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Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) : Factores de Riesgo

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Maru Cordoba

La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión de los nervios del plexo braquial que ocurre durante el parto. Los factores de riesgo incluyen partos prolongados y presentaciones anormales. La PBO se clasifica según su localización, gravedad y efectos funcionales. El tratamiento incluye terapia física, ortesis, toxina botulínica y cirugía. El pronóstico depende de la gravedad de la lesión; algunos pacientes se recuperan espontáneamente m

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La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión de los nervios del plexo braquial que ocurre durante el parto. Los factores de riesgo incluyen partos prolongados y presentaciones anormales. La PBO se clasifica según su localización, gravedad y efectos funcionales. El tratamiento incluye terapia física, ortesis, toxina botulínica y cirugía. El pronóstico depende de la gravedad de la lesión; algunos pacientes se recuperan espontáneamente m

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La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión de los nervios del plexo braquial que ocurre durante el parto. Los factores de riesgo incluyen partos prolongados y presentaciones anormales. La PBO se clasifica según su localización, gravedad y efectos funcionales. El tratamiento incluye terapia física, ortesis, toxina botulínica y cirugía. El pronóstico depende de la gravedad de la lesión; algunos pacientes se recuperan espontáneamente m

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Parálisis braquial obstétrica

(PBO)
Que PBO?

Es una lesión debida a la distensión de las estructuras nerviosas del plexo braquial en neonatos
que se produce generalmente durante el parto, su incidencia es de 0,4-1 a 6 /1000 y aumenta a
8,6 en partos de nalgas

Factores de riesgo (3)


Neonatales: macrostomia, desproporción cefalopelvica

Maternas: primiparidad, multiparidad, diabetes, anomalías uterinas, aumente de peso durante el


embarazo

Intraparto: distocia de hombro en presentación cefálica, parto prolongado, presentación podálica

Clasificación (3)
Según Localización: superior Erb duchenne c5, c6./ inferior Klumpke c8,t1./ completa
c5,c6,c7,c8,t1

Según Gravedad : Neuroapraxia, Axonotmesis y Neurotmesis o avulsión (preganglionar)


Según interés funcional y evolutivo:

Grado I: parálisis c5 y c6
Grado II: parálisis c5,c6 y c7
Grado III: parálisis c5,c6,c7,c8,t1
Grado IV: parálisis c5,c6,c7,c8,t1 + Horner
Grado V: Avulsión + Horner

Exploración:
La primera valoración se debe realizar a las 48hs, luego a las 2 semanas y luego al 1ro,2do y 3er
mes
Sistema de exploración
Observación global y actividad del mmss
Balance articular activo y pasivo
Valoración muscular
Reflejos primitivos
Reacciones postrurales y de apoyo (en niños mayores)
Función de hombro (5): clase 1 congelado, clase 2 malo, clase 3 regular, clase 4 bueno, clase 5
normal.
Pruebas complementarias
Radiología convencional para descartar lesiones asociadas

EMG aporta información sobre la localización neuroanatomía y gravedad de la lesión como


también la cronología evolutiva (pronostico) Esto es de gran importancia para la toma de
decisiones terapéutica ya sea conservadora o quirúrgica.

Neuroapraxia: Tratamiento conservador, Neurotmesis: esperar y repetir la exploración al 4to o 5to


mes Axonotmesis: cirugía del plexo

RM indicada en niños con mala evolución y para realizar fijación quirúrgica

TC-mielografia es una técnica mas invasiva y de mayor riesgo para el paciente y los resultados
son similares o mejores que las RM

Tratamiento rehabilitador
• El tratamiento de tener continuidad durante los primeros 6 meses e irse adaptando a la
evolución de la PBO. Debe hacerse un seguimiento mínimo hasta los 3-5 años de vida.
• El tratamiento no tiene efecto directo sobre la lesión nerviosa pero si en la prevención de
complicaciones, sobre todo deformidades articulares
Orden de recuperación
• Escapula
• Dedos
• Muñeca
• Hombro
• Codo-Antebrazo
Según Tassin cuando una PBO se recupera por completo lo hace en un orden estereotipado: 1,5
meses para el tríceps, extensores de la muñeca y dedos, 2 meses para deltoides y bíceps y 3
meses para rotadores externos de fondo y supinadores
Objetivos del tratamiento
• Mantener la movilidad, prevenir deformidades osteomuculares y articulares , potenciar la
musculatura sana, prevenir daños secundarios, etc.
• Educacion sanitaria a padres y cuidadores debido a que van a formar parte del equipo
rehabilitador, se les enseña las pautas de manejo y cuidados.
•
Tratamiento organizado en fases

Fase 1: Tres primeras semanas

 Extremidad en reposo, inmovilizada en aducción y rotación interna (manga rpendida a la


ropa)
 Enseñanza a los padres de técnicas para vestido, aseo y alimentación

Fase 2: Desde la tercera semana hasta el tercer mes

• Masaje superficial centrípeto


• Estimulación de la musculatura sana
• Movilidad pasiva en todo el miembro
• Entrenamiento motor
• Terapia de vojta
• Estimulación sensitiva
• Tratamiento postural mantenido
• Férulas de termoplástico de uso nocturo
• Electroterapia
•
Fase 3: A partir de los tres-cuatro meses

• Se continua con movilizaciones pasivas


• Se estimulara la integración en el esquema corporal
• Enseñanza técnicas de higiene postural y avd
• Uso de férulas

Toxina botulínica
Intenta evitar que los niños aprendan patrones motores atípicos que tinene como base la la
actividad de los musculos antagonistas no afectados por la lesión
Indicaciones mas habituales: cocontraccion musculares, hipertonía del tríceps, contractura
dinámica en rotación interna

Tratamiento quirúrgico y paliativo


Es fundamental conocer los límites de la intervención rehabilitadora y cuando se debe dar paso a
la cirugía.

Indicaciones de cirugía precoz


Se realiza un trasplante autologo de nervio sural de la región inferior de los nervios cutáneos del
brazo, el comienzo de la recuperación se observa entre el sexto y el octavo mes y se puede
prolongar hasta el 4to año.
En lesiones del c5 y c6 esta indicada si no hay recuperación del bíceps tiempo y en lesiones de
c5,c6 y c7 debe hacerse si no hay recuperación del bíceps hasta el 9no mes

Indicaciones de cirugía tardia


Se realizan a partir de los 2,5 – 3 años. Para la transferencia muscular es necesario que el
musculo utilizado tenga un balance muscular <3

Hombro
 Contractura en rotación interna: si es dinámica, puede aplicarse toxina botulínica en
pectoral mayor y/o subescapular.
 Cuando la rotación externa es < 20°, liberación subescapular. En niños menores y
con mayor deformidad de la cabeza humeral se recomienda osteotomía
desrotatoria
 Déficit de rotación externa y abducción y escapula alada.
Codo
• Contracara en flexión, con déficit de extensión pasiva: si es dinámica TB, si el flexo de
codo es <30°, férula con articulación regulable o muelle o tensión en extensión. Si es >40°
artrolisi. Si es bíceps es incapaz de flexionar contra ligera resistencia de 90. Cirugía de
transferencia del musculo dorsal ancho
• Contractura en pronación (en parálisis altas) puede derivar en luxación anterior de la
cabeza radial. Férulas nocturnas y en los mayores de 4 años trabajar el pronador redondo
y transferencia del cubital anterior
• Contractura en supinación ( en parálisis completa) puede provocar luxación anterior de la
cabeza radial. Cirugía de reorientación del tendón del bíceps y liberación de la membrana
interósea. Si hay luxación osteotomía
Muñeca y mano
 Déficit de extensión(en parálisis completas) son muy discapacitantes y difíciles de tratar
 Ortesis, si los extensores de la muñeca son >3
 Cirugía: transferencia tendinosa del cubital anterior, pronador redondo o de un flexor
superficial de los dedos, tenodesis o artrodesis para estabilizar la muñeca en adultos

Pronósticos y secuelas

Evolución normal: depende del tipo y gravedad de la lesión.


El porcentaje de PBO que regresan espontáneamente es muy variable presentando secuelas
funcionales 20-30% de los caso.
Narakas divide los grupos según la evolución:
Inicio de recuperación durante las primeras tres semanas. Recuperacion completa
Inicio de recuperación después de las tres primeras semanas. Recuperación progresiva que
requerirá tratamiento paliativos secundarios
Inicio de recuperación después del segundo mes de vida mala evolución espontanea

Factores de mal pronostico


Afección de c7
Bíceps (musculo llave): no hay recuperación del bíceps al noveno mes
Peso elevado al nacer
Parálisis completa
Sindrome de horner (ptosis, miosis, enoftalmos, anhidrosis)
Paralisis de la musculatura paraescapular (paralisis del nervio torácico largo y del nervios dorsal
escapular)
Paralisis del nervio frénico

Cambio de dominancia
Hipotrofia y trastornos tróficos de piel y uñas
Actitudes viciosas especialmente en rotación interna y aducción
Dolor
Cocontracciones musculares
Contracturas
Actitudes escolioticas
Discapacidad
Recuperacion psicológica

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