INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTON PROVINCIA HISTORIA CLINIC

C.s 4002944
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NO CEDULA DE CIUDADANIA

AlvaradD
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL
adalla
(CALLE Y N - MANZANA Y CASA) Rofina
BARRIO PARROQUIA CANTON PROVINCIA
ZONA
1600249448 N° TELEFONO
(U/R)

FECHA NACIMIENTO
OUmin oraray Arauno tastazcuR
EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAIS) GRUPO CULTURAL EN ANOS ULTIMO ANNO
MSOL CAS DIV VIU U-L APROBADOO
CUMPLIDoS

491tosl2
FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN
LCuctOTiGnal Waoraa
EMPRESA DONDE TRABAJA
46 TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

22 lo5102 Am de Casa
EN CASO NECESARIO AVISAR A:
N/p.
PARENTEScO AFINIDAD DIRECCIÓN N° TELEFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÖN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Ne TELÉFONO

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA
0:00 TRAUMA CAUSA CLINICA xCAUSA G. OBSTETRICA | CAUSA QUIRURGICA GRUPO
NOTIFICACION A LA
SANGUÍNEO Y
OTRO MOTIVO
POLICIA FACTOR Rh
3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR:CRONOLOGIA LOCALIZACIÓN-CARACTERISTICAS INTENSIDAD
FRECUENCIA FACTORES AGRAVANTES
viA AÉREA LIBRE vIA AEREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE cONDICIÓN INESTABLE

ll T

CO lnsloudPH 14 AMLllhs miaq Sullz BID AALP

esoyi 24

4 ACCIDENTE, VIOLENCIA,INTOXICACIÓN,ENVENENAMIENTOOQUEMADURA
FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCION CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE CUERPO
CAIDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
EXTRANO
TRANSITO
VLENCAA ARMA VIOLENCIA X ARMA C VIOLENCIA ABUSO
VIOLENCIA X RINA ABUSO FISIco ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
DE FUEGO PUNZANTE FAMILIA PSICOLOGICO
INTOXICACION INTOXICACIÓN INHALACIONDE OTRA ENVENENAMIENT
iNTOXICACIÓN GASES INTOXICACIÓN
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHOLICA ALIMENTARIA X DROGAS

OBSERVACONES

ALIENTO VALOR
ETILICO ALCOCHECK
DESCRIBIR ABAJO, REGiSTRANDO EL NÜMERO RESPECTIVO
5 ANTECEDENTESPERSONALES Y FAMILIARES
8. NINGUN
1. AERGIC0 2. CILINICO GINECOLOGIco 4. TRAUMATÓG, 5. QUIRURGICO ANTECEDENTE ANTEGEDENE
FARMACOLOG,

ehu IDA
GnPo Co laslau P /4 A 2
6 SIGNOS VITALES, MEDIcIONES Y VALORESS TALLA

PRESION min 26
F. RESPIRAT.L / E
min
TEMP. BUCAL. 3
C
TEMP. AXILAR
C 3
REACCION PUPILA
PESO

T.LLENADO SATURA
42
ARTERIAL REACCION PUPILA oXIGENO
VERBAL MOTORA TOTAL > CAPILAK
GLASGODw
OCULAR
(15) DER CP SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIAA
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR PATOLOGICOS
REGISTRAR ABAJO EL NUMERO YLOS HALLAZGOS
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNoSTICO 7. PELVISS
5. ABDOMEN 6. COL UMNA EXTREMIDADE
4. TORAX
1. VIA AEREA

OBSTRUIDA
3.CABEZAA| 3.
CUELLO

H Ur
2ulndADYS
AU O

8 LOCALIZACION DE LESIONES
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESION SOBRELA REGION 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
CORRESPONDIENE ABORTOS CESAREASS
GESTAS PARTOS
HERIDA PENETRANTE
MoVIMIENTO
FECHA ULTIMA SE
SEANAS

2 HERIDA NO PENETRANTE TACIO FETAL

MENSTRUACION
TIEMPO DE
FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA ROTAS ROPT
C.FEIAL
4 FRACTURA CERRADA
A ALTURA PRESENTA
UTERINA
BORRAMIEN
PLANO
5 CUERPO EXTRAÑ0 DILATACIÓN
SANGRADO cONTRACCIONES
6 HEMORRAGIA PELVIS UTL VAGINAL

7 MORDEDURA

8 MUTILACION

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD

11 HEMATOMA

12 ERITEMA

13 LUXACION/ ESGUINCE

14 QUEMADURA

15 APLASTAMIENTO

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

10 SOLICITUD DE EXÁMENES
11. TOMOGRAFIA
13. ECOGRFIA 15. INTERCONSULTA
3 . OulMICA
9. R-X ABDOMEN
1. BIOMETRIA 5.
GASOMETRIA 7 . ENDOSCOPA PELVICA
SANGUINEA ECOGRA
6. ELECTRO 8. R-X TÓRAX 10. R-X OSEA 12. RESONANCIA .OTROS
. UROANALISIS 4.ELECTROLJTOS A A CARDIOGRAMA

RE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA PRES PRESUNTIVO CIE PRE DEF

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESOPPRESUNTVO
IE
rivo DEF= DEFINITIVO

2 InsalIdepneR
3

13PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO POSOLOGIA
INDICACIONES
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACION YPRESENTACION

14 ALTA CONSOL
OBSERVACIÓN
EN CONDICION EN CONDICIÓN DAS DE
DOMICLIO INTERNACIÓN REFERENCA EGRESA VVO
EXERNA ESTABLE INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE ESTABLECIMENTO O a l FeO MUERTO EN CAUSA

REFERENCA| EMERGENCIA PROBABLE

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
2/5/ 12 HORA3:?5 PROFESIONAL.
FECRA
Soteson n FIRMA DE HOJA

SNS-MSPI HCU-form.008/ 2008

EMERGENCIA (2)
16DO2 ARAJUNO -'SALUD
MD. Leandro Monar Camacho
m MEDICO RURAL