Depresión en niños y

adolescentes

Dr. Sergio Zamora Delgado

Jefe de Psiquiatría HLCM
2022
La depresión
A nivel nacional los trastornos
depresivos durante la infancia
alcanzan una prevalencia de
2%, cifra que aumenta hacia la
adolescencia llegando al 8%, y
mostrando una distribución de
2:1 entre mujeres y hombres.

De la Barra, F., Vicente, B., Saldivia, S. &

Melipillán, R. (2012). Estudio de
epidemiología psiquiátrica en niños y
adolescentes en Chile. Estado Actual. Rev.
Med. Clin. Condes, 23(5), pp. 521-529.
La depresión en NNA
 La depresión en la infancia y adolescencia es una de las
enfermedades mentales más prevalentes, que además conlleva
una gran afectación a nivel funcional.
 Se estima que hasta un 20% de los jóvenes de 18 años habrá
sufrido en su vida al menos un episodio depresivo clínicamente
relevante.
 Chile (Vicente y col, 2007): 6.1% de trastornos afectivos
(depresión mayor: 5.9% ; distimia: 0.2%)
La depresión en NNA
 Más del 70% no es diagnosticado correctamente ni
recibe un tratamiento adecuado:
- Presentación clínica atípica.
- Dificultad para expresar sus dolencias.
- Creencia que los niños no se deprimen.
- Falta de conocimiento o entrenamiento en los
profesionales de salud primaria.
- Ausencia de criterios clasificatorios especificoa para
la infancia y adolescencia.
Factores de riesgo de
depresión

En niños, niñas y adolescentes

 Factores genéticos
- concordancia de 76% gemelos monocigotos.
- hijos de padres depresivos 2 a 6 veces mas riesgo.

Polimorfismo genético: gen del transportador

serotonina, alelo corto, lo hace mas vulnerable
Interacción gen-ambiente
 Estudio en una cohorte de 1.037 niños de 3 a 26
años.
 Los que presentaban un polimorfismo del
transportador de serotonina (alelo corto): mayor
probabilidad de desarrollar depresión ante
experiencia de estresores ambientales (maltrato,
abuso sexual), v/s los con alelo largo.

Estudio de Salud y Desarrollo de Dunedin, Nueva Zelanda. Caspi et al

2003.
 DPP: las madres
 Un 30% presenta un vinculo alterado.*
 Las madres deprimidas tienen dificultades en
la interacción con sus hijos, sentimientos de
indiferencia, rechazo u hostilidad.
 Todo ello aumenta el riesgo de desarrollar un
vinculo alterado, inseguro o ansiosos y una
posterior psicopatología del niño(a).
* Palacios, Torres, Imaz et al, 2013.
** Murray y Cooper, 1996; Gale, Harlow, 2009; Tronick, Reck, 2009.
Factores traumáticos
- antecedentes de maltrato o abuso (en mujeres 4 veces mas
riesgo de desarrollar depresión).
- 60-70% antecedente de un evento estresante (en colegio,
bullying escolar por ejemplo).
- cambio de colegio, repitencia, etc.
Factores familiares
- Depresión materna (postparto)
- Vivir con un solo padre o con otra persona.
- Psicopatología de algún progenitor.
- Malas relaciones con los padres.
- Separación traumática de los padres.

De la Barra, F., Vicente, B., Saldivia, S. & Melipillán, R. (2012). Estudio de epidemiología psiquiátrica en niños y
adolescentes en Chile. Estado Actual. Rev. Med. Clin. Condes, 23(5), pp. 521-529.
Birmaher, B., Arbelaez, C. & Brent D. (2002). Course and outcome of child and adolescent major depressive
disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 11, pp. 619-637.
Factores de vulnerabilidad.
 Factores genéticos.
 Historia de trastornos afectivos de los padres.
 Sexo femenino.
 Edad post puberal.
 Antecedente de abuso físico y/o sexual.
 Homosexualidad y disforia de género.
 Afectividad negativa.
 Pensamiento de tipo rumiativo.
 Problemas crónicos de salud física y mental.
En tiempos de Covid
 Se instala la incertidumbre.
 Dejamos de sociabilizar, de ir al colegio, de realizar
deportes, etc.
 La influencia de las redes sociales se hace patente y
cotidiana.
 Se develan los conflictos en los hogares (aumenta
VIF, abuso de sustancias, etc.).
 Se acrecienta el sentimiento de vacío y soledad.
Neurobiología de la depresión
Se producen cambios funcionales
- En la depresión clínica se observa una disfunción de
circuitos cerebrales y de neurotransmisores
(serotonina, noradrenalina y dopamina).
- Se encuentra un hipometabolismo en corteza
prefrontal.
Hiperactividad de amígdalas
 Relacionado con  Relacionado con
sesgos cognitivos trauma complejo y
negativos depresión en la
adultez.
Aspectos Clínicos

Depresión en NNA
Síntomas según la edad
 En los niños de entre 3 y 6 años, la manifestación más
frecuente es la tristeza y las alteraciones del apetito y del
sueño, mientras que el síntoma más específico es la anhedonia.
 En los pacientes preescolares con depresión son muy frecuentes
las manifestaciones somáticas y los juegos violentos, que deben
de hacer sospechar de la existencia de una alteración del estado
del ánimo.
 En los niños en edad escolar (7-13 años), los síntomas
predominantes son la irritabilidad, agresividad, apatía, tristeza,
bajo rendimiento escolar y empeoramiento de las relaciones con
familia e iguales.
En los adolescentes
 Tristes, irritables, aburridos, dejar sus actividades
placenteras.
 Baja el rendimiento escolar
 Problemas de atención y memoria corto plazo.
 Rumiación pesimista.
 Pensamientos suicidas «no vale la pena vivir»,
«estaría mejor muerto»
 Involucrarse en conductas de riesgo (sexo impulsivo,
consumo alcohol, conducir imprudente)
Trastornos del ánimo (DSM 5)
 Trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo.
 Trastorno de depresión mayor.
 Trastorno depresivo persistente (distimia).
 Trastorno disfórico premenstrual.
 Trastorno depresivo inducido por una
sustancia/medicamento.
 Trastorno depresivo debido a otra afección
médica.
Caso clínico

Adolescente con una depresión

mayor severa
Indicadores de una posible depresión
 Irritabilidad o mal humor
 Aburrimiento crónico o perdida de interés en
actividades de ocio.
 Retraimiento social.
 Evitar ir a la escuela.
 Disminución del rendimiento escolar.
 Cambio en el patrón de sueño.
 Frecuentes quejas de sentirse enfermo(a)
 Desarrollo de problemas conductuales.
 Abusar de alcohol u otras sustancias.
ICD 11
 Trastorno depresivo, episodio único.
 Trastorno depresivo recurrente
 Trastorno distimico.
 Trastorno depresivo ansioso o mixto.
 Trastorno de disforia premenstrual.
Depresión niños y adolescentes
 El humor puede ser triste, depresivo o irritable (crisis
de ira).
 Los niños pequeños al no poder verbalizar presentan
quejas somáticas.
 Perdida de interés en el juego, ocio y actividades
escolares.
 Perdida de atención se traducen en problemas de
conducta y bajo rendimiento.
 Pueden presentar sentimientos de desvalorización,
culpa.
 Indicios no verbales de conducta suicida.
Manifestaciones clínicas de la
depresión mayor.
- Melancólica.
- Atípica.
- Mixta.
- Psicótica.
- Enmascarada.

- Recurrente.
- Estacional.
Distimia
La distimia es un estado de ánimo deprimido e irritable
persistente que dura casi todo el día por más días que los que no
durante ≥ 1 año más ≥ 2 de las siguientes opciones:

 Falta o exceso de apetito

 Insomnio o hipersomnia
 Baja energía o fatiga
 Baja autoestima
 Escasa concentración
 Sentimientos de desesperanza
 Los síntomas pueden ser más o menos intensos que los de un
trastorno depresivo mayor.
Caso clinico

Adolescente consulta por un cuadro

depresivo psicótico
Diagnostico de depresión
 Una buena entrevista clínica considerando los
síntomas señalados y los factores de riesgo.
 Siempre recabar información en los padres,
cuidadores, profesores u otros significativos.
 Considerar la gravedad del episodio depresivo, con el
objetivo de planificar las diversas intervenciones
terapéuticas.
 Considerar el riesgo suicida.
 Considerar comorbilidad asociada.
 Exámenes clínicos si se hace necesario.
Evaluación de la depresión
 Entrevista clínica con paciente y sus padres o
cuidadores:
- Datos sociodemográficos y del entorno.
- Anamnesis y exploración psicopatológica.
- Evaluar presencia de comorbilidad.
- Historia del desarrollo.
- Evaluación de factores de riesgo y protectores.
- Valoración de pruebas o exámenes complementarios.
- Valoración de riesgo de conductas auto y
heterolesivas y de suicidio.
Escalas de evaluación
 Son usadas generalmente para estudios
clínicos
Evaluación de gravedad (DSM-5)
 Leve: cinco síntomas depresivos. Impacto leve en su
funcionamiento familiar, escolar y social.
 Moderado: seis o siete síntomas. Dificultad
considerable para continuar realizando sus
actividades habituales.
 Grave: mas de siete síntomas. Pueden presentarse
alucinaciones o delirios. Grave impacto en su
funcionamiento. Riesgo suicida.
Comorbilidad
40-90% tiene otros diagnósticos.
 Los trastornos ansiosos son la comorbilidad más
frecuente (30-80%).
 TDAH (hasta 38%)
 Trastornos disruptivos (10-80%).
 Trastorno de conducta alimentaria.
 Abuso de sustancia (20-30%).
 Trastornos de personalidad (30-60%).
 TEA
 TOC.
Tratamiento de la depresión
 Debe ser integral: intervenciones psicológicas,
farmacológicas y psicosociales.
 Siempre debe incluir seguimiento regular y frecuente,
psicoeducación, apoyo familiar, manejo situaciones
ambientales y escolares.
 Considerar siempre las comorbilidades médicas.
 Considerar factores familiares o sociales que puedan
influir en la evolución del tratamiento.
 Considerar riesgo suicida y la posibilidad de
internación
Terapias psicosociales

 Terapia cognitivo conductual.

 Psicoterapia interpersonal.
 Psicoterapia basada en la mentalización
 Terapia familiar.
 Psicoeducación
Tratamiento
 Su objetivo es lograr la remisión total de los síntomas
y un retorno a su funcionamiento premórbido.
 Involucrar a los padres en el proceso de evaluación y
tratamiento., considerando ventajas y riesgos.
 Evaluar siempre el riesgo suicida.
Depresión Leve
 Psicoeducación (hábitos de vida saludables,
manejo de situaciones familiares, sociales o
escolares)
 Psicoterapia cognitivo conductual, familiar,
interpersonal familiar o terapia de apoyo.
 Tiempo: 8 a 12 semanas (sesiones semanales en
formato individual o grupal)
Depresión moderada
 Derivar a servicio de salud mental (COSAM,
Hospitales pediátricos).
 Iniciar tratamiento psicológico: terapia
cognitivo conductual, interpersonal familiar,
familiar o terapia de apoyo no directiva.
 Tratamiento farmacológico ISRS.
 Tratamiento combinado: psicológico y
farmacológico.
Depresión severa
 Se recomienda iniciar tratamiento combinado,
psicoterapia mas ISRS.
 Considerar ingreso a unidad de hospitalización:
- Depresión que no responde a tratamiento.
- Se asocian factores de riesgo o comorbilidades
graves.
- Razones que dificultan su cuidado o seguimiento
- Depresión psicótica o con gran compromiso físico
(perdida de peso).
- Elevado riesgo suicida.
Tratamiento de la depresión
 En depresión moderara a severa se
recomienda ISRS fluoxetina y psicoterapia
cognitivo conductual*
 Los antidepresivos más seguros, eficaces y de
mayor experiencia son los ISRS (fluoxetina,
sertralina).
 Otros ISRS cuya eficacia ha sido comprobada:
sertralina, citalopram y paroxetina***

*National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico.

**Kapornai K, Vetro A. Depression in children. 2008.
***Hammerness PG et al J Pediatr2006
Uso de antidepresivos
 Metanálisis confirma mayor efectividad de
antidepresivo v/s placebo en tratamiento de DM
pediátrica (Bridge, 2007).
 En los estudios se encuentra que niños presentan
agitación y hostilidad, más con paroxetina (Hammad,
2006).
 La fluoxetina está aprobado por FDA y por EMEA (“en
niños mayores de 8 años con depresión moderada o
grave que no responde a psicoterapia”. 2006.)
 Escitalopram, aprobado desde los 12 años de edad
por FDA.
Uso de antidepresivos en niños y
adolescentes
 Hay poca evidencia sobre eficacia e inocuidad en
niños y adolescentes.
 Posibilidad de aumento de comportamientos suicidas
(Leslie, 2005), aunque antidepresivos compensan
bastante riesgo de ideas e intento suicida.
 Tras advertencia de FDA y CSM del Reino Unido el
2003 sobre posible riesgo suicida asociado a
antidepresivos, disminuye un 22% prescripciones y
aumenta tasas de suicidio un 14% y 49% entre
2003-2005 (Gibbons, 2007).
 En ensayos clínicos se encuentra el doble de
potencialidad suicida que con placebo: 4% v/s 2%
(Wohlfarth, 2006)
Factores de mal pronostico
 Severidad de cuadro clínico (intento suicida,
características psicótica)
 Comorbilidad asociada (TAG, TOC, T. de
pánico).
 Trastorno del desarrollo de la personalidad.
 Patología psiquiátrica de los padres
(depresión “endógena”, T. Bipolar)
 Pobre funcionamiento psicosocial.
 Persistencia de estresores ambientales (VIF).
Cuando hospitalizar
 Depresión con riesgo o intento suicida.
 Depresión psicótica.
 Depresión refractaria a tratamiento.
 Ambiente familiar de alto riesgo.
Riesgo suicida
 Antecedentes familiares de suicidio.
 Antecedentes de otros intentos.
 Depresión severa.
 Rasgos de impulsividad e inestabilidad.
 Desesperanza.
 Dificultades en expresar emociones o de pedir
ayuda.
 Escasas habilidades sociales o falla en la
resolución de problemas
 Abuso de alcohol y drogas
Caso clínico

Niño de 8 años consulta urgencia por crisis de rabia y

agitación psicomotora
Trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo
 Incorporada en el DSM 5 como una entidad
clínica que expresa un estado depresivo en
niños(as).
 Para diferenciarla del trastorno bipolar, el
TDAH y el trastorno de conducta negativista
desafiante.
 Todos ellos manifiestan una irritabilidad
intensa y persistente con desregulación
emocional.
Criterios diagnósticos DSM -5
 Accesos de cólera graves y recurrentes en respuesta
a estresores comunes (3 o mas a la semana).
 El estado de ánimo entre las crisis es
persistentemente irritable la mayor parte del día.
 Los síntomas se inician antes de los 10 años de edad.
 Han estado presente durante 1 año o mas.
 El NNA debe tener entre 6 y 18 años de edad.
 Los síntomas deben estar presente en dos de tres
contextos (casa, colegio, con los compañeros) y son
graves al menos uno de ellos.
Según DMS 5
El diagnóstico no se realiza antes de los 6 años o después de los 18
años. Las manifestaciones incluyen la presencia de los siguientes
durante ≥ 12 meses:
- Estallidos de rabia recurrentes graves (p. ej., rabia verbal o
agresión física hacia las personas o la propiedad) que son
manifiestamente desproporcionados en relación con la situación y
que se producen ≥ 3 veces/semana, en promedio
- Estallidos de mal genio que sean incompatibles con el nivel de
desarrollo
- Un mal humor irritable presente todos los días durante la mayor
parte del día y observado por otros (p. ej., los padres, los
profesores, los compañeros.
Estudios de corte transversal
 Grupo bipolar: antecedentes familiares
de trastorno bipolar en el 33.3%
 Grupo Trastorno de desregulación
emocional: antecedentes familiares de
bipolaridad en el 2.7%

Brotmann, 2007.
Algunas consideraciones
 Temperamento ansioso de base
(irritables, llorones, temeroso de lo
extraño).
 En sus historias momentos de ansiedad
de separación, fobias, etc.
 En la base de la desregulación subyace
la ansiedad.
¿Cuándo sospechar de bipolaridad?
 Irritabilidad episódica con importante
agresividad y violencia.
 Conductas hipersexuales.
 Sentimientos de grandiosidad y/o euforia.
 Hablan mucho.
 Aceleración del pensamiento.
 Capaces de hacer muchas cosas en poco
tiempo.
 Socialmente desinhibidos.
Ayudan al diagnostico.
 Antecedentes familiares de bipolaridad.
 Historia de manía o hipomanía después
de un tratamiento con antidepresivos.
 Episodio depresivo de inicio rápido, con
enlentecimiento psicomotor y/o
síntomas psicóticos
Caso clínico
-Mateo es un niño de 7 años y medio, hijo
único, vive con sus padres.
-Es derivado por su pediatra a centro de salud
mental para una evaluación.
-Motivo de consulta: padres preocupados
porque “no somos capaces de controlar sus
emociones”. Tiene problemas de rabietas,
cuando está frustrado o las cosas no son
“como el ha planeado”. Muy dependiente de
su mamá.
Antecedentes de problema actual
 Sus padres dicen que siempre ha tenido “un carácter
fuerte”, que sus rabietas empezaron a los 6 meses.
Tiene rabietas frecuentes (4 a 6 cada día) violentas e
incontrolables, grita, dice palabrotas, pega a su
madre, da patadas, se tira al suelo, lanza objetos, se
da golpes en la cabeza y se muerde. Pueden
desencadenarse por frustración o cambio en la rutina
“sin razón aparente”(el color de la ropa, no calza bien
el zapato).Pueden durar minutos a media hora,
puede ser en casa, en la calle con sus padres, el
colegio.
 Algunos días “nada parece salir bien” y está
irritable, gruñon y se molesta fácilmente con
todo, está desafiante. Si se hace lo que el
quiere, todo parece bien. Sus padres están
“al borde del abismo”, no saben que estímulo
le hará cambiar de humor. Mateo se
arrepiente por su mal comportamiento y sus
rabietas sobre todo si ha tenido agresividad
física. A veces llora desconsoladamente por
“ser un niño malo”.
Antecedentes personales
 Médicos: Mateo tiene alergias estacionales y
antecedente de infecciones de oído.
 Del desarrollo: Embarazo con alto nivel de
estrés. Parto por cesárea, de termino. Sin
problemas en desarrollo psicomotor.
Temperamento difícil, no duerme bien.
Durante el primer año empezó a darse golpes
en la cabeza o morderse cuando se enfadaba
o se frustraba.
Antecedentes sociales
 Hijo único como sus padres. Ambos padres se
describen como tímidos, socialmente aislados y
estresados. Niegan historia de traumas o abusos.
 Le gusta ir al colegio. Según la profesora, Mateo
tiene dificultades para controlar su temperamento,
molesta a otros niños, es miedoso en situaciones
nuevas o desconocidos, y se enfada cuando hay
pequeños cambios en la rutina.
 No tiene buenas relaciones con sus compañeros, no
le invitan a sus casas, tiende a ser controlador y pega
o grita si no se sale con la suya.
Antecedentes psiquiátricos familiares

 La madre de Mateo tiene antecedentes

de depresión mayor y trastorno de
ansiedad generalizada.
 La abuela materna presentó agorafobia.
 El padre de Mateo no refiere problemas
psiquiátricos.
Exploración del estado mental
 Es un niño agradable que se expresa muy
bien, siendo temeroso al inicio de la
entrevista, siempre muy cerca de su madre
que se muestra cariñosa. Se aprecia
inteligente, curioso, colaborador y calido. Dice
que era un niño “feliz” excepto cuando se
pone “triste” cuando es “malo”. Con temor de
quedarse solo en casa, y preocupado que
algo malo le pase a su madre. Al final de la
sesión, se puso físicamente alterado, aunque
no llegó a ser disruptivo.
Pautas clínicas útiles
 Formular un diagnostico adecuado considerando
comorbilidad.
 Hable sobre los riesgos y beneficios del tratamiento
con antidepresivos y/o psicoterapia (con padres).
 Si depresión es leve considerar terapia psicosocial,
apoyo y controles regulares. Si persisten síntomas 6-
8 semanas uso de antidepresivo y/o psicoterapia.
 Informe al paciente y familia sobre lo que cabe
esperar de la farmacoterapia (hablar de efectos
colaterales).
 Prepare un plan de seguridad junto con paciente y
adulto responsable (teléfonos, servicios de urgencia)
Pautas clínicas útiles
 Al empezar medicación, hacerlo en dosis bajas y
controlando cuidadosamente al paciente.
 Fluoxetina debería ser el antidepresivo de primera
línea.
 Se recomienda, siempre que sea posible, se instituya
psicoterapia simultáneamente.
 Si responde a tratamiento debe continuar durante 3-
6 meses siguientes a la remisión.
 Considerar fase de mantenimiento de 1-3 años para
niños o adolescentes que han sufrido episodios
previos de depresión.
 Si no responde, reconsiderar diagnóstico.