FORMATO ESTÁNDAR CHECK LIST DE CAMIÓN CISTERNA FORMATO: 02

DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01

Estrategia de Abastecimiento de Agua Potable por camión cisterna Pagina: 1 de 1

PLACA:
EPS/NODO: FECHA:
TRACTO/CARRETA:

HOROMETRO: KILOMETRAJE:

ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENMIENTO: SOAT VCTO:

ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA OBSERVACIONES
B R M

NIVEL ACEITE DE MOTOR

NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
REVISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA
EXTINTOR
4 CONOS MAS 2 BALIZA DESTELLANTE
BOTIQUIN
BOCINA
GENERAL CINTURON DE SEGURIDAD CONDUCTOR
CUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO EQUIERDO
NEUMATICOS NEUMATICOS TRASEROS DERECHO
NEUMATICOS TRASEROS EQUIERDO
NEUMATICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
ACCESORIOS
VIDRIOS LATERALES
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FUGAS EN SISTEMA DE AIRE
FRENOS
APLICACIÓN SISTEMA DE FRENOS
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
MARCADORES CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
NIVEL ACEITE
MOTOBOMBA COMBUSTIBLE
MANGUERAS DE ABASTECIMIENTO
CARDAN
CAJA DE CAMBIOS
ENGRASE DE QUINTA RUEDA
TRACTO ESCALA ACCESO PERSONAL
PULMONES DE AIRE
SEGURO DE QUINTA RUEDA
LUCES LATERALES
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

B: Bueno → R: REGULAR → M: MALO

FIRMA DEL OPERADOR CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR

NOMBRE: JUAN FERNANDO MENDOZA MORETO NOMBRE: ALDO ORTIZ SOTO
DNI: 17440260 DNI: 23864240
Elaborado originalmente por: Grupo Estrategia "Operación Alcantarillado" Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión: Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
 FORMATO ESTÁNDAR CHECK LIST DE CAMIÓN CISTERNA FORMATO: 02
DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01
Estrategia de Abastecimiento de Agua Potable por camión cisterna Pagina: 1 de 1

EPS/NODO: PLACA: TRACTO/CARRETA: FECHA:

HOROMETRO: KILOMETRAJE:

ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENMIENTO: SOAT VCTO:

ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA OBSERVACIONES
B R M
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
REVISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA
EXTINTOR
4 CONOS MAS 2 BALIZA DESTELLANTE
BOTIQUIN
BOCINA
GENERAL CINTURON DE SEGURIDAD CONDUCTOR
CUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO EQUIERDO
NEUMATICOS NEUMATICOS TRASEROS DERECHO
NEUMATICOS TRASEROS EQUIERDO
NEUMATICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
ACCESORIOS
VIDRIOS LATERALES
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FUGAS EN SISTEMA DE AIRE
FRENOS
APLICACIÓN SISTEMA DE FRENOS
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
MARCADORES CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
NIVEL ACEITE
MOTOBOMBA COMBUSTIBLE
MANGUERAS DE ABASTECIMIENTO
CARDAN
CAJA DE CAMBIOS
ENGRASE DE QUINTA RUEDA
TRACTO ESCALA ACCESO PERSONAL
PULMONES DE AIRE
SEGURO DE QUINTA RUEDA
LUCES LATERALES
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

B: Bueno → R: REGULAR → M: MALO

FIRMA DEL OPERADOR CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR

NOMBRE: JACKSON BARSALLO LAINES NOMBRE:
DNI: 41005752 DNI:
Elaborado originalmente por: Grupo Estrategia "Operación Alcantarillado" Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión: Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
 FORMATO ESTÁNDAR CHECK LIST DE CAMIÓN CISTERNA FORMATO: 02
DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01
Estrategia de Abastecimiento de Agua Potable por camión cisterna Pagina: 1 de 1

EPS/NODO: PLACA: TRACTO/CARRETA: FECHA:

HOROMETRO: KILOMETRAJE:

ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENMIENTO: SOAT VCTO:

ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA OBSERVACIONES
B R M
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
REVISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA
EXTINTOR
4 CONOS MAS 2 BALIZA DESTELLANTE
BOTIQUIN
BOCINA
GENERAL CINTURON DE SEGURIDAD CONDUCTOR
CUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO EQUIERDO
NEUMATICOS NEUMATICOS TRASEROS DERECHO
NEUMATICOS TRASEROS EQUIERDO
NEUMATICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
ACCESORIOS
VIDRIOS LATERALES
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FUGAS EN SISTEMA DE AIRE
FRENOS
APLICACIÓN SISTEMA DE FRENOS
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
MARCADORES CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
NIVEL ACEITE
MOTOBOMBA COMBUSTIBLE
MANGUERAS DE ABASTECIMIENTO
CARDAN
CAJA DE CAMBIOS
ENGRASE DE QUINTA RUEDA
TRACTO ESCALA ACCESO PERSONAL
PULMONES DE AIRE
SEGURO DE QUINTA RUEDA
LUCES LATERALES
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

B: Bueno → R: REGULAR → M: MALO

FIRMA DEL OPERADOR CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR

NOMBRE: RICARDO IBAÑEZ URRUTIA NOMBRE:
DNI: 16733373 DNI:
Elaborado originalmente por: Grupo Estrategia "Operación Alcantarillado" Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión: Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
 FORMATO ESTÁNDAR CHECK LIST DE CAMIÓN CISTERNA FORMATO: 02
DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01
Estrategia de Abastecimiento de Agua Potable por camión cisterna Pagina: 1 de 1

EPS/NODO: PLACA: TRACTO/CARRETA: FECHA:

HOROMETRO: KILOMETRAJE:

ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENMIENTO: SOAT VCTO:

ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA OBSERVACIONES
B R M
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
REVISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA
EXTINTOR
4 CONOS MAS 2 BALIZA DESTELLANTE
BOTIQUIN
BOCINA
GENERAL CINTURON DE SEGURIDAD CONDUCTOR
CUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO EQUIERDO
NEUMATICOS NEUMATICOS TRASEROS DERECHO
NEUMATICOS TRASEROS EQUIERDO
NEUMATICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
ACCESORIOS
VIDRIOS LATERALES
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FUGAS EN SISTEMA DE AIRE
FRENOS
APLICACIÓN SISTEMA DE FRENOS
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
MARCADORES CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
NIVEL ACEITE
MOTOBOMBA COMBUSTIBLE
MANGUERAS DE ABASTECIMIENTO
CARDAN
CAJA DE CAMBIOS
ENGRASE DE QUINTA RUEDA
TRACTO ESCALA ACCESO PERSONAL
PULMONES DE AIRE
SEGURO DE QUINTA RUEDA
LUCES LATERALES
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

B: Bueno → R: REGULAR → M: MALO

FIRMA DEL OPERADOR CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR

NOMBRE: SERGIO VASQUEZ RODRIGUEZ NOMBRE:
DNI: 41916355 DNI:
Elaborado originalmente por: Grupo Estrategia "Operación Alcantarillado" Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión: Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
 FORMATO ESTÁNDAR DE REPORTE DE INCIDENCIAS CAMION CISTERNA FORMATO: 03
DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01
Estrategia "Camiones Cisterna" Pagina: 1 de 1

EPS/RUTA :_________________________________________________ o Urgencia o No urgencia

I DATOS DEL EQUIPO
1 Marca/Modelo :
2 Cisterna Placa de tracto/Carrete :
3 Ciudad :
4 Horómetro del motor * :
5 Nombre del operador :
6 N° de celular del operador :
7 Nombre del administrador :
8 Coordinador Estrategia :
9 Fecha de la incidencia :
10 Hora de la incidencia :
11 Fecha último mtto. :
12 Horómetro último mtto. Ejecutado* :
13 El Camion cisterna : Está trabajando o No está trabajando o
14 Proximo mantenimiento a realizarse :
II DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA : Tracto o Tanque o Motobomba o

III FOTOS Y/O VIDEOS (LINK) (ADJUNTAR) :

IV DATOS DE LA PERSONA QUE SUSCRIBE EL REPORTE

Nombre : CIRILO FRANCISCO PUMA GUERRO
Cargo : CHOFER DE CISTERNA
Día : 23 DE JULIO DEL 2019
Hora : 10:00

Leyenda:
Urgencia: Cuando el vehículo no puede operar debido a la anomalía reportada (Ej.: Filtracion excesiva del tanque - el cual vacia el tanque e impide abastecer a hidrojets,
motobomba inoperativa, etc.)
No urgencia: Cuando el vehículo está operativo pero presenta alguna anomalía (Ej.: sistema eléctrico sin energía, filtración leve del tanque de agua - No impide abastecer
a hidrojets, horómetro, etc.)
*En caso la unidad cuente con lectura de horómetro, caso contrario sólo indicar kilometraje

FIRMA DEL CHOFER CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

Elaborado originalmente por: Grupo Estrategia "Operación Alcantarillado" Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
Estrategia
"Operación FORMATO ESTÁNDAR DE BITACORA DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO FORMATO: 04
Alcantarilla CAMION CISTERNA Revisión:01
do" DIRECCION DE OPERACIONES Pagina: 1 de 1

EQUIPO: NÚMERO DE PLACA: MES

MARCA: MODELO:

EPS / RUTA: HOROMETRO: KM DEL VEHICULO:

DESCRIPCIÓN DE MANTENIMIENTO REALIZADO:

FACTURA FECHA DEL
/OC FECHA PROVEEDOR SERVICIO
/OS ANTERIOR
CONCEPTOS CANTIDAD COSTO IMPORTE
REFACCIONES Y /O MATERIALES:

MANO DE OBRA:

TOTAL

FIRMA DEL ASISTENTE OPERADOR FIRMA DEL OPERADOR CAMION CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR
Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:

Elaborado originalmente por: Grupo Administradores Fecha de última aprobación: 8/1/2019

Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
 FORMATO ESTÁNDAR CHECK LIST DE CAMIÓN CISTERNA FORMATO: 02
DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01
Estrategia de Abastecimiento de Agua Potable por camión cisterna Pagina: 1 de 1

EPS/NODO: PLACA: TRACTO/CARRETA: FECHA:

HOROMETRO: KILOMETRAJE:

ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENMIENTO: SOAT VCTO:

ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA OBSERVACIONES
B R M
NIVEL ACEITE DE MOTOR
NIVEL ACEITE DE TRANSMISION
REVISION NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
NVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
HIDRAULICA
EXTINTOR
4 CONOS MAS 2 BALIZA DESTELLANTE
BOTIQUIN
BOCINA
GENERAL CINTURON DE SEGURIDAD CONDUCTOR
CUÑAS DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
GATA
LLAVE DE RUEDA
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO EQUIERDO
NEUMATICOS NEUMATICOS TRASEROS DERECHO
NEUMATICOS TRASEROS EQUIERDO
NEUMATICO DE REPUESTO
LUCES ALTAS
LUCES BAJAS
LUCES DE TABLERO
LUZ INTERIOR
LUZ PATENTE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES LUCES DE EMERGENCIA
TERCERA LUZ DE FRENO
LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
ACCESORIOS
VIDRIOS LATERALES
FRENOS DE SERVICIO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FUGAS EN SISTEMA DE AIRE
FRENOS
APLICACIÓN SISTEMA DE FRENOS
MARCADOR DE VELOCIDAD
MARCADOR DE REVOLUCIONES
MARCADORES CUENTA KILOMETRO
MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
NIVEL ACEITE
MOTOBOMBA COMBUSTIBLE
MANGUERAS DE ABASTECIMIENTO
CARDAN
CAJA DE CAMBIOS
ENGRASE DE QUINTA RUEDA
TRACTO ESCALA ACCESO PERSONAL
PULMONES DE AIRE
SEGURO DE QUINTA RUEDA
LUCES LATERALES
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

B: Bueno → R: REGULAR → M: MALO

FIRMA DEL OPERADOR CISTERNA FIRMA DEL ADMINISTRADOR

NOMBRE: RODULFO MAURICIO CHERO NOMBRE:
DNI: 80685504 DNI:
Elaborado originalmente por: Grupo Estrategia "Operación Alcantarillado" Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión: Trimestral
Aprobado por: Rubén Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1
 FORMATO ESTÁNDAR DE BITACORA DE COMBUSTIBLE PARA EL CAMION CISTERNA FORMATO: 05
DIRECCION DE OPERACIONES Revisión:01
Estrategia "Camiones Cisterna" Pagina: 1 de 1

MAQUINARIA
MES: EPS RUTA PLACA: MARCA:
/EQUIPO

HOROMETRO* LECTURA DE KILOMETRAJE GALONES GALONES PROPOSITO DEL TRAYECTO/

FECHA GASOLINA DIESEL B5 VALE IMPORTE VIAJE/SALIDA GRIFO
SALIDA LLEGADA TRABAJADAS SALIDA LLEGADA

TOTAL
OBSERVACIONES:

*En caso la unidad cuente con lectura de horómetro, caso contrario sólo indicar kilometraje

FIRMA DEL ASISTENTE OPERADOR FIRMA DEL OPERADOR CAMION CISTERNA FIRMA DEL ANALISTA ADMINISTRADOR

Nombre: Nombre: Nombre:

DNI: DNI: DNI:

Elaborado originalmente por: GRUPO ESTRATEGIA OPERACIÓN ALCANTARILLADO Fecha de última aprobación: 8/1/2019
Modificado por: Ruben Alfredo Córdova Chuquival Frecuencia de revisión Trimestral
Aprobado por: Ruben Alfredo Córdova Chuquival Página: 1 de 1