Trastornos

afectivos
Psiquiatria 8-D
Equipo 1 ● Depresion
Briseno Karime
Medrano Katherine
● Distimia
Ortiz Carolina ● Trastorno bipolar
Ramon Vicente
Ramos Mariana
Zuñiga Mariela
DEPRESIÓN
 Depresión
Definición

La depresión es una alteración patológica del estado de

ánimo con descenso del humor, en la que destaca un ánimo
deprimido, falta de energía y/o pérdida de interés, o de la
capacidad para disfrutar u obtener placer (anhedonia), que
afecta la vida de la persona, durante la mayor parte del día y
durante al menos dos semanas.

En el caso de la población infantil, la clínica es dependiente

de la etapa de desarrollo y sus expresiones particulares son:
Trastornos de conducta, deterioro escolar, quejas somáticas
y ánimo disfórico.
 Epidemiología

● Poblacion adulta 5-10%

○ 10-15% mujeres y 5-12% hombres
● Pacientes con patología física 15%

15% de la población padece depresión en algún

momento de su vida

El suicidio se presenta en un 3-4% de las depresiones

mayores
 Factores de riesgo
Sexo
Relación hombre/ mujer de 1:2-3 entre los 12 y 55 años

Edad
Mayor sintomatología en adultos jóvenes entre 18-44

Genéticos
Familiares de primer grado

Acontecimientos vitales
Cambio respecto al ajuste habitual del individuo (experiencias que alteran
las actividades)

Factores sociales
Factores predisponentes que incrementan la vulnerabilidad del individuo
 Factores Etiológicos
Genéticos
Los familiares de primer grado presentan una mayor probabilidad de padecer un cuadro
depresivo

Neuroquimicos
Los neurotransmisores que más se han relacionado con la depresión son la noradrenalina
(NA) y la serotonina (SER). Disminución de 5 hidroxindolacético, a depleción de dopamina

Endocrinos
Alteración en la secreción de hormona del crecimiento (GH),
hipersecreción de cortisol, hiperplasia hipofisaria y suprarrenal,
alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo.

Fisológicos
Alteraciones del ritmo circadiano y del ciclo del sueño.

Anatómicos
Alteraciones en el sistema límbico, ganglios de la base e
hipotálamo
Clasificación por Etiología
Endógena
Aquella cuya causa no se conoce, pero se
considera ligada a una predisposición
constitucional biológica del sujeto.

Psicógena
Asociada a la personalidad o reactiva a
acontecimientos vitales.

Orgánica
Secundaría a un fármaco o enfermedad
médica por un mecanismo fisiológico.
Orgánica; causas
Clasificación de ● Trastorno depresivo mayor

la depresión ●
●
Trastorno distímico
Trastorno adaptativo con estado de ánimo

DSM-IV depresivo o mixto

 Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno del humor heterogéneo clínicamente, que tiene un curso episódico
con tendencia a la recurrencia y cuyo diagnóstico se basa en criterios
puramente descriptivos sin implicaciones etiológicas

Depresión Melancólica
Depresión melancólica o depresion endogena → estado de ánimo distinto de
la tristeza que experimentamos habitualmente, falta de reactividad del humor,
anhedonia, empeoramiento matutino, despertar precoz, alteraciones
psicomotrices, anorexia o pérdida de peso significativas, sentimientos de culpa
inapropiados y buena respuesta a los tratamientos biológicos (antidepresivos y
TEC), así como nula respuesta al placebo

Puede complicarse a depresión psicótica o con síntomas catatónicos

 Depresión No Melancólica
Constituye el grupo mayoritario de los episodios depresivos mayores y
es probablemente indistinguible de la distimia en términos cualitativos.
Muchos pacientes con depresión mayor no melancólica sufren otros
trastornos mentales del eje I del DSM-IV o trastornos de la personalidad
comórbidos.

Depresión atípica
Pacientes que tenían una mala respuesta a los ATC (Antidepresivos
tricíclicos) en ensayos clínicos realizados en el ámbito hospitalario,
caracterizándose por síntomas como humor reactivo, cansancio tipo
pesadez de brazos y piernas, aumento de apetito o de peso
significativos, hipersomnia, hipersensibilidad al rechazo interpersonal y
buena respuesta a los IMAO
 Trastorno Distímico
Depresión crónica. Es una forma de depresión continua a largo
plazo. Sentimientos de tristeza y una sensación de vacío, pérdida
de interés en las actividades cotidianas y cuesta finalizar tareas,
baja autoestima y sensación de fracaso o desesperanzado. Estos
sentimientos duran años y pueden interferir en las relaciones
interpersonales, el estudio, el trabajo y las actividades cotidianas.
 Criterios de Depresión (DSM-V)

Duración del
Trastorno
 Deteccion
Herramientas: Escala de depresión de Goldber, Zung.

Hacer estas preguntas:

➢ Durante las últimas dos semanas, se ha sentido
triste, deprimido o desesperanzado?
➢ Durante las últimas dos semanas, ha perdido
interés por sus actividades habituales o el placer
de hacer cosas con las que solía disfrutar?
Anamnesis
dirigida a la busca de
sintomatología depresiva
Factores de riesgo de suicido
en episodios depresivos
 Exploración física
Descartar enfermedad orgánica subyacente insistiendo en
la exploración neurológica para descartar focalidad:

● Estado de piel y mucosas: coloración en la

enfermedad de Addison, estigmas de hepatopatía,..
● Estado general: fiebre, frecuencia respiratoria,
pérdida de peso,..
● Exploración tiroidea
● Auscultación pulmonar.
● Exploración abdominal.
● Exploración de pares craneales, marcha, tono
muscular,…
● Exploración cognitiva. ( Por ejemplo minimental)
 Exploración
social
Es necesario realizar una exploración
social general con el objetivo de
detectar la presencia de indicadores de
riesgo social
 Exploraciones Solicitar al menos una analítica

Complementarias
en la que se incluyan:

- Hemograma, fórmula y
recuento,
El propósito de su realización es el de Electrolitos (sodio, potasio,
detectar patología causante del episodio calcio, fósforo, glucemia,
depresivo. creatinina
- Función hepática (GOT, GPT,
GGT, fosfatasa alcalina).
- Función tiroidea (T4 libre,
TSH)
- Serología (VDRL, VIH).
- B12 y folatos
 Criterios diagnósticos
Episodio depresivo leve Episodio depresivo moderado
Los síntomas más característicos son El episodio depresivo debe durar al menos
● Ánimo depresivo dos semanas.
● Disminución de interés y de la Un enfermo con un episodio depresivo
capacidad de disfrutar moderado suele tener grandes dificultades
● Aumento de la fatigabilidad para poder continuar desarrollando su
actividad social, laboral o doméstica.

Episodio depresivo grave sin síntomas

psicóticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una
considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una
característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de sí
mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el
riesgo de suicidio es alto en los casos particularmente grave.
 Criterios
diagnósticos
Diagnóstico diferencial
 Tratamiento
farmacológico
En el tratamiento de la depresión se
utiliza una familia de psicofármacos,
los antidepresivos, heterogénea en
cuanto a su estructura química y
efecto sobre la neurotransmisión
cerebral.
 Tratamiento agudo de depresión
Una vez elegido el antidepresivo, se recomienda un aumento de la dosis, gradual para mejorar la
tolerancia,hasta alcanzar la dosis mínima terapeútica. En la segunda semana de tratamiento el
paciente debería estar tomando la dosis terapeútica mínima. Hasta el inicio del efecto
antidepresivo se acepta un intervalo de latencia de 2-3 semanas. En caso de no obtener una
respuesta adecuada a las 4 semanas, se debe ir aumentando la dosis progresivamente hasta llegar,
si es necesario, seguro y tolerado, a la dosis máxima.

No se puede hablar de falta de respuesta o resistencia hasta transcurridas 8 semanas de

tratamiento y habiéndose alcanzado la dosis máxima.

En caso de falta de respuesta se deben seguir las pautas de tratamiento en caso de resistencia. A
nivel de atención primaria, este sería un criterio de derivación al especialista si no se ha hecho
antes.
Tratamiento de continuación

Un episodio depresivo mayor no tratado suele durar entre 6

y 12 meses. La mayoría de los episodios tratados duran
alrededor de 3 meses. Una vez conseguida la remisión del
episodio depresivo, por ejemplo 12 semanas después de
iniciado el tratamiento, se debe mantener éste entre 6 y 12
meses, sin reducir la dosis, para evitar recaídas. Pasado este
plazo, se puede proceder a la retirada del tratamiento
haciéndose de forma gradual a lo largo de 1 a 3 semanas,
según la semivida del fármaco, con el fin de evitar un
síndrome de discontinuación.
Tratamiento de mantenimiento

Cuando la remisión se mantiene de 6 a 12 meses se habla ya de

recuperación y el paciente entra en la fase de mantenimiento. Si la
depresión vuelve en esta fase de mantenimiento, es decir, una vez
superada la fase de continuación, hablamos de recurrencia (a
diferencia de la recaída). En caso de recurrencia debe mantenerse un
tratamiento profiláctico de mantenimiento, en ocasiones durante años
o incluso de forma indefinida. Si la recurrencia ocurre a pesar del
tratamiento de mantenimiento, se debe optimizar dosis y si es
necesario seguir las pautas de tratamiento en caso de resistencia,
siendo éste un criterio de derivación al especialista.
Fases del tratamiento con
antidepresivos
 Tratamiento en Caso de Resistencia
1. SUSTITUCIÓN: 2. COMBINACIÓN:
Cambio por otro antidepresivo. Adición de otro antidepresivo, generalmente con un
Para mejorar la tolerancia, la sustitución se puede mecanismo de acción distinto. La asociación de dos
hacer solapadamente o inmediatamente tras la antidepresivos serotoninérgicos debe hacerse con
retirada del antidepresivo a sustituir. La excepción precaución por el riesgo de aparición de un síndrome
a esto la constituyen los IMAO, que requieren un serotoninérgico. Algunas combinaciones que han
tiempo de lavado para la sustitución demostrado su utilidad o teóricamente tienen
sentido son:

3. POTENCIACIÓN:
Adición de otro fármaco no antidepresivo. Se puede
potenciar la vía serotoninérgica con litio u oxitriptan, y la
vía noradrenérgica con triyodotironina o metilfenidato. En
el caso de que existan síntomas psicóticos sí es apropiado
la adición de inicio de un antipsicótico [A] y sería un criterio
de derivación al especialista.
 Tratamiento Psicológico
– Entrenamiento en solución de problemas: ha demostrado ser eficaz
aplicado en pacientes deprimidos. Requiere entrenamiento y una
Tratamiento psicoterapéutico.
dedicación de tiempo más larga de la que habitualmente se dispone en
Debemos valorar su indicación Atención Primaria. Se puede llevar a cabo en grupo.
sobretodo en los siguientes casos:
• Embarazo – Terapia cognitivo-conductual: Es una forma específica de terapia
• Lactancia psicológica que utiliza técnicas cognitivas y conductuales. Ha
• Paciente pluripatológico. demostrado ser al menos tan eficaz como el tratamiento
• Edad (persona joven con depresión farmacológico en depresiones leves a moderadas. Puede combinarse
leve) con el tratamiento farmacológico.
• Depresión reactiva a acontecimientos
vitales estresantes. – Terapia interpersonal: Es una forma específica de terapia
• Posibilidad real de atención por parte psicológica centrada en los problemas actuales del paciente
de salud mental en un periodo inferior a conectados con el episodio depresivo.
1 mes para una primera valoración y .
tratamiento. – Terapia de apoyo o consejo: Puede ser valioso como apoyo en
circunstancias sociales complejas. No obstante, no existe aún
evidencia científica que mida su eficacia.
 Intervencion social
a) Estudio y valoración social completa que incluirá al menos:
Exploración de la esfera personal, familiar, social, exploración sobre acontecimientos vitales estresantes,
etc.

b) Diagnóstico social, como aportación al diagnóstico global y al plan general de tratamiento.

c)Tratamiento social individual-familiar. Proceso terapéutico que ayuda a personas y/o familias que se
encuentran en situación de conflicto que está afectando a su salud, a que desarrollen sus capacidades
personales y sociales.

d) Atención social a nivel grupal. Lo definimos como un proceso educativo dirigido

a grupos de riesgo (cuidadoras/res, mujeres en el climaterio, etc.), basado en
técnicas grupales, con el objetivo de facilitar el análisis y toma de conciencia del
origen del malestar y el desarrollo de capacidades para afrontar la situación
problema.
 Pronóstico

A medida que aumenta el número de episodios, éstos

tienden a ser más frecuentes y prolongados.
En un periodo de 20 años, la cantidad media de
episodios es de unos cinco. Se puede esperar que el
50-60 % de los sujetos con un primer episodio tengan
un segundo episodio.
Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen
un 70 % de posibilidades de tener un tercero y los que
han tenido tres episodios tienen un 90 % de
posibilidades de tener el cuarto.
DISTIMIA
Diferencias
TRASTORNO
BIPOLAR
 Definción
El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a
lo largo de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de ánimo con
fases de manía, hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodios
depresivos.
Epidemiología

Es un trastorno relativamente frecuente con una

prevalencia a lo largo de la vida aproximada entre el
0,5 y el 1,6% en muestras en población general .
Ocurre en todas las edades, aunque el pico de
presentación es entre los 15 y los 25 años.
 Etiología
La etiopatogenia de la bipolaridad se basa en el papel fundamental que ejercen los factores
genéticos, elementos que constituyen el sustrato sobre el que actuarían factores de índole
biológico (lesiones cerebrales, alteraciones hormonales, etc.), psicológico (situaciones de
pérdida, estresantes ambientales, etc.) y meteorológico (estaciones, presión atmosférica).
En definitiva, este modelo define una etiología genética de la enfermedad cuya expresión
clínica estaría mediatizada por factores ambientales.
 Factores de Riesgo

Existe evidencia de que el riesgo de

padecer trastorno bipolar, se incrementa
cuando se tiene uno de los padres o un
hermano con trastorno bipolar.
 Síntomas Maniacos

Duración del
Trastorno
 Síntomas Trastorno Bipolar
Los principales signos y síntomas de Manía e
Hipomanía son: Los principales signos y síntomas de
• Incremento de energía, hiperactividad, inquietud depresión:
• Autoestima exaltada o sentimientos de • Abatimiento del ánimo
grandiosidad • Humor depresivo
• Irritabilidad extrema • Sentimientos de desesperanza o pesimismo
• Pensamientos en cascada, lenguaje rápido, • Sentimiento de culpa, de inutilidad o de abandono
• Pérdida de interés en actividades cotidianas
verborreico, fugas de ideas o experiencias subjetivas
• Disminución en la capacidad de experimentar placer
de que el pensamiento esta acelerado
• Disminución de energía
• Distractibilidad, no pueden concentrarse • Hipoactividad y lentitud psicomotora
adecuadamente • Dificultad para concentrarse, disminución en la
• Disminución de la necesidad de dormir memoria y capacidad para tomar decisiones
• Juicio pobre • Irritabilidad o inquietud
• Creencias no realistas en una habilidad y poder • Insomnio o hipersomnio
• Gastos y compras excesivas e innecesarias • Hipo o hiperexia
• Hiperactividad sexual • Dolores crónicos o quejas somáticas
• Ideas de muerte o de suicidio
• Aumento de la actividad intencionada ya sea en el
trabajo, en los estudios o socialmente
• Abuso en el consumo de drogas, particularmente de
alcohol, cocaína y medicamentos para dormir
• Optimismo excesivo
Clasificación Trastorno Bipolar
Duración del Trastorno
 Diagnóstico y evaluación
La evaluación exige una completa anamnesis y exploración tanto psiquiátrica como somática. Pueden
ser necesarias varias entrevistas para poder realizar una evaluación completa que nos permita
conocer mejor la historia evolutiva del trastorno, y ampliar el conocimiento de los antecedentes
personales y familiares del paciente. Cuando ha existido una fase maníaca, en general se ha
acompañado de hospitalización, y el paciente suele referirlo en la anamnesis. Sin embargo, los
síntomas hipomaniacos son menos graves, y a menudo no cursan con disfunción social o laboral
significativas, ni motivan un ingreso.

El empleo de escalas que permitan una valoración psicométrica de los síntomas afectivos tanto en el
momento del diagnóstico como en el control evolutivo, puede ayudar a tener un mejor conocimiento
de la situación de partida y a dar más objetividad a la hora de evaluar la respuesta a los tratamientos,
pero en ningún caso puede sustituir a la entrevista clínica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV perfilan criterios diagnósticos
para el TB. Según la CIE-10, un diagnóstico de trastorno afectivo
bipolar requiere la existencia de al menos dos episodios de
alteración del humor, uno de los cuales debe ser maníaco o
hipomaniaco. A diferencia del DSM-IV un único episodio de
manía no es suficiente para ser diagnosticado de TB hasta que
presente otro episodio (de cualquier tipo).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios para diagnósticar los episodios maníacos,
hipomaníacos, depresivos y mixtos son similares en las
clasificaciones CIE-10 y DSM-IV-TR. En la tabla siguiente se
describren estos últimos.
 CONTROVERSIAS DIAGNÓSTICAS

DIAGNÓSTICO INCIERTO HIPOMANÍA

Un asunto que se está debatiendo en trastorno bipolar es la

Es común el diagnóstico provisional en las definición de hipomanía. En ambos DSM-IV y CIE-10 el
fases iniciales del TB, especialmente después diagnóstico de episodio hipomaniaco requiere síntomas de
del primer episodio. Donde se sospecha un hipomanía durante al menos 4 días, lo cual se redujo de los 7
días requeridos en versiones anteriores, y el DSM-5 tiene en
TB, se puede hacer un diagnóstico provisional
estudio acortar el periodo de hipomanía y/o los síntomas que
y se debería monitorizar al individuo de han de estar presentes. Aquellos que tienen síntomas
manera apropiada para reconocer futuras hipomaniacos que duran entre 1 y 3 días pueden
señales de alteración del humor y poner al día diagnosticarse como “trastorno bipolar no especificado”. Sin
el diagnóstico provisional. embargo pueden pasar desapercibidos periodos cortos de
hipomanía, que son indicadores de enfermedad bipolar.
 TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:

- Estabilizadores Del Estado De Ánimo: Utilizados para controlar los episodios de manía o de
hipomanía (Litio, el ácido valproico, el divalproato sódico, la carbamazepina y la lamotrigina)

- Antipsicóticos: Tienen incidencia sobre la manía, la hipomanía, la depresión. Además pueden producir
sedación y pueden bajar la ansiedad (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona,
lurasidona, cariprazina o asenapina)

- Antidepresivos: Debido a que un antidepresivo a veces puede provocar un episodio maníaco, en el

trastorno bipolar, se debe recetar el antidepresivo junto con un estabilizador del estado de ánimo o con un
antipsicótico.

- Antidepresivos-Antipsicóticos: Combina el antidepresivo fluoxetina y el antipsicótico olanzapina.

Funciona como tratamiento contra la depresión y como un estabilizador del estado de ánimo
específicamente para el tratamiento de los episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar I.
 TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico:

PSICOTERAPIA TRATAMIENTO DE ABUSO ESTRATEGIAS DE

Como parte clave del tratamiento, DE SUSTANCIAS AUTOCUIDADOS
el proveedor de atención Muchas personas con trastorno El control exitoso del trastorno
psiquiátrica puede recomendar bipolar también tienen problemas bipolar incluye tener un estilo de
terapia cognitivo-conductual para con el alcohol, con el tabaco o con vida saludable, cómo dormir lo
identificar comportamientos y las drogas suficiente, tener una alimentación
creencias negativos y poco saludable y estar activo
saludables, y reemplazarlos por físicamente.
otros positivos y saludables.
Esquema de Tratamiento Inicial:
Manías y Estados Mixtos
Esquema de Tratamiento Inicial:
Episodio Depresivo Bipolar
Esquema de Tratamiento a Largo
Plazo: Tratamiento de
Mantenimiento
 Diagnósticos Diferenciales
DEPRESIÓN MAYOR RECURRENTE ABUSO DE SUSTANCIAS
Es el principal diagnóstico diferencial, especialmente del trastorno bipolar tipo II. Ambos Síntomas de tipo maníaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como cocaína, khat, éxtasis, o
trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TB debe aparecer, además, por lo anfetaminas. Es típico que los síntomas desaparezcan en 7 días después de retirar la sustancia, mientras que
menos un episodio de manía o hipomanía. Ya se ha referido la actual controversia acerca de la los síntomas maníacos duran mucho más. Ya que el abuso de sustancias es una comorbilidad común en el TB,
duración de la sintomatología para constituir un cuadro de hipomanía (actualmente 4 días). diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias puede ser un problema.

CICLOTIMIA TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

Para diferenciar TB II y ciclotimia hay que prestar especial atención en la historia de la Algunos tipos de patología orgánica se pueden presentar con desinhibición, comportamiento similar al de los
episodios maníacos. Demencia frontal progresiva, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilepsia, lesiones
enfermedad y la duración de los episodios. Ambos trastornos se asocian a episodios
desmielinizantes de sustancia blanca, como las vistas en esclerosis múltiple e infección por VIH, y lesiones
hipomaniacos, pero en la ciclotimia los síntomas depresivos son menos graves y no cumplen la ocupantes de espacio pueden producir alteraciones del humor que pueden dificultar la diferenciación con un
severidad y duración para un diagnóstico de episodio depresivo. trastorno del humor no orgánico.

ESQUIZOFRENIA O TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Entre 1/10 y una 1/5 parte de los pacientes maníacos presentan signos clásicos de esquizofrenia y en ambos CAUSAS IATROGÉNICAS
trastornos pueden tener síntomas psicóticos graves tales como trastorno del pensamiento, delirios o Medicaciones como los corticosteroides (especialmente a dosis altas), L-dopa, y prescripción
alucinaciones. Sin embargo típicamente, los delirios y alucinaciones en la manía son menos estables que en la de estimulantes (como metilfenidato) pueden causar síntomas de tipo maníaco. Los
esquizofrenia, el contenido de los mismos es generalmente congruentes o en relación con el estado de ánimo antidepresivos pueden causar viraje a manía en algunos pacientes y en aquellos predispuestos
del paciente y las alucinaciones auditivas suelen ser en segunda más que en tercera persona.
a TB.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

La desregulación emocional propia del TLP debe diferenciarse (considerando en ocasiones su co-existencia) de las
descompensaciones del trastorno bipolar. El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado de ánimo, la OTRO TIPO DE CAUSAS PSIQUIATRICAS
autoimagen y la conducta, y por un patrón arraigado de relación interpersonal basado en la idealización/devaluación de los demás. En cuanto a otros trastornos psiquiátricos, la depresión bipolar debe diferenciarse de los
Estos pacientes muestran una dificultad intrínseca y permanente para establecer vínculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes
bipolares estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la auto o heteroagresividad, las amenazas o gestos autolíticos y las
trastornos de ansiedad (presentes de forma comórbida en el 50% de casos), tanto en forma de
conductas de riesgo suelen estar desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares. trastorno generalizado, crisis de pánico, agorafobia, ansiedad social o trastorno
obsesivocompulsivo.
Repaso…
 Referencias Bibliográficas
● https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/161GRR.pdf
● https://consaludmental.org/publicaciones/GPCtrastornosdepresivos.pdf
● http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/170GRR.pdf
● https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_510_Trastorno_Bi
polar_resum.pdf