Manejo de Amenazas y Errores
Manejo de Amenazas y Errores
Manejo de Amenazas y Errores
1. Generalidades
2.1 El modelo de manejo de amenazas y errores (TEM) es un marco conceptual que permite
comprender, desde una perspectiva operacional, la interrelación existente entre la
seguridad operacional y la actuación humana en contextos operacionales dinámicos que
plantean desafíos.
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2.4 Desde la perspectiva de la instrucción, la aplicación más amplia del modelo TEM que se
ha hecho hasta ahora es en la instrucción de la actuación humana de las tripulaciones
de vuelo, especialmente en la instrucción para la gestión de recursos de tripulación
(CRM), una intervención de instrucción basada en factores humanos de amplia
aplicación. En este sentido, pueden plantearse interrogantes sobre la relación entre el
TEM y la CRM, y por eso es esencial aclarar las posibles confusiones desde el principio.
En el Manual de instrucción sobre factores humanos (Doc 9683), Parte II, Capítulo 2, se
analiza esta relación con más detalle.
2.6 Originalmente desarrollado para operaciones del puesto de pilotaje, el modelo TEM
puede emplearse, no obstante, a diferentes niveles y en distintos sectores dentro de una
organización, y a través de distintas organizaciones de la industria de la aviación. Por lo
tanto, es importante que, al aplicar el TEM, la perspectiva del usuario se mantenga a la
vanguardia. Dependiendo de “quién” utilice el TEM (personal en contacto directo con los
clientes, administración intermedia, administración superior; operaciones de vuelo,
mantenimiento, control del tránsito aéreo), podría ser necesario introducir ligeros ajustes
a las definiciones conexas. Este documento se centra en la tripulación de vuelo como
“usuaria”, y en el presente análisis se ofrece una perspectiva que atañe al uso del TEM
por parte de las tripulaciones de vuelo.
Desde la perspectiva de las tripulaciones de vuelo, existen tres componentes básicos del
modelo TEM: amenazas, errores y estados no deseados de la aeronave. El modelo
propone que las amenazas y errores son parte de las operaciones diarias de la aviación
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que las tripulaciones de vuelo deben manejar puesto que tanto las amenazas como
los errores llevan la posibilidad de generar estados no deseados de la aeronave.
Las tripulaciones de vuelo también deben manejar estados no deseados de la aeronave,
puesto que éstos llevan la posibilidad de generar resultados peligrosos. El manejo
de estados no deseados es un componente esencial del modelo TEM, tan importante
como el manejo de amenazas y errores porque representa, en gran medida, la última
oportunidad de evitar un resultado peligroso y de mantener, así, los márgenes de
seguridad en las operaciones de vuelo.
4. Amenazas
4.1 Las amenazas se definen como “sucesos o errores que están fuera del control de la
tripulación de vuelo, aumentan la complejidad de la operación y deben manejarse para
mantener los márgenes de seguridad operacional”. Durante operaciones de vuelo
características, las tripulaciones de vuelo tienen que manejar las diferentes comple-
jidades del contexto, por ejemplo, condiciones meteorológicas adversas, aeropuertos
rodeados de montañas altas, espacio aéreo congestionado, mal funcionamiento de la
aeronave y errores cometidos por otras personas fuera del puesto de pilotaje, como por
los controladores de tránsito aéreo, personal auxiliar de a bordo o trabajadores de
mantenimiento. En el modelo TEM se consideran estas complejidades como amenazas
puesto que llevan la posibilidad de afectar negativamente a las operaciones de vuelo al
reducir los márgenes de seguridad operacional.
4.2 Pueden preverse algunas amenazas, ya que la tripulación de vuelo las espera o conoce.
Por ejemplo, las tripulaciones de vuelo pueden prever las consecuencias de una
tormenta al reaccionar con anticipación, o pueden prepararse para un aeropuerto
congestionado, al ejecutar la aproximación, asegurándose de mantenerse alerta a la
presencia de otras aeronaves.
4.3 Algunas amenazas pueden tener lugar de manera inesperada y sin aviso, como el mal
funcionamiento de una aeronave en vuelo. En este caso, las tripulaciones de vuelo
deben aplicar las pericias y el conocimiento adquiridos a través de la instrucción y la
experiencia operacional.
4.4 Es posible que algunas amenazas no sean directamente evidentes para las tripulaciones
de vuelo inmersas en el contexto operacional, o escapen a su observación y, para
dejarlas al descubierto, podría necesitarse un análisis de la seguridad operacional.
A éstas se les considera como amenazas latentes, ejemplos de las cuales serían
cuestiones de diseño de equipo, ilusiones ópticas o reducción del tiempo de espera entre
la llegada del avión a su destino y el inicio de otro viaje.
4.5 Independientemente de que las amenazas sean esperadas, inesperadas o latentes, una
medida de la eficacia de la capacidad de una tripulación de vuelo para manejar las
amenazas es si éstas pueden detectarse anticipadamente a fin de que la tripulación de
vuelo pueda responder a ellas a través del despliegue de contramedidas apropiadas.
4.6 El manejo de amenazas constituye una piedra angular del manejo de errores y del
estado no deseado de la aeronave. Si bien la relación entre amenaza y error no es
necesariamente directa (es decir, tal vez no siempre sea posible establecer una relación
lineal, o una relación uno a uno entre las amenazas, errores y estados no deseados), los
datos archivísticos demuestran que las amenazas mal manejadas se vinculan
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5. Errores
5.1 Los errores se definen como “acciones u omisiones, por parte de la tripulación de vuelo,
que dan lugar a desviaciones de las intenciones o expectativas ya sea organizativas o de
la tripulación de vuelo”. Cuando los errores no se manejan o se manejan mal, a menudo
conducen a estados no deseados de la aeronave. Los errores en el contexto opera-
cional tienden, así, a reducir los márgenes de seguridad operacional y a aumentar la
probabilidad de que se produzcan sucesos adversos.
¾ Clima: tormentas, turbulencia, engelamiento, cizalladura del ¾ Presión de carácter operacional: demoras,
viento, viento de costado o viento de cola, temperaturas muy llegadas con retraso, cambios de equipo.
altas o muy bajas. ¾ Aeronave: mal funcionamiento de la
¾ ATC: congestión del tráfico, RA/TA del TCAS, instrucciones aeronave, suceso o anomalía de
del ATC, error del ATC, dificultades con el idioma utilizado automatización, MEL/CDL.
por el ATC, fraseología no normalizada del ATC, cambio de ¾ Cabina: error del auxiliar de vuelo,
pista por el ATC, comunicación ATIS, unidades de medición distracción por suceso en la cabina,
(QFE/metros). interrupciones, seguridad de la puerta de la
¾ Aeropuerto: pista contaminada o corta, calle de rodaje cabina.
contaminada, ausencia de señalización/señales o ¾ Mantenimiento: suceso o error de
señalización/señales confusas o desvanecidas, aves, ayudas mantenimiento.
inservibles, procedimientos complejos de navegación de ¾ Tierra: suceso en los servicios de escala,
superficie, construcciones aeroportuarias. deshielo, error del personal de tierra.
¾ Terreno: terreno elevado, pendientes, falta de referencias, ¾ Despacho: suceso o error en la
“agujero negro”. documentación de despacho.
¾ Otros: distintivos de llamada similares. ¾ Documentación: error manual, error en los
gráficos.
¾ Otros: suceso de programación de horarios
de la tripulación.
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5.2 Los errores pueden ser espontáneos (es decir, que no guardan relación directa con
amenazas específicas, evidentes), relacionarse con amenazas, o ser parte de una
cadena de errores. Como ejemplos de errores pueden mencionarse la incapacidad de
mantener los parámetros de aproximaciones estabilizadas, la ejecución de un modo de
automatización erróneo, una omisión al dejar de dar el aviso requerido, o interpretación
equivocada de la autorización del control de tránsito aéreo.
5.4 El registro de cómo se manejan los errores tiene igual importancia, sino mayor, que el
registro de la prevalencia de diferentes tipos de error. Es importante registrar si los
errores se detectan, cuándo y quién los detectó, las reacciones al detectar los errores y
el resultado de los errores. Algunos se detectan y resuelven rápido, por lo que no
generan consecuencias de tipo operacional, en tanto que otros no se detectan o se
manejan mal. Un error mal manejado se define como aquel que se vincula a otro error,
provoca uno adicional o induce a un estado no deseado de la aeronave.
5.6 En el modelo TEM se clasifican los errores con base en la interacción primaria del piloto
o de la tripulación de vuelo en el momento en que se comete el error. Por consiguiente,
para que éste se clasifique como error de manejo de la aeronave, el piloto o la tripulación
de vuelo debe estar interactuando con la aeronave (p. ej., a través de sus controles, la
automatización o los sistemas). Para que se clasifique como error de procedimiento, el
piloto o la tripulación de vuelo debe estar interactuando con un procedimiento (p. ej.,
listas de verificación y SOP). Para que se clasifique como un error de comunicación, el
piloto o la tripulación de vuelo debe estar interactuando con personas (p. ej., ATC,
personal de tierra, otros miembros de la tripulación).
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6.2 Ejemplos de estados no deseados de la aeronave son: ruedo a posición para la pista
incorrecta durante la aproximación para el aterrizaje, superación de las restricciones de
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velocidad ATC durante una aproximación, o aterrizaje largo en una pista corta en cuyo
caso se requiere un frenado máximo. Sucesos como mal funcionamiento de equipo o
errores del controlador ATC también pueden reducir los márgenes de seguridad en las
operaciones de vuelo, pero éstos se considerarían como amenazas.
6.3 Es posible manejar con eficacia los estados no deseados, restableciendo así los
márgenes de seguridad operacional, o la reacción de la tripulación de vuelo puede
inducir a errores, incidentes o accidentes adicionales.
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6.7 Son importantes las implicaciones que esta diferenciación tiene para la instrucción y
la aplicación de medidas correctivas. Si bien durante la etapa de estado no deseado de
la aeronave la tripulación de vuelo tiene la posibilidad, a través de un TEM apropiado,
de restablecer la situación y regresar al estado normal de operación recuperando, así,
los márgenes de seguridad operacional, una vez que el estado no deseado de la
aeronave se traduce en un resultado, el restablecimiento de la situación, el retorno a un
estado normal de operación y la recuperación de los márgenes de seguridad operacional
ya no son posibles.
7. Contramedidas
7.1 Como parte del cumplimiento normal de sus funciones operacionales, las tripulaciones
de vuelo deben emplear contramedidas para evitar que las amenazas, errores y estados
no deseados de la aeronave reduzcan los márgenes de seguridad de las operaciones de
vuelo. Entre los ejemplos de contramedidas figuran listas de verificación, sesiones de
información, avisos y SOP, así como estrategias y tácticas personales. Las tripulaciones
de vuelo dedican cantidades importantes de tiempo y energía en la aplicación de
contramedidas para garantizar la existencia de márgenes de seguridad durante las
operaciones de vuelo. Las observaciones empíricas durante la instrucción y verificación
revelan que hasta un 70% de las actividades de la tripulación de vuelo puede atribuirse a
actividades relacionadas con contramedidas.
7.2 Todas las contramedidas son necesariamente acciones de la tripulación de vuelo. Sin
embargo, algunas contramedidas que las tripulaciones de vuelo aplican en respuesta a
amenazas, errores y estados no deseados de la aeronave se basan en recursos básicos
que ofrecen los sistemas de aviación. Estos recursos ya se encuentran en el sistema
antes de que las tripulaciones de vuelo se presenten para desempeñar sus funciones y,
por lo tanto, se consideran como contramedidas sistémicas. Entre ellos se incluyen:
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Contramedidas de planificación
Contramedidas de ejecución
MANEJO DE LA CARGA Se establecieron prioridades para las tareas — Se evitó fijar tareas
DE TRABAJO operacionales y se administraron de manera — No se permitió la sobrecarga de
apropiada para atender los cometidos trabajo
principales de vuelo
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Contramedidas de revisión
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