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    Ficha Clinica2

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    Este documento proporciona una ficha para recopilar información sobre un paciente que recibirá un tratamiento cosmético facial. La ficha incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes clínicos como enfermedades y alergias, hábitos alimenticios y tóxicos, y un análisis estético de los cuidados habituales de la piel, el fototipo y la tipología cutánea del paciente.

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    FICHA COSMETOLÓGICA FACIAL

    FECHA: ________________________ FICHA N°__________________________________

    1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:


    Nombre: ______________________________________ Edad: _______________________
    Sexo: M ( ) F ( )
    Fecha de nacimiento: ___________________ Número de teléfono: ___________________
    Correo electrónico: __________________________________________________________
    Tipo de sangre: ____________________En caso de emergencia: ______________________
    2. ANTECEDENTES CLINICOS:
    Enfermedades: _____________________________________________________________
    Antecedentes familiares: _____________________________________________________
    Alergias: ___________________________________________________________________
    Medicamentos: _____________________________________________________________
    Quirúrgicos_________________________________________________________________
    Estéticos faciales_____________________________________________________________
     Hábitos Alimenticios:
    Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
    ( ) Siempre ( ) Siempre ( )Siempre
    ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
    ( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca
     Hábitos Tóxicos:
    Alcohol: Tabaco: Otros: ____________

    ( ) Siempre ( ) Siempre
    ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
    ( ) Nunca ( ) Nunca

    3. ANÁLISIS ESTÉTICOS:
     Cuidado habitual de la piel
    Limpieza de la piel: _______ Frecuencia: ________ Producto: __________________________
    Exfoliación: ______________ Frecuencia: __________ Producto: _______________________
    Hidratación: _______________ Frecuencia: ___________ Producto: _____________________

     Fototipo de piel
    ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI ( )VII

     Tipología Cutánea

    ( ) Normal ( ) Mixta ( ) Seca ( ) Grasa


    ( ) Asfixiada ( ) Desvitalizada ( ) Sensible

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