Modelos de Intervencion en Salud Fisica

Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Terapia Ocupacional
MÓDULO INSTRUCCIONAL
MODELOS
DE INTERVENCIÓN EN SALUD FÍSICA
TERCER MÓDULO
"ABORDAJE DE TERAPIA OCUPACIONAL EN PACIENTES CON
ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
(HEMIPLEJIA Y TRAUMA ENCEFALO CRANEANO)"
T.O. SILVIA GÓMEZ LILLO

Con la colaboración de:
T.O. Mª. Cristina Fernández O.
Revisado por TO Evelyn Alvarez, 2007
Año 2003
2 SGL/MCFO 2003
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INDICE PÁGINA
1.- Objetivos del módulo. Bibliografía recomendada 02
2. Aplicación práctica de modelo de control motor 03

TND 04
TFNM 07
TFNMP 11
3.- Aplicación práctica del Modelo Perceptual Cognitivo 17
4. Aplicación práctica de enfoque cognitivo de Claudia Allen 23
5. Intervención en pacientes/clientes con hemiplejia 25
6. intervención en pacientes/ pos Traumatismo Encéfalo Craneano 32
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
 Fustinonu Osvaldo. Semiología del sistema nervioso. 1991
 Barr Murray. El sistema nervioso humano: un punto de vista anatómico. 2000
 Correa Gerardo.Evaluación y manejo de la espasticidad. 1994
 Guyton Arthur. Anatomía y Fisiología del sistema nervioso. 1994
 Waxman Stephen. Neuroanatomía correlativa 1997
 Kandel, Jessel y Shwartz. Neurociencia y Conducta 2000.
 Trombly E.1997 "Occupational therapy for Physical Dysfunction" 3ªEd. Williams &
Wilkins
 Pedretti L. Occupational Therapy. Practice Skills for Physical Dysfunction. 6º Ed. Nosby. USA. 2006
.
1. OBJETIVOS DEL MÓDULO

 Seleccionar, organizar y reconocer los contenidos de la unidad
 Favorecer el auto- aprendizaje por parte del alumno
 Orientar la selección de contenidos para esta unidad
 Identificar y aplicar los Modelos de intervención usados por el T.O. en pacientes/clientes con
alteraciones de sistema nervioso central.
 Identificar las Técnicas de intervención más usadas por el T.O. en pacientes/clientes con
alteraciones de sistema nervioso central.
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Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Escuela de Terapia Ocupacional
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APLICACIÓN PRÁCTICA DE MODELOS DE INTERVENCIÓN EN EL MODELO DE

CONTROL MOTOR
En primer lugar es conveniente recordar las disfunciones que se producen al lesionarse los
diferentes segmentos del SNC:
Disfunciones causadas por déficit en SNC

Cortical:
- déficit limitado al área dañada
- incapacidad de realizar movimientos aislados
- pérdida del control inhibitorio de la corteza
- disminución de unidades motoras hábiles
- apraxia
- déficits cognitivos y perceptuales
cerebelo:
- temblor de intención
- dismetría
- disinergia
- disdiadocosinesia
- ataxia
- hipotonía
ganglios basales:
- temblor de descanso
- rigidez de rueda dentada
- marcha festinante
- akinesia o bradikinesia
- atetosis
- distonía
- corea
- hemibalismo
La intervención en personas que han sufrido una alteración del SNC es compleja y no 100%
efectiva. Por esta razón se han propuesto varias técnicas diferentes para enfrentar el tratamiento, las
que podemos agrupar en enfoques tradicionales y enfoques contemporáneos. Los enfoques
tradicionales están basados en un modelo jerárquico de control motor en que la corteza y áreas
subcorticales del SNC dirigen e inhiben las estructuras del tronco cerebral y de la médula espinal.
Pero, en investigaciones recientes se ha demostrado que en el movimiento participan una mezcla de
conductas voluntarias y reflejas, más que un control jerárquico (Christiansen & Baum, 97). Por esta
razón, los autores contemporáneos proponen incorporar en las intervenciones mayores
conocimientos de neurofisiología y de interacciones músculo- esqueléticas en interacción para que
el individuo, a través de la retro- alimentación recibida, organice un movimiento funcional. Son
ejemplos de modelos contemporáneos el “Programa de re-aprendizaje motor” de Carr & Sheperd y
el “Modelo de facilitación neurológica orientado a la tarea” de Horak & Bass-Haugen
En este módulo desarrollaremos la intervención en personas con alteraciones del SNC a través del
modelo tradicional (Control Motor)
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El Modelo de Control Motor se define como "la habilidad de usar efectivamente el cuerpo de uno
mismo en interacción con el medio ambiente" (Kielhofner), o sea, es la habilidad de mantener el
equilibrio usando coordinadamente los diferentes segmentos corporales al realizar cualquier
actividad. Se basa en principios relacionados con el desarrollo, ya que este modelo asume que el
movimiento en el ser humano está determinado por la genética, a través de patrones de movimiento
que constituyen las respuestas al deseo intrínseco de moverse o a un estímulo sensorial específico.
Estos patrones se desarrollan desde nuestros primeros años de vida y siguen una estructura
jerárquica, en términos del nivel de complejidad del movimiento y del nivel de control motor que
los mantiene. Es así como nuestros primeros movimientos tienen niveles de control en la médula
espinal y en el tronco cerebral hasta que el individuo adquiere movimiento voluntario guiado por
un control en nivel cortical.
La plasticidad neuronal es otro concepto relevante, ya que se reconoce la capacidad del sistema
nervioso para ser flexible y para modificarse según las experiencias ambientales particulares a las
que está sometido. Es así como el impacto de las técnicas usadas en este modelo se basan en el
potencial del cerebro para organizarse y reorganizarse.
Las Técnicas de mayor uso en nuestro medio planteadas dentro de este Modelo, y que se describen
más adelante, son las siguientes:
Enfoque de Neurodesarrollo (TND)
Técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNMP)
Técnica de facilitación neuromuscular(FNM)
TÉCNICA DE NEURODESARROLLO (TND)
Esta técnica fue creada por los esposos Bobath (Bertha y Karl), neurofisiólogo y kinesióloga
respectivamente, en los años 40, basándose en los principios neurofisiológicos de Magnus,
Sherrington y Klein entre otros, para niños con Parálisis Cerebral. Posteriormente también fue
aplicada en el paciente hemipléjico adulto, y actualmente se utiliza para cualquier alteración del
SNC.
Los Bobath pensaban que lo que se aprende es la sensación de movimiento y no el movimiento en

sí; éstos se elaboran sobre la base de las sensaciones y más tarde, con la repetición, se transforman
en habilidades. Si hay daño cerebral la información recibida es distorsionada y se crean patrones
anormales de movimiento, por lo tanto la información sensorial de movimiento debe ser corregida
para desarrollar un control motor adecuado.
Los Bobath diseñaron una técnica de tratamiento, que se ha ido modificando con el tiempo, con el
objeto de disminuir la espasticidad y coordinación anormal y aumentar el control en el hemicuerpo
afectado. Esta técnica actúa a nivel subcortical.
Principios:
Utilizar solamente movimientos y actividades que no aumenten el tono muscular o produzcan
respuestas anormales en el lado afectado
El tratamiento es dirigido a desarrollar patrones normales de postura y movimiento; los
patrones seleccionados no están basados en secuencias de desarrollo sino en patrones
importantes para la función.
El lado hemipléjico será incorporado en todas las actividades de tratamiento para re- establecer
simetría y aumentar el uso funcional.
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El tratamiento debe producir un cambio en la calidad del movimiento y desempeño funcional
del segmento afectado
Evaluación: utiliza tres tipos de test con dificultad graduada
1.- Control Postural luego de movimiento pasivo: el cliente es movilizado pasivamente, luego se le
solicita mantener el segmento en determinada posición
2.- Realización de movimientos voluntarios
3.- Responder con reacciones de equilibrio y de protección.
Los objetivos de la evaluación son:

Determinar presencia y distribución del tono y patrones anormales que interfieren con la
producción de movimiento normal
Identificar déficit en respuestas motoras normales incluyendo respuesta postural automática y
patrones de movimiento voluntario en tronco y en extremidades.
Analizar habilidades del paciente/cliente para realizar patrones funcionales de movimiento,
incluidos en tareas motoras gruesas y actividades específicas de autocuidado, laborales y
recreacionales.
Características de la evaluación
Al evaluar el Terapeuta usa sus manos para dirigir y facilitar el movimiento, y así identificar las
posiciones que producen cambios de tono, y los patrones de movimiento que el paciente/cliente
puede realizar en forma independiente o asistida.
El Terapeuta selecciona posiciones y actividades para evaluar de acuerdo al nivel general de

función de la persona.
Tratamiento:
Los objetivos se orientan a:
Lograr una base de sustentación normal
Lograr alineación y simetría postural
Lograr una secuencia de movimiento normal
Controlar los cambios desde la estabilidad a la movilidad normal
A través de:
Disminuir síntomas observables de lesión de neurona motora superior (hipertonías, posturas
asimétricas y asinergias) usando inhibición
Aumentar los patrones normales de movimiento coordinados en el lado involucrado y entre los
dos lados del cuerpo, usando facilitación.
Aumentar el uso funcional del lado involucrado, disminuir uso de compensaciones y uso de
equipo adaptado
La facilitación de patrones normales se hace por medio de control manual en puntos clave,
vivenciando los movimientos en diversa forma hasta que el paciente/cliente pueda realizar
actividades en diferentes posiciones y situaciones con el objeto de que las aplique en tareas de la
vida diaria.
La secuencia de tratamiento es la siguiente:
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1. Movilizarse en cama: rodar, pasar de posición supina a sentado y volverse sobre lado afectado.
Se recomienda realizar estas actividades usando cabestrillo
2. Cargar peso controladamente en lado afectado en posición sentado y de pié
3. Realizar transferencias de sentado a de pié, cargando el lado afectado
4. Mantener el control de brazo hemipléjico en presencia o contacto de peso y patrones
funcionales en presencia de peso.
5. Entrenamiento de marcha y actividades de equilibrio para aumentar el control de la pierna
involucrada y disminuir el uso de aparatos
6. AVD, vocacionales y recreativas usando mano involucrada y evitando patrones que aumenten
espasticidad
El control manual es usado para establecer alineación normal, disminuir tono muscular o
movimientos anormales, reeducar la musculatura en patrones normales y producir movimientos
activos. El paciente/cliente al ser movido por el Terapeuta aprende a sentir el movimiento normal y
lo usa como base sensorial para intentar moverse independientemente.
Los puntos clave son las áreas corporales más fáciles para controlar la calidad de los patrones de
movimiento y son: hombro, pelvis, columna y tórax en nivel proximal, y manos y pies en nivel
distal usados en combinación con los proximales. El Terapeuta selecciona la colocación de sus
manos de acuerdo a los problemas del paciente/cliente y patrones de movimiento que desea
reeducar, a medida que se obtiene control mueve su mano hacia distal. La lentitud es importante
para dar tiempo de entender el movimiento a realizar y organizar la respuesta usando una fuerte
presión para alargar el músculo espástico y detener patrones anormales de coordinación. También
se usa presión suave para guiar patrones normales de movimiento, enseñar a sentir el movimiento
normal y lograr respuesta activa del paciente. Cuando éste asiste activamente los movimientos el
Terapeuta disminuye su control y usa la repetición mínima necesaria.
El lado hemipléjico del paciente/cliente debe ser incorporado en todas las actividades de
tratamiento a través del control manual, o por medio de actividades bimanuales; el Terapeuta debe
colocarse a ese lado o frente al paciente/cliente de manera de observar directamente lo que está
sucediendo y ayudarse por comandos verbales simples (siempre que no exista afasia de
comprensión)
Actividades:
A.- Incorporar el brazo involucrado en el desempeño diario y a enseñar patrones de desempeño
que no alienten la espasticidad ni las reacciones asociadas a través de actividades tales como:
- Asistir en la mantención del equilibrio sentado a través de ejercicios simétricos asistidos y
rango de movimiento controlado, y luego aplicando el movimiento en el desempeño de tareas y
actividades en el vestuario y en actividades de higiene.
- Incorporar tempranamente actividades gruesas tales como rodar o sentarse, con el objeto de
disminuir la negligencia y el daño, esto mejora el alineamiento. Los ejercicios se hacen con
manos entrelazadas o con la mano pléjica sostenida por la indemne
- Movilidad en cama: girar con piernas flextadas y manos entrelazadas, con asistencia en rodilla
y mano o en rodillas y caderas
- Transferencias: de cama a silla con manos del paciente/cliente entrelazadas a través de la
cintura del Terapeuta, quien asiste el movimiento en brazos de pt/cl
B.- Tratamiento del brazo pléjico:

- Movilización de la escápula desde la etapa aguda para mantener alineación y movilidad,
mantener la longitud de la musculatura de hombro y codo, disminuir la espasticidad y prevenir
el hombro doloroso
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- Movilizar el brazo en posición sentado, previniendo la sub- luxación en un hombro flácido
- Carga de peso en antebrazos con el objeto de alinear y movilizar escápula, activar los músculos
del tronco y brazo y ayudar a incorporar el brazo en actividades funcionales.
- Carga de peso de la extremidad con apoyo de la mano sobre superficie estable
- Realizar manejos de movilización de carpo, metacarpo e inhibición de mano.
- Mover tronco y la extremidad con ella apoyada sobre una superficie móvil hacia delante o en
diagonal y luego regresar a posición inicial
- Llevar objeto y la extremidad hacia la línea media, ubicar mano indemne sobre la pléjica y
deslizarlas hacia delante con apoyo del tronco.
- Realizar movimientos más selectivos de extremidad superior manteniendo el tronco estable.
Ejemplos de manipulación de puntos clave:
Cabeza: la extensión facilita la extensión de tronco y viceversa
Rotación de extremidades: interna inhibe la extensión; externa la flexión
Abducción o extensión de hombro: inhibe la flexión de cuello, brazos y manos
Elevación de hombros: facilita la extensión de caderas y tronco
Flexión y abducción de MMII: inhibe extensión de tronco y cabeza
Extensión de hombros: inhibe la flexión de brazos
En hemiplejía flácida se combina la facilitación con estímulos táctiles y propioceptivos para

aumentar la intensidad y duración de la respuesta, alineando y dando golpeteos a músculos
agonistas a la vez que se provoca carga de peso en la articulación.
TÉCNICA DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR (TFNM)
Margaret Rood, kinesióloga y terapeuta ocupacional diseñó, en la década del 40, una técnica de
tratamiento para Parálisis Cerebral, pero luego consideró que era aplicable a cualquier persona con
problemas de control motor. Aunque la técnica ha sido muy modificada a través del tiempo, su
contribución ha sido notable, especialmente en alteraciones de SNC
La técnica incluye tres componentes:
Estimulación sensorial controlada
Uso de la secuencia de desarrollo
Uso de la actividad para exigir respuesta con propósito
Fundamentos: los patrones motores son desarrollados desde patrones reflejos fundamentales
presentes en el nacimiento, los que son utilizados y gradualmente modificados a través de estímulos
sensoriales, hasta que se obtiene un control consciente en nivel de corteza cerebral. Rood propone
que la utilización de un estímulo sensorial al receptor motor apropiado, considerando la secuencia
normal de desarrollo, haría posible extraer respuestas motoras reflejas que fisiológicamente se
integrarían y permitirían establecer apropiados engramas motores.
Principios:
1. Normalizar del tono y evocación de una respuesta muscular deseada, que es acompañada de un
adecuado estímulo. Es necesario el estímulo correcto el que debe evocar respuestas reflejas.
Rood creía que éste era el paso más temprano del desarrollo para ganar control motor, pero en
la actualidad se sabe que no es el único requisito para tener un adecuado control motor y que
éste puede estar presente aún con tono muscular malo o pobre. Las últimas investigaciones
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muestran que el hipotono es menos importante que la fuerza para el control motor; de acuerdo a
la última bibliografía pareciera ser que la eficacia y las estrategias de movimiento son las
claves para el movimiento voluntario (Winnifred Schultz-Krohn, 2006)
2. El control sensorio- motor está basado en el desarrollo y por lo tanto el tratamiento debe
comenzarse en el primer nivel de desarrollo del pt/cl y progresar en secuencias a niveles
superiores de control sensorio- motor
3. Uso de la actividad para demandar una respuesta con propósito de parte del pt/cl, extrayendo
así sub- corticalmente los patrones de movimiento deseados. La meta de la actividad debe ser
acorde al nivel de desarrollo sensorio- motor del paciente/cliente.
En los pt/cl con incapacidades severas puede que no sea posible aplicar actividades con
propósito; la técnica es perfectamente aplicable cuando el foco del tratamiento es el tronco,
MMII o los segmentos proximales de MMSS, porque son más o menos controlados sub-
corticalmente. Si el foco está en la recuperación de la parte distal de MMSS, el pt/cl debe poner
atención en el movimiento de esas partes que son más directamente controladas corticalmente.
4. La repetición de la respuesta sensorio- motora es necesaria para el aprendizaje motor.

Las actividades no solamente son utilizadas para exigir respuesta con propósito, sino también
para motivar la repetición. Las actividades rítmicas incrementan el control espacio- temporal de
miembro superior.
Rood desarrolló y colocó mucho énfasis en los componentes de control motor que se describen:
- inhibición recíproca: es el primer patrón de movimiento y su función es de protección. Consiste
en la contracción de agonistas con relajación simultánea de antagonistas.
- co-contracción: proporciona estabilidad, permite mantener una posición.
- trabajo pesado: en este contexto significa que mientras los segmentos dístales están fijos, los
proximales de mueven. Son muy comunes, por ejemplo al gatear, levantar, empujar.
- habilidad: es el más alto nivel de control motor y combina el esfuerzo de la movilidad y de la
estabilidad. Sucede lo contrario al trabajo pesado.
Evaluación:
1. Distribución del tono muscular
2. Nivel de control motor alcanzado de acuerdo a la secuencia de desarrollo normal
La evaluación y el tratamiento incluyen.

Identificación del nivel de desarrollo del pt/cl de acuerdo a tabla. El punto (Nº) que el pt/cl
puede realizar, representa el nivel más alto de desarrollo; el tratamiento comienza en el punto
en que el pt/cl lo hace con dificultad (Ver TROMBLY 4ºEd. “ Occupational Therapy in
Physical Dysfunction” 1-. Ontogenic motor pattern according Rood, 2-. Integration of
ontogenetic motor patterns whit levels of motor control”)
Planificación de las actividades que puede realizar el pt/cl y progresa hasta la próxima
secuencia. El TO determina asistencias con relación a postura y movimiento, para obtener el
resultado deseado en forma no consciente.
Identificación de la musculatura que necesita ser facilitada. La facilitación involucra el uso de
estímulos específicos para obtener la respuesta deseada (tónica o fásica), la identificación de
los estímulos y el orden de aplicación.
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Técnicas específicas de facilitación propioceptiva:
Se aplican a través de la estimulación del huso muscular, órgano tendinoso de Golgi, receptores
articulares y el aparato vestibular. En general, la estimulación de estos propioceptores proporciona
al TO más control sobre la respuesta motora porque se adaptan más lentamente que los
exteroceptores y producen respuestas motoras más sostenidas.
Posibles estimulaciones:
Fuerte compresión articular, a través del eje del hueso; se utiliza generalmente a través de los
huesos largos para facilitar co- contracción
Alargamiento: activa propioceptores en el músculo seleccionado. Se aplica un rápido
estiramiento en sentido opuesto al movimiento deseado, sosteniendo la parte proximal mientras
la distal se mueve. La respuesta es inmediata y corta.
Alargamiento intrínseco: usada para promover estabilidad en la región escápulo- humeral por
incremento de la actividad fusiforme del huso. Se coloca al pt/cl decúbito prono o en cuatro
pies.
Estiramiento por presión: es dado con el pulpejo del dedo del TO en el vientre muscular, en
forma suficiente como para causar deformación de la piel y alargamiento de las fibras
musculares durante tres segundos.
Resistencia isotónica: para influenciar la estabilidad muscular. Puede usarse junto con el
escobillamiento.
Tapping o golpeteos con la yema de los dedos en el vientre muscular tres a cinco veces
inmediatamente antes o durante la contracción voluntaria del músculo
Estimulación laberíntica: para promover patrones extensores de tronco, cuello y extremidades
mediante aceleración y desaceleración lineal y angular dada en forma rápida.
Vibración sobre el vientre muscular: preferentemente con vibrador de alta frecuencia (100-300
ciclos/segundo), colocado en forma ligera sobre la piel (la vibración profunda es inhibitoria).
Tiene corto período de latencia.
Escobillamiento rápido: con cepillo eléctrico suave sobre le dermatoma correspondiente a ser
estimulado, durante 3 a 5 segundos con intervalo entre aplicaciones
Técnicas específicas de inhibición:

Calor neutral: por medio de frazada colocada 5-10 minutos antes de la actividad
Mecer rítmicamente al pt/cl colocado en ligera flexión
Golpeteos suaves en columna vertebral a costados de apófisis espinosas en dirección céfalo-
caudal, durante 3 minutos con cliente en prono
Giros suaves y rítmicos de semi prono a semi supino, sosteniendo desde cadera y hombro.
Puede incluirse rotación de pelvis y tronco hacia uno o ambos lados
Alargamiento mantenido de musculatura afectada.
Desarrollo de secuencias de control motor usando actividades con propósito:

1. Uso de estimulación sensorial a través de la producción de una respuesta refleja. Esta respuesta
es usada para desarrollar patrones de movimiento
2. Uso de músculos estabilizadores antes que los músculos de movilización.
3. Estimular uso y secuencia del desarrollo en relación a flexión, extensión, aducción/abducción y

rotaciones
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4. Estimular uso de la secuencia de desarrollo, tanto en contracciones fásicas como tónicas,
mediante:
a) Contracciones recíprocas de acortamiento y alargamiento muscular. Por ejemplo alcanzar
un objeto (fásico).
b) Contracciones sostenidas que ayudan a mantener una postura proximal, explorar el medio y
desarrollar habilidades a nivel distal (tónico).
c) La contracción de músculos proximales para producir estabilidad es previa a las
contracciones distales. Inicialmente se favorece la co contracción global del segmento. Por
ejemplo: la posición cuadrúpeda.
d) Estabilidad proximal (por contracción sostenida) y movilización distal que da paso al
desarrollo de habilidades: caminar, gatear, alcanzar.
Secuencia de funciones esqueléticas: Patrones motores

Los niveles anteriores se observan a medida que el pt/cl desarrolla sus funciones esqueléticas
(patrones ontogénicos)
1.- Retirada supina: es una respuesta de flexión total a nivel D10 (adopción de posición fetal). Es
una reacción protectora en que los músculos del cuello y el cruce de brazos y piernas protegen la
superficie anterior del cuerpo. Es una postura que requiere inervación recíproca y movimientos
gruesos de las partes proximales. Rood recomienda este patrón para pt/cl que no tienen patrón de
flexión recíproca y para los que están dominados por el patrón extensor. Ayuda a integrar reflejo
tónico laberíntico
Método: aplicar escobillamiento de columna y colocar al usuario en flexión total hasta obtener
respuesta estabilizadora de tronco, luego tratar de obtener movilización distal a través de golpeteos
o colocación de hielo en planta de los pies o palma de las manos, provocando, a través de una
actividad, patrones de flexión- aducción de extremidades. Por ejemplo: llevar el cuerpo hacia un
objeto. Según Rood este patrón también ayuda a desarrollar función vesical y anal, convergencia de
ojos y mejor respiración.
2.- Rodar: cuando una persona rueda hay flexión de brazo y pierna del mismo lado, por lo tanto es
un patrón de movilización para extremidades y activa la musculatura lateral del tronco. Se
recomienda para pt/cl con predominio de patrones tónicos en posición supina. También estimula
los canales semicirculares, por lo tanto activa el cuello y los músculos oculares. Ejemplos: alcanzar
o girar para mirar un objeto que se mueve lentamente. En estos casos, si es que está presente la
reacción de enderezamiento, el pt/cl para mantener el control visual mueve la cabeza y el cuerpo en
secuencia siguiendo automáticamente el movimiento,
3.- Extensión prona: requiere de rango extensor de cuello, hombro, tronco y MMII; es un patrón de
movilidad y estabilidad. Es una posición difícil de asumir y mantener, juega un importante rol
estabilizador de la musculatura de tronco en la posición erguida Se ejercita colocando al Pt/cl en
prono sobre un piso bajo, rollo o patín, para luego escobillar extensores de columna hasta D12,
deltoides posteriores y glúteos, mantener la posición 1-2 minutos mientras el pt/cl se desplaza o
realiza alguna actividad sencilla con MMSS enfatizando la extensión y abducción corporal. Inhibe
RTCS y RTL.
4.- Co- contracción de cuello: es el primer patrón real de estabilización para alcanzar la extensión
de cabeza contra la gravedad. Se ejercita activando flexores mediante escobillamiento de
dermatoma C2 y de esternocleidomastoideo; luego se coloca a pt/cl en prono para que realice una
actividad con objetos pequeños para mantener la co- contracción de los músculos de cuello. Se
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puede facilitar la posición escobillando y golpeteando trapecio superior mientras se realiza la
actividad
5.- Prono sobre codos: el pt/cl descarga el peso de tronco superior sobre codos, con lo que se
produce co- contracción de extensores- abductores y flexores- aductores. Se ejercita escobillando o
vibrando extensores de cuello y espalda, extensores gleno humerales y abductores mientras el pt/cl
está en prono, luego colocarlo en la posición indicada en la que se puede mirar televisión o realizar
una actividad con resistencia al agarre para aumentar co- contracción, tal como jugar damas con
pieza adheridas con velcro, para luego realizar alguna artesanía y así avanzar al apoyo unilateral
momentáneo. También puede trabajarse con el pt/cl sentado inclinado hacia delante, manteniendo
los codos apoyados en la mesa, con lo que se puede usar mayor número de artesanías.
6.- Cuadrupedia: sólo se pasa a este patrón si se ha obtenido estabilidad de cuello, MMSS y tronco
superior. Primero la posición es estática, luego se agrega balanceos hacia delante y atrás, laterales y
diagonales (ejercicios de equilibrio). En esta última actividad el pt/cl ya es capaz de levantar uno o
dos puntos de apoyo. Finalmente se llega al gateo.
7.- La posición de pie es ejercitada en una postura bilateral estática, para luego levantar un pié y el
otro. Requiere de un alto nivel de integración neurológica (reacciones de enderezamiento y de
equilibrio). Pueden utilizarse artesanías, juegos de salón, escritura, etc. en una mesa alta. Más
adelante se puede utilizar actividades como atrapar una pelota, golpear globos, lanzar bolsas con
granos, etc. Esta posición requiere alto nivel de integración así como reacciones de enderezamiento
y equilibrio
8.- Caminar: el patrón de marcha significa habilidades, movilidad y estabilidad. Es responsabilidad

del Kinesiólogo.
(Ver Ver TROMBLY “ Occupational Therapy in Physical Dysfunction”4ªEd. 1-. Ontogenic motor
pattern according Rood, 2-. Integration of ontogenetic motor patterns whit levels of motor
control”).
TÉCNICA DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (TFNMP)
"La TFNMP es un método para promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular a
través de la estimulación de los propioceptores” (Voss, Ionta & Mier, 85)
Principios:
1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no han sido desarrollados
2. El proceso normal de desarrollo es de céfalo a caudal y de proximal a distal
3. La primera conducta motora es dominada por la actividad refleja y su madurez es apoyada por
mecanismos posturales reflejos
4. El crecimiento de la conducta motora tiene tendencia cíclica que se evidencia por cambios
entre el dominio flexor y el extensor
5. La actividad hacia la meta dirigida es hecha desde el movimiento contrario y en algunos casos
puede ser rítmica (comer)
6. La postura y el movimiento normal dependen del sinergismo y del equilibrio. Sin equilibrio de
antagonistas la calidad disminuye
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7. El desarrollo de la conducta motora es expresada en una secuencia ordenada de patrones totales
de movimiento y postura. La secuencia de desarrollo también incluye patrones coordinados de
las extremidades, con cabeza y tronco en patrones totales. El desarrollo de los patrones es:
simétricos bilaterales, recíprocos bilaterales y unilaterales. Si MMSS y MMII se mueven juntos
el progreso es: ipsolateral/alternancia recíproca con patrones contralaterales.
8. El desarrollo de la conducta motora tiene una ordenada secuencia, hay sobrelapamiento con
relación a la calidad.
9. El mejoramiento de la conducta motora depende del aprendizaje motor, Puede incluirse claves
visuales, auditivas y táctiles, además de comandos verbales en que el tono de voz influye en la
calidad de la respuesta.
10. La frecuencia de estímulos y repeticiones de la actividad se usan para promover y retener el
aprendizaje y para desarrollar fuerza y resistencia.
11. Las actividades hacia metas dirigidas unidas a la técnica de facilitación, son usadas para
apresurar el aprendizaje de patrones totales en caminar y en autocuidado.
Fundamentos: la técnica está basada en los principios de:

Sherrington: inervación recíproca, inducción sucesiva, irradiación
Gellhorn: propiocepción y movimiento inducido corticalmente
Gesell: desarrollo de la conducta motora y patrones de movimiento
Mc Graw: desarrollo de la conducta motora y su relación a la maduración neural
Hellenbrand: movimientos combinados y en masa
Pavlov: mecanismos de aprendizaje y formación de patrones de hábitos.
Aplicación: lesiones de SNC, SNP, condiciones ortopédicas, etc.
Evaluación:
Funciones vitales y relacionadas: respiración, tragar, voz, movimientos orofaciales. Respuesta a
estímulos visuales, auditivos y táctiles
Patrones de cabeza y cuello: son claves para el control de MS durante la realización de
habilidades funcionales. Se observa dominio de tono, alineamiento, estabilidad y movilidad
Combinación de patrones diagonales: bilaterales simétricos, asimétricos y recíprocos. Se
observa influencia de la cabeza, cuello y tronco, rango de movimiento, calidad, armonía del
movimiento
Desarrollo postural: asumir y mantener posturas de acuerdo a grado de desarrollo
Actividades funcionales: AVD
Tratamiento:
Para cada uno de los segmentos del cuerpo (cabeza, tronco, MMSS y MMII) existen dos patrones
de movimiento, los que son antagónicos.
Cada par de patrones antagónicos tiene tres componentes de movimiento: flexión/ extensión,
abducción/aducción, rotación externa/rotación interna
Los patrones son nombrados de acuerdo a los movimientos de hombros o como Diagonal 1 (los de
flexión y aducción Diagonal 2 (los de flexión y abducción)
Los patrones pueden ser hechos en forma unilateral o bilateral simétrico ( que son los primeros
que se desarrollan) y son los que se realizan simultáneamente en la misma diagonal; bilateral
asimétrico cuando ambas extremidades van hacia el mismo lado, yendo por lo tanto uno hacia
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abducción y el otro hacia la aducción; o recíproco en que ambos lados se mueven en la misma
diagonal, pero uno va hacia la flexión, mientras el otro va hacia la extensión.
PATRONES:
UNILATERAL
Inferior derecho – superior Izquierdo Inferior izquierdo superior derecho

Patrón flexión, aducción, rotación externa Patrón flexión, abducción, rotación externa
Patrón extensión, abducción, rotación interna Patrón extensión, aducción, rotación interna
BILATERAL SIMETRICO
Patrón de flexión, aducción, rot. Externa Patrón de flexión, abducción, rot. externa
Patrón extensión, abducción, rot interna Patrón de extensión, aducción, rot. interna
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BILATERAL ASIMÉTRICO
Brazo derecho : Patrón de flexión, aducción y rotación externa

Brazo izquierdo: flexión, abducción y rotación externa
BILATERAL RECÍPROCO
1-.Brazo derecho : 1-. Brazo derecho:

Patrón flexión, abducción, rotación externa Patrón extensión, aducción, rot. interna
2-. Brazo izquierdo: 2-. Brazo izquierdo:
Patrón extensión, abducción, rotación interna Patrón flexión, aducción, rot. externa
** Patrones contrarios al volver.
PATRONES DE MMSS. Movimientos que involucra cada patrón.
Diagonal 1
a. Flexión, aducción, rotación externa de hombro, más elevación y proyección hacia delante de
hombro, supinación, flexión e inclinación radial de muñeca, oposición y aducción del pulgar,
flexión y aducción de dedos largos. No hay mayor intervención de la musculatura de codo
b. Extensión, abducción y rotación interna de hombro, más proyección atrás y depresión de
hombro, pronación y extensión cubital de muñeca, extensión y abducción pulgar, extensión y
abducción de dedos largos. No hay mayor intervención de la musculatura de codo.
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c. Flexión, aducción y rotación externa de hombro con flexión de codo, más movimientos ya
nombrados en a-.
d. Extensión, abducción y rotación interna de hombro con extensión de codo, más
movimientos ya nombrados en b-.
e. Flexión aducción rotación externa de hombro con extensión de codo, más movimientos ya
nombrados en a-.
f. Extensión, abducción, rotación interna de hombro con flexión de codo, más movimientos
ya nombrados en b-.
Diagonal 2
a. Flexión abducción, rotación externa de hombro, más elevación y proyección atrás de
hombro, supinación, extensión radial de muñeca, extensión y abducción de pulgar y de dedos
largos
b. Extensión, aducción, rotación interna de hombro, más proyección anterior y depresión de
hombro, pronación, flexión cubital de muñeca, oposición y flexión de pulgar, flexión y
aducción de dedos largos.
c. Flexión, abducción, rotación externa de hombro con flexión de codo, más movimientos
nombrados en a-.
d. Extensión, aducción rotación interna de hombro con extensión de codo, más movimientos
nombrados en b-.
e. Flexión, aducción, rotación externa de hombro con extensión de codo, más movimientos
nombrados en a-.
f. Extensión, aducción, rotación interna de hombreo con flexión de codo, más movimientos
nombrados en b-.
Podemos utilizar estos patones tal como se han descrito, o también con las siguientes modalidades:
1. Inversión suave del patrón para aumentar rango de movimiento por medio de contracciones
isotónicas. De la siguiente forma:
patrón débil como agonista
patrón antagonista contra resistencia máxima
patrón agonista con resistencia graduada, o
contracciones isométricas con patrón agonista- sostener- patrón antagonista
2. estabilización rítmica: ayuda a equilibrar la respuesta de los músculos antagonistas. Se pide a

pt/cl co- contracción en un punto determinado de un patrón mientras el Terapeuta resiste
flexión- extensión alternadamente, y luego continúa el movimiento
3. Relajación: puede realizarse mediante:
movilización pasiva en un patrón
contracción isométrica de agonistas- relajación- movimiento activo de agonistas
Algunos aspectos a considerar para lograr el aprendizaje motor en la TFNMP:

Es importante tener en cuenta que el aprendizaje motor requiere de una aproximación multi
sensorial que el TO debe utilizar para lograr las metas propuestas. Dentro de ello es importante:
Sistema Auditivo: los comandos verbales deben ser breves y claros, sincrónicos con el acto motor.
El tono de voz fuerte y aguda simula una situación de estrés, el tono suave da seguridad y anima al
movimiento suave, como se necesita en presencia de dolor por ejemplo.
Sistema táctil: el procesamiento de la información táctil-kinestésica puede ser considerado
fundamental para construir experiencias emocionales y cognitivas. El input táctil es suplido a través
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del contacto manual del TO, el cual genera la sensación de movimiento normal. La técnica pone
énfasis en la parte de la tarea que el cliente es incapaz de ejecutar independientemente.
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APLICACIÓN PRÁCTICA DEL MODELO COGNITIVO- PERCEPTUAL
Las personas con enfermedad o lesión de SNC a menudo presentan déficits perceptuales y
cognitivos, o sea hay un daño en el procesamiento; ambos procesos están íntimamente
relacionados, ya que la percepción guía la acción de los procesos cognitivos.
Se define discapacidad cognitiva como "la restricción fisiológica o bioquímica en las capacidades
de procesamiento informativo y que producen limitaciones observables y medibles en el
comportamiento de tareas de rutina".
Según Quintana (Kielhofner 1992), se define:

Percepción: “integraciones de impresiones sensoriales en una información psicológicamente
significativa”.
Cognición: “habilidad el cerebro para procesar, almacenar, recordar y manipular información”.
Base: neurociencia y neuropsicología
Fundamentos:
el daño cerebral generalmente no elimina la habilidad total para hacer una tarea; generalmente
sólo se reduce esta habilidad para su ejecución eficiente.
Luria describió la recuperación de la función como un proceso de aprendizaje activo que
involucra reorganización de estructuras corticales y subcorticales.
La recuperación puede ser afectada por factores del medio ambiente.
La percepción involucra integración inter- sensorial e inter- hemisférica, es un proceso dinámico en

el que el mensaje sensorial se transmite en forma de procesamiento paralelo. Durante el proceso
interactúan mecanismos de ante- retro- alimentación y de retroalimentación.
Objetivos:
Desarrollar en cada pt/cl estrategias, a través de una evaluación continua, que optimice el nivel
función- pt/cl de su máximo desempeño.
Diseñar un ordenamiento jerárquico de experiencias resolutorias de problemas que
estimulen en el pt/cl conciencia de sus capacidades y procesos cognitivos.
El TO debe diseñar herramientas terapéuticas para aislar, monitorear y manipular las variables de
desempeño con el objeto de determinar la capacidad de ejecución máxima de cada pt/cl. Ésta se
refiere al punto en el que el individuo es exitoso, pero significativamente exigido por la actividad,
ya que si la exigencia es inferior a la capacidad máxima del sujeto no hay aprendizaje, por el
contrario si la exigencia excede la capacidad máxima el sujeto se desorganiza.
El nivel de exigencia se irá incrementando a medida que se provee al pt/cl de tratamiento relevante
a sus capacidades y con actividades seleccionadas apropiadamente, manteniendo un control de las
variables de desempeño que intervienen. Es esencial utilizar correctas estrategias y condiciones que
optimicen la función del pt/cl, las que pueden cambiar diaria o semanalmente; el conocimiento de
la respuesta del pt/cl es un prerequisito para diseñar actividades significativas, que lleven a la
repetición y auto- reflexión guiada, para facilitar la conciencia y el empleo de hábitos por estas
estrategias, consiguiéndose así aumento de la motivación y generalización.
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DEFINICIONES, ALTERACIONES, EVALUACIÓN Y PROPUESTAS DE
TRATAMIENTO EN ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN Y DE LA COGNICIÓN EN
EL PT/CL CON DAÑO CEREBRAL
Alteraciones visuales
1. Atención visual: fijación de la vista en un objeto por el momento que sea necesario
Test 1: solicite a pt/cl mantener la vista en objeto colocado a 18" durante 20seg.
2. Habilidades Oculo-motoras: o seguimiento ocular

Test 1: Test de seguimiento ocular: seguir con vista un objeto que se mueve horizontal,
vertical y diagonalmente, en dextro y senestro giro, colocado a 18" de cara de pt/cl. Registrar el
período de atención, sacudida de ojos, exceso de movimiento de cabeza, nistagmo, dificultad en
cruce de línea media y máximo rango de movimiento
3. Rápido movimiento de ojos:

Test 1: King-Devick test: tarjar o leer en voz alta el número que se le indica de una larga serie
colocados en hoja con o sin líneas. Registrar tiempo y número de errores.
4.Campo visual:
Test 1: Evaluación de confrontación: pt/cl sentado frente a TO con vista fija en
nariz de éste. El TO acerca y aleja dos pelotas colocadas a los lados de su cabeza;
El pt/cl debe decir cuando ve una y cuando ve las dos pelotas. Registrar distancia
Test 2: El mismo test anterior con un ojo tapado. Luego el otro.
4. Negligencia visual: (ver negligencia unilateral)

Test de bisección de líneas: Se fija un papel con líneas paralelas, rectas y curvas, frente a pt/cl
y se le pide que intercale líneas entre ellas. Se observa principalmente cruce de línea media
Desórdenes del esquema corporal

1. Somatognosia: Conocimiento de las partes del cuerpo y su posición. El pt/cl que no reconoce
sus partes suele tener dificultad en el vestuario y en las transferencias.
Test 1: Solicite a pt/cl mostrar sus rodillas, boca, estómago, nariz, pies, hombros, espalda.
Test 2: Imitación de movimientos, 6 de 10 aciertos es suficiente: Tocarse mano izquierda,
mejilla derecha, pierna izquierda, codo izquierdo, palma derecha, rodilla derecha, etc
Test 3: Visualización y concepto del espacio:
1. Normalmente los dientes están dentro o fuera de la boca?
2. Sus piernas están bajo su estómago?
3. Qué está más lejos de su nariz, sus pies o su estómago?
4. Su boca está sobre sus ojos?
5. Qué está más cerca de su boca, su cuello o sus hombros?
6. Su hombro está entre su cuello y su codo?
7. Sus dedos están entre el codo y la mano?
8. Qué está más lejos de sus pies, su rodilla o su codo?
9. Qué está más cerca de su cabeza sus brazos o sus piernas?
10. Qué está en la punta de su cabeza, su pelo o sus ojos?
11. Su espalda está adelante o atrás de Ud?
12. Su estómago está adelante o detrás de Ud?
13. Su codo está arriba o debajo de su hombro?
Test 3b.: Re- visualización corporal. Responder si frase es verdadera o falsa
1. Su boca está más abajo que su mentón
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2. Sus ojos están sobre su frente
3. Sus rodillas están bajo sus caderas
4. Sus manos están al final de sus brazos
5. Ud. tiene un mentón, una nariz y una boca
Test 4: dibujo de un hombre
Test 5: Armar figura de un hombre ( 6 piezas para figura completa; 6 piezas para
partes de la cara
Tratamiento. Disminuir estímulos, dar estímulos sensoriales para identificar partes; copiar
posiciones; hacer puzzles, dibujos.
2. Negligencia unilateral: es el olvido de un lado del cuerpo. El pt/cl se viste y asea sólo un lado
del cuerpo, lee sólo el lado derecho o izquierdo de la hoja, dibuja a un lado, choca con ese lado
del cuerpo
Test 1. Dibujar un hombre y dibujar un reloj. Copiar una flor y una casa
Test 2: copiar un diseño en un encaje de clavijas
Test 3: marcar determinada letra dentro de un conjunto
Test 4: leer
Tratamiento: ubicación de la cama con lado negligente hacia lado de mayor estímulo, actividades
de lectura y escritura poniendo claves (marcar bordes por ej), localización de objetos ampliando
paulatinamente el campo de distribución de ellos, y generalizando esta idea a vestuario,
alimentación, etc.
3. Discriminación derecha- izquierda: es el déficits en la habilidad de entender derecha e

izquierda. Se produce en lesiones de cerebro derecho por déficits viso- espaciales; en izquierdo
por déficits de lenguaje o daño mental. Existe dificultad en el vestuario y en entender
direcciones.
Test 1: Mostrar o tocar partes pareadas del cuerpo
Tratamiento: considerar el lado de la lesión, reforzar acciones de lado preferencial, usar estímulo
cutáneo, propioceptivo o visual, mantener atención.
4. Agnosia de dedos: es la dificultad de nombrar el dedo tocado. Se altera la destreza.

Test 1. Mostrar en una lámina el dedo que se le está tocando
Test 2. Mover el dedo que se le pide
Tratamiento: identificar partes tocadas o mostradas, copiar posiciones.
Síndrome de relaciones espaciales

1. figura-fondo: es la distinción entre estos dos elementos. Existe dificultad en encontrar objetos
de similar color
test 1. De figura- fondo de J. Ayres
test 2. De Frostig: remarcar figuras geométricas
test 3. Cuadrados: sobre un rectángulo de cartulina de color, colocar 2 cartulinas cuadradas de
color contrastante y una del mismo color. Pedir que las retire
Tratamiento: encontrar palabras en un grupo de letras, objetos en un cuadro, ropa en el closet

graduando dificultad.
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20 SGL/MCFO 2003
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2.- Constancia de formas ( similar a anterior en relación a formas)

test de Frostig: en una lámina marcar todos los cuadrados o círculos existentes
3.- Posición en el espacio: es el uso de los conceptos sobre/bajo, atrás, etc. Su

alteración produce dificultad para moverse en áreas congestionadas, en el
vestuario y en el seguimiento de instrucciones
test 1: Frostig: mostrar lámina con varias figuras iguales dibujadas en fila y 1
diferente ubicar la diferente: Mostrar varias figuras con un detalle diferente y una
igual al modelo, ubicarla.
Test 2. Posicionar cubos: entregar dos cubos pequeños, solicite que vaya ubicando uno de ellos
de acuerdo a su orden: arriba, atrás, adelante, a la derecha e izquierda del otro
Test 3. Ayres de posición en el espacio (sub test SCSIT)
Tratamiento: Uso de los programas de González Mas, D. Molina o programas computacionales

para este efecto.
4.Relaciones espaciales. Es la percepción de sí mismo en relación a otros. Tiene las mismas

dificultades anteriores y problemas de transferencia.
Test 1 Frostig: entregar una lámina dividida en la mitad, la superior tiene una matriz de puntos
con líneas formando un patrón, la otra mitad sólo los puntos; copiar patrón
Test 2. Cruces: duplicar pequeñas cruces en hoja en blanco en la misma posición que las
mostradas en una tarjeta.
Test 3 Visualización espacial de Ayres (subtest SCSIT)
Test 4. Visualización de Bender
Tratamiento: copia de diseños de modelos de dos o tres dimensiones, organizar escritorio, armario,
etc. Utilizar programas computacionales o juegos para este efecto
5. Apraxia constructiva (ver más adelante)

6. Apraxia del vestuario (ver más adelante)
7. Desorientación topográfica: la persona se pierde con facilidad.
Evalúe si pt/cl es capaz de encontrar el camino de vuelta a su habitación, o llegar sólo a TO
Tratamiento: practicar y memorizar rutas, comenzando con marcas claves.
8. Percepción figura- fondo:

Test 1 Alinear una serie de cubos perpendicular a pt/cl y preguntar: ¿Cuál está más cerca de
Ud?, más lejos?, en la mitad?
Test 2. Funcional: tomar un lápiz colocado sobre la mesa de distintas posiciones, vaciar agua
en un vaso, posicionar silla de ruedas
Apraxias
1. Apraxia constructiva: es la presencia de dificultad en actividades de construcción. Si el daño es
derecho el dibujo es completo pero desorganizado y hay pobre orientación espacial. En daño
izquierdo, los dibujos son simples con pocos detalles y hay déficit conceptual
Test 1. Copia de diseños: solicitar copia de dibujos simples de casa, flor, reloj, figuras
geométricas
Test 2. Copia de diseños hechos con mondadientes
Test 3. Copia de puente hecho con cubos
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21 SGL/MCFO 2003
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Test 4. Copia de construcciones hechas con cubos (3 dimensiones)
Tratamiento: Uso de marcas y claves visuales, por ejemplo, construir con bloques de colores
diferente y progresar a colores similares o iguales; cubos de diferente forma y tamaño; transferir de
dos (en dibujo) a tres dimensiones (construir con cubos) y de tres a dos dimensiones.
2. Apraxia del vestuario

Solicitar sacarse camisa o similar
Tratamiento: entrenar patrones con claves visuales (etiquetas), o verbales. Progresar lento
3.- Apraxia ideo motora o ideacional: en lesiones izquierdas. La forma ideomotora se observa
generalmente en situación de evaluación, pero no en acciones espontáneas. Puede
ser torpe en algunas acciones complejas. Se evalúa por acciones intransitivas. En la
forma ideatoria se observa dificultad en secuencias de actos motores. Se evalúa
mediante uso de objetos.
Test 1. Goodglass: se solicita mediante orden las siguientes acciones, si falla en ideomotora
solicitar imitación, si falla en ideatoria pasar a objetos reales para realizarlas:
Buco- faciales: toser, sollozar, soplar, chupar, inflar mejillas.
De extremidades: hacer adiós, llamar, hacer silencio, saludar, hacer detención, lavar
dientes, afeitarse, martillar, aserruchar, atornillar.
De todo el cuerpo: pararse como boxeador, golfista, soldado, pararse- girar- sentarse, hacer
mono de nieve imaginario. Debe tomarse en cuenta conocimientos del cliente.
Test 2: Imitación de posturas de Ayres. Copiar en espejo 12 posturas diferentes mostradas
por el TO
Tratamiento: Dividir acciones en pasos. Repetición.
Agnosia
1. agnosia visual : es el reconocimiento visual de objetos comunes
2. agnosia tactil: test de estereognosia o de percepción manual de formas
3. apractognosia: observación de falta de perspectiva en test anteriores
tratamiento: simplificación y repetición agregando claves auditivas
Cognición:
1. Atención: es la habilidad para enfocar un estímulo sin distraerse.
Test 1. Tachar letras
Test 2. Repetir dígitos, desde 2 hasta que falle (uno por segundo)
Tratamiento: medio adecuado, enfocar en tarea, participación activa asistiendo al comenzar la

tarea, aumentar tiempo de participación. Uso de computadora.
2. Memoria: Registro, codificación, consolidación, almacenamiento y recuerdo de información

Test 1: Escala de memoria de Wechler
Tratamiento: simplificación y calendarización con uso de claves.
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3. Iniciativa: observar en actividades diarias la cantidad de estructuras y claves necesarias para la
iniciación de actividades
4. Planificación y organización: planificar actividades de 2, 3 o más pasos
5. Flexibilidad mental y abstracciones: observar la facilidad para pasar de una tarea a otra. Definir
objetos comunes, comparar dos objetos, antónimos, categorías
6. Insigh: conciencia del medio y respuesta a él.
7. Resolución de problemas: es la habilidad para manipular conocimientos y aplicarlos en
situaciones similares. Dificultad en rutinas de autocuidado y tareas del hogar, juicio pobre, no
organiza su tiempo.
Evaluar con diseño de bloques, interpretación de proyectos.
Tratamiento: anagramas, puzzles, categorizaciones, resolución de problemas de diverso tipo (

funcionales, sociales, matemáticos), asistiendo en los mecanismos de solución. Progresión a
tratamiento grupal
8. Acalculia.
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APLICACIÓN PRÁCTICA DE ENFOQUE COGNITIVO DE CLAUDIA ALLEN
Recordemos que la discapacidad cognitiva es la "restricción fisiológica o bioquímica en la

capacidad cerebral de procesar información", lo que produce limitaciones observables en las AVD.
Bases: neurociencia, procesamiento de información, psicología y psiquiatría biológica
Supuestos:
la cognición subyace a todos los comportamientos
las lesiones cerebrales alteran los procesos cognitivos lo que se traduce en discapacidad
funcional
mediante la observación de las AVD se conoce la capacidad cognitiva, específicamente en
los niveles de procesamiento de información.
Los comportamientos en la vida diaria se clasifican en seis niveles cognitivos
La reorganización de la capacidad cognitiva es secuencial y jerárquica
Si no hay recuperación se hacen compensaciones ambientales
El TO hace modificaciones de acuerdo al análisis cognitivo de la actividad
Principios: el cerebro determina la cognición y ésta guía la conducta: Las dimensiones cognitivas
en el desempeño son: atención, conducta, propósito, experiencia, proceso y tiempo.
Alteraciones: se observa en patologías tales como AVE, TEC, PC y en demencias y alteraciones

del desarrollo.
Evaluación: Determinar si la persona puede desempeñarse con éxito en una actividad dada y las
necesidades de compensación por limitaciones cognitivas.
Allen considera 6 niveles cognitivos: reflejo, movimiento, acciones repetidas, producto terminado,
variaciones y pensamiento abstracto, las que se expresan dentro de las siguientes (tres) dimensiones
del pensamiento:
1. señales sensoriales son de tipo interno (propioceptivo, subliminares), se dan en niveles
primitivos de conocimiento
2. asociaciones sensorio- motoras: es el procesamiento interpretativo que sigue a las anteriores
3. acciones motoras auto iniciadas o imitadas
Tratamiento: el análisis de lo anterior nos permite identificar factores ambientales que faciliten o
inhiban la producción de cada dimensión del pensamiento y comprender como los elementos
cognitivos ambientales pueden modificar el desempeño. Podemos emplear dos estrategias
diferentes:
cambios en la capacidad del sujeto: el que puede estar dado por medicamentos, evolución de la
persona o por intervención del TO actuando en las rutinas del pt/cl,
cambios en el ambiente: en que el TO modifica procedimientos, indicadores, espacio, relación
con objetos y nivel de asistencia.
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24 SGL/MCFO 2003
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El objetivo final es que la persona use al máximo las posibles funciones residuales, mientras se
previene o minimiza las interferencias de las limitaciones.
NIVELES COGNITIVOS DE ALLEN
Nivel 1: Nivel 2 : Nivel 3 : Nivel 4 : Nivel 5 : Nivel 6:

Reflejo Movimiento Acciones Producto Variaciones Pensamiento
Repetitivas terminado Abstracto
Señales Subliminal Propioceptivo Táctil Visible Relaciones Simbólico
sensoriales concretas
Atención Interna Sentido de Para objetos Lo que no es Entre dos o Abstracto,
posición y que pueden ser claramente más objetos intangible
movimiento manipulados visible se
ignora
Ejemplos Hambre, sed, Movimiento de Objetos de Muestra Espacio, Imágenes
gusto, olfato músculos y superficie concreta de profundidad y visuales,
articulaciones productos combinación palabras
determinados
Asociacion Excitación Confort Intereses Confianza Autocontrol Reflexión

es sensorio
motoras
Objetivos/ Alerta a Movimiento por Relaciones En seguir Acciones Previo a la
Propósito estímulos placer o reducir entre produciendo iniciadas para acción,
incomodidad movimiento y para alcanzar producir el imagina nuevas
su efecto en el el objetivo efecto deseado posibilidades y
ambiente alternativas
Acciones
motoras
Espontáneas Acciones Acciones Acciones Acciones Acciones Acciones
automáticas Posturales Manuales dirigidas a exploratorias planificadas
objetivos
Imitadas Ninguna Movimientos Acciones Directivas Diferentes No
corporales gruesos manuales familiares dos pasos al mismo necesariamente
aproximados familiares o tres pasos tiempo
simples
Ejemplos Comer, beber, Caminar, moverse Acciones Acciones Acciones Acciones
pararse y y estirarse repetitivas relacionadas a alternativas autónomas
caminar simples objetivos: para producir precedidas por
oficios diferentes el
simplificados efectos razonamiento
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25 SGL/MCFO 2003
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INTERVENCIÓN EN PACIENTES CON HEMIPLEJÍA POR ACCIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO
PROBLEMÁTICA EN EL PACIENTE/CLIENTE HEMIPLEJICO
El AVE produce un daño neurológico que es sentido por el Pt/cl como un cambio repentino, que no
le da tiempo para adaptarse en forma gradual a ese evento. Es así como, siente ambos hemicuerpos
en forma diferente, se encuentra desorientado, presenta cambios en su tonicidad y temor a caerse
hacia el lado afectado. Todos estos cambios generados por la lesión determinan la presencia de la
siguiente problemática:
 Tono anormal: todos los pt/cl con hemiplejía muestran un tono muscular anormal.
En una primera etapa habrá flaccidez que posteriormente en la mayoría de los casos evoluciona
hacia la espasticidad, principalmente en la musculatura más distal. Cualquiera sea el grado, esto
afectará la movilidad del paciente tanto de MS como MI además de la cabeza y cuello, que se
potencian simultáneamente. El tratamiento se orienta a obtener un tono más normal, mediante
la descarga de peso y la activación muscular.
 Actividad refleja: los reflejos que fueron integrados durante el desarrollo, pueden
reaparecer en forma patológica. Por ejemplo el reflejo de prehensión. Si algunos aparecen,
nuestro tratamiento debe orientarse hacia la “re- integración” de ellos, mediante el alineamiento
del pt/cl a nivel tronco (línea media y fuera de ella) usando movimientos de transición y carga
de peso en zonas dístales (manos y pies). El tratamiento no se orienta a “tratar” los reflejos,
sino más bien a que disminuya su influencia.
 Reacciones asociadas: son movimientos estereotipados que realizan los pt/cl al

mover un segmento. Son aumentadas con la ansiedad y con el sobre uso del hemicuerpo
indemne. El paciente tiene muy poco control de ellas, por lo que nuestro tratamiento se orienta
a identificar el patrón de la reacción asociada, y el componente de movimiento que la gatilla.
Además es necesario identificar la posición en que el paciente es funcional sin producir estas
reacciones.
 Asimetría: es debida a varios factores. Primero la espasticidad donde existe una

excesiva co- contracción y fijación, que determina un patrón flexor de la extremidad superior y
un patrón extensor en la extremidad inferior afectada. Segundo, la alteración de la sensibilidad
profunda que causa una negligencia unilateral. Tercero, como consecuencia de lo anterior se
altera el equilibrio en la línea media, lo que hace adoptar posturas viciosas. Este patrón anormal
de postura se mantiene al efectuar movimiento, obteniendo patrones de movimiento en masa.
Por lo tanto el tratamiento debe evitar movimientos masivos, siendo necesario incorporar
patrones selectivos y variados lo más tempranamente posible.
 Déficit sensorial: muchos de los usuarios presentan una alteración sensorial. Muchas
veces ellos pueden sentir que son tocados pero no pueden localizar en que lugar ocurrió o bien
presentan negligencia unilateral que se asocia a alteración de la sensibilidad profunda, con lo
cual el paciente siente su cuerpo dividido en dos mitades que se influencian negativamente. Se
da principalmente en la extremidad superior. Además se aprecia alteración de la sensibilidad
superficial, lo que determina que el paciente no pueda sentir el contacto ligero sobre su piel, la
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temperatura y el dolor. El tratamiento se orienta a dar estimulación propioceptiva al
hemicuerpo afectado y evitar el sobre uso del hemicuerpo indemne, de esta forma integrar el
hemicuerpo afectado. Además, se debe estimular el control visual como protección cuando la
sensibilidad superficial no permite proteger la extremidad.
 Patrones de movimiento anormal: el paciente ha perdido la memoria de sus

patrones sensorio- motores de su lado afectado y mientras su tono postural sea anormal, la
única sensación de sus miembros es lo "pesados y tiesos" que son. El tratamiento debe
orientarse a que el paciente re- experimente la sensación de movimientos normales, ejecutados
sin espasticidad y sin esfuerzo, de tal manera que pueda crear una memoria de la recién
adquirida experiencia sensorio motriz y utilizarla. Se utilizan patrones de movimiento desde lo
global hacia movimientos más selectivos.
 Alteración en la función bilateral del SN: los pacientes presentan alteración en sus
extremidades, pero también a nivel de tronco. Si no existe un control de tronco en la línea
media, esto va a interferir la coordinación entre ambas extremidades para desarrollar tareas
bimanuales. Si bien el paciente tiene conciencia de ambos hemicuerpos, estos los siente como
independientes el uno del otro, afectando su esquema corporal y la coordinación entre ellos. El
tratamiento se orienta a obtener buen alineamiento y control de tronco, estimulación
propioceptiva y descarga de peso en las extremidades, incorporar movimientos en tareas
secuenciales de movimientos más globales a más selectivos y de más simple a más complejos.
 Depresión o Ansiedad: asociado a la problemática motora y sensorial que puede

determinar inseguridad en muchas personas, existen pacientes con características previas de
personalidad ansiosos o temerosos que aumentan sus rasgos o también pacientes que se
encuentran muy lúcidos y sin alteraciones cognitivas que al darse cuenta del cambio
experimentado inician un proceso de duelo que puede llevar a tener síntomas de ansiedad o
depresión. El tratamiento primario puede ser resorte de un médico o psicólogo. Nuestra
intervención se orienta a favorecer el ajuste psicosocial.
 Alteraciones del lenguaje y la comunicación: los pacientes pueden presentar afasia,

ya sea motoras, sensoriales o de conducción. El tratamiento primario estará a cargo de un
Fonoaudiólogo, sin embargo, es importante en nuestro tratamiento estimular la comunicación,
ya sea en relación a factores espacio- temporales, datos personales, relaciones familiares, etc.
 Alteraciones perceptivas: un número considerable de usuarios pos AVE, presentan

alteraciones del esquema corporal asociado generalmente a la negligencia, alteraciones visuales
por lesión de pares craneales o área occipital y alteraciones de las praxis.
 Alteraciones de la cognición: no es raro encontrar alteradas las funciones corticales

superiores, es decir, atención, memoria, resolución de problemas, etc.
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27 SGL/MCFO 2003
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EVALUACION DEL PACIENTE HEMIPLEJICO
De acuerdo al Enfoque de Neurodesarrollo Bobath (TND), la evaluación debe estar siempre

asociada al tratamiento, ya que la valoración permanente nos muestra el potencial del paciente y la
necesidad de implementar ajustes en nuestra intervención. La primera evaluación debe ser profunda
para ser punto de comparación a futuro. Esta evaluación no sólo debe mostrar lo que el paciente es
capaz o no de hacer, sino que también la calidad de sus movimientos.
La evaluación del paciente hemipléjico debe contemplar los siguientes aspectos:

1-. Antecedentes personales (nombre, edad, etc.)
2-.Antecedentes médicos (diagnóstico, fecha de lesión, enfermedades asociadas)
3-. Impresión general del paciente (como se observa en general, su postura, disposición)
4-. Evaluación motora (como es el tono muscular, que movimientos realiza, reacciones
asociadas que se desencadenan con el movimiento, como es su alineamiento, cual
es su base de apoyo en posición sentado, si puede ubicarse en posición bípeda, etc.)
5-. Evaluación de la sensibilidad profunda (propiocepción, barestesia, etc.) y superficial
(tacto, presión, temperatura, dolor)
6-. Evaluación cognitiva (memoria, atención, etc.)
7-. Evaluación de la percepción (praxias, discriminación figura - fondo, colores, etc.)
8-. Evaluación AVDB (en una primera etapa), posteriormente Instrumentales.
9-. Aspecto emocional ( percepción del daño, reacciones)
10-. Medio ambiente físico (Características de la vivienda, espacios) y social
11 - Productividad (describir ocupación previa (remunerada o no), tareas, proyección a futuro)
TRATAMIENTO DEL PACIENTE/CLIENTE HEMIPLEJICO SEGÚN TND
Al analizar la problemática de los Pt/cl hemipléjicos, podemos observar que el cuadro que presenta
requiere de un abordaje integral de las áreas afectadas y una intervención orientada tanto a la
persona como a su entorno.
En la actualidad el gran propósito de tratamiento en la técnica de neurodesarrollo Bobath para

pacientes hemipléjicos es:
“ Ayudar al paciente a moverse (en la medida que él o ella funcionan) con patrones más normales,
trabajando para un movimiento activo, automático mediante el recurso de proporcionar al paciente
una diversidad de experiencias con suficientes repeticiones, de tal manera que más patrones
normales de conducta puedan ser aprendidos”
Este tratamiento no es estandarizado y debe adaptarse a las necesidades de cada paciente, lo que
hace necesario una evaluación permanente. El principal problema del paciente no es la “debilidad
muscular” sino la falta de control motor. De acuerdo a ello podemos considerar como principios
generales para la intervención:
Reducir la espasticidad.
Si existe hipotonía, el tono debe ser incrementado.
Los movimientos en masa no son funcionales, debemos incorporar movimientos
selectivos en funciones.
Evitar reacciones asociadas.
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28 SGL/MCFO 2003
_________________________________________________________________________
Facilitar el uso de reacciones de equilibrio, con carga de peso hacia el lado afectado.
Al aplicar tratamiento el terapeuta:

- Utiliza observación para evaluar y ver respuestas motoras;
- Utiliza el sentido del tacto, con sus manos dará el input sensorial que requiere el paciente
(suave y graduado) para ser facilitado o movilizado;
- Identifica las posturas iniciales y en que secuencia se desarrolla la conducta motora que quiere
lograr (postura de inicio- transición- postura final);
- Usa de puntos clave de control; iniciar desde movimiento lentos a rápido, de pequeños a
amplios;
- analiza una tarea a alcanzar para trabajarla en forma progresiva, asociando los movimientos en
actividades funcionales.
El enfoque de neurodesarrollo trabaja los patrones de movimientos que el usuario requiere para
realizar tareas funcionales. Estas tareas pueden ser muy básicas como por ejemplo trasladar un
vaso o más complejas como colocarse alguna prenda. La aplicación de este enfoque se
contextualiza en el quehacer ocupacional de la persona, con todo lo que ello implica, es decir,
capacidad de ejecución, motivación, percepción de logro, sentido y significado e integración social.
TRATAMIENTO REMEDIAL DE TERAPIA OCUPACIONAL
Este tratamiento incluye un manejo basado en técnicas sensorio- motoras que permiten acciones
sobre el tono, el balance o equilibrio y el alineamiento, los patrones de movimiento, etc.,
permitiendo desarrollar el potencial del lado pléjico. Como ya se dijo, además debe incluir un
abordaje integral de la problemática con acciones a nivel perceptual, cognitivo, familiar y
ambiental.
MANEJO POSTURAL
El tratamiento postural se orienta a favorecer la simetría corporal del paciente, mediante el manejo
postural en posición de reposo en la cama y en posición sedente. Con este manejo
proporcionaremos soporte, evitaremos posturas o movimientos que afecten el tono, promoveremos
simetría, alineamiento, orientación, el Pt/cl tendrá retroalimentación sensorial más normal, tendrá
mayor conciencia del lado afectado y servirá además para desarrollar estrategias básicas de
movimiento.
Este manejo debe realizarse desde la etapa aguda con un adecuado manejo corporal, con cambio de
posturas para evitar escaras y la utilización de soportes (toallas, almohadas, etc.) para ubicar en las
zonas claves, cabeza, escápula, cadera, brazo y pierna pléjica. Es esencial la educación de este
manejo a la familia o al cuidador.
El uso de órtesis en la TND es controvertido, ya que no permite al paciente tener una

retroalimentación sensorial normal, si se usan durante el movimiento alteran los patrones normales.
Sin embargo, pueden resultar útiles por ejemplo en pacientes en etapa aguda, en coma, en quienes
la espasticidad puede generar importante equino en MI o prehensión forzada en MS; en estos casos
es importante combinar el uso de órtesis con la movilización de los segmentos, y el uso alternado
de ellas inmediatamente cuando el pt/cl pueda realizar más activación muscular y mayor control
motor.
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29 SGL/MCFO 2003
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CONTROL MOTOR
De acuerdo al enfoque de neurodesarrollo, el tratamiento motor se orienta a:
1-.reducir la espasticidad, mediante manejo de control motor, descarga de peso en el hemicuerpo

pléjico y activación muscular.
2-.Favorecer el balance o equilibrio corporal, mediante manejo de control motor: Facilitación y
movilización de tronco y extremidades
3-. Facilitación o movilización mediante los input sensoriales entregados por el terapeuta.
Todo este manejo se debe desarrollar en el contexto de actividades funcionales, que serán
secuenciales de acuerdo al potencial del paciente.
Es necesario diferenciar que la movilización se realiza cuando el pt/cl ha perdido rango de

movimiento, y la facilitación se utiliza para ayudar al paciente a lograr activación muscular y
alcanzar el control motor. De acuerdo a ello cuando el pt/cl ha perdido rango de movimiento,
primero movilizamos y luego facilitamos. Si el pt/cl logra realizar parte del movimiento, debemos
permitir que él realice esa acción y luego nosotros facilitamos para completar el rango a alcanzar,
así se irá ganado control sobre su musculatura.
Este manejo involucra estímulos sensoriales que se dan en posición sedente, de transición hacia la
posición de pie, en posición bípeda y en la marcha, que se dan pidiendo al paciente que realiza
alguna función:
Movilización y facilitación de tronco
Facilitación del deslizamiento de caderas
Facilitación de musculatura abdominal
Facilitación de la carga de peso en MS (mano, antebrazo- húmero)
Movilización escapular
Inhibición de la mano
Movilización de carpos y metacarpos
FUNCION COGNITIVA Y PERCEPTUAL

Para abordar estas áreas, es necesario que revises los contenidos del Modelo Cognitivo perceptivo.
A continuación enumeramos algunos aspectos a considerar para diseñar las actividades:
La estimulación cognitiva, debe considerar el nivel de escolaridad previo, para elegir los
elementos que utilizaremos para su recuperación.
Las actividades deben tener una progresión de acuerdo en nivel de capacidad inicial del
paciente, así establecemos diferentes niveles de complejidad de la tarea y del contexto en
que se desarrolla.
Seleccionar las claves que se utilizarán durante la actividad (claves verbales, visuales, etc.)
En una actividad es posible trabajar más de un aspecto, por ello debemos clarificar el
objetivo que esperamos pueda alcanzar el paciente
Generalmente el daño cerebral no elimina toda la habilidad para hacer una tarea y con base al
aprendizaje activo podemos ayudar a la reorganización de estructuras y facilitar la recuperación de
la función.
PERCEPCION SOMATOSENSORIAL
Es necesario esperar hasta que exista control del tono, para trabajar las percepciones somato-
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30 SGL/MCFO 2003
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sensoriales en conjunto con la función motora.
La sensibilidad superficial se desarrolla con base a la estimulación sensorial repetida y a la

retroalimentación. El tratamiento debe ser con una secuencia apropiada, se inicia con apoyo visual
y en progresión de grueso a fino. El paciente debe sentir objetos, buscar uno entre varios
elementos, aumentar número de objetos, graduar texturas, etc.
AJUSTE EMOCIONAL
Cuando el paciente es capaz de identificar el cambio que ha habido en su vida, se produce un
proceso de duelo que generará síntomas de ansiedad o depresión. El Terapeuta Ocupacional puede
colaborar en el ajuste emocional del paciente mediante técnicas de relajación, reorganizando su
rutina diaria y estableciendo redes de apoyo.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
En etapa aguda se inicia el tratamiento con actividades menores de autocuidado, que son
incorporadas en el tratamiento motor de acuerdo a la TND (en posición sentado alimentación), de
la percepción (praxias de vestuario por ejemplo), en forma secuencial de acuerdo a la problemática
particular del Pt/cl. Estas actividades también son trabajadas con base a la TFNMP. Se recomiendo
no comenzar estas actividades en forma temprana para no provocar reacciones asociadas o aumento
de espasticidad.
ORIENTACIÓN PROFESIONAL
Se debe evaluar la actividad productiva previa que desarrollaba el pt/cl, evaluar los intereses en
relación a este aspecto, con el fin de mostrar alternativas y manejar expectativas reales. La
hemiplejía es una patología de larga evolución en que el nivel de recuperación depende de muchos
factores y es variable de un individuo a otro, por ello es importante analizar la problemática
particular y no realizar generalizaciones.
PSICOEDUCACIÓN FAMILIAR
El apoyo de la familia en la recuperación del paciente es un aspecto clave y por ello debemos
educarla en relación a:
Manejo postural
Estimulación cognitiva, sensorial y perceptiva en el hogar
Adecuaciones ambientales
Favorecer la autonomía dando el apoyo adecuado
TRATAMIENTO COMPENSATORIO DE TERAPIA OCUPACIONAL
El tratamiento compensatorio se realiza con personas que tienen secuelas permanentes y se puede
utilizar el enfoque de rehabilitación para lograr la máxima independencia funcional del paciente,
y/o el MOH si se considera adecuado
En una persona con hemiplejía antigua se abordará las siguientes esferas cuando sea necesario: área
motora (técnicas de rehabilitación), percepción somatosensorial, percepción visual, manejo
postural, función cognitiva, ajuste emocional, actividades de la vida diaria, psicoeducación
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31 SGL/MCFO 2003
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familiar , se realizaran adaptaciones ambientales y se favorecerá el ajuste psicosocial.
De acuerdo a ello el tratamiento se orienta a:
Uso de técnicas para mejorar control muscular, si hay atrofia o aumento de espasticidad por
desuso
Uso de ayudas técnicas
Cambio de lateralidad si es necesario
Estimulación perceptiva –motora
Entrenamiento con técnicas compensatorias de sensibilidad si es necesario
Psicoeducación
PUEDE CONSULTAR LA SIGUIENTE

BIBLIOGRAFIA PARA COMPLEMENTAR SU
APRENDIZAJE:
1. Zarrans Juan (1993) "Neurología" .
2. Fustinoni Osvaldo (1987) "Semiología del Sistema Nervioso"
3. Galdames Daniel (1997) " Manual de Neurología Clínica)
4. Bobath Karel y Berta (1987) " Evaluación y tratamiento en el adulto

hemipléjico".
5. Eggers Odgers (1984) "Terapia Ocupacional en el tratamiento del

adulto hemipléjico"
6. Pedretti L.2006 “Occupational Therappy. Practice Skill for Physical

Dysfunction” 6Ed. Mosby. USA..
_____________________________________________________________
7. Trombly 1997 "Occupational therapy for Physical Dysfunction" 3ªEd.

Williams & Wilkins.
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32 SGL/MCFO 2003
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INTERVENCIÓN EN PACIENTES/CLIENTES CON

TRAUMATISMO ENCEFALO-CRANEANO
INTRODUCCIÓN
El número de TEC ha aumentado considerablemente en los últimos años y es una
importante causa de muerte o daño severo generalmente con secuelas muy diversas. Por este
motivo a partir de los años 80 se comenzaron a desarrollar diversos programas de tratamiento de
tipo remedial y compensatorios que enfatizan el problema cognitivo. Recién en la década de los 90
con el aumento del número de sobrevivientes de TEC se han implementado programas de
tratamiento a largo plazo. Pero más importante, debido a la perdida de vidas, presencia de secuelas,
duración de la rehabilitación, costos de ella y futuro del pt/cl, son los programas de prevención a
nivel de reglamentos (uso de casco o de cinturón de seguridad, bolsas de aire en autos, etc.) y de
educación de la población.
La rápida y mejor atención de urgencia ha disminuido la mortalidad (imagenología, manejo de
presión intracraneal y otras). El tratamiento es complejo y requiere de un equipo interdisciplinario
donde el TO es de gran importancia en el logro de la máxima recuperación funcional y conductual
posible.
Para introducirnos en el tema se mencionan algunas escalas de evaluación médica, que son
importantes de conocer para la mejor comprensión del estado del pt/cl.
TABLA DE ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura de ojos Espontánea 4

Habla 3
Dolor 2
No 1
La mejor respuesta motora Obedece 6
Localiza 5
Retirada 4
Flexión anormal 3
Respuesta extensora 2
No 1
Respuesta verbal Orientado 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No 1
ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW que consiste en 5 estadios que relación la

capacidad de trabajo con indicadores iniciales:
1.- muerte
2.-estado vegetativo persistente
3.- discapacidad mental y física grave (consciente pero dependiente)
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33 SGL/MCFO 2003
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4.- discapacidad moderada
5.- buena recuperación con problemas emocionales (participa en vida social y trabajo)
ESCALA DE NIVELES DE FUNCIÓN ADAPTATIVA de Eson y cols,78

Temprana: AAC e interacción social rudimentaria.
Intermedia: habilidades conceptuales y de procesamiento de información necesaria para la
interacción social y habilidades para iniciar y llevar a cabo actividades planificadas y
sostenidas dirigidas hacia una meta.
Completa o casi completa: habilidad para buscar y mantener el empleo y participar en
actividades sociales y recreativas normales del adulto sin supervisión.
La intervención en personas pos TEC es larga y compleja. Existen varias aproximaciones al

tratamiento, En este texto describiremos el programa de Rancho Los Amigos porque abarca en
forma integrada las habilidades de desempeño.
RANCHO LOS AMIGOS describe 1 programa de ocho niveles progresivos de funcionamiento

cognitivo y niveles conductuales basados en el desarrollo.
Nivel I No respuesta: al estímulo

" II Respuesta generalizada: no específica, inconsistente y no a propósito en
relación al estímulo
" III Respuesta localizada: directamente relacionada al tipo de estímulo pero
aún inconsistente y retardada
" IV Confuso - agitado: conductas bizarras y sin propósito, severamente confuso y
podría ser agresivo
" V Confuso- inapropiado: alguna respuesta a órdenes simples, pero confusos con
los más complejos, alto nivel de responsabilidad
" VI Confuso- apropiado: responde más a metas directas, pero es necesario dar
claves.
" VII Automático- apropiado: responde tipo robot, pérdida de capacidad de juicio
y de resolución de problemas
" VIII Con propósito y apropiado: responde adecuadamente, persisten daños
menores.
ASPECTOS FAMILIARES Y SOCIALES

Hoy día es habitual considerar a los familiares de personas con secuelas de TEC dentro del equipo
de rehabilitación por el apoyo y por su asistencia a lo largo del proceso. Al producirse un TEC en
una persona se crea una crisis familiar y un serio estrés, Powell (94) considera que la familia es co-
víctima del TEC, pero que también es parte de la solución.
Algunos factores que provocan stress en los familiares:
La incertidumbre de los primeros días
La personalidad previa del paciente
La capacidad de la familia de afrontar cambios inevitables
La falta de comunicación de parte algunos de los profesionales
La salud general y los problemas de autocontrol del paciente
La dependencia del paciente de la familia
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34 SGL/MCFO 2003
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El aislamiento social
La disponibilidad de alojamiento si la familia no puede darlo
Las cuestiones legales y financieras.
Estudios (Trombly IV Edición) muestran que los padres toleran y manejan mejor las alteraciones
cognitivas y conductuales que la pareja porque:
Los pacientes con TEC suelen volverse infantiles y exigir más cuidado, los padres
están más acostumbrados a ello
En el cónyuge hay más sentimiento de soledad. Los padres se apoyan mutuamente
Los cónyuges soportan más carga económica y legal, especialmente si hay más hijos
Los cónyuges suponen pérdida de contacto sexual.
De acuerdo a lo anterior es fundamental considerar programas de intervención a las familias de los

pts/cls, ya que necesitan apoyo para afrontar una situación totalmente desconocida. Estos
programas se refieren a: educación de la familia, consejería, terapia familiar y creación y
promoción de grupos de autoayuda.
EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL
Deben considerarse áreas dañadas, otras lesiones, procedimientos quirúrgicos, medicamentos y

datos significativos de su historia médica y personal. Debe revisarse diariamente la ficha de
enfermería. Además debe tomarse en cuenta que las respuestas obtenidas pueden ser variables en el
transcurso del día.
La profundidad de la evaluación estará de acuerdo al nivel de recuperación.

Observar: Posición
Movimientos espontáneos
Movimientos o cambios en los ojos
Respuestas automáticas primitivas
Contractura mandibular
Tono muscular (mediante R. de M.P.)
Reacciones al tacto
Observar o Evaluar:
Conciencia sensorial:
Movimiento corporal o facial al estímulo, o cambio de latidos cardiacos,
presión o respiración
Respuesta a dolor
Respuesta a estímulo táctil
Respuesta a estímulo auditivo
Habilidades visuales: abrir ojos, enfocar, seguir objetos, etc.
Respuesta a olores
Respuesta a movimientos de cabeza, extremidades, tronco
Estereognosia, discriminación táctil o 2 puntos (Nivel V o superior Rancho)
Habilidades neuro- motoras:
Tono muscular: presencia y grado de espasticidad
Reflejos primitivos y reacciones de soporte y equilibrio
Coordinación (Nivel IV o superior de Rancho)
Movimientos espontáneos o voluntarios aislados
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35 SGL/MCFO 2003
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Respuesta a comandos o sólo a estímulos
Patrones de movimiento: sinérgicos o selectivos
Movimientos con propósito
Presencia de disfunción cerebelosa
Planeamiento motor
Habilidades orofaciales: (con pt sentado, ligera flexión de cuello)
Tono y función de músculos orofaciales y movimientos de lengua
Movimiento mandibular
Sensibilidad de boca y lengua
Reflejos orales, succionar y tragar
Percepción: No se evalúa en las primeras etapas
Habilidad de cruzar línea media, negligencia, amplitud de campo visual
Movimientos incoordinados en el espacio
Al responder a estímulos externos: AVD automáticas
Disfunción en esquema corporal, dispraxia
Integración figura- fondo
Conciencia de posición en el espacio
Integración viso- motora
Desde nivel VI o VII Rancho: elegir o emparejar objetos, ubicación espacial

Cognición:
Presencia de habilidades cognitivas en pt confuso
Período de atención e iniciativa en tareas funcionales
Habilidad para procesar información, resolución de problemas
Estructurar respuestas en el medio ambiente
Juicio, aprendizaje, pensamiento abstracto, atención selectiva y memoria
A.V.D.:
Giros y transferencias, cooperación en AAC en pt confuso
Se recomienda aplicar Test de AVD en mañana (si pt no está confuso ni agitado)
INTERVENCIÓN: La mayoría de los autores propone un tratamiento agresivo desde las

primeras etapas de recuperación pero, a excepción del tratamiento perceptual, no hay
evidencia definitoria de que la terapia temprana sea más efectiva, porque no se puede separar la
recuperación espontánea de la producida por un tratamiento específico. Pero, por otro lado hay
evidencias de que la no intervención lleva a efectos desastrosos para el pt y la familia.
Como ya se dijo existen diversos programas de intervención y en este documento nos

referiremos al programa de Rancho Los Amigos.
NIVEL I Y II DE RANCHO
Posicionar y movilizar para obtener tono más normal
Incrementar cantidad de respuestas ante estímulos sensoriales y en el movimiento
voluntario
Incrementar la interacción con medio canalizando respuestas
Actividades:
1-. Estimulación multisensorial graduada y calendarizada (la estimulación continua se hace
habitual y es ignorada) de tipo táctil, vestibular, olfatoria, kinestésica, auditiva, visual y
gustativa si es posible alternando estímulos placenteros y no placenteros, familiares y no
familiares, por pocos minutos varias veces al día, presentando cada vez 1 o 2 modalidades en
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36 SGL/MCFO 2003
_________________________________________________________________________
forma consistente y significativa, con indicaciones precisas de lo que se hace y se espera dando
tiempo para responder. En niveles más bajos de recuperación la respuesta puede ser cambio de
expresión facial, de tono o algún movimiento.
Es recomendable anotar número y cantidad de respuestas con objeto de ir modificando los
estímulos y obtener respuesta esperada.
2-. Posicionar: con objeto de prevenir o disminuir contracturas y deformaciones.

La postura típica que presenta un pt con TEC severo es: cabeza flextada, dorso curvo,
inclinación posterior de la pelvis, rigidez de tronco, pérdida de disociación cabeza- tronco,
caderas en flexión y aducción, flexión e inversión plantar. Se recomienda:
Posición en cama: cuerpo alineado de lado o en semi prono (la posición supino gatilla el
RTL aumentando el tono extensor;
Posición en silla de ruedas: debe usar en forma temprana porque inhibe el tono
muscular anormal;
Para mantener alineación de tronco puede ser necesario agregar apoyo lateral de acuerdo a
cada pt., cuidando de dar mínimo apoyo necesario y no impedir la posibilidad de
movimiento. Si hay continua inclinación de tronco adelante puede ser necesario un arnés o
un corpiño para mantener posición erecta.
Movilidad pasiva: para disminuir contracturas y osificación heterotópica.
Férulas y yesos: re- evaluando continuamente su necesidad, diseño y tiempo de uso.
Actividades neuro- musculares: de acuerdo a Modelo de Control Motor dando énfasis en

las primeras etapas a control de cabeza y tronco y así además lograr mejor conciencia viso-
espacial e integración corporal.
La TND enfatiza en el cuidado de la posición, la TFNMP en el brazo de mayor respuesta
motora, aunque generalmente en esta etapa tanto el Klgo como el TO combinan estas
técnicas con la técnica de ROOD tratando de lograr un tono muscular relativamente normal
e indicios de movimientos voluntarios.
PACIENTES CON BAJOS NIVELES DE RECUPERACIÓN.

NIVEL III Y IV DE RANCHO
Los objetivos de este nivel están relacionados a evitar los movimientos estereotipados, canalizar las
respuestas del pt tratando de que éstas sean más consistentes, numerosas, precisas y localizadas y
mejorar la habilidad para seguir instrucciones, atender y usar objetos básicos de uso común.
Los objetivos específicos están relacionados a posición, R. de M.P, tono, consistencia, calidad y
variedad de respuestas al estímulo, recuperación motora básica, inhibición y habilidad oro- facial.
En estos niveles los test son aún inapropiados por lo que el TO debe observar:
Movimientos espontáneos
Posición de descanso
Respuestas a estímulos sensoriales y a la presencia de otros
Manipulación de utensilios
Actividades:
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37 SGL/MCFO 2003
_________________________________________________________________________
Estímulos sensoriales y posicionamiento: uso de la estimulación visual para aumentar atención,
mantener postura y mejorar movimiento
Aumentar habilidades neuromotora: continuar con aplicación de técnicas del modelo de
Control Motor.
1.- Actividades en colchoneta
2.- Comenzar con actividades de AC.
3.- Percepción y cognición:
PACIENTES CON NIVELES MEDIOS DE RECUPERACIÓN

NIVEL V Y VI DE RANCHO
Las respuestas del pt son confusas e inapropiadas, no es aún capaz de procesar información o
respuestas apropiadas a todas las situaciones del medio. Más adelante su respuesta a una situación
puede ser apropiada pero no completa por su dificultad en la memoria, disminución de la atención,
confusión, disfunción viso- espacial, dispraxia o por desorientación.
En este nivel el pt requiere asistencia en AAC, mantiene daño motor, necesita claves para
orientarse y recordar, hay cierta confusión y sólo es capaz de aprendizajes simples. Ya es más claro
el daño perceptual y puede hacerse una evaluación preliminar del funcionamiento cognitivo. Sobre
esta base el tratamiento está enfocado a
1-.Incrementar:
atención en tareas más específicas y estímulos sobresalientes
proceso de organización secuencial
memoria a corto plazo
capacidad para analizar, asociar y categorizar
2-.Continuar mejorando habilidades neuro- motoras y perceptivas
3-.Independizar en AVD
Debe continuarse estructurando el medio ambiente del pt porque él tendrá dificultad
para ello, simplificándose las actividades, disminuyendo distractores y calendarizando
las actividades, lo que generalmente requiere de claves.
Re- entrenamiento en AVD.
4-.Procedimientos para aumentar habilidad neuromotora

5-.Percepción
6-.Cognición y conducta: ya es posible aplicar observación clínica y test formales. A medida que
el pt se vuelve más alerta está más consciente de su situación y puede volverse más irritable, poco
cooperador de un humor fluctuante. Podemos encontrar un pt impulsivo que se frustra fácilmente,
perseverativo y dependiente de la familia.
Si el pt responde verbalmente de manera comprensible puede comenzar a aplicarse test, por ej. de
amnesia post- traumática incluyendo datos biográficos, orientación témporo- espacial, nombres de
algunos familiares. Algunos autores recomiendan además evaluar nivel de atención, rapidez de
reacción, integración viso- motora, funcionamiento perceptivo, AVD, comprensión de incapacidad,
memoria inmediata y a corto plazo, habilidades académicas, razonamiento abstracto, habilidades
sociales y apreciación del propio pt de su personalidad.
En el nivel VI la memoria sigue dañada por lo que difícil el aprendizaje de cosas nuevas
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38 SGL/MCFO 2003
_________________________________________________________________________
Está alerta pero se distrae fácilmente, tiene dificultad para iniciar tareas, para resolver problemas
simples (como hacer una llamada telefónica) y su juicio es pobre. El lenguaje puede incluir jerga
confabulativa.
El objetivo de la rehabilitación cognitiva es preparar a pt para mayor independencia en AVD,

manejo en la comunidad y funcionamiento vocacional. Las actividades incluirán organización de
tareas, uso de mapas, reconocimiento y cancelación de letras, habilidades verbales abstractas,
memoria y tareas de atención visual y selectiva. El tratamiento es individual pero puede incluirse
actividades grupales tales como juegos simples de tablero, lanzamiento de dardos o juegos de
memoria auditiva.
Puede usarse computadora programándose su uso para cada pt. En el nivel de habilidad de
consistencia y de dificultad de programa necesario, seleccionando tipo y cantidad de
retroalimentación, cantidad de supervisión necesaria y control de variables, por lo tanto las
actividades a realizar en el computadora deberán ser seleccionadas cuidadosamente
PACIENTE CON ALTO NIVEL DE RECUPERACIÓN

NIVEL VII DE RANCHO
Si pt/cl presenta respuestas consistentes y apropiadas debe disminuirse gradualmente la

estructuración del medio, aumentar conducta con propósito, responsabilidades en la tarea y en las
consecuencias de sus acciones. Así el pt/cl poco a poco se hará más responsable de asistir a
tratamiento, obtener los materiales necesarios e iniciar las actividades programadas, planificar
actividades más complejas en el hogar, etc. Se aumenta su participación en la toma de decisiones.
El pt/cl necesita tomar conciencia de sus limitaciones físicas y cognitivas y planificar en forma
realista su futuro vocacional y sus actividades de tiempo libre; además debe continuar en terapias
para mejorar su habilidad neuromotora, cognitiva y social y su habilidad para resolver problemas
en situaciones nuevas y diferentes.
El objetivo de este nivel es aumentar la habilidad para responder apropiadamente y para

interactuar con el medio ambiente social, personal, educativo y vocacional y ser capaz de buscar
empleo.
Actividades:
1-.Procedimientos para aumentar control neuro- motor: Puede observarse ataxia, fluctuaciones de
tono o espasticidad residual, dispraxia, pobres reacciones de equilibrio y de apoyo, etc. Por este
motivo se continuará con técnicas de facilitación, coordinación motora fina y destreza, secuencias,
equilibrio y rapidez
2-.Percepción cognitiva y conducta: Puede emplearse diferentes tipos de test porque el pt/cl es
capaz de seguir órdenes simples.
En este nivel suelen mantenerse las alteraciones visuales: dismetría, diplopia y dificultad en
escanear además de otras alteraciones específicas de memoria, razonamiento, comprensión,
pensamiento abstracto, rapidez en organizar información, juicio y resolución de problemas. Aún
puede estar disminuido su período de atención, imaginería mental, priorización, estructuración o
asociación de información relevante.
La rehabilitación cognitiva enfatiza en este período en concentración, organización y uso de

información, memoria y flexibilidad de pensamiento lo que puede darse a través de actividades en
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39 SGL/MCFO 2003
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las que se enseñen métodos compensatorios y claves estratégicas. Estas actividades pueden incluir
lectura y operaciones matemáticas, análisis de información, interpretación, secuencias, memoria,
resolución y discusión de problemas.
El Programa de Rehabilitación Cognitiva de Toglia y Abreu enfatiza en claves y estrategias, por

otra parte Neistadt propone un programa remedial o un programa adaptativo dependiendo de cada
caso.
Los programas computacionales deben ser cuidadosamente seleccionados de acuerdo a áreas

deficitarias y se usan preferentemente en entrenamiento perceptual y en memoria. Estos programas
generalmente tienen la ventaja de ser motivantes para el pt/cl pero tienen la desventaja de la nula
interacción social, acción verbal y no generaliza hacia la vida real.
Debe incluirse en el tratamiento programas de modificación conductual y consejería familiar en

caso necesario.
INTEGRACIÓN A LA COMUNIDAD
Una vez que el pt/cl maneje consistentemente las AAC y las del hogar debe entrenarse en manejo
de dinero en efectivo o en cheques, usar bancos, comprar, trasladarse, etc.. El usuario para actuar
en la comunidad debe ser capaz de responder a las preguntas: Cómo?, Por qué?, Cuándo? Dónde?.
Es necesario evaluar la cantidad de supervisión, estructuras y estrategias necesarias. Si el usuario
usa silla de ruedas se evalúa barreras arquitectónicas dentro y fuera del hogar para dar ayudas
técnicas o adaptaciones necesarias y posibles. Se trabajará organización del tiempo, manejo de
finanzas y la interacción con otras personas de la comunidad tomando en cuenta intereses a-
vocacionales, vocacionales y necesidades, además de las secuelas físicas o mentales; en este
contexto el re-entrenamiento de habilidades sociales es esencial; en personas con secuelas la
mayoría de los autores propone un programa de aprendizaje conductual.
En la etapa de integración a la comunidad debe evaluarse cuidadosamente la posibilidad de uso de

vehículos motorizados a través de situaciones simuladas. Debe considerarse que al conducir es
indispensable el autocontrol, juicio, capacidad de resolver problemas, orientación témporo-
espacial, percepción figura- fondo, etc. En personas con secuelas motoras puede ser necesaria la
modificación del vehículo.
En este nivel es indispensable la evaluación laboral y el entrenamiento correspondiente.
ALTA
Antes de que el usuario vuelva a su hogar es necesario que se determinen las modificaciones que
serán necesarias en éste, las actividades que deberán ser entrenadas y con qué método. La familia
deberá estar consciente de la cantidad de ayuda y cuidados que serán necesarios, la mayor
fatigabilidad de la persona, menor flexibilidad en su procesamiento cognitivo, pensamiento
concreto, dificultad de atención y de aprendizaje y cambio de personalidad entre otras cosas.
Generalmente las personas pos TEC necesitan continuar en tratamiento ambulatorio, especialmente
en el ámbito cognitivo que continúa recuperándose por 2 años o más.
_______________________________________________________________________ 39
SGL/MCFO 2003
40
_________________________________________________________________________
1.- Trombly C. (1997) "OT for Physical Dysfunction". 4ªEd. Williams & Wilkins Baltimore
2.- Pedretti L. (1990)) " Occupational Therapy" 4ªEd. C.V.Mosby .S. Louis
3.- Abreu B. (1990) "The Quadrophonic Approach. The Therapeutic Service Systems New York
4.- Willard/Spackman (1998) "Terapia Ocupacional". 8ªED. Helen Hopkins,H.D. Smith Edit.
Panamericana. Madrid
5.- Neistadt M. (1994) "Perceptual Retraining for Adults with Difuse Brain Injury"AJOT 48
Nº3, 225-233
6.- Toglia J.P. (1991) "A Multicontex Approach to cognitive Perceptual Impairment i Adult
wuith brain Injury" AJOT 45 Nº6 . 1992
7.- Hillsborough County Public School. "A teacher"s introduction to educating Students
with TBI.
8.- Master Iberoamericano INMERSO.(1999). Universidad de Salamanca.
_______________________________________________________________________ 40

Modelos de Intervencion en Salud Fisica

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Universidad de Chile

T.O. SILVIA GÓMEZ LILLO

1.- Objetivos del módulo. Bibliografía recomendada 02

2. Aplicación práctica de modelo de control motor 03

3.- Aplicación práctica del Modelo Perceptual Cognitivo 17

4. Aplicación práctica de enfoque cognitivo de Claudia Allen 23

5. Intervención en pacientes/clientes con hemiplejia 25

6. intervención en pacientes/ pos Traumatismo Encéfalo Craneano 32

1. OBJETIVOS DEL MÓDULO

APLICACIÓN PRÁCTICA DE MODELOS DE INTERVENCIÓN EN EL MODELO DE

Disfunciones causadas por déficit en SNC

TÉCNICA DE NEURODESARROLLO (TND)

Los Bobath pensaban que lo que se aprende es la sensación de movimiento y no el movimiento en

Evaluación: utiliza tres tipos de test con dificultad graduada

Los objetivos de la evaluación son:

El Terapeuta selecciona posiciones y actividades para evaluar de acuerdo al nivel general de

La secuencia de tratamiento es la siguiente:

B.- Tratamiento del brazo pléjico:

En hemiplejía flácida se combina la facilitación con estímulos táctiles y propioceptivos para

TÉCNICA DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR (TFNM)

4. La repetición de la respuesta sensorio- motora es necesaria para el aprendizaje motor.

La evaluación y el tratamiento incluyen.

Técnicas específicas de inhibición:

Desarrollo de secuencias de control motor usando actividades con propósito:

2. Uso de músculos estabilizadores antes que los músculos de movilización.

3. Estimular uso y secuencia del desarrollo en relación a flexión, extensión, aducción/abducción y

Secuencia de funciones esqueléticas: Patrones motores

8.- Caminar: el patrón de marcha significa habilidades, movilidad y estabilidad. Es responsabilidad

TÉCNICA DE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (TFNMP)

Fundamentos: la técnica está basada en los principios de:

Aplicación: lesiones de SNC, SNP, condiciones ortopédicas, etc.

Inferior derecho – superior Izquierdo Inferior izquierdo superior derecho

Brazo derecho : Patrón de flexión, aducción y rotación externa

1-.Brazo derecho : 1-. Brazo derecho:

PATRONES DE MMSS. Movimientos que involucra cada patrón.

2. estabilización rítmica: ayuda a equilibrar la respuesta de los músculos antagonistas. Se pide a

Algunos aspectos a considerar para lograr el aprendizaje motor en la TFNMP:

APLICACIÓN PRÁCTICA DEL MODELO COGNITIVO- PERCEPTUAL

Según Quintana (Kielhofner 1992), se define:

Base: neurociencia y neuropsicología

La percepción involucra integración inter- sensorial e inter- hemisférica, es un proceso dinámico en

2. Habilidades Oculo-motoras: o seguimiento ocular

3. Rápido movimiento de ojos:

4. Negligencia visual: (ver negligencia unilateral)

Desórdenes del esquema corporal

3. Discriminación derecha- izquierda: es el déficits en la habilidad de entender derecha e

4. Agnosia de dedos: es la dificultad de nombrar el dedo tocado. Se altera la destreza.

Tratamiento: identificar partes tocadas o mostradas, copiar posiciones.

Síndrome de relaciones espaciales

Tratamiento: encontrar palabras en un grupo de letras, objetos en un cuadro, ropa en el closet

2.- Constancia de formas ( similar a anterior en relación a formas)

3.- Posición en el espacio: es el uso de los conceptos sobre/bajo, atrás, etc. Su

Tratamiento: Uso de los programas de González Mas, D. Molina o programas computacionales

4.Relaciones espaciales. Es la percepción de sí mismo en relación a otros. Tiene las mismas

5. Apraxia constructiva (ver más adelante)

Tratamiento: practicar y memorizar rutas, comenzando con marcas claves.

8. Percepción figura- fondo:

2. Apraxia del vestuario

Tratamiento: Dividir acciones en pasos. Repetición.