTO, CALOR LOCAL O TUMEFACCION

ESCALOFRIOS.
INFORMAR AL PERSONAL DE LA UNDAD APARICION DE FIEBRE O
RESTRINGIR LA INGESTA DE LIQUIDOS.
DISMINUIR LA INGESTA DE SAL EN LAS COMIDAS
REALIZAR REGULARMENTE EJERCICIOS CARDIOVASCULAR A TOLERANCIA; POR LO MENOS 30 MINUTOS CINCO VECES A LA SEMANA.

NO SE RECOMIENDA USO DE REMEDIOS HERBALES.

*EN CASO DE NECESITAR UN ESTUDIO DE IMAGEN DIAGNOSTICA CONTRASTE, NOTIFICAR PREVIAMENTE AL MEDICO TRATANTE.
* NO USAR PREPARACIONES INTESTINALES ORALES QUE CONTENGAN FOSFATO.
* SE RECOMIENDA VACUNACIÓN ANUAL CONTRA INFLUENZA Y VACUNA CONTRA NEUMOCOCO.

RECOMENDACIONES PARA USUARIOS DE CATËTER:

*NO DESTAPAR EL CATETER EN CASA.
NO MOJAR EL CATETER YA QUE SU COBERTURA NO ES IMPERMEABLE EXPONE
EL DISPOSITIVO AL DESARROLLO DE INFECCIONES.
*NO PERMITA QUE EL CATETER SEA MANIPULADO POR PERSONAS AJENAS A LA UNIDAD RENAL.
NO APLIQUE CREMAS, TALcOS, GELES, PERFUMES, LOCIONES, ALCOHOL U PRODUCTOS NO FORMULADOS POR SU MEDICO TRATANTE
sOBRE EL CATÉTER Y LA REGIÓN PERIFERICA AL MISMO.
* SI OBSERVA SANGRADO, DOLOR ÎNTENso, ELIMINACIÓN DE FLUIDOS POR EL ORIFICIO DEL CATETER, DEBE ACUDIR INMEDIATAMENTE A

LA UNIDAD RENAL.
RECUERDA QUE EL CATÉTER ES DE USOEXCLUSVO DE HEMODIÄLISIS.

DAYRO J. REYEs MORENO ****

MEDACO GENERAL GUILLERMo VALENcIA

R 3.143.245.629 A. 237/9*

Profesional: DAYRO JHOAN REYES MORENO Profesional Avalista: GUILLERMO VALENCIA PEÑALOZA
T.P 1143245629 T.P 23755/06
Especialidad MEDICINA GENERAL Especialidad INTERNISTA NEFRÓLOGO

Fecha: 16/12/2022 Usuario y Programa: DAYRO JHOAN REYES MORENO - YOPAL - HEMODIALISIS
Evolución: 3736104
15:51hn

No aplica
FINALIDAD DE LA ATENCIÓN
Evolución: Fecha Registro: Usuario y programa: DAYRO JHOAN REYES MORENO YOPAL HEMODIALISIS
3738104 16/12/2022

ESTA HISTORIA AÚN NO PRESENTA NOTAS ACLARATORIAS SOBRE HC

DAYRO J. REYES MORENO

* **

MEDICO GENERAL
R.P 1.143.245.629 GUILLERMO VALENCIA P.
ezdicina nteerna Nefrologis
R.M. 23755/06

Profesional: DAYRO JHOAN REYES MORENO Profesional Avalista: GUILLERMO VALENCIA PEÑALOZA
T.P 1143245629 T.P 23755/06
Especialidad - MEDICNA GENERAL Especialidad INTERNISTA NEFRÓLOGO

le 4 20/01/2023, 6:05 p. m.