Medicina Centrada en El Paciente

CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR
Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California)

Unidad Docencia e Investigación
MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE y no le pude decir todo lo que quería.

Dra. Ana E. Trigub, Medica de Familia Médico: - Ajá... Gladys, veo en su historia clínica que
Dr. Carlos R. Cantale, Medico de Familia también le toca el control de salud. ¿Le parece
empezarlo ahora?
-----------------------------------------------------------------------
Gladys: - Bueno, está bien.
Resumen: La Medicina Centrada en el Paciente Médico: - Pase a la balanza, para pesarla , medirla y luego
surge como respuesta a deficiencias generadas a la camilla, así la reviso.
por un modelo reduccionista y amplíando el El médico revisa a la paciente y vuelve a su escritorio.
marco de la Medicina centrada en la Médico: - Bueno, el dolor que tiene parece ser una
gastritis, le recomiendo remedio para la acidez. Además,
Enfermedad, más que presentandole oposición. me parece muy importante que pueda resolver las cosas
Se logra así una relación médico- paciente en la con su marido. Si necesita ayuda, puedo tener una
que cada cual sabe qué esperar del otro, la consulta con los dos para comenzar hablar de lo que "se
responsabilidad se comparte (sin detrimento de está tragando". Por último, me gustaría pedirle unos
la parte que le corresponde al médico en base análisis de control. ¿Qué le parece todo este plan?
Gladys: - Yo prefiero empezar con el remedio, porque
a sus conocimientos), y se intenta generar una ahora no voy a poder hacer los análisis. Voy a intentar
alianza que favorezca la salud del paciente, fin solucionar la discusión con mi marido, creo que lo voy a
último de cualquier interacción entre ambos poder hacer.
----------------------------------------------------------------------- Médico: - Perfecto, entonces le doy la medicación, la toma
por un mes y luego nos vemos a ver cómo le fue
Escenario 1: con el dolor y con su marido. Quedan los análisis para más
Gladys concurre al consultorio de su médico. adelante.
Médico: - Buenas tardes, Gladys. Veo que ya le toca tomar Gladys: - Muy bien.
la presión y el control de salud.
Gladys: - Si. La Medicina Centrada en el Paciente es un
Médico: - Pase a la balanza, para pesarla , medirla y luego método clínico que tiene como objetivo dar una
a la camilla, así la reviso.
El médico revisa a la paciente y vuelve a su escritorio.
atención más adecuada y eficaz a los pacientes.
Médico: - Bueno, voy a pedirle unos estudios… Por ende, no puede separarse del ejercicio de la
Gladys: - Doctor, además estoy con un dolor bastante Medicina y sólo puede comprenderse
fuerte en el estómago. cabalmente en el marco asistencial. El ejemplo
Médico: - Ah, cuénteme cómo es ese dolor. Quema? de Gladys ilustra cómo una entrevista clínica
Gladys: - ¡Si, es como un fuego!
Médico: - ¿Hace cuánto lo tiene? puede abordarse desde distintos marcos
Gladys: - Unos días. teóricos, no siempre conscientes o explícitos
Médico: - ¿En qué momentos aparece? , ¿La despierta de para el médico que los aplica.
noche?, ¿ Nota algo que lo agrave o lo mejore? La Medicina ha estado basada en un Método
Gladys: - Lo tengo todo el día, pero no de noche, a veces
es más fuerte o más suave, no sé si hay algo que
centrado en la Enfermedad, e indirectamente
lo haga cambiar. en el médico, como eximio conocedor de la
Médico: - Bueno, parece ser una gastritis, entonces le doy misma. En este marco conceptual, el paciente
también un remedio para la acidez y cuando trae concurre al consultorio presentando ciertos
los análisis me cuenta como va. síntomas. El médico mediante el interrogatorio,
Gladys: - Muy bien, doctor.
el examen físico y, en ciertos casos, los
Escenario 2: exámenes complementarios completa un cuadro
Gladys concurre al consultorio de su médico. diagnóstico, ya sea sindromático o
Médico: - Buenas tardes, Gladys. La escucho. nosológico, e indica un tratamiento. En este
Gladys: - Hace unos días que ando con un dolor bastante modelo, el médico sabe lo que el paciente
fuerte en el estómago, es como un fuego! Me tiene
bastante preocupada…
necesita y el paciente cumple lo que el médico
Médico: -¿Algún otro tema que quiera tratar hoy? dice. El modelo de la Medicina Centrada en la
Gladys: - No. Enfermedad está representado, quizá de
Médico: - ¿Tuvo alguna otra vez un dolor como este? manera un tanto esquemática, en el escenario
Gladys: - No, la verdad que no. 1 del ejemplo de Gladys. El médico determina
Médico: - ¿En qué momentos aparece? , ¿La despierta de
noche?, ¿Nota algo que lo agrave o lo mejore? qué se va a hacer en la consulta e indica una
Gladys: - Lo tengo todo el día, pero no de noche, a veces conducta al paciente al final. Algunos
es más fuerte o más suave, no sé si hay algo que inconvenientes que pueden surgir en el marco
lo haga cambiar. de este modelo son que:
Médico: - ¿Y que explicación le encuentra al dolor?
Gladys: - Creo que me trago muchas cosas… • la inquietud del paciente no se expresa o se
Médico: - ¿Cómo cuáles? expresa tardíamente en la consulta dejando al
Gladys: - Más que nada, tuve una discusión con mi marido médico
VII Curso de Medicina Familiar, 2005 MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE
Dra. Ana E. Trigub, Medica de Familia 1
Dr. Carlos R. Cantale, Medico de Familia
menos tiempo para encargarse de este asunto, 1950. Este grupo de médicos generales(GP) y
• no se da lugar a la interpretación del paciente psicoanalistas liderados por Balint, se propuso
acerca de la situación que vive excluyéndose una investigar un métodode entrevista medica
esta valiosa información de la consulta, que les permitiera a los médicos hacer un
• el médico no obtiene información respecto a Diagnóstico General; que para ellos
la opinión del paciente sobre la conducta comprendia no solo de la enfermedad, sino
indicada, quedando sin pistas en cuanto a la además las circunstancias vitales y psicológicas
posible adherencia a la misma. de los pacientes, y así mismo desarrollar un
En fin, se construye una relación médico- modelo de entrevista que se adecuara a los
paciente en la que no hay espacio para que el tiempos de consulta del médico en esa época:
paciente se manifieste libremente. 10 a 15 minutos.
La Medicina Centrada en el Paciente surge El grupo de Balint proponía un diagnóstico
como respuesta a estas deficiencias y amplía el general que contuviera formulaciones referidas
marco de la Medicina centrada en la a las relaciones interpersonales del paciente,
Enfermedad, más que presentarle oposición. El incluyendo su relación con el médico y las
accionar médico en el marco teórico de este ansiedades específicas vinculadas
método está representado por el escenario 2 a su sintomatología, es decir: un diagnóstico
del ejemplo de Gladys. En esta entrevista, el centrado en el paciente, que proporcionara la
médico permite al paciente expresar todas sus descripción de un ser humano cuyos conflictos y
preocupaciones en primer lugar y se enfoca en sufrimientos se pudieran reconocer y omprender
ellas, aunque también incluye sus propias en la consulta médica corriente. De acuerdo a
inquietudes (control de salud); incorpora la esta propuesta se esperaba que las decisiones
visión del paciente sobre el problema, del médico no se basaran sólo en estadísticas
obteniendo información que le permite aclarar el sino en las necesidades específicas del
cuadro clínico; da una respuesta más integral al paciente individual.
problema del paciente, abarcando aspectos Otros hitos en el desarrollo de la Medicina
biomédicos y psicosociales; y consensúa con el Centrada en el Paciente fueron establecidos por
paciente los pasos a seguir. Se logra así una el Profesor Ian McWhinney quien trabajó sobre
relación médico-paciente en la que cada cual la razón real por la cual un paciente se presenta
sabe qué esperar del otro, la responsabilidad se a la consulta y estableció el escenario para
comparte (sin detrimento de la parte que le explorar ésta, tanto en amplitud como en
corresponde al médico en base a sus profundidad con su Modelo Clínico centrado en
conocimientos), y se intenta generar una alianza el Paciente. Él considera que una persona se
que favorezca la salud del paciente, fin último decide a consultar cuando los síntomas o
de cualquier interacción entre ambos. exceden el límite de tolerancia o el límite de
ansiedad del paciente. En su modelo clínico
Reseña histórica centrado en el paciente la clave es
La recomendación de centrarse en el paciente permitir al paciente el mayor flujo de información
tiene sus antecedentes con Osler quien sugería incluyendo la expresión de los sentimientos.
este enfoque cuando decía a sus discípulos y El Dr. Joseph Levenstein un Medico General de
contemporáneos "… proporcionen cuidados en Sudáfrica también hizo su al modelo. En una
forma particular a su paciente como individuo ocasión una de sus estudiantes de medicina le
mas que a las características especificas de la preguntó cómo sabía qué hacer con cada
enfermedad " y también Smyth cuando paciente de los muchos que atendía en un día;
recomendaba que para ser más efectivo en el él respondió que se basaba en el conocimiento
cuidado de los pacientes "se debe saber que previo de cada paciente, la frecuencia de las
tipo de paciente padece una enfermedad es tan diversas enfermedades en su comunidad, la
importante como saber que tipo de enfermedad idea del cuidado integral, la prevención y la
padece ese paciente" continuidad en la relación médico paciente.
El concepto de Medicina Centrada en el Inquieto por su respuesta decidió investigar lo
Paciente versus Medicina Centrada en la que pasaba en su consulta y gravó en audio sus
Enfermedad fue acuñado por Balint y un grupo entrevistas.
de médicos generales en Gran Bretaña en Después de revisar mil consultas de audio se
dio cuenta que su enfoque combinaba una el Paciente aumenta la satisfacción tanto del
investigación tradicional sobre la enfermedad y médico como del paciente; disminuye los litigios
una investigación abierta hacia cualquier otra por malapraxis; reduce la utilización de los
cosa que el paciente quisiera comentar. servicios de salud en términos de exámenes
Descubrió que fueron más efectivas las complementarios e interconsultas; y, lo que es
consultas en las cuales había logrado conocer más importante, mejora la recuperación de
cuáles eran las expectativas y preocupaciones problemas recurrentes en adultos, así como la
del paciente, y que cuando perdió la clave o el salud emocional de los pacientes. Todo
indicio de la agenda oculta del paciente la esto en el mismo tiempo que una consulta
consulta fue menos efectiva. habitual. Se ha sugerido también que este
Los conceptos que se resumen en este texto método puede mejorar la adherencia de los
parten de los desarrollos del grupo canadiense pacientes a los tratamientos.
liderado por McWhinney en el cual participó A la luz de estos datos, la aceptación de la
inicialmente Levenstein, que ha desarrollado y Medicina centrada en el Paciente es una
aplicado estas ideas en el campo de la Medicina necesidad en tiempos en los que los gastos en
Familiar El departamento de Medicina Familiar salud crecen desmesuradamente, los juicios a
de la Universidad de Western Ontario ha tenido médicos se hacen más habituales, la
una larga trayectoria en la definición de disconformidad de médicos y pacientes
principios, procesos, contexto y desarrollo aumenta y la salud en muchos casos pierde su
académico de la Medicina Familiar. En la lugar preponderante en los sistemas de salud.
década del 80 se constituyo un grupo interesado
en el desarrollo de este modelo, participaron y ¿Qué es el método de la Medicina centrada
apoyaron este proceso, la Universidad de en el Paciente?
Western Ontario (Centro de Estudios en El grupo Canadiense define seis componentes
Medicina Familiar), la Biblioteca Canadiense de interactivos de este método:
Medicina Familiar y la Unidad de investigación I. Exploración tanto de la enfermedad como de
de Medicina Familiar de Thames Valley con una la experiencia de estar enfermo (dolencia)
beca del Ministerio de Salud de Ontario. II. Conocimiento de la persona total del paciente
En la actualidad, en nuestro pais se esta III. Establecimiento de un campo común con
trabajando en docencia e investigacion; hace relación al manejo de los problemas
unos meses luego de una visita del Profesor Dr. IV. Prevención y promoción de la salud
Julio Ceitlin a la Universidad de Wenstern V. Enriquecimiento de la relación médico
Ontario se constituyo un grupo de trabajo paciente
asociado al Centro de Estudios de Medicina VI. Trabajo realista
Familiar con objetivos comunes para fomentar el
desarrollo del modelo.
I. Exploración de la enfermedad y la dolencia
¿Por qué adoptar el método de la Medicina El término diagnóstico proviene del griego
Centrada en el Paciente? diagignostikein (distinguir, discernir) significa
Siempre existe resistencia al cambio, por lo "determinación de la índole de un estado
tanto debe haber buenas razones para que uno patológico; identificación de una enfermedad".
decida cambiar. ¿Cuál sería la razón para El diagnóstico centrado en la enfermedad ubica
adoptar la Medicina centrada en el Paciente las quejas, los síntomas del paciente dentro de
para reemplazar a la Medicina centrada en la un marco de referencia conocido y común para
Enfermedad? el médico y a veces para el paciente.
Las motivaciones pueden ser variadas. Ciertos Hacer un diagnóstico es un componente muy
profesionales pueden hacerlo (incluso sin importante de la consulta, porque al reconocer y
conocer este método en teoría) en base a su nombrar la enfermedad, se sale del ámbito de la
ideología, sus valores, sus creencias o la incertidumbre, da la sensación de control
necesidad que su trabajo día a día les impone. (alguien sabe) y adicionalmente disminuye la
Sin embargo, también existe evidencia científica ansiedad.
que avala la adopción de este método. El diagnóstico tradicional a nivel biomédico es
Se ha demostrado que la Medicina centrada en una re-definición del malestar del paciente en
términos abstractos que permite hacer Dolencia:

generalizaciones a partir de las cuales se Es la palabra que algunos utilizan en español
pueden iniciar tratamientos específicos. para referirse a la experiencia de estar o
Sin embargo hay una gran proporción de sentirse enfermo.
consultas en las cuales no se pueden definir Se refiere a la forma como la persona enferma,
enfermedades desde el punto de vista su familia o el entorno social perciben,
biomédico y sin embargo la persona se siente categorizan, explican, viven con, y responden a
muy enferma, y también en otras ocasiones los síntomas, a las incapacidades y limitaciones
tenemos pacientes con problemas serios de que producen las enfermedades. La dolencia es
salud, enfermedades graves, que no se sienten la experiencia vivida de monitorear los procesos
enfermos. corporales como por ejemplo dolor abdominal,
El diagnóstico traduce la dolencia o el malestar congestión de las mamas, articulaciones
del paciente en términos bio–médicos, a fin de dolorosas, fatiga, etc. y la evaluación que se
establecer una clasificación, una posible hace de estos procesos como normales o
etiología, los efectos sobre el cuerpo o su anormales, esperables, serios, que necesitan o
funcionamiento, con el propósito de no un tratamiento. También la dolencia incluye
lograr un pronóstico y un tratamiento específico. las formas de angustia causada por esa
En el nivel emocional sirve para darle sentido a percepción y los procesos de adaptación del
una situación de incertidumbre, por lo que es paciente y/o su familia a la cotidianeidad de su
tranquilizador tanto para el médico como para el trastorno. Cuando hablamos de dolencia
paciente y su familia, al estructurar un problema debemos incluir los juicios clínicos del
sobre el cual se puede intervenir. La paciente, sus ideas acerca de cómo manejarse
enfermedad se diagnostica usando los métodos con la enfermedad y los problemas prácticos
tradicionales del modelo médico. El diagnóstico que le acarrea en el diario vivir. Cuando el
de la enfermedad no proporciona predicciones paciente consulta ya tiene un modelo explicativo
específicas y personales, solo da cuenta de una de su enfermedad, del cual puede o no ser
abstracción, no de la persona enferma. Aquí plenamente consciente.
puede surgir un primer nivel de malentendidos
porque los mismos términos pueden tener La conducta frente a la enfermedad:
diferentes significados para el médico y para el Consiste en la manera en que una determinada
paciente. persona o familia decide cuando buscar
A este tipo de diagnóstico tradicional el grupo de atención médica para diagnosticar el problema
Balint lo denominó diagnóstico centrado en la y/o iniciar un tratamiento. Esta conducta está
enfermedad, el cual es muy valioso y necesario altamente determinada por rasgos de
pero no suficiente. También tiene algunos personalidad y patrones familiares que implican
riesgos, como la rotulación de las personas por el grado de alarma frente a los síntomas
sus enfermedades y que el éxito profesional se capacidad de auto cuidado, además de la
base en la capacidad para hacer diagnósticos. accesibilidad del médico o del sistema de salud
Podríamos preguntarnos si basta con evaluar la y los valores o sistemas de creencias culturales
enfermedad o la perturbación, si no sería y de la sociedad en la cual se vive. El médico de
igualmente importante evaluar las partes sanas familia atiende a sus pacientes y familiares en
del paciente, indagar sus relaciones con otros o ocasiones aparentemente desvinculadas entre
incluir en la evaluación del diagnóstico la gente sí y a través de largos períodos.
que lo rodea, las presiones que esté viviendo Esto le da una amplia oportunidad de llegar a
sea en el área laboral o en la familia. conocerlos en sus maneras de comportarse
frente a la enfermedad y el sufrimiento.
Distinción conceptual entre enfermedad y
dolencia Problema :
El método clínico centrado en el paciente se En general los médicos identifican problema de
basa en la distinción entre enfermedad salud con enfermedad salud con enfermedad.
(Disease) y dolencia (Illness). Hemos sido educados para descubrir y curar
enfermedades La enfermedad es una
abstracción, es lo que el médico crea en
términos científicos con los síntomas que le conocimiento que se proyectan al mundo en
paciente le lleva y los hallazgos biológicos de forma de "sentido común", por ejemplo el mal de
algún trastorno. La enfermedad desde el punto ojo, ser flaco es más saludable
de vista del médico significa una alteración en la que ser gordo, un nódulo en una mama puede
estructura o en el funcionamiento biológico. El ser cáncer, la piel bronceada es síntoma de
problema para el paciente puede ser distinto, es salud, etc. Y esos significados compartidos
la enfermedad pero la mayor parte de las veces contribuyen a la apreciación compartida de lo
se refiere a las dificultades principales que los que es estar enfermo y a entender las formas
síntomas crean en su vida, por ejemplo el verbales y no verbales de expresar la
dolor que puede impedirle caminar, el dolor de enfermedad. Es importante conocer el efecto
cabeza que impide concentrarse en la tarea, la que la información masiva produce en las
impotencia que puede llevar a problemas de enfermedades que se ponen de moda,
pareja o aún al divorcio. El temor a morir, el actualmente se sobrediagnostica ADD, crisis de
miedo a sufrir, a llegar a ser un inválido. La pánico, anorexia, debido a que se ha
rabia porque nadie puede ver o determinar establecido una cultura mediática de la
objetivamente el dolor y por lo tanto aceptar la enfermedad y algunos pacientes llegan al
queja como real. Una persona puede sentirse consultorio con enfermedades construidas a
desmoralizada o sin esperanza de curar. Se partir de estas informaciones. Si el médico
puede disminuir peligrosamente la autoestima intenta encuadrar sus observaciones dentro de
por la pérdida de la salud, por alteraciones en la las categorías que él da por supuestas,
imagen corporal: Todos estos elementos son permanecerá insensible a otros aspectos de la
los problemas del paciente y constituyen lo comunicación que comportan los síntomas.
que llamamos Dolencia. La manera
como se vive la enfermedad es siempre una Ejemplo: En el escenario 1 del caso de Gladys,
construcción social, cultural pero la manera el médico investiga el síntoma, hace un
como una persona experimenta una diagnóstico y da un tratamiento; mientras que
determinada enfermedad es única. Aunque en el escenario 2, además de hacer este
suene paradójico hay formas "normales" de proceso, averigua la explicación que
estar enfermo, formas socialmente apropiadas y el paciente tiene del síntoma, obteniendo su
formas anómalas. Las quejas que los pacientes significado, valiosa información para proponer
llevan al médico también están determinadas un plan que solucione el problema.
por códigos lingüísticos comunes a una cultura,
tanto en la forma de describir los síntomas, - Pasos a seguir
como de explicar el trastorno. Es además
notable ver como el paciente le lleva al A. La exploración de la enfermedad: es lo que
médico quejas o síntomas orgánicos aunque la aprendimos en nuestra formación: anamnesis,
razón de su consulta sea la angustia u otro tipo examen físico, estudios complementarios,
de problema. Esto también obedece a una diagnósticos diferenciales, diagnóstico definitivo,
cultura porque es lo que se supone que el pronóstico, tratamiento.
médico sabe o le interesa escuchar y resolver.
La dolencia irradia u oculta múltiples B. La exploración de la dolencia: requiere de
significados. Existe evidencia de que al habilidades perceptivas e instrumentales muy
examinar los significados particulares de la específicas que deben emplearse en la
dolencia de un paciente sea posible romper el búsqueda de 4 elementos, a saber:
círculo vicioso que amplifica el distress. 1. Las ideas del paciente acerca de lo que
Descubrir los significados también puede servir le sucede.
para una atención más efectiva. 2. Los sentimientos del paciente,
especialmente los de temor.
Significado de los síntomas: 3. Las expectativas del paciente acerca
El síntoma tiene una significación ostensible del médico o la medicina en general.
como discapacidad o distress. Los significados 4. El impacto que la sintomatología o sus
de los síntomas son verdades establecidas en vivencias tienen en su vida.
un sistema cultural local, como categorías de
Esta búsqueda puede ser activa: haciendo comunicación de tipo no verbal, pero si
preguntas directamente à exploración activa, o realizamos la exploración activa, dentro de un
puede ser pasiva: estando pendientes de su clima adecuado, obtendremos el resultado que
aparición. También podemos explorar la buscamos.
dolencia empleando ambos tipos de búsqueda.
3. Las expectativas del paciente acerca del
1. Las ideas del paciente acerca de lo que médico o la medicina en general:
le sucede: Las expectativas de los pacientes son múltiples:
El significado que la dolencia tiene para el ser curado, encontrar alivio, encontrar una
paciente es un reflejo de su mundo interior explicación para lo que les pasa, que el médico
(único y personal). tenga determinadas características, que le
Podemos conocer estas ideas formulando realicen determinados estudios, que le indiquen
preguntas como: determinado tratamiento, etc.; las posibilidades
¿Qué piensa usted que le está pasando? son infinitas.
¿A qué lo atribuye? Algunos ejemplos de preguntas para explorar
¿Por qué cree usted que le está sucediendo las expectativas pueden ser:
esto? ¿Hay alguna cosa que usted piense que
¿Se relaciona esto con cosas que le pasan en podríamos hacer para ayudarlo?
su vida actual? ¿Hay algún manejo específico que usted espera
Es aconsejable realizar estas preguntas al final para su problema?
de la exploración del síntoma guía, ya que la ¿Tiene en mente algún estudio para su
respuesta dependerá de la forma en que problema?
preguntemos; si es muy al inicio de la ¿Piensa en algún tratamiento especial para su
exploración del síntoma, puede dar como problema?
respuesta el origen del mismo y no lo que él ¿De qué manera cree usted que puedo yo
realmente cree que le pudo haber pasado. Por ayudarlo?
ejemplo: si preguntamos al principio ¿a qué cree Realizar la búsqueda activa de expectativas
usted que puede ser debido su dolor?, a un evita que el paciente vaya acumulando cosas
paciente que consulta por lumbalgia, la "en contra", al no haber respondido a lo que él
respuesta podría ser: "Puede ser que sea por el esperaba de nosotros o de la medicina.
esfuerzo que hice el otro día, cuando estaba Además, hace que estas cosas "salgan a la luz"
haciendo la mudanza". Mientras que si al mismo de manera controlada y los médicos no lo
paciente, le preguntamos lo mismo al final de la vivimos entonces como una resistencia del
anamnesis, es más probable que la respuesta paciente, sino como "la opinión del paciente",
sea: "No sé, pienso que puedo tener una hernia que buscamos nosotros mismos.
de disco" o "Estoy pensando que algo se me Los conflictos, agresiones, resistencias, etc.,
rompió adentro". que suelen presentar los pacientes,
generalmente son debidos al hecho de no haber
2. Los sentimientos del paciente cubierto sus expectativas. Esto no significa que
(especialmente los de temor): los médicos debemos hacer todo lo que los
Para explorar los miedos pueden usarse pacientes quieran, deseen o tengan en mente,
apreciaciones como: "Lo veo preocupado..." o para evitar conflictos y satisfacer sus
preguntas abiertas como: expectativas, sino que vamos a darles el
¿Hay algo que lo preocupa de todo este espacio de tiempo necesario para que puedan
problema? expresarlas y nosotros tendremos la
¿Qué es lo que más lo preocupa de su oportunidad de explicarles nuestro punto de
problema? vista.
¿Tiene temor por lo que pueda pasar? Es conveniente que la exploración de las
Este es uno de los aspectos más relevantes expectativas del paciente se realice al final de la
dentro de las vivencias del paciente acerca de fase resolutiva de la entrevista y
su enfermedad y es probablemente una de las preferentemente después que hayamos
principales razones por las que acudió a la expresado nuestra opinión sobre lo que debe
consulta. Con frecuencia, lo expresan con una hacerse acerca de su problema; esto demuestra
un interés genuino por la opinión que tiene el la mirada, la utilización del espacio, las
paciente ante la pauta de actuación propuesta y características del para-lenguaje (características
genera un espacio para que pueda expresar las vocales del habla): ¿cómo dice lo que dice?:
alternativas que él había pensado. Si la tono, timbre, intensidad, velocidad del habla,
búsqueda se realiza antes, el paciente puede con sus pausas, vacilaciones, susurros,
entender que el médico "no sabe qué hacer", gruñidos, etc.
que no controla la situación y por eso le hace El lenguaje verbal del paciente puede ser pobre
esas preguntas. e inadecuado por razones culturales, es en
En algunas ocasiones, la búsqueda activa de estos casos donde la comunicación no verbal es
las expectativas del paciente es conveniente más importante aún.
hacerla al principio de la entrevista. Esto es Debemos observar si el paciente viene solo o
recomendable en el caso de pacientes con una acompañado a la consulta (por uno o varios
demanda poco clara, confusa, entonces puede familiares o amigos). La mayoría de las veces
ser de ayuda preguntar: "Pero, Fulano, es conveniente dejarlos pasar y aceptar su
exactamente, ¿cómo puedo yo ayudarlo en este presencia, de esta forma podemos tener
caso?" información extra, observando las conductas de
todos en la consulta. Por ejemplo, el caso del
4. El impacto que la sintomatología o sus familiar que responde por el paciente, aun
vivencias tienen sobre su vida: cuando las preguntas estén dirigidas a este
A veces, esta es la razón principal por la que último. Puede tratarse de un paciente
consultan. extremadamente dependiente o de un paciente
Pensemos, por ejemplo, en el caso de un ama desvalido por falta de capacidad (hipoacusias,
de casa con hijos pequeños, que no consulta cegueras, etc.) o por trastornos en la memoria
hasta que las molestias le impiden realizar las (demencias) , etc. Los familiares nos pueden
tareas del hogar; o en el caso de un conductor dar datos del paciente que éste puede
de taxis con un síndrome vertiginoso o en el de desconocer (nacimiento, infancia, etc.).
un trabajador de la construcción con una También los familiares pueden exponer sus
lumbociatalgia que le impide realizar su trabajo; opiniones acerca del problema que presenta el
o en un tenista con una epicondilitis, etc. paciente, todos los detalles que nos transmiten
Algunas preguntas que podríamos formular para suelen ser fundamentales para la mejor
explorar el impacto sobre su vida, serían del comprensión del problema que presenta nuestro
tipo: paciente. Pero no debemos olvidar que el
¿Cómo afecta esto su vida cotidiana? familiar es parte interesada, por lo tanto
Esto que le pasa, ¿le impide realizar alguna debemos tener una escucha crítica y objetiva.
actividad? Hay pacientes que han organizado su vida
¿Ha tenido que postergar algo por sus sobre una serie de "beneficios secundarios"
síntomas? de su "estar enfermos", derivados de una
Existe un aspecto muy importante a tener en estructura neurótica o psicosomática de
cuenta en la exploración conjunta de Dolencia y personalidad; debemos estar atentos a esto y
Enfermedad: "La Comunicación", que es: tratar de captar cuáles son los beneficios
a) Verbal (sólo representa 1/3 del secundarios de ese paciente.
proceso comunicativo) Cuando exploramos conjuntamente dolencia y
b) No Verbal (que representa los 2/3 enfermedad, seguramente podemos
restantes). respondernos a la pregunta: ¿Por qué y para
A veces, los mensajes "no verbales" que nos qué consultó este paciente hoy?
envía el paciente se pueden contradecir con los Cuando no existe mucho tiempo en las
"verbales" y viceversa. Debemos prestar consultas y la búsqueda activa de cada uno de
atención al aspecto general del paciente (su los 4 elementos enumerados puede ser muy
aseo personal, excesivamente cuidado o costosa, es la especial atención a la
descuidado, peculiaridades en la vestimenta, comunicación no verbal lo que puede hacer que
etc.), su conducta, sus actitudes, la posición la entrevista sea centrada en el paciente. En
corporal, postura que adopta, los gestos con los muchos casos, los 4 aspectos (ideas,
que se expresa, sus manos, la expresión facial, sentimientos, expectativas e impacto sobre la
vida del paciente) pueden estar relacionados, es rígida es más posible que se presenten
entonces cuando con una sola pregunta salen a problemas que pueden manifestarse como
la luz los distintos elementos. problemas de salud.
"Escuchar" al paciente, a veces, no es una
tarea fácil, requiere concentración e interés real Ejemplo: En el escenario 1 del caso de Gladys,
en cada cosa que el paciente intenta comunicar, el médico no incorpora elementos del contexto
tanto verbal como no verbalmente. Como dice de la paciente. En el escenario 2, por el
Ian Mc Whinney: "Tenemos que escuchar no contrario, el médico logra que la paciente
sólo con los oídos, sino también con los ojos, la relacione su síntoma con una situación de su
mente, el corazón y la imaginación". vida, incorpora de esta manera al marido a la
consulta (aunque no esté presente) y puede
proponer una conducta que incluya este aspecto
II. La persona total psico-social del problema.
Si seguimos a Balint el diagnóstico general
tendría que tener en cuenta las presiones
externas a las que está sometido el paciente, su - Pasos a Seguir
mundo interior, su relación con personas
significativas para él y también la forma que ha Evaluar el contexto considerando los
tomado la relación médico-paciente. El paciente siguientes aspectos:
que viene a la consulta es un padre o una La familia, el nivel socioeconomico, el trabajo, la
madre, hijo, abuelo, etc., y tiene una historia, educacion, la religion y el sistema de salud
unas circunstancias presentes y un futuro. Tiene El medico de famila cuenta con un grupo de
relaciones, obligaciones y una organización de herramientas que son muy útiles a la hora de
su vida que puede ser saludable o no. explorar estos aspectos:
La personalidad saludable se define por un El Familigrama, el Ciclo vital familiar e
sólido sentido de sí mismo, autoestima positiva, individual, el Apgar familiar y la Escala de
una posición de independencia y autonomía, Holmes
aparejadas con la capacidad de relacionarse y Complementan a las herramientas mencionadas
de intimidad. Cada etapa del desarrollo vital un grupo de preguntas directas, orientadas a
tiene sus propias tareas evolutivas y roles que indagar sobre la existencia de:
cumplir así como riesgos biológicos y Conflictos interpersonales: ¿ Como estas las
psicosociales. cosas en.... (la familia, el trabajo, escuela,
El contexto del paciente incluye su familia, iglesia, etc.)
amigos, trabajo, religión, escuela, y recursos de Pérdidas: (de familiares, amigos, trabajo,
salud. El reconocimiento de este contexto posesiones apreciadas, etc.)
permite que el médico no vea los problemas de Cambios: (migraciones, mudanzas, status
salud como eventos aislados sino como social, etc.
respuesta o insertados en crisis vitales, stress, Desadaptación: (en el hogar, en el trabajo, en la
hábitos inadecuados, disfunción familiar, comunidad).
etc. Aislamiento: (personas que viven solas, sin
El contexto familiar tiene una importancia amigos, etc.)
particular porque es en la familia donde se Fracaso personal: (personas que sienten que
aprenden pautas de salud o enfermedad, se fracasaron, que no lograron las metas en su
trasmiten enfermedades hereditarias o por vida).
estilos de vida, se cuida a los enfermos
etc. La familia debe ser considerada como una Alguna de las siguientes señales, que se
unidad emocional, y una organización que pasa enumeran a continuación, pueden alertarnos
por ciclos bien definidos biológicos y sobre la existencia de un problema que requiere
socialmente pautados. Si la familia tiene una explorar más exhaustivamente el contexto:
organización funcional y flexible va a transitar
las diferentes etapas del ciclo vital sin • Visitas frecuentes por dolencias
demasiada amenaza para la estabilidad y menores.
ayudará al cambio. Si la organización familiar es • Consultas por un síntoma que ha
estado presente durante largo concepción de la enfermedad. Los modelos

tiempo. explicativos del médico y del paciente acerca de
• Consultas por una enfermedad un problema de salud pueden ser convergentes
crónica que al parecer no ha sufrido lo que facilita las prescripciones e indicaciones
modificaciones. de manejo, o pueden ser divergentes lo que
• Desproporción entre el malestar del hace necesario un proceso de "negociación"
paciente y la naturaleza con el paciente, en donde es importante no
relativamente benigna de los personalizar el rechazo del paciente a su idea
síntomas. sino evaluar más ampliamente la experiencia
• Falta de recuperación de la del paciente o sus expectativas.
enfermedad, lesión u operación en • Establecer objetivos y metas del tratamiento:
el tiempo esperado. Este paso se relaciona con el conocimiento de
• Falta de restablecimiento de la las expectativas que el paciente tiene de la
tranquilidad del paciente dentro de consulta actual. Si se sintió escuchado va a
un lapso razonable. escuchar al médico. Aquí es donde se pone en
• Visitas frecuentes con los mismos juego la empatía, que es la capacidad de entrar
síntomas o por múltiples motivos. en el mundo emocional (temores, confusión,
• Consultas frecuentes de un/a esperanzas) del paciente. Aparte de la
padre/madre con un hijo que capacidad empática es también útil hacer
presenta problemas menores (el preguntas específicas como: ¿Podría decirme
niño como emergente sintomático). que es lo que usted espera de mí hoy? ¿Cómo
• Visitas de un paciente adulto espera (o quiere) que lo ayude con este
acompañado por un familiar. problema? Conocer los recursos de los que
dispone el paciente, sean estos emocionales, de
apoyo social, económicos, de sistema de salud,
III. Establecimiento de acuerdos etc. es también una condición para lograr
Durante el encuentro clínico tanto el médico acuerdos. El establecimiento de objetivos y
como el paciente definen y logran acuerdos metas también debe tener en cuenta las
sobre lo que es importante o prioritario para la soluciones que ya ha intentado el paciente sea
salud y / o calidad de vida del paciente. Esto por si mismo o por intermedio de otros
puede sonar un poco extravagante, dado que en profesionales, y saber si han tenido éxito o
nuestro medio se privilegia el modelo fracaso. Así podemos ahorrarnos dar
paternalista y /o autoritario de la relación indicaciones que ya fracasaron para el paciente.
médico paciente en el cual el médico es el Lo que se llama no-adherencia a las
dueño del saber y a veces hasta cree que es indicaciones, puede ser la expresión de un
dueño del paciente. desacuerdo del paciente con respecto a su
Es deseable que entre médico y paciente haya enfermedad o tratamiento. Si no se
acuerdo en las siguientes áreas: reconoce la agenda del paciente no se pueden
• Definición del problema: lograr acuerdos.
Si no hay acuerdo sobre la naturaleza de lo que • Aclaración de las tareas que van a asumir el
está mal es difícil establecer un plan de manejo médico, el paciente y la familia:
aceptable para ambos. Así hay que acordar si lo Si el medico basa la valoración de su trabajo en
que el médico interpreta y presenta como diagnosticar y curar enfermedades puede tender
problema es coincidente con lo que el paciente a tratar a sus pacientes como objetos pasivos.
vive como problema. Todas las personas tienen Pero a veces los pacientes están buscando un
algún modelo explicativo de su dolencia y es medico que exprese interés y preocupación por
necesario que el médico lo investigue y su bienestar, que lo vea como un ser autónomo
reconozca, no porque tenga que aceptarlo como con derecho a tener voz en las decisiones
verdadero, sino porque la expectativa o los acerca del tratamiento, de su cuerpo y de su
temores del paciente están basados en su vida. El médico debe también establecer
forma de explicar la enfermedad que padece. La claramente sus expectativas acerca de la
recomendación terapéutica debe ser consistente participación del paciente en el tratamiento y ver
con la visión del paciente y hacer sentido a su qué está dispuesto a hacer o cambiar para
mantener o recuperar su salud (motivación). con cada paciente. En cada etapa del ciclo vital
Esto es válido particularmente con adultos familiar se han identificado
autónomos. En caso de niños, o personas y validado recomendaciones especificas sobre
dependientes o con problemas severos de salud la utilidad del examen físico, exámenes
es necesario apoyarse en la familia complementarios, asesoría, inmunizaciones,
como recurso principal para el cuidado del guías anticipatorias y alertas. Estas
paciente. Cuando se trata de enfermedades herramientas se amplían en él capitulo de
crónicas que exigen cambio de hábitos de vida las practicas preventivas.
no se debe ser ingenuo y pensar que la
indicación va a generar un cambio. Muchas Ejemplo: En ambos escenarios del caso de
veces es preciso establecer contratos Gladys, los médicos incorporan la prevención a
específicos y hacer un seguimiento prolongado. la consulta.
Así como hay médicos autoritarios hay Por supuesto que la prevención no es exclusiva
pacientes demandantes de ésa autoridad, hay de la Medicina centrada en el Paciente.
pacientes dependientes que le depositan al
médico la responsabilidad total por su salud y V. Enriquecimiento de la relación médico
creen que frustran a este cuando no cumplen paciente
una indicación, otros pacientes tienen dificultad La relación medico-paciente implica diversos
en aceptar una posición de pasividad y tratan de componentes: cuidado, sentimientos, confianza,
mantener el mayor grado de control sobre su poder, y sentido de propósito. El propósito en la
vida. Para cada uno de estos casos el médico relación médico-paciente es ayudar al paciente.
debe tener una adecuada forma de respuesta y Se considera en general que el medico debe
de relación. poseer ciertos atributos que facilitan el
• Logro de objetivos comunes: desarrollo de una relación terapéutica:
Empieza desde antes de la fase de toma de empatía, congruencia, respeto, confianza,
decisiones, como se dijo con la exploración de honestidad, ser capaz de preocuparse por el
las necesidades, expectativas y modelos otro y de cuidar. La confianza debe ser mutua y
explicativos que el paciente tiene respecto a su por supuesto la disposición a compartir el poder
problema de salud. Una vez arribado a alguna y aceptar las diferencias.
conclusión diagnostica el medico describe en Cassell en 1991 describió el papel de la
forma clara y con lenguaje adecuado a la edad y confianza y reciprocidad en la relación médico
nivel cultural de su paciente su definición del paciente: "Los médicos son personas que
problema, metas del tratamiento y roles de cada debido a sus conocimientos especiales están
uno. Luego debe dar lugar a preguntas, dudas o investidos de poder para actuar en virtud de la
preocupaciones del paciente, discusión mutua confianza dada por los pacientes y por lo mismo
de estas y luego la explicitación de los adquieren responsabilidades. En sus acciones
acuerdos. En el caso de no lograr un acuerdo el en beneficio de la persona enferma, con el
medico debe flexibilizar su posición y tratar de peligro de fallar sus responsabilidades, los
"negociar" con el paciente médicos se sienten amenazados por lo que
amenaza al paciente. Doctor y paciente están
Ejemplo: El médico del escenario 1 del caso de ligados en una relación recíproca- si se falla en
Gladys, no da lugar a generar acuerdos con la comprender esto no se puede comprender la
paciente. medicina clínica".
Por su parte, el médico del escenario 2, le Esto es ideal pero la relación medico paciente
permite decidir a Gladys cuál será el tema no siempre es reciproca. El compromiso del
principal de la medico excede los fracasos debidos a
consulta y consensúa con ella la incorporación limitaciones o patología del paciente. No
del control de salud, así como el plan a seguir. podemos limitar nuestra atención a pacientes
que nos garanticen adherencia o ¨buena
IV. Prevención y promoción de salud conducta¨ o salud mental.
La prevención y la promoción de la salud son Poder en la relación medico paciente:
actividades de gran importancia en la tarea que El tipo de relación que se propone en este
desarrolla él medico de familia en la consulta modelo demanda compartir el poder y el control
entre el médico y el paciente. La cualidad de paciente se nos convierte en un instrumento de

una relación dentro de la cual sea posible alguna cruzada personal.
encontrar un campo común y hacer Algunas veces la dificultad es una falla en
acuerdos implica una disposición por parte del reconocer que lo que un paciente necesita es
médico y del paciente de ser colaboradores en muy simple: un reconocimiento de su
el proceso de cuidado de la salud. Por ejemplo sufrimiento o quizás nuestra presencia en el
un adolescente que necesita información (de un momento necesario.
experto) también necesita mantener el control Curar:
de su propia vida porque desea ser tratado Curar el cuerpo y curar la persona no van
como un adulto y al mismo tiempo ser siempre de la mano. La curación de una
cuidado. El médico debe mantenerse abierto y persona implica que se restaure su sentimiento
alerta a esas necesidades cambiantes de de invulnerabilidad, de integración, y control.
control por parte del paciente, como un aspecto Autoconocimiento:
esencial de la colaboración. La alianza El trabajo de un médico tiene impacto en su
terapéutica resultante se relaciona con el persona así como en el paciente. El auto-
incremento de la sensación de auto eficacia- es conocimiento puede
decir la sensación de estar en control de sí ser un flujo natural de la reflexión sobre la
mismo y de su mundo. experiencia y el compartir esas reflexiones con
Cuidado: colegas, amigos, familia. Puede enriquecerse
Significa estar completamente presente e más por la supervisión o consulta. Epstein
involucrado con el paciente. La cercanía propone tres vías posibles para el
emocional es terapéutica porque hace sentir al desarrollo del autoconocimiento:
paciente reconectado con la humanidad, 1) grupos Balint.
sentimiento que se pierde cuando hay 2) grupos sobre familia de origen para ver como
sufrimiento físico o emocional. Un aspecto las familias de origen influencian las relaciones
esencial en el cuidado es reconocer las con los pacientes
diferencias y particularidades de cada persona. 3)grupos de crecimiento personal desarrollados
Algunos recomiendan que el médico de los aportes de Rogers.
permanezca no involucrado, como un Cualquiera que sea la fuente el
observador no participante y que prescribe un autoconocimiento es imperativo. Es necesario
tratamiento. Permanecer no involucrado puede conocer sus fortalezas y debilidades. ¿Cuáles
proteger al doctor de cosas muy movilizadoras son sus puntos ciegos o disparadores
especialmente en el encuentro con el emocionales que evoquen una respuesta
sufrimiento. Pero también es un riesgo personal. negativa para ciertos pacientes?. El
Permanecer desapegado implica construir autoconocimiento implica confrontar el bagaje
barreras para suprimir los sentimientos y esto emocional que emana de nuestra familia de
tiene un precio también en sus demás origen y que facilita o dificulta nuestras
relaciones y en su vida. Además es una falacia relaciones actuales. El autoconocimiento tiene
creer que uno puede no ser afectado por, o un valor positivo en que promueve y nutre
mantenerse al margen de cualquier encuentro cualidades de empatía, honestidad, y cuidado.
con el sufrimiento. ¿Qué significa estar
involucrado?; hacerlo bien es crucial en el Ejemplo: La relación médico-paciente tiene
cuidado de los pacientes pero es difícil llevarlo a características distintas en ambos escenarios
la práctica. El problema es que ninguno de del caso de Gladys. En el escenario 1, el
nosotros es tan bueno en reconocer como médico no llega a conocer qué hay por detrás
nuestras emociones más egoístas pueden del síntoma. En el escenario 2, Gladys comenta
invadir nuestras acciones. Nuestra auto- una situación personal. Si bien es poca la
absorción no reconocida puede interferir con información respecto a la interacción médico
el cuidado en muchas formas: incapacidad de paciente en ambos casos, se puede inferir el
enfrentar el sufrimiento, nuestro compromiso en hecho de compartir ese terreno personal
la carrera con un determinado punto de vista o favorece una relación más cercana y de más
procedimiento, la rabia cuando un paciente confianza, en la que el poder está más
cuestiona nuestros merecimientos o cuando el adecuadamente repartido.
VI Ser Realista oportunidad de los problemas pendientes. Una

Los problemas de los pacientes son cada vez experiencia frustrante para el médico es la queja
más complejos y multifacéticos, el tiempo del picaporte - aquella pregunta o problema
escaso, los recursos mínimos y las energías singular que plantea el paciente al salir
emocionales y físicas de los médicos están del consultorio.
excesivamente exigidas y las demandas Acceso a recursos y construcción de equipo
burocráticas son abrumadoras. Es necesario Es imposible en las grandes ciudades conocer
para sobrevivir ser realista en lo que un médico todos los recursos disponibles para apoyar las
solo puede lograr en el modelo centrado en el acciones de salud de los pacientes. Pero sin
paciente, dadas las limitaciones humanas. Ser ninguna duda hay que tener la disposición de
realista implica no abordar utopías de salud, conocer el contexto en el cual viven sus
saber a que esta dispuesto un paciente, cual es pacientes y el acceso a recursos.
su compromiso y conque recursos de cuenta. 1. Modelo de Coordinación. Se trata de
Tiempo y oportunidad coordinar acciones de diversos cuidadores
Afirmamos que las consultas en las cuales se necesarios para satisfacer las necesidades de
logra la comprensión de la dolencia y la los pacientes. Se delegan tareas apropiadas a
enfermedad, el conocimiento de la persona total cada disciplina. Tiene el inconveniente de
del paciente y que entre médico y paciente se encasillar y fragmentar al paciente y
pueda establecer un campo común no son confusiones acerca del acceso a los diferentes
necesariamente consultas de mucho tiempo (en recursos.
Canadá 9 minutos). Tales consultas son el 2. Modelo de Cooperación. Juntar un grupo de
mejor uso de los recursos a largo plazo, al evitar profesionales para intercambiar ideas e
que el paciente regrese a buscar un información acerca de un caso específico. No
reconocimiento más adecuado de sus garantiza cuidado integral del paciente y lleva a
problemas, pedidos de análisis o de la fragmentación
derivaciones innecesarias debido a que los 3. Modelo Colaborativo. Tiende a se
problemas no fueron jerarquizados
adecuadamente. No todas las áreas de los
problemas que lleva el paciente se exploran en
cada visita. Justamente uno de los puntos
fuertes del médico de familia es la atención
longitudinal del paciente, lo que le da la
posibilidad de explorar problemas complejos a
lo largo del tiempo. Una vez establecida una
relación cercana y de confianza entre médico y
paciente se puede llegar al corazón de los
problemas rápidamente. Si bien no es necesario
ocuparse de todos los problemas de
todos los pacientes en cada consulta, si es
necesario poder reconocer cuando un paciente
necesita más tiempo. Cuando un paciente se
presenta con múltiples problemas es necesario
establecer cuales son los aspectos o asuntos
que más presionan en ese momento. Esto
requiere saber establecer prioridades,
guiándose por las mayores preocupaciones del
paciente y la evaluación de la gravedad
potencial de los problemas. Cuando la
seguridad del paciente o de otra persona están
en juego el rol del médico debe ser
más directivo. Cuando se establecen
prioridades tratar de resolver de forma efectiva
el tema y abrir expectativa de ocuparse en otra
12
Un punto fundamental que no conviene olvidar I: Ideas acerca de lo que sucede. ¿Cuál piensa
en ninguna de las consultas es la que es el significado de este dolor?
jerarquización de los problemas. Consiste en E: Expectativas: ¿Cuáles son sus expectativas
elaborar una lista de lo que preocupa al – respecto al proceso de la enfermedad, a usted
paciente y al médico (agenda de cada uno) mismo, a los demás, a los cuidadores, a mí?
al principio de la consulta y seleccionar de S: Sentimientos: Especialmente miedos y
manera conjunta el orden en que se abordarán esperanzas específicas. ¿Tiene alguna
los problemas y cuáles podrán atenderse en esa preocupación o algún miedo que yo debería
consulta. El resto se pospone para consultas conocer? ¿Qué esperanzas tiene?
ulteriores. La utilización del tiempo se optimiza Un punto más que convendría incluir en toda
si el médico se toma el trabajo de hacer esta consulta es la búsqueda de compromiso del
tarea. La gran dificultad para médico y paciente paciente y acuerdo con el mismo. Hacia el final
durante esta tarea consiste en caer en la de la consulta, el médico puede favorecer este
tentación de profundizar rápidamente en un proceso a través de las siguientes acciones y
problema, sin tener en cuenta si es el más preguntas:
relevante para esa consulta. Si bien focalizar la • Estimular la discusión: ¿Qué piensa? ¿Qué le
consulta en un número acotado de problemas parece este plan? ¿Está de acuerdo con mi
es primordial, conviene priorizar el evaluación del problema? ¿Tiene algún
establecimiento de una buena relación problema para tomar medicamentos?
médicopaciente cuando la situación lo requiera. • Invitar a hacer preguntas: ¿Hay algo que dije
Otro aspecto de gran importancia es incorporar que usted no haya comprendido? ¿Tiene alguna
a la historia clínica información sobre el pregunta?
contexto del paciente: trabajo, familia, amigos, • Estimular el "feedback": ¿Hay alguna razón
instituciones o grupos a los que pertenece. que le impida …seguir este plan? / …venir al
Contar con esta información incluso antes de control? / …tomar este medicamento?
que surja un problema, permite identificar • Buscar claridad y consenso: ¿Disiente con
recursos a los que recurrir si en algún momento algo que yo haya dicho hasta ahora? Corríjame
se hace necesario por la condición de salud del si estoy equivocado…
paciente y ayuda a establecer una relación • Abordar desacuerdos: Definir clara y
personapersona con el paciente. abiertamente el desacuerdo e involucrar al
Explorar la dolencia y el contexto siempre que paciente en la solución. ¿Cómo vamos a
sea posible es recomendable. Ian Mc Whiney resolver este desacuerdo?
sugiere que el médico después de la entrevista Estas pautas no son completas, buscan mostrar
debería poder responder las siguientes que no es tan complicado trabajar desde el
preguntas: modelo de la Medicina centrada en el Paciente.
1. ¿Por qué vino el paciente? La forma personal y creativa que cada médico
2. ¿Por qué ahora? encuentre al aplicar este modelo forma parte del
3. ¿Que significado tienen sus quejas? arte de la Medicina.
4. ¿Cómo percibe el mismo su problema?
5. ¿Cuál es el problema principal?
Estas preguntas pueden ser orientativas para
organizar la anamnesis a fin de obtener buena
información sobre la dolencia y el contexto del BIBLIOGRAFÍA
paciente en la consulta. 1. The Ilness Narratives. Arthur Kleinman, M.D. Basic
Gary Grey, propone usar un acrónimo que en Books 1988
castellano puede traducirse como FIES 2. Expanding the Context: Explanatory Model Questions
Mauksch and Roesler, 1990, Family Systems Medicine
("Aunque te parezca que preguntaste suficiente, 3. Seis Minutos para el Paciente. Enid Balint, JSNorell
no te FIES!"), para recordar cómo evaluar la compiladores. Paidos1992
dolencia y el contexto: 4. Patient Centered Medicine- Transforming the Clinical
F: Función o funcionamiento: Impacto en la Method . Stewart,Brown,Weston, McWhinney, McWilliam,
Freeman . Ed. SAGE 1995
vida cotidiana. ¿Cómo afecta la enfermedad su
5. Medicina De Familia. Ian McWhitnney. Mosby Doyma
vida cotidiana? ¿Hay cosas que desea hacer Libros 1995
que no puede? 6. Concerns & Expectations in Patients Presenting with
Physical Complaints Marple RL, Kroenke K, Lucy CR, et al. Communication in Medical Education. Acad. Med.
Arch 2001;76:390-393.
Intern Med. 1997;157:1482-1488 12. Teaching Patient-centered Care, Gary R. Gray. Fam
7. Herramientas de la Medicina Familiar: El Proceso Clinico Med 2002;34(9):644-5.
Centrado en el Paciente, Ruben Roa, Julio Siede; 13. Patient-Centered Care in the Exam Room at Warp
Progama de Educación Continua en Medicina Familiar, Speed - The Essential Role of Good Clinician-Patient
Modulo 3, Construir Salud, 15-35, 1999 Communication, Lee Jacobs. The Permanente Journal/ Fall
8. Cues and Clues to PPI Lang F, Floyd MR, Beine KL. 2003/ Volume 7 No. 4
Clues to patients' explanations and concerns about their 14. The Impact of Patient-Centered Care on Outcomes,
illnesses: a call for active listening. Arch of Fam Med. Moira Stewart, Judith Belle Brown, Allan Donner, Ian R.
2000;9:222-7 Mcwhinney, Julian Oates, W. Wayne Weston, John Jordan.
9. Patient Clues Levinson W, et al. A Study of Patient Journal of Family Practice, Sept. 2000.
Clues and Physician Responses in Primary Care and 15. Medicina Centrada en el Paciente , Pilar Vargas; Curso
Surgical Settings. JAMA 2000;284:1021-1027 Basico de Medicina Familiar, 2002
10. "Tell Me about Yourself": The Patient-Centered 16. Medicina Centrada en el Paciente , Pilar Vargas,
Interview, Annals of Internal Medicine, 2001 Volume 134 • Carlos R. Cantale ;Curso Basico de Medicina Familiar,
Number 11, 1079-1085, www.annals.org 2003.
11. Essential Elements of Communication in Medical 17..Modelo Clinico Centrado en el Paciente, Dra. Mirta
Encounters Bayer-Fetzer Conference on Physician-Patient Saez , UNIDAD TEMATICA Nº 9, Curso Introducción a la
Medicina Familiar AAMF 2005



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CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR

Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California)

MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE y no le pude decir todo lo que quería.

términos abstractos que permite hacer Dolencia:

estado presente durante largo concepción de la enfermedad. Los modelos

entre el médico y el paciente. La cualidad de paciente se nos convierte en un instrumento de

VI Ser Realista oportunidad de los problemas pendientes. Una

VII Curso de Medicina Familiar, 2005 MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE

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